DISFAGIA Lic. Liliana Arjona

Transcripción

1 Hospital General de Agudos E. Tornú Servicio de ORL Jefe del Servicio: Roberto Mazzarella DISFAGIA Lic. Liliana Arjona

2 Deglución Coordinación neuromuscular rápida de los componentes de las cavidades: bucal, faríngea, laríngea y esofágica, durante una interrupción breve de la respiración. De manera segura

3 Respiración Deglución

4 Disfagia Cualquier problema que surge desde el momento que los alimentos se introducen en la boca hasta que pasan al estómago. Puede tratarse de una molestia, dolor, e incluso de un bloqueo completo de los alimentos. riesgo la vía respiratoria

5 Causas de disfagia Desórdenes mecánicos cambio estructural en los componentes anatómicos Implica lesión o extirpación de la cavidad oral, faríngea, laríngea o esofágica. Desórdenes neurológicos: Enfermedades neurológicas no progresivas Enfermedades neurológicas progresivas Desordenes periféricos Alteraciones del neurodesarrollo

6 Desordenes mecánicos Tumores orales: Velo. Disfagia 1. Alteración del cierre velofaríngeo, reflujo nasal 2. Caída prematura 3. En ocasiones puede haber resección de lengua asociada, alteración en el ascenso de la larínge. Riesgo de falsas vías

7 Las Falsas vías Penetración: cualquier entrada de alimento al vestíbulo laríngeo. La aspiración: se define como el paso del alimento bajo el plano de la glotis, abriendo el paso a la tráquea y los bronquios.

8 Desordenes mecánicos Glosectomía total o parcial: 1. Alteración de la sensibilidad del muñon o dolor 2. Disminución de la apertura de la cavidad oral por fibrosis de los músculos 3. Déficit masticatorios. 4. Dificultad en control y propulsión del bolo. 5. Cuando hay compromiso del velo, incompetencia esfinteriana posterior lo que ocasionará caída prematura o pasaje a coanas

9 Desordenes mecánicos. Cáncer de laringe. Las resecciones pueden afectar una parte de la glotis, o una cuerda vocal o implicar varias estructuras. Déficit más frecuentes observados. 1. Falta de cierre de la laringe con falsas vías 2. Insuficiente elevación de la laringe 3. Ausencia del cierre glótico con penetración y posterior aspiración 4. Estenosis de la pared del esófago

10 Neurológicas Causas de disfagia Desórdenes centrales adquiridos ACV Desórdenes de movimiento Lesiones degenerativas. Trastornos de las funciones superiores. Demencia Procesos infecciosos. Sida Desórdenes periféricos adquiridos: NMI Desórdenes del neurodesarrollo Particularidades de lesiones o falta de madurez pediátrica.

11 A.C.V. Alteraciones deglutorias Disminución n del control lingual. Desencadenamiento retardado del reflejo deglutorio. Presencia de alimento en valécula cula. Disminución n de la fuerza de contracción n faríngea Disminución n del reflejo tusígeno.

12 Incoordinación n del cierre laríngeo. Disfunción n sensorial faringo-lar laríngea. Disminución n del tiempo de cierre de las cuerdas vocales

13 Parálisis pseudobulbar Reflejos arcaicos presentes, por falta de control cortical Hipertonía, movilidad reducida de la lengua Aparición de risa y llanto espasmódicos. Flujo espiratorio lento. Alteración del peristaltismo faríngeo Disminución de la velocidad de la deglución.

14 Parkinson La enfermedad de Parkinson tiene una disfunción progresiva en las 3 etapas: En la etapa oral: el ápice de la lengua moviliza los alimentos pero vuelve hacia delante por mov. Inadecuados de la base. La lengua presenta fasciculaciones que entorpece la función. Babeo. Trituración e insalivación insuficientes. Alteración en la activación del reflejo deglutorio.

15 Faríngea Etapa faríngea y esofágica en Hipocinesia velar parkinson Movimientos peristálticos faríngeos lentos Protección inadecuada de la laringe dan lugar a penetración Esofágica Problemas peristálticos de esfínter esofágico

16 EM Recurrencia de brotes: variables Curso clínico: afección progresiva de los sistemas funcionales Alteración de la deglución: grado variable Alteración de la propulsión lingual Incoordinación muscular Alteración del reflejo deglutorio: síntomas de penetración y aspiración.

17 ELA Enfermedad progresiva con un pronóstico de supervivencia del 25% - 5 años y el 10% a los 10 años de iniciada la enfermedad Disfagia como síntoma inicial en 10-30% de los pacientes. Sensación de cuerpo extraño Dificultad para formar bolo y controlarlo Fatiga al masticar, prolongación de la etapa oral Tos con líquidos y progresivamente con sólidos Falsas rutas silentes con progresivo deterioro del estado nutricional Pérdida de peso 2 meses antes del diagnóstico de disfagia.

18 SIDA 1/3 de los pacientes Disfagia esofágica dolorosa y progresiva para líquidos y sólidos

19 En la tercera edad la neurofisiología a de la deglución sufre modificaciones proceso de envejecimiento irrupción n de enfermedades agudas o crónicas

20 ro y 2 do Tiempo deglutorio 1 ro Falta parcial o total de piezas dentarias Prótesis dentarias inadecuadas Incremento del tejido conectivo de la lengua Mayor cantidad de movimientos linguales Movimientos linguales lentos Disminución de la fuerza y eficiencia masticatoria Reducción de la cantidad de saliva

21 3er Tiempo deglutorio Retardo en la iniciación de la deglución faríngea. Mayor volumen del bolo necesario para desencadenar la deglución. Caída prematura del alimento a valécula. Aumento de la duración del tránsito faríngeo. Retardo en el movimiento anterior del hueso hiodes. Disminución de la elevación laríngea.

22 4 to Tiempo deglutorio Disminución de la amplitud del peristaltismo esofágico. Incremento de la duración y menor eficacia del tránsito esofágico.

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24 Demencias En estadios avanzados la deglución se encuentra afectada, en todas sus etapas Aparecen movimientos involuntarios Deterioro progresivo rápido Criterio a seguir de acuerdo al medio del paciente

25 Disfagia La disfagia puede producirse por: debilidad incoordinación alteraciones en la duración alteraciones en la amplitud de los movimientos musculares comprometidos. La DISFAGIA es un síntoma de uno o más procesos patológicos.

26 Momento en que se produce la falsa vía. Antes que se dispare el reflejo de deglución. Durante la deglución: el reflejo esta presente y sincronizado pero la epiglotis bascula tarde o en forma incompleta. Posterior a la deglución: residuos de alimentos en valécula o en senos piriformes, como consecuencia de un peristaltismo insuficiente.

27 Síntomas objetivados la de disfagia Tos / ahogo durante o después de comer. Dificultad para masticar, controlar y mantener la comida. Babeo. Resto de alimento en los surcos anteriores y/o laterales. Retraso o ausencia de disparo deglutorio. Dolor al tragar o sensación de bloqueo. Cambios en las cualidades de la voz. Pérdida de peso. Infecciones respiratorias frecuentes. Excesivas secreciones. Dificultad para abrir la boca.

28 Evaluación del paciente con disfagia Equipo interdisciplinario : médico clínico médico neurólogo médico otorrinolaringólogo logo médico nutricionista médico gastroenterólogo médico radiólogo Fonoaudióloga loga/o

29 Evaluación Anamnesis Información general Alimentación actual Historia de la disfagia Estado respiratorio actual

30 La evaluación clínica Determinar el grado de severidad de la disfagia Determinar la fase del mecanismo deglutorio alterado Permitir un seguimiento del paciente Planificar estrategias de rehabilitación dirigidas al síntoma

31 Evaluación motora Evaluar fuerza, velocidad, amplitud, direccionalidad coordinación de: Labios Lengua Mejillas Velo Evaluación de la sensibilidad Estimulación táctil Estimulación térmica Estimulación gustativa Observación de la alimentación Semisólidos, sólidos y líquidos y

32 Evaluación Durante los tragos de prueba se puede colocar la mano debajo de la mandíbula del paciente. Después del trago, se le pide que diga AA por varios segundos. Evaluar si presenta voz de gárgara Si tose o tiene voz penetración o aspiración de gárgara ASPIRACIONES SILENTES!!!!!

33 Videofluoroscopía Posibilita: Reproducir las condiciones fisiológicas de la alimentación n bajo control radiológico Observar las características del transporte del bolo desde la boca hasta el esófago. Reconocer las posibles alteraciones que se presentan en la deglución

34 Videofluoroscopía Estudios diagnósticos Implementar estrategias paleativas. Paciente con buen estado cognitivo para colaborar. Se evalúa de frente y perfil. Se evalúan los alimentos y/o bebidas con una sustancia contrastante, el bario.

35 Análisis de la VFC Cuando se inicia la deglución: Movimiento del bolo: dónde queda, por cuánto tiempo, dónde está la cabeza del bolo en el disparo. Movimientos linguales Comienzo de la elevación laríngea como signo del disparo Cierre de la VA Apertura del EES Contacto de base de lengua con pared posterior faríngea

36 Conductas a decidir Qué tipo de encuadre nutricional es necesario? Vía oral Enteral: 1. Sonda nasogástrica 2. Gastrostomía. 3. Yeyunostomía.

37 Terapia indirecta Intervención compensatoria pautas al paciente o fliar Higiene oral adecuada Postura para la alimentación/ posterior a la alimentación Ambiente Régimen de comidas Tipos de alimentos Determinar qué consistencia le ofrece menor dificultad Textura del alimento

38 Terapia directa Intervención directa neuromuscular mejorar el aspecto Abordaje: basado en los síntomas observados en la evaluación.

39 DISFAGIA ORAL

40 SINTOMAS CAUSA ASPIRACIÓN TRATAMIENTO Lengua que empuja la comida fuera de boca Fuerza lingual disminuida Aumentar la fuerza de la lengua Pérdida del material en la boca Fuerza labial disminuida Aumentar la fuerza de los labios Residuos en el surco lateral, vestíbulo o sublinguales Reducida tensión en mejillas Aumento de tono Residuos en lengua Contacto incompleto lengua-paladar. Falta de fuerza Apraxia Reducción de la elevación lingual Posisble Previo a la deglución Aumento del input sensorial para acortar el retraso Incrementar la fuerza en la porción lingual Dif p/ lateralizar la comida Reducción movim antpost y lat Aumento movim y fuerza lingual

41 DISFAGIA FARINGEA

42 SINTOMAS CAUSA ASPIRACIÓN TRATAMIENTO Reducida propulsión. Residuo valécula Movim reducido base de lengua, no contacta con faringe Después del disparo Trabajar base de lengua con tracción y termoestimulación Residuo unilat en valécula y/o piriforme Disfunción unilateral de pared faringea Después, porque quedan residuos Rotación hacia el lado enfermo para usar la parte sana Residuo en pared faríngea y seno piriforme Reducida contracción bilat de pared faringe Después del disparo Chin down, degluciones forzadas Residuos en entrada a VA Reduc. elevación laríngea Después del disparo Tracción lingual Mendelsohn Material entra en VA Reducida aducción de CV y elevación lar. Durante el disparo Tos. supersupraglótica, deglución forzada Tracción lingual Residuo en seno piriforme Disfunción cricofaríngea. Después del disparo Mendelsohn

43 Fuerza y movimientos linguales reducidos Praxias linguales Termoestimulación Electroestimulación Estimulación gustativa Tracción lingual

44 Tono muscular lingual aumentado Frío prolongado Presión sostenida Estiramiento muscular suave

45 Disminución de la sensibilidad oral Termoestimulación Electroestimulación Bolo más grande Diferentes sabores Presión con cuchara

46 Apraxia de la deglución Tracción lingual Electro y termoestimulación en cuello y en la base de pilares anteriores Presión con cuchara Bolo frío Chin down

47 Incompetencia velofaríngea Termoestimulación Soplo Estimulación del reflejo de arcada Fonemas vocálicos entrecortados Fonemas /k/, /g/, /x/ en sílabas acentuadas y bruscas

48 Reducido cierre laríngeo Chin down Rotación de la cabeza hacia el lado dañado y chin down Rotación hacia el lado dañado y presión de CV lesionada a línea media

49 Ausencia o reducción de la báscula laríngea Chin down Movilización externa del tiroides Escalas ascendentes y descendentes Movimientos antpost de la lengua con la punta apoyada contra incisivos inf sin mover la mandíbula

50 Técnicas compensatorias Técnicas posturales Estimulación sensorial Cambios de volumen Cambios de dieta y consistencia

51 Técnicas posturales Mejoran las dimensiones de la faringe y el flujo gravitacional del alimento. NO MODIFICAN LA FISIOLOGÍA DEGLUTORIA O SU CONTROL NEUROMUSCULAR. Se pueden usar en casi todos los pacientes. Se realizan durante la VFC y, PROVISORIAMENTE, durante el tratamiento.

52 Técnicas posturales Chin down Chin up - Retraso en el disparo - Disminución en la elevación laríngea. - Disfagia oral con disminución del tránsito y propulsión del bolo. - Disparo OK. Rotación h/ lado dañado - Laringectomía vertical - Trastorno faríngeo unilateral - Parálisis unilateral de CV

53 Técnicas posturales Inclinación lado sano - Disfunción lingual - Trastorno faríngeo unilateral Chin down + rotación h/ lado dañado - Hemiparesia - Laringectomía vertical - Parálisis de CV unilateral

54 Estimulación sensorial Mejoran la RAPIDEZ de la etapa oral y del disparo faríngeo. Aumentar la presión con la cuchara sobre la lengua. Introducir bolos de diferentes temperaturas y texturas o alimentos con sabores fuertes. Bolos que requieren masticación. Estimulación táctil térmica en las arcadas de las fauces antes de la deglución. Bolo de mayor tamaño.

55 Cambios de dieta y consistencia Dependerán de los progresos del paciente

56 Muchas Gracias