Cómo evaluar la funcionalidad en los pacientes depresivos?

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1 Cursos rápidos online de resolución de dudas clínicas sobre la depresión Cómo evaluar la funcionalidad Narcís Cardoner Álvarez* * Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitari de Bellvitge. Universitat de Barcelona. 1. Introducción Un creciente número de estudios confirma la idea de que la depresión y la presenciade síntomas depresivos se asocian con una interferencia en la funcionalidad. Este dato está corroborado tanto por observaciones transversales como por estudios longitudinales en muestras de pacientes con depresión mayor (Herrman et al., 2002; Wells et al., 1989). Este impacto en la función global es muchas veces persistente y no se correlaciona con la intensidad ni gravedad de la clínica depresiva (Bech, 2005), es decir es en gran parte independiente del grado de mejoría de la sintomatología. Debemos destacar que las medidas convencionales de remisión clínica en gran parte no concuerdan con la recuperación funcional del paciente (Romera, Pérez, Menchón, Polavieja, & Gilaberte, 2011), y es frecuente que la interferencia funcional pueda persistir después de la remisión clínica (Kennedy, Foy, Sherazi, McDonough, & McKeon, 2007). También es reseñable, que la alteración del funcionalismo no es solo superior a los sujetos sanos, sino que es incluso mayor a la que experimentan pacientes con otras enfermedades médicas crónicas (Mathers & Loncar, 2006; Murray & Lopez, 1997). Aunque la funcionalidad es un aspecto muy importante en la depresión, sobre todo para el paciente, es sorprendente destacar el reducido interés que se otorga a la medición de los resultados funcionales en los estudios sobre el trastorno depresivo mayor. Sirve como ejemplo, una revisión sistemática de 203 estudios clínicos de depresión (77% la medicación y el 23% estudios de psicoterapia) que señala que las 10 escalas más utilizadas fueron escalas de síntomas y sólo 3 de las 20 escalas más usadas medían funcionalidad (Brockow et al., 2004). De hecho, las escalas de funcionalidad se utilizaron en menos de 5% de los estudios. Este hallazgo se repitió en otra revisión sistemática que también detectó que menos de 5% de los ensayos clínicos en el estudio de la depresión habían utilizando una escala de calidad de vida o de funcionalidad (McKnight & Kashdan, 2009). La evaluación de la recuperación funcional debería ser junto con la remisión clínica de los síntomas depresivos, el modo estándar mediante el cual evaluar el impacto del tratamiento en los pacientes con depresión. Es decir, considerar el estado funcional del paciente y su recuperación funcional (capacidad de trabajo, disfrute de las relaciones interpersonales y la calidad de vida en general) como una medida de resultado primario, que junto con la gravedad de los síntomas nos proporcionaría una idea más realista y ponderada de la respuesta al tratamiento antidepresivo. _1_

2 2. Cómo evaluar la funcionalidad en los pacientes depresivos? El término recuperación funcional puede abarcar muchos conceptos diferentes, incluyendo el impacto sobre la calidad de vida y en los distintos dominios de funcionalidad. Aunque calidad de vida y funcionalidad son a menudo utilizados de forma indistinta, se consideran constructos independientes pero complementarios. La Organización Mundial de la Salud incluye dentro del concepto calidad de vida la percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de los sistemas de cultura y valores en que viven y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones (WHOQOL Group, 1995). A diferencia de la calidad de vida, la funcionalidad se refiere a la capacidad de la persona para realizar tareas diarias y de interactuar con otros y con la sociedad de una manera mutuamente satisfactoria. También, la funcionalidad puede restringirse a un dominio específico, por ejemplo, funcionamiento conyugal, social, laboral, académico, cognitivo o físico. A pesar de la complejidad que entrañan estos conceptos, la recuperación funcional o estado funcional del paciente depresivo puede evaluarse utilizando distintos instrumentos. Estos pueden ser administrados tanto por el médico, como contestados directamente por el paciente. Disponemos de muchas escalas validadas que miden aspectos globales y específicos del estado funcional, incluyendo calidad de vida y funcionalidad. A diferencia de la calidad de vida, que sigue siendo principalmente una evaluación subjetiva, el funcionalismo además puede a veces ser evaluado objetivamente. En algunos casos en la valoración de dominios funcionales específicos pueden utilizarse herramientas más objetivas comolos estudios neuropsicológicos o neurofisiológicos, útiles para la valoración de la función cognoscitiva o de la calidad del sueño. No obstante, los métodos más accesibles y extendidos se basan en la aplicación de distintas escalas, por tanto con un grado de objetividad limitado. 2.1 Clasificación de escalas Generalmente, hay una serie de factores que distinguen las escalas entre si: Por ejemplo, las escalas pueden ser administradas por el clínico o auto-administradas por el paciente. >> Las escalas administradas por el clínico pueden tener la ventaja de que la experiencia del propio clínico puede ayudar a clarificar las respuestas del paciente y aumentar su validez y fiabilidad. Sin embargo, también por lo general requieren un adiestramiento especial y el tiempo para su administración puede ser prolongado, lo que las hace menos adecuadas en ámbitos clínicos intensa carga asistencial. >> Por su parte, las escalas auto-administradas son generalmente más simples y fáciles de utilizar, y la implicación del paciente puede mejorar la relación terapéutica y la adherencia al tratamiento. Sin embargo, su validez puede ser limitada por el sesgo de respuesta, que es especialmente importante para patologías como la depresión, donde distorsiones cognitivas negativas pueden ser relevantes. Las escalas pueden aportar evaluaciones globales o más específicas. La escalas globales compuestas por uno o dos elementos pueden proporcionar una evaluación general de forma breve, mientras que las escalas específicas pueden propor- _2_

3 cionar información más rica y detallada acerca de dominios específicos de funcionalidad. Sin embargo, las escalas más exhaustivas tienen mayor carga para los encuestados, lo que las hace menos útiles para su aplicación en la práctica clínica habitual. Las escalas genéricas, destinadas a utilizarse en una gran variedad de problemas de salud, son especialmente útiles para comparar la funcionalidad entre distintas enfermedades y, a menudo tienen varemos normalizados de muestras de población general. Sin embargo, las escalas orientadas a enfermedades específicas pueden ofrecer información clínica más detallada acerca de los trastornos específicos en relación a un problema de salud determinado. La selección de una determinada escala dependerá De la población a estudio. El ámbito dónde se aplicará (consulta general, estudio o ensayo clínico). El propósito para el que la escala este diseñada. Los estudios que examinan los factores etiológicos o que contribuyen al desarrollo de la depresión requieren escalas extensas que midan aspectos específicos de los constructos teóricos sobre el funcionamiento psicosocial. Los estudios que comparan el deterioro funcional entre diferentes enfermedades requieren escalas que reflejen aspectos generales, no específicos o comunes a las distintas enfermedades. Los ensayos clínicos por lo general suelen requerir escalas sensibles a los cambios y que midan aspectos concretos de funcionamiento. Por último, las escalas que utilizaremos para la evaluación de la funcionalidad en el ámbito clínico deben ser breves y fáciles de usar e interpretar. En los siguientes apartados recogeremos algunos ejemplos de escalas que pueden ser de utilidad en la valoración del funcionalismo y que se pueden utilizar en situaciones diferentes para la valoración del paciente depresivo. Se han separado las escalas más generales de aquellas más específicas, es decir las que permiten la medición de la calidad de vida y la funcionalidad general con independencia de la patología o estado de salud que valoremos, u otras diseñadas para la evaluación de estos factores en pacientes con distintas patologías psiquiátricas, para acabar comentando las especificas para el estudio de pacientes depresivos (tabla 1). Tabla 1. Escalas para la evaluación del funcionalismo y la calidad de vida: Escalas Generales Medical Outcomes Study Short Form (SF-36) Social Adjustment Scale (SAS-SR) EuroQoL 5 Dimension (EQ-5D) Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) Range of Impaired Functioning Tool (LIFE-RIFT) Satisfaction with Life Scale (SWLS) Escalas para salud mental no específicas General Health Questionnaire (GHQ) Sheehan Disability Scale (SDS) Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q) Escalas específicas para depresión Quality of Life in Depression Scale (QLDS) Social Adaptation and Self-evaluation Scale (SASS) Remission from Depression Questionnaire (RDQ) _3_

4 3. Escalas generales 3.1 El Medical Outcomes Study Short Form, SF-36 (Ware & Sherbourne, 1992). Es una escala general de calidad de vida vinculada con la salud con 36 ítems, existe una versión auto-administrada. Los 36 ítems de la SF-36 se agrupan en ocho escalas o dimensiones que incluyen 1. La función física. 2. Rol físico. 3. Dolor corporal. 4. Salud general. 5. Vitalidad. 6. Función social. 7. Rol emocional. 8. Salud mental. Además cada una de estas escalas se agrupan en dos medidas sumarias de salud física y mental. Cada una de estas dimensiones se puntúa en una escala de 0 a 100, con puntuaciones más altas indican una mejor salud percibida y una mejor funcionalidad. El SF-36 se ha utilizado en un gran número de estudios sobre depresión (McKnight & Kashdan, 2009). Es necesario señalar que el SF-36 no incluye algunos conceptos relevantes en la valoración del paciente depresivo, como los trastornos del sueño, la función cognitiva, la función familiar o la función sexual. También se ha visto que su administración en pacientes ancianos puede ser complicada, especialmente la forma auto-administrada. 3.2 La Social Adjustment Scale-Self-Report, SAS-SR, (Weissman, Prusoff, Thompson, Harding, & Myers, 1978). El SAS-SR consta de 54 ítems que evalúan el rendimiento en varias áreas de funcionamiento, incluyendo El trabajo (dentro y fuera del hogar). Las actividades sociales y de ocio. Las relaciones familiares y los roles dentro del matrimonio y la familia. Existe una versión auto-administrada, los ítems se clasifican en una escala de cinco puntos con puntuaciones más altas indican más deterioro. 3.3 El EuroQoL 5 Dimension, EQ-5D (Badia, Roset, Montserrat, Herdman, & Segura, 1999; Herdman et al., 2011). Es un instrumento genérico para describir y valorar la salud. Se basa en un sistema descriptivo que define la salud en 5 dimensiones: 1. Movilidad. 2. Cuidado personal. 3. Actividades habituales. 4. Dolor/malestar. 5. Ansiedad /depresión. Cada dimensión tiene 3 categorías de respuesta: Sin problemas. Algunos problemas. Problemas extremos. El instrumento está diseñado para ser autoadministrado, y los encuestados también evalúan su estado general de salud en el mismo día de la entrevista en una escala vertical de tipo analógico visual de (EQ-VAS). _4_

5 El EQ-5D ha sido ampliamente probado y utilizado tanto en la población en general y las muestras de pacientes y ha sido traducido a más de 130 versiones en distintos idiomas [ 3.4 La Social and Occupational Functioning Assessment Scale SOFAS (Morosini, Magliano, Brambilla, Ugolini, & Pioli, 2000). Se trata de una escala que se utiliza para indicar el nivel del funcionamiento social y ocupacional del individuo En una escala de 100 puntos, puntuaciones mayores indican funcionamiento más óptimo. Es una escala con una estructura similar a la clásica Global Assessment of Functioning (GAF), aunque difiere de ella en que se centra exclusivamente en el nivel individual de funcionamiento social y ocupacional, extrayendo la influencia derivada de la gravedad global de los síntomas psicológicos. También en contraste con la escala GAF, cualquier alteración en el funcionamiento social y ocupacional que es debido a condiciones médicas generales se considera la puntuación de la SOFAS. La SOFAS se utiliza generalmente para el funcionamiento del período de evaluación actual. La SOFAS también puede utilizarse para funcionamiento para otros períodos de tiempo. Por ejemplo, puede ser útil para evaluar el funcionamiento durante el último año (es decir, el nivel más alto de funcionamiento por lo menos durante unos meses durante el año pasado). La SOFAS considera el funcionamiento social y ocupacional en un continuo que va desde un funcionamiento excelente hasta un gran deterioro. Incluye las deficiencias en el funcionamiento debido a las limitaciones físicas, así como los debidos procesos de salud mental. Para que sea considerado el deterioro debe ser una consecuencia directa de los problemas de salud mental y física, las limitaciones derivadas de otros factores como la falta de oportunidades y de otras limitaciones ambientales no deben ser considerados. 3.5 La Range of Impaired Functioning Tool, LIFE-RIFT (Leon et al., 1999). Es un subconjunto de ítems de la Longitudinal Interval Follow-up Evaluation, LIFE. Se desarrolló como una escala breve para la evaluación de deterioro funcional, para superar la limitación de otras evaluaciones funcionales más extensas y difíciles de utilizar. Se trata de una entrevista semi-estructurada que evalúa cuatro ámbitos: 1. Trabajo. 2. Relaciones interpersonales. 3. Entretenimiento. 4. Satisfacción global. El clínico debe evaluar cada uno de estos ámbitos en una escala, la puntuación mayor significa un peor funcionamiento. Se requiere una formación mínima y sólo son necesarios 5 minutos para completarla. 3.6 Satisfaction with Life Scale, SWLS (Diener, Emmons, Larsen, & Griffin, 1985). Es una escala muy breve que comprende tan sólo cinco ítems, es de tipo autoadministrada. Nos aporta una información muy general. _5_

6 4. Escalas de funcionamiento en salud mental 4.1 El General Health Questionnaire GHQ (Goldberg & Hillier, 1979). El GHQ es un cuestionario que se utilizada para evaluar de forma general bienestar y malestar asociado al estado de salud, pero haciendo especial hincapié en los aspectos psicosociales y de salud mental. Existen varias versiones que varían según el número de ítems. En los estudios epidemiológicos la versión de 12 ítems es la que se utiliza más frecuentemente. En estudios en el ámbito clínico la versión de clínicos de 28 ítems (que tiene cuatro subescalas: somatización, disfunción social, ansiedad, depresión) o la versión de 30 ítems son las más frecuentemente usadas. 4.2 La Sheehan Disability Scale SDS (Sheehan, Harnett- Sheehan, & Raj, 1996). La SDS mide deterioro del funcionamiento, se desarrollo para la valoración del deterioro funcional en diferentes trastornos psiquiátricos, especialmente pacientes con trastornos de ansiedad y trastornos depresivos (Leon, Shear, Portera, & Klerman, 1992). No obstante, su utilización ha trascendido al ámbito psiquiátrico y también se ha utilizado en muchas otras enfermedades médicas crónicas, debido a que su diseño es muy general. La escala genera 4 puntuaciones: 1. Incapacidad laboral 2. Discapacidad la vida social 3. Vida familiar 4. Discapacidad Y una puntuación total Para obtener una puntuación total se suman las puntuaciones individuales. La escala puede ser utilizada como un autoadministrada, o ser administrada por un evaluador. Debido a esta flexibilidad de la administración, es útil tanto con pacientes ambulatorios como hospitalizados, esta escala se diseñó como una escala sensible para medir el cambio tras la aplicación de estrategias terapéuticas, pero también se utiliza para la valoración trasversal del deterioro del estado funcional. La escala consta tres escalas analógicas visuales en el se evalúan el nivel de deterioro en una escala de 0 a 10 puntos, mayor puntuación refleja más deterioro. Su administración es bastante sencilla y rápida. 4.3 Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire Q-LES-Q (Endicott, Nee, Harrison, & Blumenthal, 1993). Es un cuestionario diseñado para medir la satisfacción y el disfrute del paciente con su vida cotidiana, en diversos dominios: La salud física. Sentimientos. Trabajo. Tareas del hogar. Académico. Actividades de ocio. Relaciones sociales. Actividades generales. Es más específico para la evaluación de los trastornos psiquiátricos que la SF-36. La versión original del Q-LES-Q tiene 93 ítems, pero existe una versión corta de 16 ítems. _6_

7 El Q-LES-Q se ha utilizado en muchos ensayos clínicos y ha demostrado ser sensible a los efectos del tratamiento, incluso a corto plazo, en los ensayos de fase aguda de tratamiento de la depresión y ansiedad. 5. Escalas específicas de depresión 5.1 La Quality of Life in Depression Scale QLDS (Hunt & McKenna, 1992). Es una escala específica para evaluar la calidad de vida en la depresión. Se trata de una escala de 34 ítems, autoadministrada que se basa en la premisa de que la calidad de vida depende de la habilidad y capacidad de una persona para satisfacer sus necesidades. La QLDS ha sido validada en varios idiomas, muestra una buena sensibilidad a la gravedad de la depresión, y se ha utilizado en los ensayos clínicos con antidepresivos. 5.2 La Social Adaptation Self-evaluation Scale, SASS (Bosc, Dubini, & Polin, 1997). Fue desarrollada para evaluar la función social de los pacientes en la depresión. El SASS es una escala auto-administrada que comprende 21 preguntas de diversos ámbitos: Trabajo. Relaciones con familiares. Relaciones sociales. Amigos. Ocio. Motivación. Intereses en cada elemento con una puntuación posible de 0 a 3. La SASS se completa en unos 5-10 minutos. Se ha mostrado sensible al discriminar el efecto de distintos tratamientos. 5.3 La Remission from Depression Questionnaire, RDQ (Zimmerman et al., 2013). Es una nueva escala que evalúa un conjunto amplio de aspectos que los pacientes con depresión consideran como relevantes para definir la remisión de cuadro depresivo. Es decir, esta escala aporta la perspectiva de los pacientes deprimidos en la valoración de la remisión de su clínica. Cubre diferentes dominios que se desarrollaron a partir de una revisión de la literatura, y de la valoración de la perspectiva de distintos grupos de pacientes depresivos. La escala consta de 41 ítems que están enmarcados en estos distintos dominios evaluados y que incluyen Síntomas de depresión. Otros síntomas que a menudo están presentes en los pacientes con depresión como la ansiedad y la irritabilidad. Características de salud mental positiva. Capacidad de - Afrontamiento. - Funcionalidad. - Satisfacción con la vida. - Sensación general de bienestar. Los ítems están referidos a la semana anterior, y se clasifican en una escala de tres puntos: En absoluto o verdadero. Rara vez, a veces cierto. A menudo o casi siempre cierto. _7_

8 Los ítems se puntúan 0, 1 y 2 con valores de los elementos más altos, reflejan mayor patología. Es autoadministrada y se completa en unos 5-10 minutos. La RDQ ha demostrador ser una medida fiable y válida para evaluar los aspectos que determinan la remisión desde la perspectiva del paciente. 6. Implicaciones prácticas 1. La depresión y la presencia de síntomas depresivos se asocian con una interferencia marcada en la funcionalidad. 2. El impacto en la funcionalidad es muchas veces persistente y, en gran parte, independiente del grado de mejoría de la sintomatología depresiva. 3. La evaluación de la recuperación funcional debería ser junto con la remisión clínica de los síntomas depresivos, el modo estándar mediante el cual evaluar el impacto del tratamiento en los pacientes con depresión. 4. Disponemos de diferentes escalas que proporcionan información sobre la calidad de vida y el funcionamiento asociados a diferentes problemas de salud. 5. La mayoría de las escalas más que opciones alternativas pueden ser complementarias en la valoración del paciente depresivo. 6. La selección de una determinada escala dependerá de la población a estudio, el ámbito dónde se aplique y el propósito para de la evaluación. 7. Conclusiones Tener en cuenta el funcionalismo del paciente depresivo es un aspecto que de forma progresiva ha ido adquiriendo cada vez más relevancia, hasta el punto de considerarse como un requisito indispensable en la evaluación del global paciente depresivo y, especialmente, en la valoración del resultado del tratamiento. En la actualidad la mayoría de expertos consideran que la delimitación del resultado óptimo en el tratamiento del paciente con depresión debe incluir tanto el registro de la remisión de la sintomatología como el de la recuperación funcional. Es importante señalar que el curso de la recuperación de la funcionalidad no siempre es paralelo al de la respuesta de sintomática, por lo que es necesario valorar de forma separada ambos aspectos. El método específico por el cual se evalúa la funcionalidad en el paciente depresivo es relevante para poder comprender la naturaleza y extensión de dicho deterioro. En el ámbito clínico podemos utilizar diferentes estrategias y herramientas que nos proporcionan información sobre el estado funcional del paciente. Las diferentes escalas proporcionan información sobre la calidad de vida y el funcionamiento asociados a diferentes problemas de salud. La mayoría de escalas más que alternativas pueden ser complementarias en la valoración del paciente depresivo, su elección dependerá de el aspecto específico a evaluar: - Valoraciones o comparaciones globales en diferentes muestras de enfermos. - Evaluación de salud mental general o específica de pacientes depresivos. - El contexto de la valoración (ámbito clínico, estudio controlado). - Y la experiencia del clínico. _8_