Caso Clínico Plan de Cuidados de Salud Mental

Transcripción

1 Caso Clínico Plan de Cuidados de Salud Mental Esther Espinosa Palomo DUE Especialista en Salud Mental Unidad de Subagudos del Consorcio Sanitario de Tenerife (C.S.T.) datos generales Paciente mujer de 48 años de edad, separada, sin hijos, procedente de la península, pero residente en ENE desde hace 3 años. Vive sola pero convive diariamente con su madre y un hermano. Sus ingresos proceden del alquiler de una vivienda de su propiedad. En estos momentos no desarrolla ninguna actividad laboral. Nivel cultural medio. antecedentes personales Orgánicos: - Sin alergias medicamentosas conocidas. - No hábitos tóxicos actuales. - Hepatitis C sin tratamiento ni seguimiento actual. - Psiquiátricos: diagnosticada de Trastorno Bipolar con varios ingresos (desde julio del 2006 a mayo de 2007 figuran 6 ingresos). enfermedad actual Trasladada a urgencias del hospital de referencia, tras ser encontrada en la vía pública con supuestos trastornos de conducta (no especificados); precisando hospitalización en la Unidad de Internamiento Breve (UIB) durante dos semanas. Remitida a nuestra Unidad el día 12 de Junio de 2007 con el diagnóstico médico de Trastorno Bipolar episodio actual depresivo y probablemente influido por un deterioro cognitivo que ha complicado la evolución. Motivo de ingreso: estabilización de su psicopatología de base. En la exploración psicopatológica, durante su ingreso, la paciente muestra laguna amnésica de lo ocurrido, con fluctuaciones anímicas (ansiedad elevada) y con discurso perseverante y pobre. valoración de enfermería por patrones funcionales de m. gordon 1. PATRÓN PERCEPCIÓN- MANEJO DE LA SALUD. Alergias: no conocidas TA: 100/60 FC: 90 Tª: 35,2 Actitud ante su enfermedad: aceptación. Aspecto general: descuidado. Conducta: desconfiada. Hábitos tóxicos: no en la actualidad. Consumo en el pasado de tabaco y otros tóxicos. Afecciones somáticas: Hepatitis C sin tratamiento actual. Abandono del tratamiento: si. 2. PATRÓN NUTRICIONAL- METABÓLICO 78

2 Peso: 65 kg. Talla: 159 cm. Constitución: normal Apetito: normal Dieta: normal Piel: hidratada Uñas y pelo: normal Problemas en la mucosa oral: no Dentición: buena Debido a la ansiedad elevada, presenta dificultad para comer. 3. PATRÓN ELIMINACIÓN Intestinal: normal Vesical: normal 4. PATRÓN ACTIVIDAD- EJERCICIO Movilidad: autónomo Autocuidado (higiene, vestido, alimentación): ayuda parcial 5. PATRÓN SUEÑO- DESCANSO Adecuado Tiene tratamiento hipnótico pautado que no precisa tomar durante su hospitalización. 6. PATRÓN COGNITIVO- PERCEPTIVO Conciente y orientada en las tres esferas (tiempo, espacio y persona) Vista alterada (utiliza gafas para ver de cerca) Pensamiento: contenido coherente, curso lento, lenguaje monótono. Memoria: buena 7. AUTOPECEPCIÓN.- AUTOCONCEPTO Autovaloración: adecuada Sentimientos expresados: miedo y ansiedad Ausencia de ideas suicidas recientes y/o anteriores 8. PATRÓN ROL- RELACIONES Vive sola Reacción de la familia ante la enfermedad: apoyo y preocupación Personas más significativas para la paciente: su madre La relación con su familia es: satisfactoria Situación laboral: no trabaja, cobra el alquiler de un piso de su propiedad Padre fallecido. Sexta de ocho hermanos. Todos a excepción de dos viven en la península. 9. PATRÓN SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN No embarazos ni abortos. No uso de anticonceptivos en la actualidad. Reglas regulares 10. PATRÓN ADAPTACIÓN- TOLERANCIA AL ESTRÉS Se muestra ansiosa Posibles causas: ideas/ pensamientos Estado emocional: deprimida Percepción de apoyo familiar: sí 79

3 11. PATRÓN VALORES- CREENCIAS Creencias a ser consideradas: Testigo de Jehová resumen de la valoración Durante la entrevista la paciente se muestra poco colaboradora, inquieta e impaciente. A pesar de que le explicamos en varias ocasiones el objetivo de la valoración, se muestra desconfiada. Sabe su diagnóstico, llegando incluso a explicarnos en qué consiste, pero admite errores y cierto abandono en la toma del tratamiento Presenta un aspecto descuidado, mal peinada, con muchas pulseras y gomas del pelo en las muñecas y los botones mal abrochados. Nos comenta que ha dejado de fumar hace algo más de un año y que en su juventud ha tomado algunos tóxicos, no consumiendo nada en la actualidad. Al preguntarle por sus antecedentes somáticos no hace referencia al diagnóstico de Hepatitis C. De constitución normal, presenta apetito conservado y piel y mucosas hidratadas. No presenta déficit de piezas bucales. En el comedor, debido a la ansiedad, se le observa dificultad para mantenerse sentada, cortar bien los alimentos y comer con un cierto orden. La frecuencia tanto de las deposiciones como de la orina son normales. Es independiente en la movilidad pero necesita supervisión en los autocuidados (higiene, vestido, alimentación). La paciente se muestra desorganizada a la hora de llevar a cabo estas actividades, precisando ayuda del personal, ya que no es capaz de realizar adecuadamente el baño diario, ni vestirse de forma correcta y necesitando que en el comedor le demos plato por plato y le cortemos bien los alimentos. Sueño conservado. Bien orientada en las tres esferas. Necesita gafas para ver de cerca. El contenido del pensamiento es coherente y el curso normal. Presenta un lenguaje monótono, pobre y perseverante. Niega ideas autolíticas actuales y pasadas, aunque refiere sentir algo de tristeza y ansiedad. Vive sola, aunque pasa gran parte del tiempo con su madre y un hermano. Describe la relación con su familia como cordial, en especial con su hermano José (uno de los dos que viven en Tenerife, el resto en Madrid) describiendo a su madre como la persona más significativa para ella. Nunca ha desarrollado una actividad laboral continua, aunque ocasionalmente ha trabajado como administrativa en una empresa familiar. Se muestra indiferente al preguntarle sobre sus relaciones sociales y no sabe especificarnos ninguna actividad de ocio o entretenimiento, Aporta pocos datos sobre el patrón sexual, siendo sus conocimientos escasos en lo referente a las ETS. Se muestra exigente y ansiosa en el trato. Es Testigo de Jehová, portando de un lado para otro su libro de lecturas bíblicas. 80

4 plan de cuidados NANDA: Incumplimiento del tratamiento r/c Ausencia de conciencia de enfermedad. 601 NOC: Conducta de cumplimiento Escala: Desde nunca demostrado (1) hasta siempre demostrado (5) Acepta el diagnóstico 4 5 Confía en el profesional sanitario sobre la información obtenida 2 5 Solicita la pauta prescrita NIC: Control de la medicación: 1. Se determinan los fármacos que necesita según prescripción médica y su capacidad para automedicarse 2. Se observan los efectos terapéuticos, así como los efectos secundarios, mostrando a la paciente la forma de minimizarlos. 3. Se controla el cumplimiento de la medicación y se insiste en la necesidad de seguir tomándola cuando esté en su domicilio. 4. Se controlan los factores que pueden impedir que la paciente tome la medicación. 5. Se desarrollan estrategias para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito. 6. Se ayuda a la paciente y a la familia a realizar los ajustes necesarios en el estilo de vida NANDA: Ansiedad r/c su estado de salud 1402 NOC: Autocontrol de la ansiedad Escala: Desde nunca demostrado (1) hasta siempre demostrado (5) Busca información para reducir la ansiedad 1 3 Utiliza técnicas de relajación 1 4 Mantiene la concentración NIC: Disminución de la ansiedad 1. Se crea un ambiente de confianza, escuchándole con atención y animándole a manifestar sus sentimientos, percepciones y miedos. 2. Se proporciona información objetiva y se explica todos los procedimientos llevados a cabo. 3. Se incluye a la paciente en las actividades desarrolladas en la unidad con el objetivo de reducir la tensión. 4. Administrar medicación para reducir la ansiedad (si está prescrito) 81

5 00102 NANDA. Déficit de autocuidado: Alimentación r/c Incapacidad para concentrarse y relajarse 0303 NOC: Autocuidados: comer Escala: Desde gravemente comprometido (1) hasta no comprometido (5) Corta la comida en pedacitos 2 5 Coge comida con los utensilios 4 5 Se lleva comida a la boca con los dedos 3 5 Mastica la comida 3 5 Finaliza una comida NIC: Ayuda en el autocuidado: alimentación 1. Se le pone una dieta adecuada de acuerdo con sus necesidades y sus gustos. 2. Se le ponen los utensilios cerca, dejándole que se maneje sola, aunque con supervisión. 3. Se le insiste en que debe de masticar bien los alimentos y tomarlos despacio. 4. Se intenta que la paciente vaya siendo lo más independiente posible NANDA: Déficit de autocuidado: baño/higiene r/c: Incapacidad para concentrarse y relajarse 0305 NOC: Autocuidados: higiene Escala: Desde gravemente comprometido (1) hasta no comprometido (5) Se lava las manos 5 5 Se lava la zona perianal 2 5 Se lava el pelo 2 5 Se peina el pelo 2 5 Mantiene la higiene bucal NIC: Ayuda en el autocuidado: baño/higiene 1. Se comprueba la capacidad de la paciente para ejercer sus autocuidados (lavarse, peinarse ) y se le proporciona ayuda hasta que ésta es capaz de hacerlo por sí misma. 2. Se establece una rutina a la hora del baño y se le entregan los objetos personales y necesarios para el baño. 3. Se insiste y facilita el lavado bucal, así como los materiales necesarios para una buena higiene. 82

6 00109 NANDA: Déficit de autocuidados: vestido/acicalamiento r/c Incapacidad para concentrarse y relajarse 0302 NOC: Autocuidados: vestir Escala: Desde gravemente comprometido (1) hasta no comprometido (5) Obtiene la ropa del armario 3 5 Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo 3 5 Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo 3 5 Se abrocha la ropa 3 5 Se pone los zapatos NIC: Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal. 1. Se proporcionan las prendas adecuadas para vestirse, ayudándole a ponérselas de forma correcta. 2. Se disponen las prendas de la paciente en un lugar accesible para ella (armario) 3. Se facilita el peinado del cabello, se le ayuda con los botones y cremalleras y se reafirma los esfuerzos para vestirse a si misma NANDA: Déficit de actividades recreativas r/c Incapacidad para concentrarse y relajarse 1604 NOC: Participación en actividades de ocio Escala: Desde nunca demostrado (1) siempre demostrado (5) Disfruta de actividades de ocio 3 4 Refiere relajación con las actividades de ocio 1 3 Elige actividades de ocio de interés 2 5 Participa en actividades de ocio que requieren poco esfuerzo físico NIC: Terapia de entretenimiento 1. Se comprueba las capacidades físicas y mentales de la paciente para participar en actividades recreativas. 2. Se le ayuda a elegir y a planificar actividades coherentes con sus capacidades. 3. Se establecen actividades cuyo objetivo sea disminuir la ansiedad (Tai- chi, videoforum, lectura en grupo, pintura, deporte suave ) 4. Se le proporciona una afirmación positiva a la participación en las actividades llevadas a cabo NANDA: Deterioro de la interacción social r/c Déficit de habilidades sociales 1502 NOC: Habilidades de interacción social 83

7 Escala: Desde nunca demostrado (1) siempre demostrado (5) Parecer relajado 2 4 Relaciones con los demás 3 4 Cooperación con los demás 3 4 Sensibilidad con los demás NIC: Potenciación de la socialización 1. Animar a la paciente a desarrollar relaciones. 2. Fomentar las actividades sociales y comunitarias. 3. Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivo comunes. 4. Fomentar compartir problemas comunes con los demás. NOTA: La jerarquización de los problemas de enfermería, se han realizado utilizando como referencia el modelo área. Las intervenciones y actividades fueron seleccionadas en función de los objetivos establecidos para el paciente y los recursos materiales y humanos disponibles en la Unidad. Debido a las características psicopatológicas de los pacientes ingresados en nuestra Unidad, el tiempo estimado para su consecución vienen determinado fundamentalmente por las propias características del paciente y con la estancia media (120 días). 84