Ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. Cómo, cuándo y dónde?

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1 ORIGINAL Ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. Cómo, cuándo y dónde? G. Peces-Barba Romero, S. Heili Frades Servicio de Neumología. Unidad de Monitorización de la Insuficiencia Respiratoria (UMIR). Fundación Jiménez Díaz - CAPIO. Madrid INTRODUCCIÓN La disponibilidad de aparatos dedicados a la ventilación no invasiva, la sencillez de manejo de muchos de ellos y la publicación de resultados favorables con su uso han motivado una amplia difusión en la utilización de esta terapéutica en la clínica. Ante una situación de fracaso de las medidas conservadoras en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se abre la utilización de la ventilación mecánica para corregir la fisiopatología asociada y reducir el trabajo de la respiración. Además de eficaz en la mejoría del intercambio de gases y del reposo de los músculos respiratorios 1, la VNI ha demostrado evitar la intubación orotraqueal, ser más cómoda para el paciente, preservar los mecanismos de defensa de la vía aérea, permitir hablar y deglutir, aumentar la flexibilidad del quita y pon y ganar tiempo asegurando una ventilación en muchos casos suficiente, tanto para casos de pacientes que no deben ser intubados, como para retardar o evitar la intubación en pacientes intubables. Sin embargo, también han sido múltiples las llamadas de atención dirigidas a prevenir y corregir los fracasos de este tratamiento y a advertir del riesgo que supone aplicarlo en casos de IRA sin una monitorización mínima que facilite una información adecuada acerca del grado de acoplamiento y de la aparición de las temibles asincronías. La IRA es una situación clínica y fisiopatológica grave y compleja en la mayoría de los casos que requiere de una dedicación especial cuándo se inicia el tratamiento con VNI. A continuación se va a dar respuesta a las preguntas de cómo aplicar la VNI, cúando hacerlo y dónde llevarlo a cabo, en los casos de insuficiencia respiratoria aguda tratada en medio hospitalario. CÓMO APLICAR LA VNI? Para iniciar una VNI en un paciente con insuficiencia respiratoria aguda se requiere de aparatos y monitorización adecuados y de una vigilancia adecuada para poder atender las variaciones clínicas que se presentan en las primeras fases de la adaptación a la ventilación mecánica. La tabla I describe las indicaciones de VNI en la insuficiencia respiratoria aguda. Correspondencia: G. Peces-Barba Romero. Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz -CAPIO. Madrid gpeces@fjd.es TABLA I. Indicaciones de la ventilación no invasiva (VNI) en la insuficiencia respiratoria aguda Persistencia de hipercapnia con acidosis tras un primer choque de tratamiento 1. ph < 7,25: cuidados intensivos 2. ph entre 7,25 y 7,35 con más de un órgano afectado: cuidados intensivos 3. ph entre 7,25 y 7,35 sin enfermedad asociada: VNI con monitorización en sala 4. Los pacientes con criterios 1 y 2 que no cumplan criterios de cuidados intensivos por otros motivos pueden ser considerados para tratamiento de VNI con monitorización en sala Persistencia de hipoxemia grave (sin acidosis hipercápnica) a pesar de tratamiento con oxigenoterapia: 1. Cuidados intensivos 2. Los pacientes que no cumplan criterios de cuidados intensivos por otros motivos pueden ser considerados para tratamiento de VNI con monitorización en sala. Aparatos En general son preferibles los respiradores barométricos porque tienen la capacidad de compensar las fugas existentes y deben tener una información mínima acerca de la respuesta del paciente a la ventilación, con datos de mecánica respiratoria, incluyendo al menos las curvas de flujo-tiempo y de presión-tiempo (Fig. 1). Algunos aparatos ofrecen, además, una estimación del volumen corriente considerando las fugas existentes, pero es deseable la utilización de aparatos que disponen de vía de retorno para poder medir el volumen corriente espirado, que marcará con mayor precisión el grado de eficacia de la ventilación. La utilización de aparatos simplificados, como los de uso domiciliario, tienen una aplicación limitada en los casos de inicio de la ventilación en una insuficiencia respiratoria aguda porque no ofrecen la posibilidad de supervisar el grado de adaptación del paciente al ventilador, no se identificarán las asincronías y tienen un margen estrecho en el control de los umbrales y los tiempos de ciclado respiratorio. En un estudio realizado para valorar las estimaciones de los volúmenes corrientes que calculan los aparatos de uso domiciliario se encontró que en su mayoría existía una gran imprecisión de los mismos, principalmente cuando se aplicaban presiones elevadas en pacientes con resistencias elevadas, hecho que sucede de manera invariable en los casos de VNI en la insuficiencia respiratoria aguda 2. La tabla II incluye las características generales recomendadas que deberían incluir los respiradores REV PATOL RESPIR 2006; 9(SUPL. 2):

2 Pendiente de presurización Umbral inspiratorio Presión Flujo Nivel de presión de soporte Nivel de presión espiratoria Figura 1. Curvas de presión-tiempo y de flujo-tiempo durante la ventilación no invasiva. La curva de presión se inicia con una inflexión que genera el paciente y que hace disparar la presión del respirador, que tiene una pendiente o perfil de ascenso dependiente del flujo programado. Tras alcanzar el nivel de presión programado y el tiempo mínimo inspiratorio previsto, la presión cae rápidamente y se mantiene en el nivel programado de presión espiratoria hasta el inicio del siguiente ciclo. La curva de flujo-tiempo simultánea sirve para comprobar la eficacia y sincronía de la ventilación. TABLA II. Características y criterios mínimos recomendados para los aparatos de ventilación y para la monitorización en la insuficiencia respirtarotira aguda Aparatos Barométricos con modalidades de soporte de presión y de bipresión Regulación de los umbrales inspiratorios y espiratorios Regulación del tiempo mínimo y máximo inspiratorio Regulación del ciclo I:E Regulación del flujo inspiratorio Pantalla con señales de flujo-tiempo y presión-tiempo Opcionalmente: recogida de línea espiratoria Monitorización Variables respiratorias de frecuencia respiratoria, volumen corriente y saturación Variables cardiológicas de frecuencia cardiaca y arritmias Asincronías paciente-respirador Fugas Efectos secundarios (úlceras, aerofagia...) Seguimiento del nivel de conciencia y del grado de tolerancia al respirador empleados en el inicio de la ventilación no invasiva en pacientes hospitalizados con insuficiencia respiratoria. Monitores En pacientes graves con insuficiencia respiratoria aguda, además de los parámetros respiratorios que el respirador proporciona, debe disponerse de monitorización continua de al menos la frecuencia cardiaca, preferiblemente una derivación de electrocardiograma, y la saturación de oxígeno, con posibilidad de seleccionar diferentes niveles de alarma para cada caso. La señal del capnograma puede ser también de utilidad, principalmente en los casos de hipercapnia. Utilizando estándares de comunicación, algunos monitores disponen además, de la posibilidad de incorporar las señales de las curvas de flujo-tiempo y de presión-tiempo del respirador para presentarlos en la pantalla simultáneamente con el resto de señales monitorizadas. La tabla II describe la monitorización recomendada. El inicio Las fases de actuación recomendadas en el inicio de la VNI se resumen en la tabla III. La VNI debe hacerse preferentemente con mascarilla buco-nasal para disminuir las fugas por la boca, y transparente para visualizar posibles secreciones o vómitos. Antes de ajustar el arnés es aconsejable hacer aproximaciones de pocos segundos de duración ajustando la mascarilla con la propia mano del sanitario y del propio paciente si esto es posible. Se intenta explicar el procedimiento para que el paciente comprenda su utilidad y evitarle la angustia de lo desconocido. Este proceso debe hacerse con la alimentación de oxígeno necesaria para mantener la FiO 2 indicada en cada caso. Sólo cuando se está seguro de la adaptación a la ventilación y de que el aparato responde adecuadamente a los ciclos respiratorios demandados por el paciente, se ajusta el arnés. Hay que individualizar adecuadamente el modelo de mascarilla y almohadillar adecuadamente el puente nasal. A veces es preferible admitir pequeñas fugas a tener que apretar demasiado el arnés por dificultades de adaptación del modelo de mascarilla escogido, porque pudiera disminuir la aceptación del tratamiento. Las primeras medidas de la monitorización deben ir encaminadas a asegurar una adaptación eficaz, conseguir sincronía y evitar desacoples o impulsos fallidos. Una vez conseguida esta primera fase, los siguientes pasos irán dirigidos a mejorar el intercambio de gases. No debe pretenderse una normalización inmediata de la gasometría arterial, ello generalmente no es posible. La frecuencia respiratoria debe ser inferior a 25 por minuto y el volumen corriente estimado superior a 400 ml. Si se trata de un paciente con EPOC agudizada, la presencia de hipercapnia con acidosis aconsejaría no sobrepasar una saturación de oxihemoglobina de 88-90% confirmada siempre por gasometría dada la limitada fiabilidad de la oximetría en estos pacientes. Por último, debe vigilarse la aparición de los efectos secundarios como aerofagia, úlceras por presión de la mascarilla, conjuntivitis, deterioro gasométrico, agitación, etc. Modo de ventilación La ventilación no invasiva, invariablemente asociada a la presencia de fugas, debe hacerse con sistemas de presión con compensación de fuga. Inicialmente se consigue mejor adaptación con el modo de respiración espontánea, se facilita así la eficacia y sincronía (Fig. 2). El modo de respiración controlada queda reservado para casos de inhibición del impulso ventilatorio siempre con supervisión muy estrecha y personal entrenado en reanimación o casos de demostrada adaptación. Si se inicia una ventilación no invasiva en modo controlado pueden aparecer los temidos desacoples y asincronías paciente-respirador (Fig. 2). En términos de ahorro energético por parte del paciente, la mayor eficacia de la ventilación mecánica se consigue con el modo de respiración controlada porque evita el esfuerzo inspiratorio inicial 118 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 9 SUPL. 2 - SEPTIEMBRE 2006

3 TABLA III. Recomendaciones generales para el inicio de la ventilación no invasiva Paciente semi-incorporado Colocar la mascarilla enfrente de la cara, sin fijar (FiO 2 ya suministrada) Explicar al paciente el procedimiento Conectar por periodos cortos (0,5-1 min) con presiones bajas (desconectar alarmas) IPAP cm H 2O EPAP 4 cmh 2O Comentar con el paciente las sensaciones para disparar el ventilador 21. Los niveles de presión deben ser bajos al principio. Si se utiliza un BIPAP, puede programarse una presión inspiratoria en torno a cmh 2 O y espiratoria en torno a 4 cmh 2 O, con FiO 2 necesaria para alcanzar el nivel de oxigenación pretendido. A partir de aquí los cambios se irán realizando de acuerdo a los parámetros clínicos de frecuencia respiratoria y de volumen corriente estimado y a los parámetros gasométricos. Puede incrementarse lentamente la presión inspiratoria hasta conseguir un volumen corriente estimado superior a 400 ml y una frecuencia respiratoria inferior a 25 por minuto. Si la hipoxemia es severa, puede incrementarse lentamente la presión espiratoria hasta intentar alcanzar una SaO 2 de 90% con una FiO 2 menor del 60%. Después de cada cambio de parámetros debe comentarse con el paciente las sensaciones percibidas. No debe pretenderse una corrección clínico-gasométrica rápida porque esto no es generalmente posible. La hipotética regla de que un incremento en la presión inspiratoria se acompañará de un descenso en la PaCO 2 puede no ser cierta en muchos casos y, antes bien, se producirán intolerancias por parte del paciente, probablemente el cambio que debemos buscar con más urgencia es la corrección de la hipoxemia en primer lugar y, conseguido esto, una estabilización y/o corrección del ph. La aparición de deterioro gasométrico en los primeros controles debe hacer replantear el tratamiento. Flujos Mediante el análisis de las curvas de presión-volumen puede calcularse el trabajo realizado por el paciente y por el respirador. Con este método, se ha podido valorar que reduciendo la sensibilidad del umbral inspiratorio y el flujo inspiratorio se incrementaba el trabajo del paciente, lo contrario que si se programa un umbral más sensible y un flujo más elevado, existiendo unas diferencias de hasta el 65% de trabajo por parte del paciente de unos casos a otros 3. Las mismas conclusiones se obtuvieron en otro estudio donde se valoraba el confort del paciente con escalas de confortabilidad, siendo los flujos elevados los que mejor eran tolerados por los pacientes 4. Variando la rampa de presurización, que incide principalmente en el flujo inspiratorio inicial, se comprueba que las rampas intermedias tenían los mejores resultados en cuanto tolerancia y sólo las rampas excesivamente bajas cambiaban el patrón respiratorio provocando descenso del volumen corriente e incrementos de la frecuencia y trabajo respiratorios 5. Presiones A medida que se incrementa la presión inspiratoria, desciende el trabajo que ejercen los músculos inspiratorios, con lo que se obtiene el efecto deseado de repososo muscular. Sin embargo, cuando la presión de soporte es excesiva se fuerza un incremento del reclutamiento de los músculos espiratorios al final de la inspiración y se superpone la actividad del diafragma con la de los músculos espiratorios, lo que indica que el paciente lucha contra el respirador y desea finalizar la inspiración que la considera excesiva en estos casos. Estos datos se han comprobado en pacientes con EPOC estudiando las curvas de presión tiempo 6 y en sujetos normales con hiperinsuflación provocada por resistor de Starling estudiando la activación del diafragma y del transverso abdominal 7. En estos casos, además de la intolerancia del paciente, puede observarse un incremento del gasto energético que empeoraría la situación clínica del paciente y un aumento en la aparición de impulsos fallidos en el inicio del siguiente ciclo. Tiempos del ciclo respiratorio En condiciones normales, el ciclo respiratorio ocupa 1/3 del tiempo en la inspiración y 2/3 en la espiración. Partiendo de esta referencia, el ciclo debe ser capaz de mantener un volumen corriente adecuado y una espiración completa. Para ello, existirá una tendencia a acortar el tiempo inspiratorio y permitir así una prolongación del espiratorio en los casos de obstrucción al flujo aéreo y facilitar un vaciamiento pulmonar adecuado, suficiente para evitar el atrapamiento aéreo. Desde este punto, incrementos en el tiempo inspiratorio, sin exceder el cociente de 1:1 puede ser necesario en los casos que requieran una mayor eficiencia ventilatoria. Para evitar un exceso de tiempo inspiratorio, los respiradores incorporan en su programación la variable de tiempo inspiratorio máximo que en presencia de fugas puede llegar a ser muy elevado y fuente de asincronías. Es de suponer que el tiempo inspiratorio que el respirador proporciona debería coincidir con el tiempo de activación neuronal de los músculos inspiratorios, pero esta coincidencia no siempre sucede y el respirador concluye su inspiración bien antes, bien después de concluido el esfuerzo inspiratorio, lo que puede ser otra fuente de asincronías. Si la inspiración proporcionada por el respirador termina antes que la activación neuronal, la activación mantenida de los músculos inspiratorios podría causar una nueva activación del respirador dentro del mismo ciclo (doble trigger). Las asincronías paciente-ventilador y adaptación al aparato Esfuerzos ineficaces o fallidos (Fig. 2A) Los modos asistidos son los más utilizados en VNI. Se ha sugerido que el modo presión de soporte con PEEP (PS+PEEP) es el que más reduce el trabajo respiratorio 8. Los pacientes en VNI suelen estar conscientes y son capaces de iniciar y terminar el ciclo respiratorio por sí mismos. Para que una modalidad ventilatoria pueda minimizar el esfuerzo del paciente y aumentar su confortabilidad, el ventilador tiene que saber reconocer el principio y el fin del esfuerzo ventilatorio y, además, tiene que ser capaz de proporcionar al enfermo un flujo de gas suficiente como para satisfacer sus demandas. Se conoce como trigger la función que permite reconocer el inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente, que generalmente está diseñado para reconocerse mediante cambios de flujo 9, aunque cualquier señal fisiológica podría ser utilizada para iniciar el ventilador, existiendo datos acerca de la utilización de los centros respiratorios o de la activación del nervio frénico para activar el trigger del respirador. Un reciente estudio 10 ha descrito un nuevo sis- G. Peces-Barba Romero, S. Heili Frades. Ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda 119

4 lidas inspiratorias y espiratorias del ventilador. Utiliza, por tanto, la diferencia entre el flujo inspiratorio y el espiratorio de base para reconocer el inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente. Requiere de un neumotacógrafo y de un circuito abierto. Cuando el paciente inicia la inspiración, una parte de ese flujo circulante ya asiste al paciente, momento en que el flujo que va al sistema espiratorio será menor. El inicio de la asistencia ventilatoria se produce cuando el flujo inspiratorio que va al paciente alcanza un nivel predeterminado (que corresponde con la sensibilidad del trigger en l/min). La ventaja fundamental de este mecanismo es que al existir un flujo continuo, la demanda inicial del paciente se ve parcialmente satisfecha Los EF con este trigger de flujo son mucho menos frecuentes, por lo que constituye el sistema de trigger recomendado. Los EF pueden también aparecer en presencia de autopeep elevada no contrarrestada por la PEEP externa, independientemente del trigger seleccionado. El esfuerzo del paciente puede perderse en intentar compensar la autopeep y no conseguir llegar al umbral necesario para estimular el trigger inspiratorio. Figura 2. Diferentes tipos de asincronía. Para detalles, véase texto. P: onda de presión en la vía aérea. F: onda de flujo. E: onda de presión esofágica. tema que utiliza una señal eléctrica procedente del diafragma (recogida a través de unos electrodos colocados en una sonda esofágica) para iniciar el ventilador, lo que se reconoce como trigger neuronal. Básicamente existen dos sistemas de trigger disponibles en los ventiladores: de presión y de flujo 11. El trigger de presión utiliza la caída de presión en las vías aéreas. Esta deflexión negativa indica que el esfuerzo inspiratorio ha comenzado y activa el ciclo cuando se alcanza el nivel de presión prefijado. Mientras esta presión cae, el ventilador no asiste al paciente y durante este tiempo el trabajo respiratorio se incrementa 12,13. Además, la detección de la depresión se capta en el ventilador, pero la demanda del paciente se hace sobre todo el sistema, con un volumen no desdeñable, que puede favorecer una atenuación de la señal para un mismo esfuerzo inspiratorio y un retraso en la asistencia ventilatoria que también puede contribuir a aumentar el trabajo respiratorio 14. Esta demanda de trabajo respiratorio puede dar origen a esfuerzos por parte del paciente que no son detectados ni asistidos por el ventilador: el denominado esfuerzo ineficaz o fallido (EF), que contribuye aún más a aumentar el trabajo respiratorio. La amplitud de la caída de presión será más negativa según el valor predeterminado de sensibilidad y también según el impulso generado por el paciente 15. El tiempo necesario para la apertura de la válvula depende de las características de la válvula (de su circuito eléctrico o neumático 16, del nivel de sensibilidad impuesto y es inversamente proporcional al impulso del paciente. Una válvula poco sensible puede también originar EF. El trigger de flujo se basa en la detección de un flujo inspiratorio procedente del paciente, generalmente en presencia de un flujo continuo circulante (flow by) en el circuito entre las sa- Autotrigger (Fig. 2B) La VNI es una ventilación con fugas, que pueden ser inspiratorias o espiratorias, sólo distinguibles mediante la diferencia entre los volúmenes inspirados y espirados. Como ello no es posible en la mayoría de los respiradores, lo más importante va a ser detectar sus efectos deletéreos sobre la adaptación paciente-ventilador: las asincronías 20. Como causas de asincronías, son importantes las fugas que presentes al final de la inspiración y de la espiración. En sujetos sometidos a VNI, las fugas tele-espiratorias pueden deberse a una mala colocación de la mascarilla, o a un excesivo nivel de presión espiratoria, es decir de PEEP externa. La fuga durante la espiración produce una caída de presión del sistema que el respirador puede interpretar como trigger inspiratorio de presión demandado por parte del paciente dando lugar a un ciclo inesperado. Esta asíncronía, que no ocurre con los triggers de flujo porque la presión se mantiene compensada 21 es poco frecuente, pero genera una importante desadaptación del enfermo al ventilador. En sí misma no genera mayor gasto energético por parte del paciente, pero le puede hiperinsuflar y favorecer la aparición de EF. Inspiraciones prolongadas (Fig. 2C) Para terminar la inspiración y comenzar la espiración el ventilador espera que se produzca una determinada caída de flujo inspiratorio. La mayoría de ventiladores tienen esta caída de flujo preestablecida, pero los de nueva generación la tienen regulable. Lo que regulamos es el trigger espiratorio que, por defecto, es siempre de flujo. Las fugas tele-inspiratorias en condiciones de presiones de soporte elevadas pueden hacer que el flujo de la fuga supere el del umbral, que nunca se alcanza. De este modo, el ventilador no cicla a espiración y sigue insuflando aire cuando el paciente ya ha terminado su esfuerzo, dando lugar a la asincronía denominada inspiración prolongada 22. Su aparición es más frecuente en situaciones de excesiva presión, de mala colocación de la mascarilla o de niveles elevados de presión espiratoria que, sumándose a la presión de soporte elevan excesivamente la presurización del sistema en fase inspiratoria. Si esta asincronía persiste después de controlada la fuga y descendidas las presiones hasta niveles permisibles habría que aumentar el umbral del trigger es- 120 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 9 SUPL. 2 - SEPTIEMBRE 2006

5 piratorio o fijar un tiempo límite a la inspiración, algo de lo que no disponen todos los ventiladores 7,23,24. Esta asincronía produce malestar e hiperinsuflación y origina EF dentro de la propia inspiración prolongada o como consecuencia de la propia hiperinsuflación. Asincronía de ciclo corto (Fig. 2 D) Sucede cuando el ciclo normal se ve interrumpido y se acorta la inspiración con el inicio precoz de una espiración. Puede provocarse con el uso de flujos inspiratorios excesivamente lentos (rampas largas) porque al ser demasiado lenta la presurización, no llega a alcanzarse la presión de soporte programada y el paciente inicia la espiración acortando el ciclo. Provoca un incremento en la frecuencia respiratoria. Con flujos excesivamente altos (rampas cortas) también puede forzarse la aparición de un ciclo corto, en este caso debido a un inesperado y rápido cambio de inspiración a espiración por pequeños saltos del flujo durante la inspiración, interpretados como cambio de ciclo por el respirador. Para seleccionar adecuadamente la rampa y evitar los ciclos cortos hay que probar diferentes opciones hasta encontrar la que mejor se adapte a las necesidades del enfermo sin generar ciclos cortos 25. Otras asincronías Otras anomalías de adaptación que pueden ser detectadas durante la aplicación de la ventilación mecánica pueden ser las de demanda ventilatoria y la de esfuerzo espiratorio. La asincronía denominada como demanda ventilatoria (Fig. 2E) se produce durante el ciclo inspiratorio cuando el respirador no alcanza a proporcionar el nivel de ventilación suficiente como para satisfacer las necesidades del paciente. La curva en vez de ser creciente de forma uniforme hasta alcanzar la presión pico establecida presenta una concavidad. Se debe a que el enfermo hace un esfuerzo después de iniciado el ciclo para incrementar su ventilación. Suele deberse al uso de rampas demasiado lentas o a una presurización insuficiente. El esfuerzo espiratorio (Fig. 2 F) puede ser detectado cuando el trigger espiratorio se programa con baja sensibilidad y la espiración queda retrasada. En estos casos, el paciente hace un esfuerzo para espirar que puede evitarse retrasando el inicio de la espiración programando un trigger espiratorio más sensible. Por último, es frecuente que se detecten algunas irregularidades en la curvas de presión y de flujo con morfología PQRST, cuyo significado se desconoce (Fig. 2G). CUÁNDO Y DÓNDE APLICAR LA VNI? Cuando se cumplen los criterios de indicación de VNI, ésta debe iniciarse cuanto antes. Retrasar el inicio sólo hace empeorar la situación del paciente. Existen cuatro posibles lugares para aplicar la ventilación no invasiva en enfermos respiratorios agudos: urgencias, unidades de intensivos, unidades de cuidados intermedios y sala general de hospitalización. Inicialmente puede plantearse su aplicación en el servicio de urgencias, donde se presenta esta situación en la mayoría de los casos, por enfermos que acuden a urgencias en situación de insuficiencia respiratoria grave. Los servicios de urgencias suelen disponer de monitorización adecuada y disponen de personal de enfermería capaz de supervisar las variaciones clínicas que se presentan. Existen dos estudios en los que se inicia la VNI en urgencias 26,27 en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica con resultados desfavorables, ya que mostraron un retraso en el momento de la intubación y un incremento de la mortalidad. Una explicación dada es que los pacientes cuando acuden urgencias todavía no han recibido ningún tratamiento para la agudización y se inicia todo el proceso terapéutico con tratamiento estándar, que puede ser efectivo en un porcentaje elevado de casos, además la composición del equipo médico de urgencias es muy heterogénea y carece de continuidad, siendo conocido que los pacientes con EPOC necesitan de un periodo más prolongado para apreciar la mejoría. En un año de seguimiento, un estudio mostró que el 20% de los pacientes con EPOC en excerbación presentaba acidosis al ingreso y de ellos, el 20% remitió el ph a la normalidad al llegar a la sala de hospitalización sólo con tratamiento convencional 28. Los casos de edema agudo de pulmón de origen cardiogénico pueden tener una indicación más clara de iniciar la VNI en urgencias por su buena respuesta a los tratamientos con CPAP o con BIPAP 29. El tratamiento de VNI sólo estaría indicado iniciarlo en urgencias en aquellos pacientes que acuden en situación extrema y para los que no se considera indicada la intubación orotraqueal, en caso contrario deben ser trasladados a la unidad de cuidados intensivos. Su utilidad en las unidades de cuidados intensivos está ampliamente aceptada, tanto en situaciones de hipercapnia 30,31, como de insuficiencia no hipercápnica y en la insuficiencia respiratoria aguda post-extubación En la sala general de neumología también está ampliamente aceptada su eficacia, aunque inicialmente los resultados fueron discordantes, con datos a favor y en contra 26. El estudio multicéntrico de Plant et al. 41 demostró finalmente su eficacia, aunque en sus conclusiones, estos autores destacan que los resultados favorables no significan que sea idónea su aplicación en las salas generales de hospitalización por los problemas de monitorización y de seguimiento. En este sentido, las unidades de cuidados intermedios se presentan como un lugar ideal para este tipo de tratamientos. Manteniendo un nivel adecuado de atención, con monitorización y personal específico médico y de enfermería, tienen sin embargo menor consumo de recursos que las unidades de intensivos 42. Una unidad de cuidados intermedios respiratorios se define como un área de monitorización y tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que en esencia se dirige al tratamiento con VNI 43. Estas unidades tienen la ventaja de poder atender a pacientes que no precisan o no se benefician del ingreso en una UCI tradicional, pero que tampoco podrían manejarse en una sala convencional de hospitalización 43. Hasta un 40% de los pacientes ingresados en una UCI no precisan VMI, sólo el 40% de los casos de insuficiencia respiratoria aguda requiere VMI y hasta un 60% del tiempo de ventilación se emplea en su retirada 43, lo que indica una utilización inadecuada de los recursos desponibles en las UCI. En una situación próxima a las unidades de cuidados intermedios estarían las unidades de monitorización, bien equipadas con el material necesario para una monitorización correcta, pero que carecerían del personal suficiente para un correcto seguimiento, planteando situaciones no resueltas de aparición de alarmas y de asincronías no atendidas. En cualquier caso, la ventilación no invasiva requiere de una buena colaboración por parte del paciente y debe contar con la posibilidad de mantener una estrecha comunicación entre las indicaciones del personal sanitario y las sensaciones del paciente, que debe aceptar el tratamiento y comprender las instrucciones que se le vayan indicando. Ocasionalmente se acepta que pueda aplicarse este tratamiento en situaciones de estupor o coma hipercápni- G. Peces-Barba Romero, S. Heili Frades. Ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda 121

6 TABLA IV. Contraindicaciones de la ventilación no invasiva en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda Fracaso multiorgánico Necesidad de intubación inmediata Falta de colaboración Coma (excepto en casos de pacientes no intubables) Imposibilidad de colocación de la mascarilla co en pacientes no candidatos a la intubación orotraqueal. Si no se dispone de unidades de cuidados intermedios, antes de comenzar este tratamiento en una sala de urgencias o de hospitalización general debe contarse siempre con la colaboración de la unidad de cuidados intensivos que debe conocer el caso para acelerar el traslado a esta unidad en casos de mala evolución. Siempre debe descartarse la presencia de contraindicaciones (Tabla IV). En conclusión, la aplicación de la VNI en la insuficiencia respiratoria aguda debe considerarse dentro de un concepto de monitorización mínima con el uso de aparatos que sean capaces de proporcionar información de la mecánica respiratoria y en un entorno donde exista personal entrenado para detectar anomalías y tenga la capacidad de corregirlas. El periodo en el que ha existido una amplia difusión de este tratamiento en las salas de hospitalización de neumología no debería estar justificado en la actualidad y debe dar paso a una suficiente autocrítica que plantee un uso más controlado del mismo. BIBLIOGRAFÍA 1. Carrey Z, Gotttfried SB, Levy RD. Ventilatory muscle support in respiratory failure with nasal positive pressure ventilation. Chest 1990; 97: Lofaso F, Fodil R, Lorino H, et al. Inaccuracy of tidal volume delivered by home mechanical ventilators. Eur Respir J 2000; 15: Ward ME, Corbeil C, Gibbons W, Newman S, Macklem PT. 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