INTRODUCCIÓN. Modulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción La Serena, marzo - mayo del 2006

Transcripción

1 Programa de Diplomado en Salud Pública y Salud Familiar SALUD ORAL EN LA ATENCIÓN PRIMARIA Autores: Paula Arriagada D. Cristina Guzmán T. Módulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción. La Serena, marzo mayo del 2006

2 INTRODUCCIÓN La Salud Oral en la Atención Primaria de Salud tiene diversas aristas que se pueden analizar, como por ejemplo: el concepto que la comunidad tiene de ésta, cómo podemos abordar los problemas bucales desde el punto de vista de la promoción y/o terapéutica, cuáles son las medidas más costo-efectivas en prevención, cuáles son los perfiles de riesgo a contraer las enfermedades de la cavidad oral, cuál es el impacto económico en los adultos que presentan daño estético, cuál es el impacto en la autoestima de los adolescentes, etc. No obstante, este análisis se enfocará principalmente al insuficiente compromiso del equipo de salud en la incorporación del componente de Salud Oral en las actividades propias de cada programa y en las diferentes etapas del ciclo de vida de la población objetivo. En una realidad en que la Salud Oral de nuestro país está clasificada en el banco de datos Epidemiológicos de la OMS como de alta prevalencia y severidad de caries dental (1) y los recursos existentes de odontólogos y auxiliares dentales no pueden responder a la magnitud de la demanda, se hace necesario que se delegue en otros profesionales el abordaje de la Salud Oral, estrategia probada en la década de los 60 cuando el Médico delegó en la Matrona, un profesional intermedio, el control del embarazo y atención del parto normal. Se ha propuesto la formación de Higienistas Dentales, pero en el transcurso de que se masifique esta alternativa, es necesario utilizar los recursos que actualmente existen. La postura que se plantea en este ensayo es que transversalizando la Salud Oral en el equipo de salud y en sus diferentes programas, va a disminuir el daño y la necesidad odontológica curativa de la población. Por las razones expuestas, el objetivo de este ensayo es examinar cómo concientizar al equipo de salud de la importancia de la salud bucal y su promoción para la salud integral de toda la población. 1 Modulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción La Serena, marzo - mayo del 2006

3 Análisis y discusión del Problema: El 87,79% de los niños entre 6 y 8 años presenta historia de caries en Chile, o bien, dicho de otra forma, ellos tienen un promedio de 5,46 dientes afectados (2). Un 50 % presenta alteraciones en el desarrollo dento- maxilar que se iniciaron en los primeros años de vida. (3) Aproximadamente el 98% de los adultos ha presentado episodios de enfermedad gingival o periodontal (enfermedad a las encías). De acuerdo a la última Encuesta Nacional de Salud, solo un 27,8% de la población tiene dentadura completa y los desdentados totales empiezan a ser frecuentes en el grupo mayor de 65 años alcanzando una prevalencia de 33,4% al considerar ambos maxilares.(4) Por la magnitud de las enfermedades bucales es que se consideran un problema de Salud Pública y es una deuda que tiene el país con la población, ya que las medidas que se han tomado han sido insuficientes, a excepción de la fluoruración de la aguas para consumo humano. La causa más frecuente del daño oral en los niños es el hecho de que sus padres y/o cuidadores desconocen conceptos importantes en relación a la salud bucal y las medidas de prevención, perpetuando así conductas poco saludables. Hay desconocimiento de la trascendencia de la lactancia de pecho materno en el desarrollo máxilo-facial del niño y niña. Se resta importancia a la conservación de los dientes de leche o temporales y en consecuencia no les otorgan mayores cuidados lo cual trae como consecuencia principal, la pérdida de espacio para los futuros dientes definitivos. Se desconoce la relación entre el consumo de azúcares e hidratos de carbono en general, con la aparición de caries. Menos aún hay conciencia de que la caries es una enfermedad infecto- contagiosa que la madre o cuidadora transmite al bebé en sus primeros meses de vida. La población dentro de sus mitos y creencias piensa que las caries son inevitables, o esperan resignadamente que el niño o niña herede la mala dentadura de sus progenitores. 2

4 Estos mitos no son ajenos al personal de salud que se encuentra ejerciendo en los servicios de salud del país. Un ejemplo cercano está en la recién creada escuela de Medicina de la Universidad Católica del Norte, Campus Guayacán, en cuyo currículo de la carrera de Medicina, dentro de la enseñaza de Salud Pública no se ha incorporado el tema de Salud Bucal como un problema epidemiológico, no obstante la caries es la enfermedad más frecuente que afecta a la población mundial. Otro ejemplo se encuentra en el Programa del Ministerio de Salud de Atención a las y los Adolescentes, en el cual se trata al problema de la caries como único problema de salud bucal que los afecta. Sin embargo hay toda una contextualización a esas edades de lo que representa la boca, como un órgano valorado dentro de la image que proyecta el adolescente, de sexualidad y por consecuencia de la autoestima. No obstante, en ningún párrafo se menciona esta vinculación tan importante de tener presente al tratar las motivaciones del adolescente para la modificación de su conducta. (5). Más recientemente, se ha sumado a las Garantías Explícitas en Salud, la insuficiencia renal crónica, la cual en la mayoría de los casos incorpora como parte del tratamiento el transplante renal (6). Condición sinecuanon es que el candidato a transplante no presente focos de infección en la cavidad bucal, la problemática se produjo cuando, la atención integral odontológica no fue considerada en el análisis de brechas o nodos problemas en la aplicación de las guías de atención de estos pacientes y se ha debido realizar gestión en diversos niveles para dar cabida a estos casos en los Programas de atención. Ejemplos como estos podemos encontrar en otras garantías como las de los pacientes con Cánceres (6) que se deben irradiar o los que deben incorporarse a tratamientos con drogas inmunodepresoras. Con los tres ejemplos señalados y para evidenciar la necesidad de una mirada holística o al menos integral del individuo, que es origen del quehacer diario en las profesiones de la salud, en necesario referirse a las etapas de crecimiento, del ciclo de vida y cómo la Salud Bucal está involucrada en todas las áreas, que tan malogradamente se ha estudiado y abordado en forma segmentaria. La mayoría de las afecciones orales se inician en edades tempranas y tienen una evolución silenciosa para manifestarse en etapas tardías en las cuales la madre llega con el adolescente porque tiene los dientes chuecos o la profesora ha estado viendo al alumno que 3 Modulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción La Serena, marzo - mayo del 2006

5 ha estado con dolor de muelas toda la tarde, sin poner atención. por favor dentista, resuelva este problema! Cuando ese niño estaba in útero, la madre comienza en la mayoría de los casos a proyectarse en los meses venideros con la lactancia sin saber que es una de las primeras acciones en que está ayudando al buen desarrollo de las estructuras máxilo- faciales del futuro recién nacido, ya que el equilibrio muscular de la lengua y músculos masticatorios y succionadores al presionar y traccionar dará como resultado un desarrollo armónico de las estructuras orales; la actividad muscular de la succión- deglución, drena oportunamente el sistema linfático y evita la congestión de éste, manteniendo activo en el bebé este importante sistema inmunitario. Además de las ventajas ya conocidas de la lactancia natural que tiene relación con el apego y estimulación temprana de los órganos sensoriales, el trabajo de la succión es indispensable para fijar las praxis básicas que servirán como punto de partida a la formación de hábitos nutricionales saludables (8). Como se enunció anteriormente, la caries, que es la enfermedad más frecuente de la población, es una enfermedad infecto-contagiosa y en Salud Pública es reconocido el hecho que no se avanzó tanto en el control de este tipo de enfermedades por la acción directa de los equipos de la salud, sino por una compleja red de mejoras sociales. Al analizar la evolución natural de la enfermedad caries se pueden encontrar factores asociados de diversa índole, es evidencia científica que existe la ventana de infectividad, período durante el cual el niño o niña es más susceptible de adquirir los microorganismos productores de caries, lo que ocurre en un rango que va desde los 19 a los 31 meses, con una media de 26 meses de edad. El principal agente infeccioso es el estreptococo mutans que puede ser transmitido directa o indirectamente. Directamente a través de los besos mediante la flora oral de la saliva de la madre o cuidadora, e indirectamente por la vía del uso de objetos tales como chupetes, cucharas, cepillos de dientes ocupados en forma común y que pueden contener la flora cariogénica. Estudios clínicos demuestran que mientras más tarde es infectado un niño con S. Mutans, presenta menos riesgo de tener caries dentales. En la práctica esto se traduce en que las madres deben estar sanas y para ello hay que preocuparse en el embarazo. La evidencia de la transmisión, se basa en el aislamiento de cadenas comunes entre familiares, especialmente entre la madre y el hijo. La transmisión ocurre solo un tiempo después de la erupción de los dientes, ya que la bacteria coloniza sólo fosas y fisuras, no las superficies lisas de los dientes (9). 4

6 Un enfoque odontológico perinatal en la que se haga responsable a la comunidad, al binomio madre-hijo, como a todo el equipo de salud con objetivos definidos de promoción de la lactancia materna, de cuidados y atención integral de la madre embarazada, de hábitos nutricionales desde recién nacido, contribuyen a la salud bucal, pero además contribuyen a la salud mental por un buen apego y la estimulación temprana sensorial, a la salud nutricional por los contenidos de la leche materna, a la salud de las vías respiratorias por la activación de los órganos linfáticos vecinos, a la economía del grupo familiar por la disminución de la frecuencia de todo tipo de enfermedades en el lactante. Al crecer el lactante puede desarrollar conductas a las cuales deben estar alerta los equipos que controlan periódicamente a los menores, es así como el uso prolongado de la mamadera y/o el pezón solo con fines de entretención para dormir, debe extinguirse progresivamente y a los dos años el niño o niña debería estar alimentándose con cuchara y/o desde un vaso. Es el momento de detectar estas situaciones de riesgo e interceptarlas (10). Más específicamente, el examinador, si se preocupa de la superficie de los incisivos superiores y detecta una línea de desmineralización (primer signo de caries en dentición temporal) puede instruir sobre los hábitos inadecuados de beber líquidos endulzados y derivar al odontólogo para revertir el estado inicial de caries. La persistencia de hábitos de succión y otros signos como distonía labial, labio corto, aletas nasales gruesas, disfunción lingual en reposo, expresión facial distónica, amígdalas hipertróficas son compatibles con enfermedades de carácter sistémico que en el futuro redundan en problemas de disarmonía máxilo- facial (11). En los casos de niñas y niños institucionalizados, que frecuentan Jardines Infantiles, es relevante la visión integral del desarrollo y es así como las indicaciones para la Salud Oral también surten impacto en otros ámbitos de la salud; por ejemplo se debe estimular la masticación de alimentos más duros y dar comida entera cuando los molares han erupcionado, evitar colaciones cariogénicas, golosinas y postres envasados durante la jornada. Acostumbrar al niño a la ingesta de fruta natural, agua potable sin agregados y a consumir leche sin azúcar. El cepillado asistido por un adulto entrenado en la rutina diaria y los enjuagatorios con agua sin agregados (12). Todas estas características deben seguir observándose en todo el desarrollo del niño y de la niña y se deben agregar en edades más tardías la pesquisa de otras situaciones de 5 Modulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción La Serena, marzo - mayo del 2006

7 riesgos como la de traumatismos dento- maxilares, que son más frecuentes en el primer año de vida, cuando se inicia la marcha y a los seis años en adelante una vez realizado el recambio dentario cuando el niño y niña inician la vida escolar y enfrentan más riesgos. En este último caso, los estudios epidemiológicos establecen una alta prevalencia de traumatismos dentario en estas edades, siendo la fractura coronaria la lesión más frecuente, generalmente como causa de accidentes caseros y escolares, práctica de deportes o violencia. En la mayoría de los traumatismos dentarios, un tratamiento rápido y apropiado puede disminuir el impacto tanto desde el punto de la salud oral como estético, este tratamiento inmediato puede ser realizado por el adulto que se encuentre más cercano, así como por el personal del equipo de salud que debe saber medidas tan básicas como búsqueda y transporte de los fragmentos y dientes así como de inhibir la hemorragia (13) (14). Otro ámbito de la salud oral tiene relación con las enfermedades gingivales, que afectan a más del 80% de los niños y adolescentes y casi la totalidad de la población adulta ha padecido de gingivitis, periodontitis o de ambas enfermedades. Aunque la población en general ha llegado a aceptar como inevitable esta situación, la información científica disponible que hoy se conoce sobre la etiología, prevención y tratamiento de las enfermedades gingivales y periodontales, permite desarrollar e implementar estrategias de promoción y de prevención de éstas, ya sea en el nivel individual como en el nivel comunitario (15). Tradicionalmente la enfermedad periodontal se asocia a etiología bacteriana y por su prevalencia se presupone que toda la población está en riesgo, no obstante, hay evidencia que su avance y severidad depende directamente de factores propios del individuo y su comunidad como la edad, género, predisposición genética, distribución geográfica (ruralidad), nivel socioeconómico educacional, hábitos tabáquicos y enfermedades generales como la diabetes (16). Por la multi-causalidad de esta patología es de fácil prevención y de difícil tratamiento. Cuando la enfermedad está instaurada tiene consecuencias negativas si no se trata a tiempo, a nivel local como pérdida de piezas dentarías con pérdida de la funcionalidad, de la estética y el consecuente impacto social, ya que se ve este problema en adultos, los cuales son evaluados por la sociedad a través de su imagen, lo que los lleva a perder autoestima y económicamente les dificulta el acceso a trabajos. A nivel general se asocia a mayor riesgo de enfermedades sistémicas como: control metabólico de los pacientes diabéticos, enfermedades cardiovasculares, neumonía bacteriana, y en mujeres embarazadas se asocia a partos prematuros y nacimientos de recién nacidos con bajo peso. (17) 6

8 El envejecimiento de la población genera nuevos problemas en el ámbito de la Salud Oral, ya que también se ve reflejado detrimento en la función estomatognática. La condición bucal del adulto mayor tiene gran impacto en la selección de los alimentos y por ende, en su condición nutricional. La razón principal del cambio es la disminución de la función sensorial de la boca, la que afecta tanto a los desdentados como a dentados parciales, se ha demostrado que disminuyen significativamente la percepción de los sabores, de la dureza y de la textura de los alimentos, haciendo que decrezca su interés por alimentarse. Además disminuye la eficiencia y habilidad masticatoria en la medida en que se pierden las piezas dentales, mostrando menor disposición de los adultos mayores a ingerir alimentos duros. Así mismo la atrofia de la mucosa oral hace que los tejidos sean más vulnerables a los traumas y presiones durante la masticación, produciéndose malestar que obliga a la selección de alimentos blandos. Igualmente, la atrofia muscular y la disminución de la saliva producto de los medicamentos y de la edad, hacen que el adulto mayor requiera más tiempo de masticación para deglutir el alimento. Esta demora impacta en la relación social, provocando su aislamiento en los horarios de las comidas y al no querer participar de actividades sociales en las que hay comidas. En los adultos mayores desdentados, con baja eficiencia masticatoria, el consumo reducido de alimentos fibrosos produce desordenes gastrointestinales que lo pueden llevar a constipaciones e irritación intestinal crónica y eventualmente a obstrucción intestinal aguda (18). Se ha demostrado que esta condición desfavorable del adulto mayor disminuye notablemente con el uso de prótesis dentales adecuadas, contribuyendo a una alimentación adecuada (19). La gran mayoría de estos problemas de salud bucal y sus repercusiones, podrían ser evitados si existiera un conocimiento por parte de la población de las medidas de prevención y el manejo adecuado de la salud oral del individuo, durante todo el ciclo vital desde la vida intrauterina hasta su muerte. 7 Modulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción La Serena, marzo - mayo del 2006

9 El primer contacto que tiene el odontólogo con el niño y su madre, es generalmente a los 6 años, debido a la incorporación del alta odontológica integral de las niñas y niños de esta edad al plan AUGE y en algunas ocasiones con el control del niño sano a los 2 y 4 años, edades en las que, la mayoría de las veces, ya es demasiado tarde y la patología ya está instaurada y avanzada. Se hace entonces, imprescindible que sea todo el equipo de salud el que se responsabilice de informar sobre salud oral a la población en las diferentes etapas de la vida de las personas para así poder prevenir masivamente el daño y evitar que este aparezca. Específicamente, iniciar este enfoque con el abordaje en el embarazo para tratar al binomio madre-hijo, en esta etapa la matrona, principalmente debería promocionar los hábitos y conductas de la madre como el cepillado correcto, la alimentación saludable, y controles con el odontólogo. Deberá además de fomentar la lactancia materna recalcando además de todas las ventajas conocidas, las ventajas en el desarrollo de las estructuras orales del recién nacido. En los controles del recién nacido por médico o enfermera, se debe incorporar las indicaciones sobre contagios directos o indirectos de placa cariogénica de la madre o cuidadora al recién nacido y los métodos de higiene bucal que se deben tener con el bebé. Además se debe reforzar sobre las ventajas de la lactancia materna. En los controles posteriores de enfermera, nutricionista o paramédico, se debe reforzar los temas como la higiene oral, el no incorporar azúcar en la leche ni proporcionar otros líquidos dulces o golosinas en los niños pequeños. Detectar posibles hábitos nocivos como succión de dedo, utilización de la mamadera para dormir, succión de chupete u otros. Cuando el niño o niña comienza a caminar es importante que el equipo médico sepa como actuar en caso de accidentes o caídas con traumatismos dentarios. Posteriormente en todos los controles de salud debe reforzarse el componente de Salud Bucal, a medida que avanza en edad el individuo. En los adolescentes, por las características propias de la etapa, disminuye el cuidado personal, por lo tanto, es importante recalcar el tema de higiene y hábitos alimentarios. 8

10 En los adultos, es más frecuente encontrar enfermedades generales de formas crónicas, razón por la cual deben controlarse periódicamente, constituyendo esta instancia una oportunidad para hacer énfasis en el cuidado de la Salud Oral y explicar los cambios que experimentarán con la edad, con sus enfermedades y con los medicamentos, los que influyen tanto en la Salud Oral como en la salud general. En el adulto mayor es importante que el equipo de salud entienda las modificaciones fisiológicas que se producen con el envejecimiento y que hay indicaciones que pueden realizar para ayudar a llevar de mejor manera estas alteraciones, tales como indicar dieta fraccionada, promocionar ingesta de líquido, higiene de dientes remanentes, promover el uso e higiene de prótesis que ayuden a la masticación, entre otros. Todas estas medidas de promoción y educación estarán ayudando directamente a que la población conozca como protegerse de las enfermedades bucales, a que adopten conductas saludables y por lo tanto disminuir los requerimientos de la población hacia una odontología tradicional enfocada en la curación y restauración. 9 Modulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción La Serena, marzo - mayo del 2006

11 CONCLUSIONES Con los escasos recursos disponibles y con los altos niveles de demanda de atención odontológica, se hace imprescindible tomar medidas que impacten positivamente en la Salud Bucal de toda la población. Tradicionalmente, existe la creencia de que todo lo que se refiere a Salud Bucal, debe ser abordado únicamente por el odontólogo. Esta alternativa no ha solucionado los problemas expuestos y el aumentar este tipo de oferta profesional, implicaría costos que no pueden ser absorbidos por el Estado ni por los particulares. Medidas simples e importantes como la promoción y educación por parte de todos los integrantes del equipo de salud pueden abordar a una mayor población, mejorando las coberturas; lograrían un impacto en la salud mucho mayor y costo-efectivo, que si continuara siendo responsabilidad exclusiva del Odontólogo. Debemos señalar que el equipo de salud debe tomar conciencia de que el 100% de la población requiere promoción y que debemos involucrarnos todos con este objetivo. Así, menos porcentaje de la población requerirá prevención, existiendo la alternativa que también se delegue esta función en parte del equipo de salud, menos personas serían los que necesitarían odontología general curativa y muy pocos deberían requerir odontología especializada recuperativa. Finalmente, queremos recordar que la boca y la Salud Bucal forman parte de un todo y es reconocida por el mismo individuo como un factor de mucha importancia en todas las etapas de su vida, en los ámbitos biológicos, psicológicos, sociales, relacionándose directamente con la calidad de vida de cada uno. Nosotros como equipo, debemos saber acoger y entender esa relevancia que le da la población, a través de una visión integral de la salud, lo que también queda de manifiesto al relacionarse las enfermedades bucales, con la salud general del resto del organismo. 10

12 RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS Este ensayo a desarrollado el tema basado en la toma de conciencia por parte del equipo de salud con relación a la Salud Bucal como parte de la salud integral, no obstante creemos que es necesario además analizar la estrategia de hacer conciencia en las autoridades que se relacionan directamente o indirectamente con la salud ya que de ellas dependen muchas decisiones y/o determinan los lineamientos a seguir. 11 Modulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción La Serena, marzo - mayo del 2006

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