Estrategias para la Implementación de la Vacuna Profiláctica para la Infección por VPH en Argentina

Transcripción

1 Beca Interna de Investigación EGD Dr. César Ambrosio Tognoni 2010 "NUEVAS ESTRATEGIAS EN VACUNAS" Estrategias para la Implementación de la Vacuna Profiláctica para la Infección por VPH en Argentina Jurado de Selección: Dr. Víctor Pérez, Dr. Luís Ferreira y Dr. Horacio López. Director de la Beca: Prof. Dr. Silvio Alejandro Tatti Becaria: Dra. Laura Alicia Fleider 1

2 Agradecimientos A mi familia: mi marido y mis hijos, por su constante e incondicional apoyo Al Rotary Club de Buenos Aires, por haberme otorgado esta beca y apoyar así este proyecto de investigación para mejorar la Salud Pública y planificar estrategias para la prevención del cáncer cervical en Argentina Al Director de Beca y mi maestro en el área del conocimiento y estudio de la Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía Prof. Dr. Silvio Tatti; por haberme ayudado a tomar la iniciativa de emprender este proyecto; apoyado en su realización y ayudarme constantemente en lograr la excelencia. A las doctoras Carmen Godino, María Fernanda Garbarino y Gisela Cerrella por su colaboración 2

3 INDICE I. INTRODUCCION 4 II. CARGA DE LA ENFERMEDAD. 6 Incidencia y mortalidad por cáncer del cuello uterino en América Latina y Argentina.6 Prevalencia del VPH en América Latina y Argentina..10 III. NUEVAS ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LOS PROGRAMAS EXISTENTES DE DETECCION..12 Fracaso de los programas de detección en la región.12 Prueba ADN del VPH..14 IV. ESTADO ACTUAL VACUNAS CONTRA VPH.15 Estado actual de los programas de inmunización en la región.18 Estrategia regional de la OPS para la prevención y control del cáncer cervical..20 ProVac Costo-efectividad.26 V. IMPLEMENTACION DE LA VACUNA CONTRA VPH EN ARGENTINA..31 Carga de la enfermedad por VPH en Argentina..32 Prevalencia de integración del ADN del VPH en las lesiones intraepiteliales y en los cánceres de cuello uterino en Argentina..36 Conocimiento de las mujeres argentinas acerca del HPV y de la vacunación profiláctica..38 Estrategias Generales...49 Vigilancia Epidemiológica..49 VI. CONCLUSIONES..50 BIBLIOGRAFIA 51 3

4 I. INTRODUCCION El uso de la citología cérvico-vaginal convencional ha logrado reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino en países desarrollados, tanto cuando es aplicada en programas organizados de detección como cuando se tamiza una proporción grande de mujeres de manera oportunista. Este no ha sido el caso de América Latina, donde a pesar de la disponibilidad de la prueba de Papanicolaou, alrededor de mujeres mueren cada año por cáncer de cuello uterino. (1) Para la Argentina, según datos del Ministerio de Salud, la incidencia y mortalidad por cáncer cervical es de 4000 casos y 200 muertes por año Estudios recientes han demostrado que aún con adecuado control de calidad, la citología convencional tiene en promedio una sensibilidad de 53% (95%IC: %) en Europa y Estados Unidos. (2). Esta observación sugiere que el éxito de algunos de estos programas no reside en la sensibilidad de la prueba, sino en la repetición constante de la misma y en el seguimiento sistematizado de mujeres con anormalidades citológicas que aseguran el diagnóstico y el tratamiento definitivo de lesiones detectadas, modelo que no se ha logrado replicar en regiones con escasos recursos. La identificación del virus del papiloma humano (VPH) como la causa principal y necesaria del cáncer de cuello uterino, (3, 4) y el desarrollo de pruebas moleculares y de vacunas profilácticas para la detección y prevención de esta infección han abierto nuevas perspectivas para el control de este cáncer. La prevención primaria es posible a través de la inmunización con alta eficacia con vacunas profilácticas contra el VPH y la prevención secundaria se ha impuesto con la introducción de pruebas sensibles de ADN del VPH a diferencia prueba de Papanicolaou tradicional (Pap) para mejorar los programas de cribado de citología. Ha habido un fuerte respaldo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para la ejecución de la vacunación contra el VPH en la región de América Latina y el Caribe (ALC). (5) Los países de la OPS incluyen a Antigua y Barbuda, Argentina, Aruba, Anguila, Antillas Holandesas, Bahamas, Barbados, Belice, Bermudas, Bolivia, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Dominica, Estados Unidos, República Dominicana, Ecuador, El Salvador, Granada, Guatemala, Guyana, Guyana Francesa, Guadalupe, Haití, Honduras, Islas Caimán, Islas Turcas y Caicos, Islas Vírgenes Británicas, Jamaica, México, Martinica, Montserrat, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Saint Kitts y Nevis, 4

5 Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas, Surinam, Trinidad y Tobago, Uruguay y Venezuela. Es evidente, sin embargo, que la detección del cáncer de cuello uterino tendrá que continuar después de la vacunación, la detección los programas de la región deben ser urgentemente revisados, no sólo desde el punto de vista estructural y de entrega, sino también desde la perspectiva de la adecuación del cambio de paradigma de la corriente de prueba de la citología de Papanicolaou a métodos moleculares basados en el conocimiento de la historia natural de la infección por VPH. Con la disponibilidad de nuevas vacunas para prevenir las muertes causadas por cáncer de cuello uterino, surgen varias cuestiones que requieren una aceleración de la política sobre la vacunación contra el papiloma humano (VPH) en América Latina y el Caribe (ALC). Estos temas incluyen, pero no se limitan a lo siguiente: a) carga de la enfermedad b) nuevas estrategias para mejorar los programas existentes en la región c) estado actual de vacunas contra el VPH d) estado actual de programas de inmunización en la región e) estrategia regional de la OPS f) Iniciativa Provac g) análisis de costoefectividad. También se describen las primeras experiencias de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el fortalecimiento nacional de la capacidad basada en la evidencia, y de decisiones informadas en el contexto de la introducción de vacunas nuevas y un resumen de una estrategia para hacer frente a los retos del futuro para el sostenimiento de programas, cuando las vacunas que se están introduciendo son en orden de magnitud más caras que las vacunas tradicionales. Para facilitar la implementación de las vacunas contra el VPH en Argentina es necesario conocer si los tipos de VPH presentes en el cáncer cervical de las mujeres argentinas es el mismo que en otras regiones del mundo y es el que se encuentra en las 2 vacunas contra el VPH existentes. Como así tambié conocer las 5

6 características socioculturales de las mujeres de la Argentina y su conocimiento y aceptación de la vacuna contra el VPH. II. CARGA DE ENFERMEDAD Incidencia y mortalidad por cáncer del cuello uterino en América Latina y Argentina El cáncer de cuello uterino es el segundo cáncer más frecuente en mujeres (después del cáncer de mama) en el mundo con 86% de los casos y 88% de las muertes en países en vías de desarrollo 6 y es la causa más importante de años de vida perdidos (por cáncer) entre las mujeres de América Latina y el Caribe 7, donde se concentra 13% de los casos y 12% de las muertes que ocurren anualmente en el mundo. Se ha registrado casos nuevos estimados y muertes en 2002 (1) de cáncer de cuello uterino. Estas estimaciones son limitadas porque se basan en gran parte en datos del registro del cáncer, suplido en algunos países por datos de la mortalidad. Los registros existentes, se basan generalmente en ciudades donde es probable que el riesgo de cáncer cervical sea inferior que en las áreas rurales o en aquellas más pobres. Las tasas más altas de incidencia se observan en Haití, Bolivia, Paraguay, Perú, Nicaragua y El Salvador y las más bajas en Puerto Rico, Bahamas, Uruguay, Cuba y Costa Rica. El cáncer de cuello uterino constituye uno de los ejemplos claros de inequidad en salud y la carga de la enfermedad difiere ampliamente entre países y en regiones dentro de los mismos. (8) Así, el problema es más grave en Nicaragua, Honduras, El Salvador y Bolivia, donde las tasas de incidencia son superiores a 35 por , mientras que en Puerto Rico es tan sólo de 7.5 (figura 1), la mitad de la tasa global mundial (15.3). Figura 1.Incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en América Latina 6

7 Fuente: Ferlay J, Shin H, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC (6) En la mayoría de los países, hay variaciones regionales, igualmente, la mortalidad es mayor en regiones con deficientes condiciones sociales y económicas, como los extremos norte y sur de Argentina, algunas zonas centrales de Colombia y el sur de Chile, otro tanto sucede en el sur de México. Las estimaciones recientes indican que si las tasas actuales de la incidencia siguen sin cambios y los esfuerzos actuales de investigación no son aplicados, antes de 2025 los países en vías de desarrollo harán frente a un aumento del 75% en la carga del cáncer cervical como resultado de crecimiento y del envejecimiento de la población (fig. 2 a y b) (8). Fig.2 a Casos estimados de cáncer de cuello de útero en el año 2002 y su proyección para el año 2025, si se mantienen las tasas de incidencia específicas por edad en Latinoamérica y el Caribe 7

8 Fig.2 a Casos estimados de cáncer de cuello de útero en el año 2002 y su proyección para el año 2025, si se mantienen las tasas de incidencia específicas por edad. En Argentina Fuente: Aunque el cáncer cervical afecta una proporción más pequeña de la morbosidad y de la mortalidad totales en mujeres cuando está comparado, por ejemplo, con el cáncer de mama y las enfermedades cardiovasculares en las áreas desarrolladas de ALC la importancia en salud pública radica en el hecho de que afecta a mujeres pobres relativamente jóvenes, devastando a sus familias, y es una causa importante de años de vida perdidos en el mundo. En países de ALC, el cáncer cervical contribuye a más años de la vida perdidos que otras enfermedades tales como tuberculosis, condiciones maternales o el síndrome inmune de la deficiencia adquirida (SIDA), a pesar de que el cáncer cervical es una enfermedad altamente prevenible.(8) En nuestro país, los datos de incidencia de cáncer provienen principalmente de dos Registros de Tumores: el de Bahía Blanca (provincia de Buenos Aires) y el de Concordia (provincia de Entre Ríos). Los datos de estos dos registros de tumores han sido referidos a la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC), quien ha sacado las estimaciones de las tasas de incidencia y mortalidad para nuestro país. Los datos de mortalidad, se hacen más difíciles de evaluar, ya que derivan de los registros de defunciones y en ocasiones no está totalmente categorizado que se trate de cuerpo o cuello de útero, p las causas de muerte no están totalmente definidas. 8

9 En Argentina el Cáncer de Cuello de Utero es el segundo cáncer más frecuente en las mujeres, con una incidencia de 23.2/ mujeres; se estiman 3000 casos y 1600 muertes por año por esta enfermedad (Ferlay 2004). Si evaluamos la causas de mortalidad de mujeres en la Argentina, el cáncer ocupa la segunda causa de muerte, y dentro de ellos el cáncer de cuello uterino ocupa el quinto lugar; pero si lo restringimos a las mujeres entre 35 y 64 años, vemos que los tumores malignos ocupan el primer lugar en causas de muerte y el cáncer cervical el segundo (figura 3) Fig. 3. Argentina: Principales causas de defunción en mujeres Fuente: Arrossi S. Proyecto para el mejoramiento del Programa Nacional de Prevención del Cáncer de Cuello Uterino en Argentina. ). En la figura siguiente podemos observar las edades de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en Argentina. Fig. 4 Globocan 2008). Como apreciamos en la figura se trata de una patología de la mujer joven; que causa la muerte de las mujeres entre la cuarta y quinta década de la vida. 9

10 Fig. 4 Edades de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en Argentina. Fuente: GLOBOCAN Prevalencia del VPH Los tipos de VPH 16 y 18 son los responsables del 70% de los cánceres de cuello uterino en el mundo; entre el 41% y el 67% de las lesiones de cuello uterino de alto graso y 16% al 32% de las de bajo grado. Luego del 16 y 18, los tipos más comunes son los mismos en todo el mundo: 31, 33, 45, 52 y 58, suman un 20% adicional de la etiología del cáncer cervical en el mundo (Clifford G et al. Vaccine 2006;24(S3):26-34). En las Américas, la prevalencia de virus del papiloma humano (VPH), la principal causa de cáncer de cuello uterino, se estima en 15,6% entre la población general de mujeres de 15 años de edad, en países como Honduras, Costa Rica y Paraguay la prevalencia del VPH es mucho más alto que el promedio regional (Tabla 1) (4) que otras partes del mundo, y aproximadamente el 70% de los casos de cáncer cervical invasivo se atribuyen a los VPH 16 y 18. (9) 10

11 Tabla 1 Prevalencia (%) de VPH en mujeres con citología normal en países seleccionados de América Latina, (9) País % Honduras 38,6 Costa Rica 22,4 Paraguay 19,8 Perú 17,7 Brasil 17,0 Argentina 15,4 Chile 11,2 México 11.0 En Argentina los tipos de VPH 16 y 18 son los responsables del 78.2% de los cánceres de cuello uterino y se encuentran en el 6.8% de las pacientes con citología normal, en el 37.6% de las lesiones intraepiteliales de bajo grado y en el 67.2% de las lesiones intraepiteliales de alto grado (Tabla 2) Tabla 2. Tipos de VPH en la citología normal, las lesiones Intraepiteliales y el Cáncer Cervical en Argentina, Sudamérica y en el Mundo Fuente: 11

12 La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (IARC) estiman que el cáncer cervical es responsable de aproximadamente el uno por ciento de todas las causas de mortalidad de las mujeres en el mundo, matando a más de mujeres por año (1), resultando en la pérdida prematura de aproximadamente potenciales años de vida todos los años y de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) (10,11) III. NUEVAS ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LOS PROGRAMAS EXISTENTES DE DETECCION Fracaso de los programas de detección en la región En los países ricos en recursos de detección del cáncer cervical las estrategias que utilizan la técnica de citología de Papanicolaou (PAP test) son accesibles y de alta calidad con un tratamiento garantizado y servicios de seguimiento, la reducción de la mortalidad por cáncer cervical ha sido importante. Antes de 1950, cuando el tamizaje no se llevaba a cabo en los Estados Unidos de América (USA), la incidencia de cáncer invasor del cuello uterino osciló de 35 a 40 nuevos casos por cada mujeres por año. Con la aplicación del cribado y el seguimiento agresivo, en 1990 la incidencia de cáncer invasivo del cuello uterino se redujo a aproximadamente 10 casos por mujeres al año, lo que representa una reducción aproximada del 75% y sin duda uno de los mayores éxitos en la prevención del cáncer. (12) El tamizaje con citología convencional (prueba de Papanicolaou) ha estado en vigor en las Américas desde hace aproximadamente 30 años, sin embargo, los países no han experimentado las mismas disminuciones en las tasas de mortalidad que se han observado en América del Norte. Sólo Costa Rica, Chile y Cuba han observado reducciones significativas en las tasas de cáncer de cuello uterino, que se atribuye a los programas de detección y de tratamiento eficaces. Por ejemplo, un estudio en el Perú demostró que en una provincia, la sensibilidad de la prueba de Papanicolaou era sólo el 27%, y aquellas mujeres con resultados anormales en la prueba de Papanicolaou, el 75% no recibieron un seguimiento adecuado de diagnóstico o tratamiento. (13) 12

13 Los fracasos de los programas de prevención en la región se caracteriza no sólo por factores relacionados con la tecnología de detección, sino también a defectos en los sistemas de salud (acceso, organización y calidad de los servicios, incluida la formación de profesionales de la salud) y las perspectivas de la comunidad. Situaciones socio-culturales, económicas y educativas de las mujeres, y la etnia influyen en su acceso a la información y el nivel de demanda y utilización de los servicios de prevención del cáncer cervical. Un detallado examen de la situación actual de la aplicación de estos programas en la región está dada por Murillo R y col (14), quienes refieren que a pesar de que en algunos países de la región la cobertura del Papanicolaou se estima en un 50% para la mayoría de los programas, principalmente en América del Sur, hay varias causas que producen un limitado éxito de estos programas en América Latina. Entre ellas podemos citar las siguientes: 1. Falta de programas activos y organizados 2. Falta de control de calidad de las diferentes etapas 3. falta de seguimiento de las pruebas positivas 4. Falta de tratamiento adecuado de las lesiones precancerosas y cánceres detectados Parece ser que hay países en los cuáles se ha puesto atención en alcanzar una alta cobertura en la toma de la citología, sin poner atención en otras etapas del programa. El artículo concluye que los programas basados en citología son difíciles de aplicar en la región, a diferencia de los que ocurre en países industrializados. Parte de la razón de la constatación del fracaso de los programas de detección en la región de ALC puede deberse a las limitaciones de la citología Papanicolaou, esta herramienta de detección se basa en la interpretación subjetiva de alteraciones morfológicas presentes en las muestras del cuello uterino que deben ser recogidos con la atención adecuada de la zona de transformación. Además, la naturaleza altamente repetitiva del trabajo de selección de los frotis conduce a la fatiga, lo que invariablemente provoca errores en la interpretación. 13

14 El promedio de sensibilidad de la citología de Papanicolaou para detectar alto grado de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 o peor (CIN2 +) o cáncer cervical invasor ha sido reportado en un 53% y su especificidad media del 97%. Además, existe gran heterogeneidad en la sensibilidad de 30% a 75% (15). La limitación más severa, sin embargo, es la prueba de Papanicolaou de alta tasa de falsos negativos. Para compensar la baja sensibilidad de la prueba de Papanicolaou, el requisito común para la detección de mujeres que ingresan con un primer citología negativa es repetir sus pruebas al menos dos veces durante los próximos 2-3 años antes de que puedan ser seguidos de forma segura, por lo tanto la frecuencia de los exámenes de Papanicolaou por lo general se mantiene como un programa anual durante toda la vida. Prueba ADN del VPH La prueba del ADN del VPH en el cribado de cáncer de cuello uterino en gran medida evita los problemas anteriores. (15, 16) El ADN del VPH tiene una sensibilidad muy alta y una solidez de implementación a gran escala, además este método reduce la dependencia de la interpretación humana. La aplicación de este método de prueba puede potencialmente alargar los intervalos de detección y el control de calidad de los procedimientos, esto daría como resultado una detección más asequible y sostenible en los países de ALC. Estas características deseables de las pruebas ADN del VPH constituyen el argumento central de un sistema de vigilancia integrado que combine vacunación con la investigación. Será en la era post-vacunación, cuando la cohortes de mujeres vacunadas en la adolescencia llegan a la edad de cribado que este enfoque puede resultar más valioso al permitir que un sistema de vigilancia que puede servir a dos funciones al mismo tiempo: 1) el control de la duración de la protección de la vacuna (con la tipificación del VPH para los positivos) 2) y la detección de cáncer de cuello uterino. (17) La vigilancia de la eficacia de la estrategia de prevención primaria implica el monitoreo continuo de la incidencia de infección cervical por VPH en las mujeres vacunadas. La prueba de ADN- VPH como la principal herramienta de detección de cáncer cervical tiene la ventaja de permitir la vigilancia post-vacunación a través de la vinculación de la evaluación y registros de vacunación, lo que permite una estrategia eficaz y de bajo costo para monitorear protección a largo plazo en las mujeres vacunadas, mientras que 14

15 proporciona una detección de cáncer cervical al servicio a la población. IV. ESTADO ACTUAL VACUNAS CONTRA HPV En este contexto de los desafíos de la prevención secundaria, la disponibilidad de dos vacunas para prevenir el cáncer de cuello uterino ofrece una oportunidad única para acelerar la prevención y control del cáncer cervical. Vacunas profilácticas contra el VPH que contiene los tipos oncogénicos VPH-16 y 18 pueden prevenir hasta el 65-70% de las muertes prematuras de cáncer de cuello uterino. (5) En abril de 2009, la OMS emitió una declaración en la posición de recomendar que la rutina de vacunación en las mujeres contra el VPH se incluya en los programas nacionales de vacunación, a condición que: 1) la prevención del cáncer de cuello de útero y / o enfermedades relacionadas con el VPH constituye una prioridad de salud pública, 2) la vacuna para VPH es efectiva para prevenir la infección y la enfermedad con ella relacionada 3) la introducción de la vacuna es factible desde un punto de vista programático; 3) puede garantizarse el financiamiento, y 4) se considera la costoefectividad de las estrategias de vacunación en el país o región, 5) La vacunación contra el VPH tiene como desafío alcanzar a los adolescentes previamente al inicio de la actividad sexual. Preferiblemente, las vacunas contra el VPH deben ser introducidas como parte de una estrategia coordinada para prevenir el cáncer cervical y no debilitar o desviar fondos de programas eficaces de tamizaje del cáncer cervical (18) Dos vacunas profilácticas contra el VPH están disponibles, las mismas son: 1) una vacuna tetravalente que contiene L1 partículas similares al virus (VLP) para los tipos de VPH 6, 11, 16 y 18 (Gardasil, Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, EE.UU.) 2) una vacuna bivalente que contiene partículas similares al virus (VLP) para los tipos de VPH -16 y 18 (Cervarix, GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Bélgica). Los tipos del VPH -16 y 18 representan el 65% de los cánceres de cuello uterino en América Latina y el VPH-6 y 11 son responsables de aproximadamente el 90% de las verrugas genitales. La resultados más recientes acerca de estas dos vacunas se resumen en Schiller J et al. 2008, (19). Ensayos aleatorios controlados con placebo que incluyeron a 15

16 más de mujeres jóvenes de 33 los países con la vacuna tetravalente, y más de jóvenes mujeres de 14 países con la vacuna bivalente fueron llevados a cabo en todo el mundo. Los resultados provisionales muestran que ambas vacunas son seguras, altamente inmunogénicas y eficaces. En términos de eficacia, las vacunas han demostrado que proporcionan prácticamente protección completa contra las lesiones cervicales precursoras de cáncer (CIN2 / 3) relacionadas contra el tipo objetivo de la vacuna. Ensayos para una de las vacunas (Gardasil ) también han demostrado la protección completa contra el VPH 16/18 lesiones precursoras asociadas de la vulva y vagina (VIN 2 / 3 y VAIN2/3). Además, la inclusión de los HPV-6 y 11 de la vacuna tetravalente da una protección casi completa contra las verrugas genitales. Protección adicional contra los tipos que se relacionan filogenéticamente con el VPH-16 y 18 también se ha observado para ambas vacunas. Estos hallazgos están siendo cuidadosamente monitoreados para determinar si se podría traducir en beneficios extendidos a largo plazo. (19) Ninguna de las vacunas ha demostrado la eficacia terapéutica contra las lesiones o infecciones prevalentes, independientemente del tipo asociado de VPH. Ensayos inmunológicos de niñas adolescentes y de niños también han sido recientemente publicados. Para ambas vacunas, los niveles de anticuerpos en VLP en el suero de niñas fueron superiores a los generados en las mujeres jóvenes, y la respuesta de anticuerpos a Gardasil fue mayor en niños que en niñas. Los datos de eficacia en la prevención de la infección por VPH, cáncer ano-genital o de verrugas genitales en los hombres no están disponibles todavía. (19) Debido a que la infección por VPH se adquiere poco después de empezar la actividad sexual, la vacuna contra el VPH es más eficaz si se administra antes del inicio de la actividad sexual. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda un programa de vacunación de 3 dosis, completado en el curso de 6 meses, para una población objetivo de niñas en el rango de edad de 9 o 10 años a 13 años (18). En los estudios de inmunogenicidad de vacunas contra VPH, es consistente la observación de un mayor pico de anticuerpos en el séptimo mes del inicio de la vacunación. Posteriormente, se produce un descenso paulatino de los niveles de anticuerpos, y al llegar al mes 24 se estabilizan y se mantienen constantes hasta el mes 60.(20) 16

17 A la fecha no se conoce el nivel mínimo de anticuerpos que se correlacione con protección clínica; lo que se ha establecido es la correlación entre presencia de anticuerpos y el efecto profiláctico. Sin embargo, se ha observado que en mujeres de 10 a 17 años de edad, los títulos medios geométricos de IgG (GMTs) son al menos dos veces más elevados que en mujeres de 15 a 25 años. Adicionalmente, la respuesta inmunológica de las niñas de 9 a 11 años después de dos dosis de vacuna es similar o mayor a la obtenida después de tres dosis en mujeres de 16 a 26 años de edad, en quienes se ha probado la eficacia de la vacuna. En sujetos vacunados con el esquema normal, la aplicación de una dosis extra (cuarta dosis) de vacuna a los 60 meses de la primera vacunación muestra una rápida y vigorosa respuesta inmunitaria de memoria frente a los cuatro tipos de VPH incluidos en la vacuna, que excede los niveles de GMTs observados al séptimo mes de iniciada la vacunación, respuesta similar a la observada con la vacuna contra la hepatitis B. Con estos antecedentes, algunos grupos en México y Canadá han propuesto que el empleo de un esquema extendido de vacunación, esto es, un esquema inicial con dos dosis (0 y 2 meses ó 0 y 6 meses) y una tercera a los 60 meses, en niñas de 9-10 años, puede ofrecer: a) mejoras en la respuesta inmune a mediano y largo plazo, además de ofrecer la máxima protección alrededor del inicio de relaciones sexuales, y b) ventajas en su administración, ya que es más sencilla la organización de estos esquemas en el marco de las escuelas, y en consecuencia, una mejor oportunidad de equidad al poder obtener una mayor cobertura y adherencia a esquemas completos en población cautiva antes de abandonar la escuela obligatoria. (20) Para América Latina, se recomienda la vacunación del grupo de edad donde la mayoría no han comenzado la actividad sexual (antes de las adolescentes años). Después de la aprobación, cada país debe formular recomendaciones para su uso nacional de la vacuna contra el VPH y hacer frente a varias cuestiones fundamentales para garantizar una introducción exitosa. Estos temas incluyen: 1) la obtención de fondos de la vacuna y la sostenibilidad del programa que se ofrece; 2) proporcionar educación a los sectores de salud y al público en general, y 3) el establecimiento de programas a largo plazo de vigilancia para determinar la cobertura de vacunación, así como la seguridad y eficacia de las vacunas.(21) 17

18 Por último, debe haber un esfuerzo concertado para re-evaluar cualquier programa y prácticas existentes de detección de cáncer cervical para asegurar que habrá una coordinación de esfuerzos entre la inmunización y las políticas de control del cáncer. Estado Actuald de los Programas de Inmunización en la Región La experiencia de los países de escasos recursos de América Latina ha demostrado que los programas de vacunación han sido muy eficaces. La cooperación técnica entre los países, junto con los esfuerzos para garantizar la seguridad del suministro de vacunas asequibles han contribuido al éxito de varias iniciativas aceleradas del control de enfermedades, incluyendo la rubéola (22), una experiencia en la vacunación de los adolescentes, que será relevante para la planificación de la vacunación contra el VPH en la región. La OPS actualmente trabaja con los países de la región en introducir cambios en las políticas para que estas decisiones se pueden tomar a nivel nacional en lugar de a nivel regional, y utilizar evidencia adicional en la rentabilidad y la sostenibilidad financiera para apoyar a estos decisiones (5). La OPS fue capaz de obtener de los Ministros de Salud de América Latina una fuerte declaración de apoyo para la aplicación universal de la vacunación contra el VPH a las niñas (edades años) antes de la exposición al virus, incluyendo la vacuna en su Fondo Rotatorio, en septiembre de 2006 (5). La voluntad política es fundamental al permitir un fuerte compromiso por cualquier país determinado en la implementación de una nueva vacuna. Sin embargo, el costo actual de la vacuna contra el VPH es muy superior al nivel de accesibilidad para los países de recursos limitados, y las negociaciones con los fabricantes para obtener niveles de precios más bajos o más asequible y el uso de estrategias como la compra central de vacunas se necesitan urgentemente para reducir la carga de los cánceres relacionados con el VPH, en aquellos países donde la necesidad es mayor. Winkler JL y col proporcionan una revisión en profundidad de determinantes de aceptabilidad de la vacuna del VPH en la región de América Latina (23). 18

19 En general los mensajes de promoción la salud debe ser adaptado a la perspectiva de los políticos, profesionales de la salud y el público en general, y debe también tener en cuenta las lecciones aprendidas de la introducción de otras vacunas (23). Para la vacunación contra el VPH, la promoción de la salud debe estar de acuerdo con las políticas de control de cáncer cervical. En América Latina, el público es más probable que acepte la asistencia sanitaria con respecto a una vacuna en particular. Declaraciones de posición de los sectores gubernamentales y sus agencias supra-gubernamentales pueden influir en este proceso. En este sentido, las políticas son esenciales en la configuración de mensajes favorables a los interesados pero también está propensa a ser influenciada por error de percepción pública acerca de beneficios frente a los riesgos, costos y las intromisiones de los fabricantes de vacunas. La claridad y la coherencia de los mensajes de promoción de la salud son también de primordial importancia. Durante casi 30 años del Fondo Rotatorio de la OPS (FR) ha contribuido a garantizar un suministro fiable de vacunas seguras y asequibles. El FR actúa en nombre de los países miembros para negociar y comprar vacunas a través de un mecanismo de compra a granel. Este mecanismo de compra al por mayor contribuye a la obtención de precios de las vacunas más asequibles para los países, en comparación con lo que los países individualmente podrían negociar por cuenta propia (24). Antes de la formación del fondo, los países se habían enfrentado a frecuentes fallos de suministro de vacunas. Los países de ALC han acumulado una experiencia considerable en la vacunación de los adolescentes en las escuelas, en gran parte por el sarampión y por la iniciativa de la eliminación de la rubéola. La mayoría de estos países cuentan con programas de prevención y control cáncer de cuello uterino, y la introducción de vacunas contra el VPH, con el apoyo del Fondo Rotatorio, será una oportunidad adicional para fortalecer estos programas y un nuevo impulso para el desarrollo de programas integrales que incluyen la detección y vacunación. A tal fin, será una prioridad para los países reducir las inequidades en la provisión de estrategias para prevenir el cáncer cervical, como la introducción de vacunas contra el VPH, y el fortalecimiento de los programas de cribado secundario (25) La Alianza GAVI (anteriormente conocido como la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización) - una asociación de gobiernos nacionales, la Organización Mundial de la 19

20 Salud, el Banco Mundial, Bill y Melinda Gates, la industria de las vacunas, las instituciones públicas de salud y organizaciones no gubernamentales - proporciona asistencia técnica y apoyo financiero para la introducción de vacunas en los países con una renta nacional bruta de menos de dólares per cápita, así como en China, India e Indonesia. Con los subsidios de la GAVI, la vacuna contra el VPH puede ser llevado a las partes más pobres del mundo. Los Estados Unidos de América (EE.UU.) y Canadá son dos países en las Américas que han iniciado la aplicación de la vacunación contra el VPH, su primera experiencia se resume en Shefer A et al. (26). En ambos países, los programas escolares fueron fundamentales para la introducción de vacunas contra el VPH. Con excepción de Chile y México (que tienen sus propios mecanismos de adquisición), todos los demás países de ALC podrían beneficiarse de la ayuda que la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Fondo Rotatorio presta la asistencia técnica para la introducción de la vacuna, y otros seis países (Bolivia, Cuba, Honduras, Nicaragua, Haití y Guyana) pueden beneficiarse de la financiación de GAVI Alliance. (27) El valor relativo de las vacunas contra el VPH dependerá de la carga epidemiológica y económica de la enfermedad, vacuna contra la costo-efectividad, los costos actuales y efectividad de otras intervenciones preventivas y la disposición de recursos para la introducción de las vacunas en los programas de inmunización nacionales que aseguren la sostenibilidad de las operaciones y sistemas, así como el financiamiento. Estrategia Regional de la OPS para la Prevención y Control del Cáncer Cervical A la luz de la carga importante de salud pública que representa, y en reconocimiento del impacto limitado de los programas de prevención hasta la fecha en entornos de bajos recursos, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha elaborado una Estrategia Regional para la Prevención y Control del Cáncer Cervical. Su objetivo es ilustrar a los gobiernos y las partes interesadas sobre la costo-efectividad de los programas que están disponibles para la prevención integral y el control del cáncer cuello de útero, que requieren un completo paquete de servicios: educación para la salud, 20

21 detección, diagnóstico y tratamiento, y en función de la preparación para la asequibilidad, la sostenibilidad del país para la vacunación contra el VPH. La prioridad es fortalecer los programas y evaluar si las nuevas tecnologías, como nuevas técnicas de detección y vacunas contra el VPH, se pueden utilizar para mejorar la eficacia de los programas actuales. (13) Representantes de programas de cáncer del Ministerio de Salud de 25 países de América Latina y el Caribe fueron consultados sobre la estrategia propuesta. Un cuestionario estandarizado con preguntas abiertas, fue enviado en enero de 2008 hasta el contacto de la OPS / OMS y al Ministerio de Salud del director del programa de salud del cáncer en cada país, y por escrito las respuestas a los cuestionarios se presentaron a la oficina de la OPS central en mayo de Mayores aportes a esta estrategia regional también se obtuvieron durante una reunión de las partes interesadas de América Latina en la prevención integral y control del cáncer cervicouterino, convocada por la OPS, la OMS, el Instituto Sabin y los Centros de EE.UU. para el Control y la Prevención de las Enfermedades días en mayo de 2008 en la ciudad de México. A esta reunión asistieron más de 160 participantes de 21 países, representando a los programas nacionales en materia de inmunización, salud de los adolescentes, salud sexual y reproductiva y control del cáncer. (28) Los comentarios verbales sobre la Estrategia Regional fueron proporcionados durante el debate plenario y los grupos de trabajo. La Estrategia Regional se presentó al Consejo Directivo de la OPS el 1 de octubre de 2008, un órgano de gobierno representada por los ministros de salud de todos los países de las Américas. La resolución fue aprobada y obliga a los países a la ampliación de programas integrales del cáncer de cuello uterino, con el aumento de la cooperación técnica de la OPS. Un plan de siete puntos de acción se recomienda, con la prioridad inmediata para fortalecer los servicios de salud actuales y considerar la introducción de nuevos enfoques y tecnologías para mejorar la cobertura, calidad y eficacia. El plan incluye los siguientes puntos: Llevar a cabo un análisis de la situación : En ausencia de información estratégica actual, recopilar información sobre salud sexual, y evaluar las inversiones actuales 21

22 y la cobertura, el seguimiento y la calidad del programa de cribado; evaluar la carga de VPH, las lesiones precancerosas y el cáncer en el país, y estudiar los adolescentes y la comunidad perspectivas, creencias y necesidades relacionadas con la prevención del cáncer cervical y el control. Esta información podría ayudar a informar las decisiones sobre si y cómo modificar las políticas y prácticas de cáncer de cuello uterino, y también sirven como una base para el seguimiento del impacto del programa. Intensificar la información, educación y asesoramiento: Aumentar la conciencia sobre el cáncer de cuello uterino y la prevención de la infección por VPH y promover un comportamiento sexual saludable entre la población adolescente, mujeres y hombres, y profesionales de la salud. Involucrar a las comunidades en los servicios de prevención, centrándose en las mujeres de grupos desfavorecidos y vulnerables, incluyendo mujeres que viven en zonas rurales y las mujeres indígenas. Fortalecer la detección y pre-cáncer de los programas de tratamiento: En los entornos con recursos suficientes para mantener la calidad de las pruebas de detección de Papanicolaou y garantizar oportuna y el seguimiento apropiado para las mujeres que resulten positivos, fortalecer los programas de tamizaje mediante: 1)mejorar la calidad de las pruebas de detección; 2)considerar la introducción de las pruebas de ADN del VPH 3) aumentar la cobertura del tamizaje de las mujeres en el grupo de edad en situación de riesgo (> 30 años), y 4) aumento de la proporción de la oportuna y adecuada atención de seguimiento para las mujeres con pruebas de detección anormales. Establecer o fortalecer sistemas de información y registros de cáncer: Establecimiento de un sistema de información y vigilancia es esencial para el monitoreo permanente del desempeño de programas contra el cáncer cervical, incluyendo la cobertura, la detección y resultados de las pruebas, el seguimiento de diagnóstico y tratamiento, para evaluar la carga previa a la vacuna del VPH, las lesiones precancerosas y el cáncer cervical y para monitorear el impacto, la seguridad y la eficacia de vacunas contra el VPH. 22

23 Mejorar el acceso y la calidad del tratamiento del cáncer y de los cuidados paliativos: La cirugía y la radioterapia son las modalidades de tratamiento recomendado para el cáncer invasor del cuello uterino, lo que resulta en tasas de curación del 85-90% en las primeras etapas. Generar evidencia para facilitar la toma de decisiones sobre la introducción de vacunas contra el VPH. La OPS, a través de la Iniciativa ProVac, colaborará con los países para mejorar la capacidad nacional para hacer decisiones basadas en la evidencia introducción de la vacuna a través de un programa de cinco años de mayor escala de trabajo. Promover el acceso equitativo y asequible de vacunas contra el VPH El acceso generalizado a la vacuna contra el VPH dependerá de tener un precio asequible, dado que las mujeres pobres están en mayor riesgo, el acceso y la equidad deberán ser los temas críticos que deben tenerse en cuenta. Las asociaciones y la colaboración entre los grupos de salud multidisciplinarios son necesarios para fortalecer los servicios de atención primaria y los programas de inmunización, en preparación para la introducción de la vacuna contra el VPH y para garantizar un enfoque global de cáncer de cuello uterino. ProVac 2010 En septiembre de 2006, los ministros de Salud de la OPS en la Reunión del Consejo Directivo solicitaron a la OPS a que siga prestando asistencia técnica para la toma de decisiones basadas en la evidencia con respecto a la vacunación (29). Los Ministros expresaron su preocupación por la ausencia de adecuados análisis económicos y ello representa un eslabón débil en el desarrollo de políticas de vacunación. En respuesta, en 2006 fue lanzada la Iniciativa ProVac de la OPS cuyos objetivos son el fortalecimiento de la infraestructura (30) 1. Para la toma de decisiones 2. El desarrollo de herramientas para el análisis económico y proporcionar capacitación a los equipos nacionales multidisciplinarios 23

24 3. La recopilación de datos, la realización de análisis, y la construcción de los casos de decisiones con autonomía técnica, criterios financieros y operativos, y de la sociedad, 4. La defensa de decisiones basadas en la evidencia 5. La planificación efectiva de la introducción de la vacuna cuando la evidencia lo justifica Mientras que el enfoque principal de la iniciativa ProVac es promover y fortalecer la capacidad técnica de la capacidad de los países para llevar a cabo análisis económicos, la iniciativa también promueve la evaluación crítica de todos los factores en el marco de la toma de decisiones, incluidos los criterios técnicos, logísticos y los criterios financieros, y los criterios de la sociedad. El principio rector general de la ProVac es que las decisiones respecto a la introducción de nuevas vacunas debe ser dirigida por el país y conectado a tierra en una base de datos amplia que refleje las condiciones nacionales. El planteamiento central de ProVac es la formación de un equipo en los países, la participación de colaboraciones a través de múltiples organizaciones de ministerios de la salud y las finanzas internacionales, las organizaciones de salud, y las instituciones académicas (31) (Tabla 3). Este planteamiento es apoyado por una red regional de Centros de Excelencia de ProVac en las instituciones académicas de América Latina y el Caribe, lo que incrementa los esfuerzos de un equipo técnico con base en Washington DC, sede de la OPS para lograr los objetivos de ProVac. Tabla 3. Integrantes del PorVac Tabla 2 (31) Bill y Melinda Gates 24

25 Centros para el Control y Prevención de Enfermedades Centro de Ciencias de la Salud la Decisión en la Escuela de Harvard de Salud Pública Canadian International Iniciativa de Inmunización Universidad George Washington Departamento de Salud Global Escuela Londiense de Higiene y Medicina Tropical - Departamento de Información Pública Sanidad y Política. UMDNJ - New Jersey Medical School PATH GAVI Alliance Iniciativa SIVAC OMS - Inmunizaciones, Vacunas y Productos Biológicos (IV & B) Banco Mundial Para aprovechar la importante capacidad técnica que ya existe dentro de los países de América Latina y el Caribe, para facilitar la colaboración entre los grupos regionales de técnicos académicos, y para ayudar a fortalecer el diálogo entre la academia y los responsables políticos, la Iniciativa ProVac ha financiado una red de seis centros ProVac de excelencia. (Tabla 4) Estos centros fueron identificados a partir de instituciones académicas con experiencia en evaluaciones económicas y análisis de decisiones en América Latina y el Caribe. El proceso se inició en 2009, cuando funcionarios de la OPS se reunieron, y un comité ad hoc de consultores internacionales seleccionaron los seis centros académicos. Estos fueron invitados a componer la Red ProVac de Centros de Excelencia en las evaluaciones económicas y en el análisis de decisiones y a través de varios talleres regionales y subregionales, un gran número del personal técnico de los Ministerios de Salud de más de 30 países de la región han sido entrenados. 25

26 Tabla 4 Centros Regionales Académicos de Excelencia. La Red ProVac de Centros de Excelencia en Evaluación Económica y Análisis de Decisiones. Centro de Excelencia en Proyectos de la Ciudad y en el País. 1) Centro de Investigación y Evaluación Encuestas (CIEE), el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), Cuernavaca, México. 2) Departamento de Medicina Interna y Tecnología de la Salud, Unidad de Evaluación, Universidad del Estado de Río de Janeiro (UERJ), Río de Janeiro, Brasil. 3) Departamento de Medicina Preventiva, Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (USP) São Paulo, Brasil. 4) Epidemiología y salud pública, grupo de evaluación, Unidad de Epidemiología, Departamento de Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia (UNAL), Bogotá, Colombia. 5) Grupo de Investigación en Economía de la Salud, Universidad de Cartagena (UCart) Cartagena de Indias, Colombia 6) Asistencia tecnológica y evaluación económica en materia de salud. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) Buenos Aires, Argentina. Costo-Efectividad El principio subyacente de los análisis de costo-efectividad es que los recursos deben ser utilizados lo más eficientemente como sea posible a fin de maximizar los beneficios de la salud de la población. Se estima que casos nuevos de cáncer cervical y aproximadamente muertes ocurren anualmente en América Latina y el Caribe, lo que representa una pérdida económica de la productividad de alrededor de dólares EE.UU. $ 3,3 mil millones por año. (28) Utilizando datos epidemiológicos específicos de la población de 33 países de ALC, Goldie SJ y col. (32) utilizaron un modelo matemático basado en Excel Microsoft para estimar a) casos evitados de cáncer invasor, b) casos evitados de muertes por cáncer, y se transforman en forma final en resultados de salud en c) años de vida salvados (YLS) d) años de vida ajustados y evitados por discapacidad (AVAD). EL modelo del programa da pautas de costos y especialmente de los costos directos de atención médica en el transcurso de la simulación. La principal medida del resultado final son los costos incrementales de coste-efectividad (expresado en dólares internacionales 2005 de I $ / AVAD evitados) para la vacunación contra el VPH-16 y

27 En este artículo los resultados seleccionados se generan a partir de modelos empíricamente calibrados para Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica, México y Perú. Estos modelos son capaces de simular tanto la vacunación de adolescentes como el tamizaje de mujeres adultas, y se obtienen resultados económicos que se utilizan para aplicar estrategias en proyectos de salud. Con la vacunación de niñas adolescentes solas, la reducción media del riesgo de cáncer oscila entre el 40% en México y 55% en Argentina, si agregamos un programa en la mujer adulta de detección 3 veces en la vida por citología junto con la vacuna contra el VPH en las pre-adolescencia proporciona una reducción media en la incidencia de cáncer que van desde 55% (Perú) hasta el 69% (Argentina) y un incremento relativo del 25-30% en reducción de la mortalidad. Según este modelo matemático otros resultados muestran que si durante un período de diez años con el 70% de cobertura, aproximadamente 1,1 millones de casos de cáncer invasor serán evitadas y más de 14,5 millones de años de vida salvados. Las muertes evitadas por cáncer cervical fueron un promedio de 17 por cada 1.00 niñas vacunadas en el Caribe, 13 por en América Central, y 17 por en América del Sur. El promedio de visitas médicas y hospitalizaciones evitadas superó alrededor de 200 en 1000 niñas vacunadas. El factor más influyente en el análisis de costo-efectividad es el costo de la vacunación de los preadolescentes con una serie de tres dosis de la vacuna pero en el caso de la vacuna contra el VPH 16/18, los beneficios para las niñas vacunadas se realizan décadas después de que los costos son pagados. Esto es en contraste con la vacuna contra el rotavirus, por ejemplo, donde los costos y beneficios se encuentran en estrecha proximidad temporal. Tanto los costos financieros y el perfil de costo-efectividad de la vacuna contra el VPH tendrán que ser favorable, ya que es inevitable que esta vacuna compita por los dólares destinados a programas ya existentes de inmunización en los países. (32) Mientras que un análisis de costo-efectividad proporciona información sobre el valor por dinero, no es equivalente a proporcionar información sobre accesibilidad y una acción como la introducción de la vacuna contra el VPH se considera rentable asumiendo un umbral de costo-efectividad inferior al Producto Bruto Interno (PBI) de cada país (33). Los análisis de rentabilidad para la región de América Latina indican que la alta 27

28 cobertura de la vacunación de las pre-adolescentes seguida de tres series de tamizaje con la prueba de VPH ADN podría ser rentable en países de América Latina si los precios de la vacuna se reducen sustancialmente. Para que sea asequible y rentable, el costo por niña vacunada probablemente tendrá que ser inferior a $ 10 para obtener el valor de $ 25 por adolescente vacunada (costo por dosis de 2 dólares EE.UU. a EE.UU. $ 5), y desde luego las fuentes de asistencia financiera serán necesarias Teniendo en cuenta los esfuerzos que se requiere para movilizar recursos para la vacunación VPH 16/18, y los casos que deben recurrir a las entidades de financiación, como la Organización Panamericana de De la Salud (OPS), Fondo Rotatorio, estos resultados pueden proporcionar una base contextual, y servir de catalizador, para el diálogo y considerar seriamente una vacuna contra el VPH 16/18, una candidata digna de estos esfuerzos. El análisis de costo-efectividad es una herramienta útil para ayudar a tomar decisiones en la asignación de recursos y la aplicación efectiva de una determinada intervención relacionada con la salud. Varios modelos han sido desarrollados para evaluar la relación costo-efectividad de las intervenciones existentes y de las nuevas asociadas al VPH que reducen lesiones pre-cancerosas y cancerosas (34, 35). Un análisis de costo-efectividad realizado en nuestro país por L. Colantonio y col del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria de Buenos Aires, Argentina (36) evalúa la relación costo-efectividad y costo-utilidad de la introducción de la vacunación contra el VPH para el manejo actual del cáncer de cuello uterino en cinco países de América Latina (Argentina, Brasil, Chile, México y Perú). Estos cinco países de América Latina muestran enfoques muy diferentes en su sistema de salud, tienen diferentes tasas de morbilidad y mortalidad de cáncer de cuello uterino así como distintas tasas de éxito en la prevención de dicha enfermedad. Una alta proporción de mujeres en la región nunca han tenido una prueba de Papanicolaou, y estas mujeres son en general un mayor riesgo. Chile tuvo el mayor impacto de sus programas de investigación durante los últimos años, con un incremento del 162% en la cobertura de la prueba de Papanicolaou entre 1987 y 2003, y una disminución del 39% en la mortalidad por cáncer de cuello entre 1986 y

29 La tasa de mortalidad por cáncer cervicouterino en México también se ha disminuido desde mediados de 1980, lo que es probable que sea debido a un aumento en la cobertura del cribado. En Argentina el estudio fue realizado en unidades de servicios locales (37) y los costos unitarios fueron proporcionados por la base de datos del IECS (Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria) (38) y otras fuentes locales. El análisis muestra que la incorporación de la vacunación contra el VPH junto con el programa de cribado actual daría lugar a compensaciones de costos importantes relacionados con los costos del tratamiento de las lesiones del cuello uterino y el seguimiento de las mismas. La reducción de costos varía entre un 30,7% en Chile y 64,0% en Perú, lo que representa una serie de compensaciones de costos entre 5,50 millones de dólares (Perú) y 23,9 millones de dólares (Argentina) por cada mujeres vacunadas. Los resultados del análisis indican que la vacunación masiva universal es costo-efectiva de acuerdo al entorno actual de atención en salud de cada país y que una intervención que cueste menos de 3 veces el producto interno bruto (PBI) per cápita, por país, es rentable, con un considerable número de casos y muertes evitadas de cáncer de cuello uterino además de un aumento de años de vida ajustados por discapacidad evitados.(36) Los países latinoamericanos sufren una falta de estandarización de los informes con pobre garantía de calidad y baja cobertura de las mujeres en las zonas rurales, por ello, la evaluación económica puede servir de base para las intervenciones de salud y dar prioridad a estrategias de prevención. Dicho estudio ayudará a guiar el diseño de futuros programas clínicos y de las políticas relacionadas con la salud, en especial para la introducción de la vacuna contra el VPH (tabla 4). Tabla 4 Miembros del Grupo de Trabajo de América Latina y sus afiliaciones. Silvio Tatti A., MD, MSc, PhD Patología del Tracto Genital Inferior. Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. Lorenzato Felipe, BPham, MD, MSc, PhD, de GlaxoSmithKline, Río de Janeiro, Brasil. Newton Sergio de Carvalho, MD, MSc, PhD, del Departamento de Ginecología y Obstetricia, Enfermedades Infecciosas en Ginecología y Obstetricia del Sector, Hospital Clínico de la Universidad Federal de Paraná, Curitiba, Brasil. 29

30 Eugenio Suárez, MD, Departamento de Oncología Ginecológica, San Borja Arriarán Hospital Clínico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Santiago de Chile, Luz Myriam Reynales-Shigematsu, MD, MSc, PhD, del Centro de Investigación en Salud Poblacional del Instituto Nacional de Salud Pública, México, Jorge Salmerón, MD, Departamento de Epidemiológica y de Servicios de Salud de Investigación, Instituto Mexicano del Seguro Social, Morelos, México, Félix Bautista, MD, de la Salud Promoción y Control del Cáncer del Departamento, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Perú. Carlos Santos, MD, Departamento de Oncología Ginecológica, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Perú. Las vacunas contra el VPH se encuentran entre las vacunas más caras, y los precios actuales no son asequibles para los países de bajos y medianos ingresos. Al igual que con otras vacunas nuevas, la cooperación internacional tiene como objetivo aumentar la asequibilidad de la vacuna contra el VPH al reducir el costo por dosis. A través de Fondo Rotatorio de la OPS, la vacuna contra el VPH se ofreció por primera vez en 2010, el precio por dosis para los países participantes a mediados de 2011 fue de $ 14 (dólares de EE.UU.). La Alianza GAVI (anteriormente Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización) es una asociación público-privada que provee financiamiento y apoyo programático para la introducción de la vacuna en países de bajos ingresos. A partir de octubre de 2011, GAVI no se había comprometido con fondos para la vacunación contra el VPH, y sólo tres países de América Latina y el Caribe (Guyana, Haití y Nicaragua) fueron GAVI-elegibles, lo que limita el impacto potencial de este programa en las Américas (39). El acceso a la vacuna contra el VPH a precios más asequibles es fundamental para la generalización y la sostenibilidad a largo plazo de esta vacuna en América Latina y el Caribe, donde la mayoría de los países son considerados de renta media. Otro desafío importante para la aplicación de la vacuna contra el VPH es una experiencia limitada en la prestación de servicios de salud para adolescentes. Históricamente, la mayoría de los programas de vacunación se han centrado en la vacunación infantil y por lo tanto, tienen menos experiencia con el acceso y la vacunación 30

31 de adolescentes. Algunos países de la región han participado en proyectos de demostración para explorar las opciones para la administración de la vacuna. Proyectos de vacunación contra el VPH, incluyendo la implementación de proyectos basados en las escuelas, se han puesto a prueba en las Bermudas, Bolivia, Islas Caimán, Haití y Perú. Además de México, los gobiernos de Argentina, Guyana, Perú y Surinam han sido la planificación para implementar los programas nacionales de vacunación contra el VPH en (39) Los esfuerzos para identificar las estrategias más eficaces y asequibles para la entrega de vacunas siguen siendo investigados (40), aunque algunos países están usando un extenso programa de 3 dosis, la OPS / OMS y los CDC recomiendan un programa de 3 dosis administradas durante 6 meses. El ritmo de introducción mundial de vacunas puede ser lenta. Por ejemplo, la introducción en todo el mundo de la vacuna contra la hepatitis B tardó aproximadamente 20 años. Durante los últimos 4 años, varios países de América Latina han introducido rotavirus y / o vacunas antineumocóccicas conjugadas, siendo la primera vez que las nuevas vacunas se introdujeron en medios y bajos ingresos en el mismo tiempo que en países de altos ingresos (41) Estrategias adicionales son necesarias para superar los desafíos a la introducción creciente vacuna contra el VPH, especialmente en regiones con una carga desproporcionada de los cánceres cervicales. Nuevas oportunidades para centrarse en los problemas de salud para las mujeres podrían apoyar las prioridades de esta vacuna en América Latina y el Caribe. V. IMPLEMENTACION DE LA VACUNA CONTRA EL VPH EN ARGENTINA La introducción de la vacuna contra VPH forma parte de la Estrategia Mundial de Salud de la Mujer y los Niños, lanzada durante la cumbre de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en septiembre de 2010 (42). Un enfoque integral que complemente el uso de la vacuna contra el VPH (prevención primaria) con el tamizaje para la detección temprana de lesiones (prevención secundaria), permitirá reducir significativamente la incidencia del cáncer cérvico-uterino (CCU) en la Argentina en las próximas décadas. 31

32 El Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles del Ministerio de Salud de la Nación (PRONACEI), puede garantizar la introducción de la vacuna VPH, habiendo evaluado los indicadores programáticos, operativos, de factibilidad, sustentabilidad y estratégicos (43). Carga de la enfermedad por VPH en Argentina (43) De acuerdo con las estadísticas del Ministerio de Salud, en Argentina se diagnostican cada año aproximadamente 4000 casos nuevos de CCU y mueren aproximadamente 1800 mujeres a causa de la enfermedad (figura 5). Su tasa de incidencia era, en 2008, de 17.5/ mujeres y la tasa de mortalidad, ajustada por edad, de 7.4 muertes/ mujeres (según estimas de la IARC, Agencia Internacional para a Investigación sobre el Cáncer). Figura 5. Tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino estandarizada por edad (por mujeres). Años en Argentina La carga de enfermedad en Argentina no es homogénea: varía según el área. Es muy alta en poblaciones con menor nivel de desarrollo socio-económico, por ejemplo, en Formosa, la tasa de mortalidad entre 2005 y 2009 fue de 18.4/ mujeres. En Misiones fue de 16.8/ mujeres y en Salta, de 15.4/ mujeres. Las tasas regionales resaltadas en la figura 6 corresponden en orden creciente de mortalidad a las regiones: Sur, Centro, Cuyo, NOA y NEA (figura 6) (44). 32

33 Figura 6. Tasas ajustadas por edad de mortalidad específica por cáncer cérvico-uterino por mujeres según provinicas y regiones del país. Argentina, quinquenio Fuente: Datos de mortalidad de la DEIS. SIVER- Instituto Nacional Del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación. La prevalencia de infección global por VPH en Argentina fue del 16,6%. Un metaanálisis realizado por Ciapponi y col. (45) documenta, sobre un total de 4513 cánceres estudiados, la prevalencia en América Latina y el Caribe de diferentes tipos de VPH y señala (figura 7): VPH 16 :52%; VPH 18: 13%; VPH 31: 5,9% y VPH 45: 4,6%. Figura 7. Tipos de VPH en el Cáncer de Cuello Uterino en América Latina y el Caribe 33