Medicina. Amibiasis. Ciclo vital

Transcripción

1 Medicina Amibiasis Se define la amibiasis como la infección por el protozoario parásito Entamoeba histolytica. Las amebas, normalmente presentes en el intestino grueso, ocasionalmente penetran la mucosa intestinal y pueden diseminarse a otros órganos. Se desconocen los factores que desencadenan la invasión de la mucosa. La E. histolytica es responsable de unas muertes por año, lo que la coloca en segundo lugar después de la malaria en mortalidad por parásitos protozoarios. Se sabe desde hace mucho que muchas personas aparentemente infectadas con E. histolytica nunca desarrollan síntomas y eliminan sus infecciones espontáneamente. Esto lo interpretaron muchos investigadores como una indicación de que el parásito tenía una virulencia variable. Sin embargo, en 1925 Emile Brumpt sugirió la explicación alternativa de que habían dos especies: una capaz de causar enfermedad invasora y otra que nunca causa enfermedad, a la que él llamó Entamoeba dispar. La hipótesis de Brumpt no fue reconocida por otros investigadores. En la década de los 70 se empezaron a acumular observaciones que daban apoyo a la hipótesis de Brumpt de la existencia de dos organismos dentro de lo que se conocía como E. histolytica. Se continuaron acumulando datos bioquímicos, inmunológicos y genéticos y en 1993 se publico una redescripción formal de E. histolitica, separándola de E. dispar. La E. histolytica puede causar enfermedad invasora intestinal y extraintestinal, contrario a E. dispar. La confirmación de la distinción de estas dos especies es posiblemente el mayor logro en el campo de la investigación de la amibiasis. Ciclo vital El protozoario existe en dos formas evolutivas: trofozoíto y quiste. La infección se adquiere por la ingestión del quiste maduro (tetranucleado), que es resistente a los jugos gástricos. El desenquistamiento ocurre en el intestino delgado. Del quiste sale una ameba tetranucleada que multiplica sus núcleos para formar una ameba de 8 núcleos. Posteriormente esta se fragmenta en 8 pequeñas amebas, llamadas amébulas metaquísticas. Estas se transforman en los trofozoítos que finalmente se establecen en el colon, donde se alimentan de bacterias y restos celulares. Seguidamente los trofozoítos pueden enquistarse, que es un proceso aparente estimulado por condiciones luminales no ideales para los trofozoítos. Dentro de quiste continúan el metabolismo y la división nuclear hasta formar los 4 núcleos. Después de ser eliminados con las heces los quistes pueden permanecer viables por semanas o meses, dependiendo de las condiciones ambientales. La infección no se transmite por trofozoítos, los que pueden ser excretados durante los períodos de colitis aguda, debido a que se desintegran rápidamente fuera del cuerpo y a que se destruyen con el jugo gástrico. La infección puede producirse con tan sólo un quiste en el agua o alimentos contaminados. Con inóculos más grandes el período de incubación puede acortarse en unos pocos días en vez de 1-2 semanas. Epidemiología Se estima que el 10% de la población mundial está infectada por E. dispar o por E. histolytica, lo que resulta en aproximadamente 50 millones de casos de amibiasis invasora y hasta muertes por año. La prevalencia de infección amibiana puede ser tan alta como 50% en ciertas áreas de los países en desarrollo. Los estudios serológicos en ciudad de México indicaron que hasta el 9% de la población

2 estaba infectada con E. histolytica. Tasas elevadas de infección amibiana ocurren en el subcontinente indio, Africa occidental, lejano oriente y Centroamérica. En Nicaragua, estudios realizados en la ciudad de León mostraron una prevalencia de infección de 18.6% y de 23% de seropositividad. La prevalencia de la infección amibiana depende de hábitos culturales, edad, nivel de saneamiento, hacinamiento y condición socioeconómica. Ciclo vital de Entamoeba histolytica La infección por Entamoeba histolytica ocurre por ingestión de quistes maduros (1) en alimentos, agua o manos contaminados con heces. El desenquistamiento (2) ocurre in el intesstino delgado y los trofozoítos (3) son liberados y migran al colon. Los trofozoítos se reproducen por fisión binaria y producen quistes (4) que se eliminan con las heces. Debido a la protección de la pared, los quistes pueden sobrevivir días o semanas en el medio externo y son los responsables de transmisión. Los trofozoítos en el medio externo mueren rápidamente. En muchos casos los trofozoítos permanecen confinados en la luz intestinal (A, infección no invasiva) de los infectados, quienes son entonces portadores asintomáticos o eliminadores de quistes. En algunos individuos los trofozoítos invaden la mucosa intestinal (B: enfermedad intestinal), o, a través de la circulación, invaden el hígado, pulmones cerebro etc. (C: enfermedad extraintestinal). Se ha establecido que que las formas invasivas y no invasivas representan especies separadas: E. histolytica y E dispar respectivamente, que son morfológicamente indistinguibles. La transmisión también puede ocurrir por exposición fecal durante el contacto sexual (en tal caso no solo los quiste sino también los trofozoítos son infectantes) Tomado de Amibiasis, CDC, Atlanta, En general, la infección por E. dispar es 10 veces más común que la de E. histolytica. La amibiasis invasora sintomática se desarrolla en un 10% de los individuos con infección asintomática por E. histolytica. Por consiguiente, la enfermedad se desarrollaría en 1 de cada 100 que se infectaran asintomáticamente

3 con E. histolytica. Es importante señalar que entre los muchos miles de individuos estudiados hasta la vez no se ha reportado que E. dispar cause enfermedad invasora. Además la E. dispar no induce la producción de anticuerpos. En cambio, la infección asintomática por E. histolytica si causa una respuesta inmune humoral. En áreas de endemicidad, la alta prevalencia de individuos que son seropositivos ( a menudo el 25% de la población) se debe aparentemente a casos de una remota infección por E. histolytica. Esta elevada frecuencia ha confundido el uso de la serología para el diagnóstico de la amibiasis invasora en áreas de endemicidad. Patología La E. histolytica debe su nombre a su capacidad para destruir los tejidos. Para esto es esencial que los trofozoítos se adhieran a las células epiteliales y a las células inflamatorias de la respuesta inmune mediante una lectina de adherencia inhibible por la galactosa, que es una proteína de superficie de 250 kd. De acuerdo a Said- Fernández, la lisis de las células blanco puede producirse mediante una citólisis directa, dependiente del contacto y mediada por fosfolipasas amibianas y otra indirecta en la que intervienen citolisinas leucocitarias resultantes de la lisis de leucocitos por las amebas. La actividad citolítica directa depende de la función de los microfilamentos de la ameba, iones de calcio, y una fosfolipasa A calciodependiente. La adherencia de los trofozoítos de E. histolytica es seguida de una elevación sostenida de calcio intracelular que contribuye a la muerte de la célula. Los ésteres de forbol y la proteína-cinasa aumentan la actividad citolítica de la ameba. El parásito también contiene una proteína formadora de poros, de 77 aminoácidos, que induce la salida de Na +, K + y en menor grado Ca 2+ en las células blanco, pero no hay evidencia directa de que esta tenga una función importante en la lisis de estas células. Recientemente, se han encontrado en las cepas más patógenas de la ameba diversas hemolisinas con actividad citotóxica demostrada en líneas de cultivos celulares. La E. histolytica contiene además numerosas enzimas proteolíticas incluyendo la catepsina B, una proteinasa ácida, colagenasa y protinasa neural. Las proteinasas parecen estar implicadas en la disolución de la matriz extracelular que fija las células. Los leucocitos polimorfonucleares que constituyen la respuesta inicial del huésped a los trofozoítos de E. histolytica, son invariablemente destruídos por esta y sus productos de la lisis aumentan el daño a los tejidos. Modelo hipotético de la citólisis en la amibiasis. De Said Fernández et al. Archivos de Investigación Médica (Méx.) Vol 17, Supl 1,

4 Lesión intestinal: La invasión de la mucosa colónica comienza en el epitelio interglandular. Inicialmente la ulceración es superficial y el infiltrado celular es mínimo. Puede haber hiperplasia reactiva en los agregados linfolides cercanos. Las ulceraciones pueden profundizarse y extenderse lateralmente bajo la mucosa aparentemente normal, formando las típicas úlceras en matraz. Los trofozoítos usualmente se ven en la periferia de las áreas necróticas. Muy pocas veces se ven neutrófilos o esinófilos en estas lesiones. En los casos severos de amibiasis intestinal usualmente hay inflamación y las células inflamatorias rodean los parásitos e infiltran todas las estructuras dañadas. En algunos casos una contaminación bacteriana secundaria puede estar relacionada con la inflamación. Absceso hepático: La infección hepática resulta de la migración de trofozoítos a través de la vena porta. En el absceso el parénquima hepático está completamente sustituido por restos necróticos con escasos trofozoítos y células inflamatorias. La lisis de los neutrófilos por las amebas libera productos tóxicos no-oxidativos que contribuyen a la destrucción del tejido. El color del fluido puede variar de amarillento hasta café oscuro, con apariencia de pasta de anchoas. Los trofozoítos sólo se encuentran en la pared del absceso. Una característica notable de la mayoría de las lesiones amibianas es su poca tendencia a estimular la proliferación de tejido conectivo o de sanar con formación de cicatriz. Esto es particularmente evidente en lesiones grandes, en las que el tratamiento usualmente resulta en una recuperación anatómica y funcional de la parte afectada, con muy poca o ninguna cicatrización. Respuesta inmune. La cura de una colitis amibiana o de un absceso hepático amibiano aparentemente produce cierto grado de inmunidad. En un estudio de seguimiento por 5 años de 1021 individuos curados de absceso hepático sólo se observaron 5 recurrencias y en un área de alta endemicidad en la India, la presencia de anticuerpos amibianos estaba asociada con una menor frecuencia de infección. Sin embargo, aparentemente puede darse la recurrencia de la infección asintomática con E. dispar o con E. histolytica. En los casos de absceso hepático se desarrollan altos títulos de anticuerpos desde el 7º día de la enfermedad y estos pueden persistir hasta por 10 años. Entre los antígenos de la ameba estudiados, la subunidad pesada de la lectina inhibible por galactosa es reconocida por el 95% de los individuos con amibiasis invasora. Otros antígenos caracterizados incluyen el antígeno de superficie de 28 kd, y el de la proteinasa de cisteína. El suero de individuos enfermos y de controles sanos tiene un efecto amebicida para los trofozítos de E. histolytica, por medio de la activación de las vías clásicas y alterna del complemento. Sin embargo las cepas aisladas de

5 abscesos hepáticos o de lesiones colónicas son resistentes a la lisis mediada por el complemento. Recientemente se ha demostrado que la infección natural por la ameba induce la producción de de IgA antiamibiana detectable en el colostro y en la saliva. La respuesta inmune celular tiene un papel importante en limitar la extensión de la amibiasis invasora y resistir a la recurrencia después de una terapia apropiada. La respuesta inmune celular consiste en una blastogénesis de linfocitos con producción de linfocinas, incluyendo el FNT-a, capaces de activar a los macrófagos y matar a las amebas. Los mecanismos amebicidas de los macrófagos son dependientes del contacto e incluyen las rutas oxidativa, no oxidativa y de NO 2. Sin embargo, durante la amibiasis invasora aguda la respuesta de linfocitos T a los antígenos de la ameba parece estar deprimida por un factor sérico inducido por el parásito. Sintomatología La infección intestinal por E. histolytica causa un espectro amplio de condiciones. Las principales formas son: Portadores asintomáticos, colitis amibiana aguda, colitis fulminante y ameboma. Portador asintomático. Conforme a la evidencia actual, todas las infecciones por E. dispar son asintomáticas. En cambio, en las infecciones por E. histolytica una proporción variable son portadadores asintomáticos. En Sudáfrica Gathiram y Jacson identificaron 20 portadores asintomáticos de E. histolytica (10% de todas las infecciones encontradas) y al cabo de un año el 10% de éstos habían desarrollado colitis amibiana y el resto permaneció asintomático. Estudios en México y otras regiones han mostrado que un mayor porcentaje de infecciones por esta ameba son asintomáticas. Es particularmente importante identificar y tratar a estos pacientes ya que son una fuente potencial de transmisión de la enfermedad. Colitis aguda. Los pacientes con colitis amibiana aguda usualmente se presentan con una historia de 1 a 2 semanas de dolor abdominal, tenesmo y frecuentes evacuaciones diarreicas con moco y sangre. Pueden agregarse otros síntomas como dolor lumbar y flatulencia. Una minoría de los pacientes presentan fiebre, lo que contrasta con la disentería bacilar, y en algunos la diarrea puede causarles deshidratación. En la mayoría de los casos hay sensibilidad abdominal a la palpación. En la endoscopía se observa la apariencia característica de pequeñas úlceras hemorrágicas con una mucosa normal entre ellas. Colitis fulminante Es una complicación inusual de la disentería amibiana que tiene un pronóstico grave, con una mortalidad mayor de 50%. Clínicamente los pacientes se presentan con una diarrea sanguinolenta muy severa y fiebre, seguida de una instalación rápida de dolor abdominal difuso. El progreso puede ser tan rápido que la rigidez abdominal se ha presentado sólo en un 25% de pacientes con perforacion intestinal detectada mediante cirugía. Los niños de menor edad tienen más riesgo de presentar colitis fulminante. El desarrollo clínico de la colitis fulminante está asociado con la extensión de las úlceras hasta la serosa. Ameboma

6 Es una presentación inusual de la amibiasis intestinal que ocurre en menos del 1% de los pacientes con enfermedad invasora intestinal. La mayoría de los pacientes presentan una masa intestinal que puede presentar dolor a la palpación. En la radiografía el ameboma se confunde con un carcinoma de colon. Una prueba serológica o una biopsia evitarían una cirugía innecesaria. Complicaciones La complicación más común de la colitis amibiana es la peritonitis. Los pacientes usualmente desarollan una filtración lenta de contenido intestinal con el subsecuente retardo en el inicio de los signos de peritonitis, pero en la colitis fulminante puede ocurrir una perforación rápida. Menos frecuentemente se presentan las hemorragias repentinas y las estricturas rectales, o del sigmoide. La amibiasis cutánea puede ocurrir como una extensión directa de la infección intestinal. Esta se presenta como úlceras muy dolorosas, que se pueden confundir con carcinomas. Diagnóstico diferencial. La colitis amibiana aguda debe distinguirse de las causas bacterianas de disentería, incluyendo Shigella, Campylobacter, Salmonella, Vibrio y E. coli enteroinvasiva. Un indicador clínico de la amibiasis es la relativa falta de fiebre o la posible ausencia de leucocitos fecales, pero se requiere del examen de heces y de la serología para hacer el diagnóstico definitivo. Es particularmente importante excluir una colitis amibiana antes de tratar con corticosteriodes una presunta enfermedad inflamatoria intestinal ya que se podría desarrollar un megacolon tóxico. Absceso hepático amibiano. El absceso hepático amibiano es la complicación extraintestinal más común de la amibiasis. La mayoría de los pacientes presentan un cuadro agudo de menos de 10 días de fiebre y dolor abdominal. El síntoma más común es un dolor sordo en el cuadrante superior derecho que se puede irradiar al hombro. También puede haber dolor epigástrico o pleurítico. Una hepatomegalia con dolor es el signo más sugestivo pero no es diagnóstico. La mayoría de los pacientes tienen fiebre. Aunque todos los pacientes hayan tenido infección intestinal antes del desarrollo del absceso, menos del 30% tienen diarrea al momento de presentar las manifestaciones del absceso hepático. Una minoría de pacientes pueden presentar un curso crónico con síntomas subagudo por más de dos semanas. Estos más probablemente mostrarán una enfermedad emaciante con hepatomegalia, pérdida de peso, y anemia. Las presentaciones atípicas pueden incluir falta de aliento, tos secundaria a efusión pleural, o a ruptura de absceso en el espacio pleural. Los hallazgos de laboratorio asociados con el absceso hepático amibiano incluyen leucocitosis sin eosinofilia, anemia moderada en más de la mitad de los casos, niveles elevados de fosfatasa alcalina en el 80% de los casos, transaminasas elevadas en los casos severo y velocidad de eritrosedimentación aumentada. Diagnóstico diferencial del absceso hepático. El diagnóstico de absceso hepático amibiano debe de considerarse en todo paciente de un área endémica con fiebre y dolor en el cuadrante superior derecho. Aunque inicialmente se pueda sospechar de una infección del tracto biliar, con la disponibilidad de los métodos imagenológicos el diagnóstico diferencial usualmente se reduce a absceso piógeno o un tumor necrótico. Los pacientes con un absceso piógeno generalmente son de mayor edad y tienen una enfermedad biliar o

7 enfermedad del colon subyacentes. Una prueba de difusión de precipitinas en gel confirmaría el diagnóstico pero en un paciente con abcesos múltiples estarían indicados una aspiración transcutánea para cultivo bacteriano y examen patológico. Diagnóstico de la amibiasis 1. Diagnóstico parasitológico. El diagnóstico de la amibiasis intestinal está basado en el examen de heces o en la biopsia. El examen microscópico no permite diferenciar E. histolytica de E. dispar, excepto cuando los trofozoítos de E. histolytica presentan eritrocitos fagocitados, que es una condición altamente asociada con la amibiasis invasora. En las infecciones por E. dispar no hay trofozoítos hematófagos. En el 90% de los casos se requieren hasta 3 exámenes de heces consecutivos para el diagnóstico de la infección. Virtualmente todos los pacientes con colitis amibiana aguda tienen sangre oculta en heces de modo que el examen de sangre oculta puede usarse como una prueba de tamizaje. La presencia o ausencia de leucocitos fecales no contribuye al diagnóstico. Los cultivos para amebas a partir de material fecal sólo sirven para estudios epidemiológicos. 2. Diagnóstico inmunológico. Como se ha mencionado antes, los anticuerpos antiamibianos se desarrollan sólo en la infección por E. histolytica y no por E. dispar. La ausencia de anticurpos a E. histolytica en suero después de una semana de síntomas es una evidencia fuerte contra el diagnóstico de amibiasis intestinal invasora o de hepática. Frecuentemente la serología es negativa al inicio de la presentación aguda del absceso hepático pero se positiviza a los 7-10 días. Los anticuerpos antiamibianos se detectan en más del 85 al 95% de los pacientes con colitis invasora o con absceso hepático. Sin embargo, debido a la larga persistencia de la mayoría de los anticuerpos, ni la prueba inmunoenzimática (ELISA) ni la hemaglutinación indirecta (HAI) pueden diferenciar una enfermedad aguda de un episodio remoto en áreas de elevada endemicidad. La contrainmunoelectroforesis (CIEF) y la difusión de precipitinas en gel (DPG) son menos sensibles pero su positividad se extiende sólo por 6 a 12 meses después del inicio de la enfermedad y por consiguiente son de mucha utilidad diagnóstica en las áreas de alta endemicidad. 3. Diagnóstico imagenológico. Las radiografías con enema de bario no siempre están indicadas en los pacientes con colitis amibiana debido al riesgo de perforación y por su falta de especificidad. Estas radiografías son de utilidad para identificar los amebomas. Los métodos imagenológicos no invasivos como la ultrasonografía, tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN) han mejorado notablemente la habilidad del clínico para diagnosticar el absceso hepático amibiano. La ultrasonografía es el método preferido por su capacidad de diferenciar una enfermedad de tracto biliar de la enfermedad hepática con rapidez, bajo costo y ausencia de efectos tóxicos. La TAC puede dar mayor resolución de la imagen y ser más sensible pero no proporciona datos más específicos. En todo caso, ninguno de estos métodos permite diferenciar entre un tumor quístico, un absceso piógeno o un absceso hepático amibiano. Métodos invasores (endoscopía y biopsia) El diagnóstico definitivo de la colitis amibiana puede requerir de la colonoscopía o la rectosigmoidoscopía con un raspado o una biopsia del borde de la úlcera. La

8 eficacia diagnóstica de la colonoscopía y biopsia es alta en la mayoría de los casos. La biopsia intestinal es más sensible que la microscopía para la detección de la invasión en colon ascendente. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la endoscopía no es un método de rutina. Si la clínica indica una alta probabilidad de amibiasis intestinal, si hay una necesidad inmediata del diagnóstico y el examen de heces es negativo, debe hacerse la endoscopía. La colonoscopía debe efectuarse con cuidado por la posibilidad de una perforación intestinal. La punción del absceso hepático amibiano no está indicada, salvo cuando el absceso es muy grande y amenaza con romperse o cuando no responde bien al tratamiento. Podría justificarse una punción cuando no están disponibles o se demoran las pruebas inmunológicas. La aspiración transcutánea de la lesión hepática o la biopsia por aguja fina se hace guiada por ultrasonografía. El fluido obtenido de los abscesos servirá más bien para descartar un absceso piógeno ya que la observación microscópica no detectará los parásitos. Tampoco el cultivo para amebas será de mucha utilidad porque a menudo es negativo. Los riesgos de la punción incluyen hemorragia, derrame al peritoneo e infección bacteriana secundaria. El absceso hepático amibiano se puede diagnosticar correctamente en la gran mayoría de los casos sin punción de la lesión. Conclusiones y Recomendaciones del grupo de expertos sobre amibiasis, OMS/OPS, Abril de La E. histolytica se define morfológicamente como un eucariote unicelular con trofozoítos uninucleados de 20 a 40 µm de diámetro y quistes de 10 a 16 µm, teniendo 4 núcleos en su estado maduro y 1 núcleo en su forma inmadura con vacuola de glucógeno y cuerpos cromatoidales de extremos romos. El núcleo es vesicular, esférico, con una membrana recubierta de pequeños gránulos de cromatina y un cariososma central puntiforme. Los datos bioquímicos, inmunológicos y genéticos indican ahora que existen dos especies que poseem las características morfológicas mencionadas anteriormente: E. histoytica y E. dispar, antes conocidas como "E. histolytica patogéna" y "E. histolytica no-patogéna". Sólo la E. histolytica es capaz de causar enfermedad invasora. En el futuro el nombre de Entamoeba histolytica debe usarse sólo en este sentido. Cuando se hace el diagnóstico por microscopía los quistes de las dos especies son indistinguibles y por tanto deben reportarse como E. histolytica/e. dispar. La presencia de trofozoítos con eritrocitos fagocitados en muestras de heces o de trofozoítos en las biopsias tisulares está fuertemente relacionada con la presencia de E. histolytica (y no de E. dispar) y con enfermedad invasora. En los individuos sintomáticos, la presencia de anticuerpos antiamibianos en títulos elevados está también altamente relacionada con la amibiasis invasora. Existen en el comercio pruebas para la detección de antígenos amibianos en heces. En la actualidad sólo una de tales pruebas identifica específicamente E. histolytica. Se reafirma la definición de amibiasis de la OMS como la infección por E. histolytica (en el nuevo sentido) con o sin manifestaciones clínicas. Recomendaciones

9 Lo ideal es que se identifique específicamente la E. histolytica y si está presente, tratarla. Si sólo se identifica E. dispar no será necesario un tratamiento. Si la persona infectada por esta especie tiene síntomas gastrointestinales, se deberán buscar otras causas. No está indicado el tratamiento en los individuos asintomáticos en quienes se les reporta E. histolytica/e.dispar y sin una identificación específica de E. histolytica, a menos que hayan razones para sospechar una infección por esta última, tales como títulos altos de anticuerpos, historia de contacto estrecho con casos de amibiasis invasora o un brote epidémico. Si se detecta E. histolytica/e. dispar en un paciente sintomático no debe suponerse que la E. histolytica es la causa de los síntomas y deberán considerarse otras explicaciones. Los fármacos antiamibianos son de dos clases: amebicidas tisulares (como los 5- nitroimidazoles) y amebicidas luminales (como el furoato de diloxanida). La enfermedad invasora debe tratarse con un amebicida tisular seguido de uno luminal. Los amebicidas tisulares no son apropiados para el tratamiento de los individuos asintomáticos, a menos que exista alguna evidencia de amibiasis invasora.