UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA FACTORES DE RIESGO PARA PIELONEFRITIS AGUDA

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA FACTORES DE RIESGO PARA PIELONEFRITIS AGUDA EN GESTANTES.HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE BACHILLER EN MEDICINA Autor: MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ FLORES Asesor: Dr. PEDRO ALDAVE PAREDES Trujillo - Perú 2010

2 DEDICATORIA A MI MADRE BLANCA FLORES, A TÍ, JESÚS DE NAZARET, Por ser quien guía mis pasos, proteges, perdonas e iluminas cada momento de mi vida Por guiarme y enseñarme, desde pequeño, El camino del bien Y por que tu amor e indesmayable esfuerzo Aún me enseñan a LUCHAR. A MI PADRE LÚMPER RODRÍGUEZ, Por ser mi ejemplo de honradez, dignidad y dedicación, POR TI SOY QUIEN SOY HOY EN DÍA

3 A mis queridos Hermanos: HUGO Y FRANK Por que solo Uds. Saben lo que hemos vivido. Y porque su apoyo, comprensión y cariño; motivan aún más Mis ganas de Seguir adelante Al DOCTOR RAÚL FLORES, PERSONAJE ILUSTRE, EJEMPLO DE SUPERERACIÓN DE HONRADEZ UN CABALLERO

4 AGRADECIMIENTOS: AL Dr. PEDRO ALDAVE PAREDES; quien no dudo en brindarme su apoyo y asesoría para la realización del presente trabajo. A mis dos grandes maestros Dr. CÉSAR MIÑANO Y Dr. NOLBERTO TAPIA por su enseñanza, su desinteresada guía y consejo en estos últimos años. A JORGE LAM Y SILVIA FLORES por su apoyo incondicional. A Todos mis amigos GRACIAS

5 "That which does not kill us makes us stronger" Friedrich Nietzsche

6 SUMARIO PÁGINA RESUMEN 1 I. INTRODUCCIÓN 3 II. MATERIAL Y MÉTODOS 7 III. RESULTADOS 14 IV. DISCUSIÓN 22 V. CONCLUSIONES 26 VI. RECOMENDACIONES 27 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 28 VIII. ANEXOS 31

7 RESUMEN OBJETIVOS: Determinar si la edad materna joven, la nuliparidad, el antecedente de pielonefritis aguda y la bacteriuria asintomática son factores de riesgo para pielonefritis aguda en gestantes. MÉTODOS: Se realizó un estudio retrospectivo, analítico de casos y controles, mediante los datos obtenidos a través de la revisión de historias clínicas de gestantes hospitalizadas con el diagnóstico de pielonefritis aguda, en el servicio de Obstetricia del Hospital Belén de Trujillo en el periodo Enero del 2005 a Diciembre del RESULTADOS: La muestra estuvo constituida por 240 gestantes hospitalizadas, de las cuales 60 corresponden a los casos: gestantes con diagnóstico de pielonefritis aguda y 180 corresponden a los controles: gestantes con diagnóstico distinto al de pielonefritis aguda. Se encontró una incidencia de 1.45%. La edad materna promedio de los casos fue de ± 5.12 años, siendo mas frecuentes las gestantes jóvenes con el 65% de los casos. La pielonefritis aguda fue más frecuente en las gestantes nulíparas con el 55% de los casos. De los casos, 22 gestantes (36.6%) presentaron el antecedente de pielonefritis aguda; de estos, 8 presentaron por lo menos un episodio anterior durante la misma gestación. La bacteriuria asintomática tuvo una frecuencia del 10% de los casos. La mayoría de gestantes con pielonefritis aguda desarrollaron la enfermedad durante el tercer trimestre del embarazo (71.67%), seguido por el segundo trimestre (21.67%) y el primer trimestre (6.67%). Mediante el análisis bivariante utilizando la prueba del Chi cuadrado se encontró que la edad materna joven y el antecedente de 1

8 pielonefritis aguda se asociaron significativamente con la pielonefritis aguda en gestantes. No presentaron una asociación significativa la nuliparidad y la bacteriuria asintomática. Mediante el análisis multivariante usando el modelo de regresión logística se encontró que las variables edad materna joven y el antecedente de pielonefritis aguda están asociados a la pielonefritis aguda en gestantes, mientras que las variables nuliparidad y la bacteriuria asintomática resultaron no ser significativas. CONCLUSIONES: Los factores de riesgo que presentaron una asociación significativa con la pielonefritis aguda en gestantes fueron: La edad materna joven y el antecedente de pielonefritis aguda. La pielonefritis aguda en gestantes fue más frecuente en los dos últimos trimestres del embarazo. Palabras Clave: pielonefritis aguda, gestación, factores de riesgo. 2

9 I.- INTRODUCCIÓN La infección de la vía urinaria es la infección bacteriana más común de la mujer. Diez a 20% de las mujeres la presentará en algún momento de la vida. (1) La infección de la vía urinaria durante el embarazo constituye la primera causa de enfermedad médica no obstétrica que compromete el bienestar materno, fetal y neonatal. (2,3) Así, la infección de la vía urinaria materna está asociada a complicaciones maternas: anemia, disfunción renal, shock séptico y síndrome de dificultad respiratoria (4, 5,6). Las posibles complicaciones fetales y neonatales son: parto prematuro, bajo peso al nacer y sepsis neonatal (7, 8, 9,10). Los numerosos cambios anatómicos y fisiológicos que ocurren durante la gestación, predisponen a la mujer embarazada a la infección de la vía urinaria. El reflujo vesicoureteral, el edema del trígono vesical, el hidrouréter, la menor capacidad fagocítica y bactericida de los leucocitos. La acción de la progesterona y la inmunosupresión, favorecen al desarrollo de la infección urinaria (11, 12, 13, 14,15). La infección de la vía urinaria durante el embarazo, puede presentarse como bacteriuria asintomática, cistitis y pielonefritis (16). La bacteriuria asintomática no tratada puede evolucionar a pielonefritis aguda en 20 a 40%, como lo 3

10 demostró Kass Edward a principios de los años 1950; así como estudios actuales demostraron, que pacientes con bacteriuria asintomática no tratados están en gran riesgo (13,5 a 65%) de desarrollar pielonefritis aguda (3,7). La pielonefritis aguda constituye la complicación más grave de la vía urinaria en el embarazo. Su incidencia, se informa es 1 a 2.5% de todas los gestantes. La incidencia en la población varía y depende de la prevalencia de bacteriuria asintomática, y de si recibe tratamiento o no. La incidencia ha disminuido en los últimos 20 años debido en gran parte a la amplia aceptación de la detección selectiva de bacteriuria al principio del embarazo. (17, 18, 19, 20,21). La pielonefritis aguda generalmente se describe como una infección última del embarazo y el puerperio, un 90% de los casos informados ocurren en el segundo y tercer trimestre (8, 15, 16,22). Aunque, algunos estudios demostraron un aumento en la frecuencia de pielonefritis aguda en el primer trimestre, respecto a reportes anteriores (23). Los factores de riesgo demográficos maternos para pielonefritis aguda han cambiado en la actualidad. Diversos estudios demostraron una asociación entre pielonefritis aguda con la edad materna joven y la nuliparidad (23,24), en contraste con el estudio realizado por Gilstrap y colaboradores (1981), quienes asocian la pielonefritis aguda con la multiparidad (22). En el estudio realizado por James B. Hill y colaboradores se encontró, que los factores de riesgo más 4

11 comunes para pielonefritis aguda en gestantes, fueron la historia previa de pielonefritis aguda y la bacteriuria asintomática (23). Podemos inferir que hay variaciones en la incidencia y en los factores de riesgo para pielonefritis aguda en gestantes en distintas partes del mundo. Por todo ello, Buscando re-dirigirnos en estos parámetros dentro de nuestro contexto y reconociendo que la infección de la vía urinaria es la infección bacteriana más común durante el embarazo y la pielonefritis aguda la complicación más grave asociada a morbilidad materna, así como morbilidad y mortalidad fetal; planteamos el siguiente problema: Son la edad materna joven, la nuliparidad, el antecedente de pielonefritis aguda y la bacteriuria asintomática factores de riesgo para pielonefritis aguda en gestantes del Servicio de Obstetricia del Hospital Belén de Trujillo en el periodo Enero 2005 a Diciembre del 2008? 5

12 OBJETIVOS: Objetivo General Determinar si la edad materna joven, la nuliparidad, el antecedente de pielonefritis aguda y la bacteriuria asintomática son factores de riesgo para pielonefritis aguda en gestantes del Servicio de Obstetricia del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo Enero 2005 a Diciembre Objetivos Específicos: Determinar la frecuencia de gestantes con edad materna joven en el grupo de casos y control. Determinar la frecuencia de gestantes nulíparas en el grupo de casos y control. Determinar la frecuencia de gestantes con antecedente de pielonefritis aguda en el grupo de casos y control. Determinar la frecuencia de gestantes con bacteriuria asintomática en el grupo de casos y control. Determinar la frecuencia de pielonefritis aguda en gestantes por trimestre de embarazo. 6

13 II.- MATERIALES Y MÉTODOS Se realizo un estudio tipo retrospectivo, analítico observacional de casos y controles, de corte transversal, mediante datos obtenidos a través de la revisión de historias clínicas de gestantes con diagnóstico de pielonefritis aguda en el servicio de Obstetricia del Hospital Belén de Trujillo, en el periodo Enero del 2005 a Diciembre del POBLACIÓN DE ESTUDIO Se considero para el estudio a todas las historias clínicas de gestantes hospitalizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Belén de Trujillo en el periodo enero del 2005 a diciembre del A.- CASOS Criterios de inclusión: - Historias clínicas completas de gestantes con diagnóstico de pielonefritis aguda del Servicio de Obstetricia del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo Enero del 2005 a Diciembre del Criterios de exclusión: - Se excluyen del estudio las historias clínicas de gestantes con diagnóstico de pielonefritis aguda que presentan información incompleta. 7

14 - Se excluyen del estudio a las historias clínicas de gestantes con diagnóstico de pielonefritis aguda que presenten malformaciones congénitas de la vía urinaria. - Se excluyen del estudio a las historias clínicas de gestantes con diagnóstico de pielonefritis aguda que presenten litiasis renal. - Se excluyen del estudio las historias clínicas de gestantes con diagnóstico de pielonefritis aguda y tengan diagnóstico de Diabetes Mellitus. B.- CONTROLES Criterios de inclusión: - Historias clínicas completas de gestantes con diagnóstico distinto al de pielonefritis aguda, del Servicio de Obstetricia del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo Enero del 2005 a Diciembre del Criterios de exclusión: - Se excluyen del estudio las historias clínicas de gestantes que no presentan diagnóstico de pielonefritis aguda y que presentan información incompleta. MÉTODO DISEÑO DE INVESTIGACIÓN: Se realizó un trabajo analítico de casos y controles. 8

15 MUESTRA: La muestra estuvo constituida por: CASOS: conformados por 60 historias clínicas de gestantes con diagnóstico de pielonefritis aguda, que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. CONTROLES: Conformados por 180 historias clínicas de gestantes que no presentaron diagnóstico de pielonefritis aguda y que cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. Para la obtención del tamaño de la muestra se hizo uso de la siguiente fórmula: ( Z Z 2 2 n 2 Donde: ) P(1 P)( r 1) ( P2 P1) r P2 rp1 P r 1 Z 2 : coeficiente de confiabilidad para α = 0,001. Z : coeficiente de confiabilidad para β = 0,05. P 1 : 0,37. Proporción de nuliparidad en los controles: Estudio realizado por James B. Hill y colaboradores (23). P 2 : 0,75. Proporción de nuliparidad en los casos: Estudio realizado por Paban Sharma y Laxmi Thapa (24). r= 3 controles por cada caso. Con todos estos datos, se obtuvo una muestra de 60 casos y 180 de controles. Los casos y controles se parearon por trimestre de embarazo. 9

16 VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIÓN: VARIABLE TIPO ESCALA DE MEDICIÓN Pielonefritis Dependiente-categórica Nominal Edad Materna Independiente-Numérica Nominal Paridad Independiente-Numérica Nominal Bacteriuria Asintomática Cualitativa Nominal Antecedente de Pielonefritis Aguda DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO Cualitativa nominal Se realizo un estudio de casos y controles en forma transversal, mediante la revisión del Registro Estadístico Materno de la Unidad de Gineco-Obstetricia del Hospital Belén de Trujillo, del cual se tomaron los números de historias clínicas de los pacientes de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión, procediéndose luego a su búsqueda y clasificación como caso o control en los cuales se reviso la presencia o ausencia del factor de riesgo. Los factores de riesgo que se buscaron fueron la edad materna joven, la nuliparidad, el antecedente de pielonefritis aguda y la bacteriuria asintomática. 10

17 INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Para la recolección de datos en la presente investigación se utilizó la ficha confeccionada por el autor (anexo 1). ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN Para el análisis de la información se construyeron cuadros de distribución de frecuencias de una y doble entrada, con sus valores absolutos y relativos. Para determinar la asociación de los factores de riesgo con la pielonefritis aguda en gestantes, se empleo la prueba no paramétrica de independencia de criterios utilizando la distribución Chi cuadrado con un nivel de significancia del 5%. (P < de 0.05). Para determinar la fuerza de la asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad se hallaron los Odds ratio (OR) con su respectivo intervalo de confianza al 95%. Finalmente se realizo el análisis multivariado mediante regresión logística con los factores de riesgo significativos para la Pielonefritis aguda en gestantes. 11

18 DEFINICIONES OPERACIONALES PIELONEFRITIS AGUDA.- Es una inflamación inespecífica del parénquima renal. La pielonefritis aguda es un síndrome clínico caracterizado por escalofríos, fiebre, dolor lumbar, náusea y vómitos, polaquiuria, disuria; acompañado de dolor a la palpación en el ángulo costovertebral. Los exámenes de laboratorio muestran piuria y bacteriuria (3). En el estudio, el diagnóstico de pielonefritis aguda se confirmara con los resultados positivos de los urocultivos presentes en las historias clínicas; además, todas las gestantes deben haber sido evaluadas por residentes o médicos, después de la admisión al hospital. PARIDAD.- La paridad está determinada por la cantidad de embarazos que llegan a la viabilidad fetal. Por tanto se considerará: a. Nulípara. Una mujer que nunca completó un embarazo más allá del estadio abortivo. Abarca mujeres que nunca quedaron embarazadas y mujeres que tuvieron abortos espontáneos o programados. b. Primípara. Una mujer que ha parido una sola vez uno o más fetos viables. Por consiguiente, todo embarazo que supere el estadio abortivo concede esta condición a la mujer. c. Multípara. Una mujer que completó dos embarazos hasta la viabilidad del feto. Esta paridad no varía por el hecho de que la mujer haya procreado un solo feto, gemelos o quintillizos ni por el hecho de que el feto o los fetos hayan nacido muertos (18). 12

19 -Bacteriuria Asintomática.- Este término se refiere a la presencia en las vías urinarias de bacterias que se multiplican en forma activa sin producir síntomas. Se considera diagnóstico de infección una muestra de orina recogida de forma estéril que contenga más de microorganismos por ml (18). -Antecedente de pielonefritis Aguda.- Historia previa de pielonefritis aguda (23). -Edad materna joven.- Edad de las gestantes jóvenes. Se define joven, como el periodo entre los 15 y los 24 años de edad (23,24). 13

20 III.-RESULTADOS Fueron hospitalizados en el Servicio de Obstetricia del Hospital Belén de Trujillo, durante el periodo enero del 2005 a diciembre del 2008, gestantes, de las cuales se identificaron 268 casos de pielonefritis aguda, presentando una incidencia de 1.45%. Se revisaron 240 historias clínicas de gestantes hospitalizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Belén de Trujillo, durante el periodo enero del 2005 a diciembre del 2008, de las cuales 60 corresponden a los casos (gestantes con diagnóstico de pielonefritis aguda) y 180 corresponden a los controles (gestantes con diagnóstico distinto al de pielonefritis aguda). Los resultados encontrados fueron: La edad materna promedio de los casos fue de ± 5.12 años, siendo más frecuentes las gestantes jóvenes con el 65% de los casos (Tabla N 1). La pielonefritis aguda fue más frecuenta en las gestantes nulíparas con el 55% de los casos (Tabla N 2). De los casos, 22 gestantes (36.6%) presentaron el antecedente de pielonefritis aguda; de estos, 8 presentaron por lo menos un episodio anterior durante la misma gestación (Tabla N 3). La bacteriuria asintomática tuvo una frecuencia del 10% de los casos (Tabla 4). La mayoría de gestantes con pielonefritis aguda presentaron la enfermedad durante el tercer trimestre del embarazo (71.67%), seguido por el segundo trimestre (21.67%) y el primer trimestre (6.67%). (Gráfico N 01) 14

21 Mediante el análisis bivariante utilizando la prueba del Chi cuadrado se encontró que la edad materna joven y el antecedente de pielonefritis aguda se asociaron significativamente con la pielonefritis aguda en gestantes o son factores de riesgo para esta patología. No presentaron una asociación significativa la nuliparidad y la bacteriuria asintomática con la pielonefritis aguda en gestantes (Tablas 1, 2, 3,4). Mediante el análisis multivariante usando el modelo de regresión logística se encontró que las variables edad materna joven y el antecedente de pielonefritis aguda están asociados a la pielonefritis aguda en gestantes, mientras que las variables nuliparidad y la bacteriuria asintomática resultaron no ser significativas (Tabla 5). 15

22 TABLA N 1: FACTORES DE RIESGO PARA PIELONEFRITIS AGUDA ENGESTANTES. HOSPITAL BÉLEN DE TRUJILLO ANÁLISIS BIVARIANTE: DISTRIBUCIÓN DE GESTANTES SEGÚN LA EDAD MATERNA JOVEN Y PIELONEFRITIS AGUDA EDAD CASOS CONTROLES PRUEBA MATERNA ESTADÍSTICA OR IC 95% JOVEN LIMI. INF. LIMI. SUP. SI X² NO P Fuente: Archivo De Historias Clínicas Del Hospital Belén De Trujillo 16

23 TABLA N 2: FACTORES DE RIESGO PARA PIELONEFRITIS AGUDA EN GESTANTES. HOSPITAL BÉLEN DE TRUJILLO ANÁLISIS BIVARIANTE: DISTRIBUCIÓN DE GESTANTES SEGÚN LA NULIPARIDAD Y PIELONEFRITIS AGUDA PRUEBA NULIPARIDAD CASOS CONTROLES ESTADÍSTICA OR IC 95% LIMI. INF. LIMI. SUP. SI X² NO P Fuente: Archivo de Historias Clínicas Del Hospital Belén De Trujillo 17

24 TABLA N 3: FACTORES DE RIESGO PARA PIELONEFRITIS AGUDA EN GESTANTES. HOSPITAL BÉLEN DE TRUJILLO ANÁLISIS BIVARIANTE: DISTRIBUCIÓN DE GESTANTES SEGÚN EL ANTECEDENTE PIELONEFRITIS AGUDA Y PIELONEFRITIS AGUDA ANTECEDENTE PIELONEFRITIS AGUDA CASOS CONTROLES PRUEBA ESTADÍSTICA SI 22 6 X² NO P OR Fuente: Archivo de Historias Clínicas Del Hospital Belén de Trujillo LIMI. INF. IC 95% LIMI. SUP

25 TABLA N 4: FACTORES DE RIESGO PARA PIELONEFRITIS AGUDA EN GESTANTES. HOSPITAL BÉLEN DE TRUJILLO ANÁLISIS BIVARIANTE: DISTRIBUCIÓN DE GESTANTES SEGÚN LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Y PIELONEFRITIS AGUDA ANTECEDENTE BACTERIURIA ASINTOMÁTICA CASOS CONTROLES PRUEBA ESTADÍSTICA SI 6 11 X² NO P OR Fuente: Archivo de Historias Clínicas del Hospital Belén de Trujillo IC 95% LIMI. INF. LIMI. SUP

26 GRÁFICO N 01: FRECUENCIA DE GESTANTES CON PIELONEFRITIS AGUDA SEGÚN TRIMESTRE DE EMBARAZO. HOSPITAL BÉLEN DE TRUJILLO Frecuencia % ,67% 21,67% 71,67% 1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre Fuente: Archivo de Historias Clínicas del Hospital Belén de Trujillo 20

27 TABLA N 5: FACTORES DE RIESGO PARA PIELONEFRITIS AGUDA EN GESTANTES. HOSPITAL BÉLEN DE TRUJILLO VARIABLES EN LA ECUACIÓN ANÁLISIS MULTIVARIANTE: REGRESIÓN LOGÍSTICA B E.St. X² Wald gl P OR CONSTANTE EDAD MATERA JOVEN ANTECEDENTE PIELONEFRITIS IC 95% LIM. INF. LIM. SUP Fuente: Archivo de Historias Clínicas del Hospital Belén de Trujillo B = COEFICIENTE E. St. = ERROR ESTANDAR X Wald = CHI CUADRADO DE WALD P = SIGNIFICANCIA 21

28 IV.- DISCUSIÓN Se realizó un estudio retrospectivo, analítico de casos y controles, basado en las historias clínicas de gestantes hospitalizadas con el diagnóstico de pielonefritis aguda en el Servicio de Obstetricia del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo enero del 2005 a diciembre del En nuestro estudio se encontró que la incidencia de pielonefritis aguda en gestantes es de 1.45%, esta incidencia es menor que los 3-4%, proporción informada en los años setenta, antes de la amplia aceptación de la detección selectiva de la bacteriuria asintomática al principio del embarazo (20, 21). Nuestra incidencia es similar a los informados en diversos estudios: James B. Hill y colaboradores en el 2005, Estudio realizado por Paban Sharma y Laxmi Thapa en el 2007, y otros estudios actuales. Lo que nos indica que en estos últimos 20 años, la detección selectiva y el tratamiento de la bacteriuria asintomática, han logrado reducir esta incidencia (3, 17, 18, 19, 23, 24). Nuestro estudio demostró la asociación significativa de la pielonefritis aguda en gestantes y la edad materna joven (15-24 años, la edad materna promedio ± 5.12 años), esta asociación es también observada en el estudio realizado por Gilstrap y colaboradores, donde se encontró que el 82% de las gestantes con pielonefritis aguda se encontraban por debajo de los 25 años de edad y en los estudios recientes realizados por James B. Hill y colaboradores; y por Paban Sharma y Laxmi Thapa(20-29años, la edad materna promedio de 22 ± 3.41 años) (19, 22, 23,24). 22

29 En nuestro estudio, la pielonefritis aguda fue más frecuente en las gestantes nulíparas con el 55% de los casos; sin embargo, no se observó una asociación significativa entre ambas variables. En el estudio realizado por Gilstrap y colaboradores se observó que el 70% de las gestantes con pielonefritis aguda eran multíparas (19). Sin embargo, en los estudios actuales realizados por James B. Hill y colaboradores; y por Paban Sharma y Laxmi Thapa, notaron la asociación opuesta con la paridad: la pielonefritis aguda en gestantes era asociado con la nuliparidad en estudios contemporáneos al nuestro (23, 24). En el estudio realizado por James B. Hill y colaboradores, se observo que los factores de riesgo más comunes para pielonefritis aguda en gestantes eran la historia previa de pielonefritis aguda y la bacteriuria asintomática (23). Nosotros demostramos que el antecedente de pielonefritis aguda es factor de riesgo para desarrollar la pielonefritis aguda en gestantes; sin embargo, no encontramos una asociación significativa con la bacteriuria asintomática. Este resultado indicaría que a pesar de la disminución en la incidencia de la pielonefritis aguda en gestantes en nuestro medio por la detección selectiva y el tratamiento de la bacteriuria asintomática, muchas de las gestantes con bacteriuria asintomática no son detectadas, por lo tanto no tratadas, evolucionando a pielonefritis aguda (20 a 40%) (3, 7). 23

30 Es común en esta patología la infección recidivante sintomática o asintomática y puede demostrarse en el 30 a 40% de las mujeres que completaron su tratamiento para pielonefritis aguda (18). Nosotros observamos que de las 22 gestantes con antecedentes de Pielonefritis Aguda que recibieron tratamiento, 8 presentaron por lo menos un episodio anterior durante la misma gestación. De un análisis retrospectivo, Harris y Gilstrap han comunicado que las gestantes con pielonefritis aguda que no reciben tratamiento antibiótico supresor el resto del embarazo tienen 60% de tasa de recurrencia que necesita rehospitalización. La incidencia de recurrencia y rehospitalización en las gestantes que reciben tratamiento supresor por el resto del embarazo era del 2.7%. Las mujeres con antecedente de pielonefritis aguda en un embarazo anterior constituyen un grupo de riesgo alto, por lo cual deben ser vigiladas con un mínimo de cultivos (3, 20). La pielonefritis aguda generalmente se describe como una infección última del embarazo y el puerperio. Nosotros observamos que el 93.34% de las gestantes con Pielonefritis Aguda presentaron la enfermedad en el segundo y tercer trimestre de embarazo; similar a otros estudios (90%) (19, 23, 24). Las mujeres embarazadas presentan un alto riesgo para desarrollar infecciones del tracto urinario. Empezando la semana 6 y alcanzando su máximo durante las semanas 22-24, aproximadamente el 90% de las gestantes desarrollan dilatación ureteral, presentando su restitución a la normalidad en 2 a 4 días luego del parto (hidronefrosis del embarazo). El aumento del volumen de la vejiga, la disminución del tono de la misma, junto con la disminución del tono ureteral, contribuye al aumento de la estasis urinaria y al reflujo ureterovesical. 24

31 Adicionalmente, el 70% de gestante desarrollan glucosuria que estimula el crecimiento bacteriano en la orina. Sumadas la acción de la progesterona y la inmunosupresión favorecen al desarrollo de la infección urinaria (3, 11, 12, 13, 18, 23, 24). 25

32 V.- CONCLUSIONES 1. Los factores de riesgo que presentaron una asociación significativa con la pielonefritis aguda en gestantes, fueron: la edad materna joven y el antecedente de pielonefritis aguda. 2. No presentaron una asociación significativa la nuliparidad y la bacteriuria asintomática con la pielonefritis aguda en gestantes. 3. La pielonefritis aguda en gestantes fue más frecuente en los dos últimos trimestres del embarazo. 26

33 VI.- RECOMENDACIONES Evaluar la eficacia de la vigilancia de la bacteriuria asintomática con urocultivos junto con el tratamiento adecuado cuando son positivos; como alternativa aceptable en lugar del tratamiento de supresión por el resto del embarazo. Realizar trabajos de investigación en gestantes con diagnóstico de pielonefritis aguda donde se evalué el patógeno microbiano y las complicaciones obstétricas (anemia, septicemia, disfunción del tránsito renal, insuficiencia renal). Evaluar la incidencia de recién nacidos pre-términos o de bajo peso al nacer de madres que presentaron pielonefritis aguda durante la gestación. 27

34 VII.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Hernando Avendaño L, Aljama García P, Arias Rodríguez M, Caramelo Díaz C, Egido de los Ríos J. Nefrología Clínica. 2 ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2003: Maclean AB. Urinary tract infection in pregnancy. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: Pacheco Romero J. Ginecología y Obstetricia. 1ed. Lima: Editorial MAD Corp S A, 1999: De Cherney A, Nathan L. Diagnóstico y tratamiento Ginecoobstétrico. 8 ed. México DF: Editorial El Manual Moderno, 2003:470, Coz SM, Cunningham FG. Ureidopenicillin therapy for pyelonephritis. Curr Ther Res 1988;44: Cunningham FG, Lucas MJ, Hankins GDV. Pulmonary injury complicating antepartum pyelonephritis. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: Gibbs RS, Sweet RS. Maternal and fetal infections.3ed. USA: WB Jownders, 1994: Lucas MJ, Cunningham FG. Urinary infection in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1993; 36: Duff P. Pyelonephritis in pregnancy. Am j Obstet Gynecol 1981; 57: Pacora P, Huiza L. Bacteriuria asintomática en Lima: consecuencia materna, fetal y neonatal. Ginecol Obstet Perú 1996; 30:

35 11. Boterou J, Jubiz A. Henao G. Obstetricia y Ginecología. 6 ed. Colombia: Universidad de Antioquia, 2000:259, Burrow G, Ferris T. Medical complications during pregnancy. 4 ed. Philadelphia: WB Jownders, 1995: Miknail M, Anyaegbunam A. Lower urinary tract dysfunction in pregnancy: a review. Obstet Gynecol Surv 1995; 50: Delzell J. Lefevre M. Urinary tract infection in pregnancy. Am Fam Physician 2000; 61: Patterson TF, Andriole VT. Bacteriuria in pregnancy. Infect Dis Clin North Am 1987; 1: Usondizaga J, Fuente P de la. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 2 ed. Madrid: Editorial McGraw Hill Interamericana, 2004: 466, Mittendorf R, Williams MA, Kass EH. Prevention of preterm delivery and low birth weight associated with asymptomatic bacteriuria. Clin Infect Dis 1992; 14: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Obstetricia de Williams. 22 ed. México DF: McGraw Hill Interamericana, 2006: Gilstrap LC 3rd, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2001; 28 (3): Harris RE, Gilstrap LC 3rd. Prevention of recurrent Pyelonephritis during pregnancy. Obstet Gynecol 1974; 44: Andrews s WW, Cox SM, Gilstrap LC. Urinary tract infections in pregnancy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction 1990; 1:

36 22. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, Whalley PJ. Acute Pyelonephritis in pregnancy: an anterospective study. Obstet Gynecol 1981; 57: Hill JB, Sheffield IS, McIntire DD, Wendel GD Jr. Acute Pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol 2005; 105: Sharma Paban, Thapa Laxmi. Acute Pyelonephritis in pregnancy: a retrospective study. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47:

37 X. ANEXOS 31

38 ANEXO 01 NOMBRE DEL PACIENTE: N HISTORIA CLÍNICA: EDAD MATERNA: <15 años de edad De15 a 24 años de edad >24 años de edad PARIDAD: Nulípara Multípara (incluye a las Primíparas) TRIMESTRE DE EMBARAZO: Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre DIAGNÓSTICO DE PIELONEFRITIS: CIE-10: O23.0 Si Presenta Urocultivo: No Si No Diagnóstico: MICROORGANISMOS IDENTIFICADO: Escherichia coli Klebsiella sp. Proteus sp. Enterobacter aerogenes Acinetobacter sp. Otros ADEMÁS, PRESENTO: Malformaciones congénitas de las vías urinarias Litiasis renal Diabetes Mellitus ANTECEDENTE DE PIELONEFRITIS AGUDA: Si No Durante la gestación actual ANTECEDENTE DE BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: Si No Durante la gestación actual PRESENTA INFORMACIÓN INCOMPLETA Si

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40 El Jurado deberá: ANEXO 02 EVALUACION DE LA TESIS a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los Siguientes ítems b. Anotar el calificativo final c. Firmar los tres miembros del jurado TESIS: DE LAS GENERALIDADES : El Título: Tipo de Investigación: DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN : Antecedentes:... Justificación:... Problema: Objetivos:... Hipótesis:... Diseño de Contrastación:... Tamaño Muestral:... Análisis Estadístico: RESULTADOS: DISCUSIÓN: CONCLUSIONES: REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: RESUMEN:......

41 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ORIGINALIDAD: SUSTENTACION 10.1 Formalidad: Exposición : Conocimiento del Tema :... CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) JURADO: Nombre Cód. Docente Firma Presidente: Dr..... Grado Académico:... Secretario: Dr..... Grado Académico:.. Miembro: Dr..... Grado Académico:...

42 ANEXO 03 RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: d. Fundamentando su discrepancia e. Si está de acuerdo con la observación también registrarla. f. Firmar TESIS: DE LAS GENERALIDADES : El Título: Tipo de Investigación: DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN : Antecedentes: Justificación: Problema: Objetivos: Hipótesis:... Diseño de Contrastación:... Tamaño Muestral:... Análisis Estadístico:...

43 3. RESULTADOS: DISCUSIÓN: CONCLUSIONES: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: RESUMEN: RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ORIGINALIDAD: SUSTENTACION 10.4 Formalidad: Exposición: Conocimiento del Tema: Nombre Firma

44 CONSTANCIA DE ASESORIA El que suscribe Dr. Pedro Aldave Paredes, Profesor Auxiliar a Tiempo Completo del Departamento Académico de Ginecología y Obstetricia de La Facultad de Medicina de La Universidad Nacional de Trujillo, Doctor en Medicina, mediante el presente documento certifico haber asesorado la elaboración del proyecto de investigación: FACTORES DE RIESGO PARA PIELONEFRITIS AGUDA EN GESTANTES. HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO , del Sr. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ FLORES, alumno del séptimo año de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, autor del proyecto de investigación. Dr. Pedro Aldave Paredes Código de UNT: 4821