Tabla I. Inicio de FA. Algoritmos de prevención y tratamiento de la FA. Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Complejo Asistencial de León.

Transcripción

1 Algoritmos de prevención y tratamiento de la fibrilación M. L. Fidalgo Andrés, J. M. González Rebollo, J. Martín Fernández, R. García Calabozo Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Complejo Asistencial de León. INTRODUCCIÓN La fibrilación (FA) es la arritmia sostenida más frecuente y constituye un problema clínico relevante. Esto se debe a dos motivos fundamentales: 1. Su incidencia puede alcanzar cifras superiores a un 10% dependiendo del grupo de población seleccionado (edad superior a 70 años, factores de riesgo asociados, etc). 2. Sus consecuencias sobre la morbimortalidad, como la aparición de fenómenos embólicos y el deterioro de la función ventricular (taquimiocardiopatía) 1-3. Sin embargo, la FA no es una entidad clinica específica, sino que resulta de diversas patologías, anatómicas o eléctricas. Esto hace que su manejo sea difícil de estandarizar. Las alternativas terapéuticas disponibles son de dos tipos, farmacológicas y no farmacológicas. Dentro del tratamiento no farmacológico se incluye la estimulación cardíaca, cuya utilidad en la prevención y tratamiento de la FA sólo se ha demostrado en pacientes con indicación convencional de estimulación 3. En portadores de marcapasos definitivo varios estudios, prospectivos y retrospectivos, han mostrado una elevada incidencia de FA, que es tanto mayor cuanto más alta es la edad paciente y cuanto más largo es el tiempo transcurrido tras el implante 4,5. MECANISMOS DE ESTIMULACION PARA PREVENIR LA FA Para comprender mejor la utilidad de la estimulación en el manejo de las arritmias, en la tabla 1 se resumen los factores que se requieren para su inicio y posterior mantenimiento. Basándonos en este esquema, sintetizaremos los mecanismos mediante los que un marcapasos podría actuar sobre la FA en los siguientes aspectos 6 : 1. Corrigiendo la bradicardia (estimulación fisiológica). 2. Modificando las alteraciones eléctricas (estimulación en puntos no convencionales). 3. Evitando o tratando la extrasistolia / taquicardias (algoritmos de FA). La estimulación fisiológica monocameral 7 (AAI) y bicameral 6 (DDD) ha demostrado, frente a la estimulación ventricular (VVI), una disminución significativa de la incidencia de FA, sobre todo en la enfermedad del nódulo sinusal (ENS). Por el contrario, cuando estos pacientes con ENS tienen actividad ventricular intrínseca y son portadores de un marcapasos DDD, la estimulación ventricular innecesaria, eleva la tasa de arritmias 8. La reducción de la estimulación ventricular puede realizarse bien mediante la implantación de un marcapasos AAI, si la conducción auriculo-ventricular lo permite, o bien, si se precisa un marcapasos bicameral, mediante la programación de los denominados algoritmos de sincronía auriculoventricular (AV). Las alteraciones de la conducción inter e intra pueden facilitar la aparición de arritmias. En pacientes con estos trastornos, a los que se les implantará un marcapasos, se han propuesto algunas alternativas para resolverlas, como la estimulación bi o en dos puntos distintos de aurícula derecha o en el septo inter. Son muchos los estudios que han intentado evaluar la utilidad de estas alternativas, pero actualmente no existe una recomendación claramente concluyente. Únicamente parece razonable el empleo de la estimulación en el septo inter en aquellos pacientes con indicación de estimulación y trastornos de la conducción (onda P> 120 ms) 9. Algunos marcapasos bicamerales han incorporado a su función antibradicardia otras opciones de Tabla I Inicio de FA 1. Un desencadenante o trigger : a) Bradicardia : espontanea ó pausa post extrasistólica b) ESV frecuentes o AT repetitivas 2. Substrato electrofisiológico alterado a) Alteraciones anatómicas y/o b) Alteraciones funcionales 77

2 Cuadernos de Estimulación Cardiaca programación que intentan prevenir y /o tratar las arritmias, son los llamados algoritmos específicos para la FA. Se clasifican en dos grandes grupos: preventivos y terapéuticos ALGORITMOS Algoritmos preventivos Tratan de evitar los desencadenantes o trigger de la FA, tanto la bradicardia (espontánea o no), como los extrasístoles y sus consecuencias. Estos algoritmos pueden ser continuos (figura 1), si estimulan la aurícula continuamente por encima de su actividad intrínseca, o desencadenados (figura 2), si van dirigidos a evitar la aparición de extrasístoles, de pausas post extrasistólicas, o de nuevos episodios de FA después del ejercicio o tras recuperar el ritmo sinusal (RS), después de un episodio de arritmia. Todos los fabricantes disponen, en sus dispositivos bicamerales de alta gama, de alguno de estos algoritmos (tabla II), cuya programación y puesta en marcha son específicas de cada marca; pero las consecuencias sobre la estimulación y su objetivo son similares, perteneciendo a alguno de los grupos antes señalados. La utilidad de estos algoritmos ha sido evaluada desde su aparición en el mercado 10. El estudio ADOPT A encontró que en pacientes con ENS y FA paroxística, la utilización de un algoritmo preventivo continuo reducía significativamente la aparición de FA paroxística sintomática en un seguimiento de 6 meses. Este beneficio también se demostró en el estudio AFT, en el que se probaron 4 algoritmos preventivos en pacientes con y sin indicación de estimulación. En este caso, el seguimiento de los pacientes fue de sólo 2 meses. Lee intentó demostrar, sin éxito, la utilidad combinada de algoritmos preventivos y terapéuticos para reducir la carga arrítmica (burden) en pacientes con indicación de estimulación y antecedentes de FA paroxística. Tampoco en el estudio ASPECT se consiguió disminuir el burden en pacientes de similares características a los del estudio de Lee, aunque en este caso se estudiaba, además de los algoritmos, la utilidad de la estimulación en el septo inter, en lugar de en la orejuela. Recientemente el estudio POT, realizado por Mont y colaboradores encontró que en enfermos con indicación de marcapasos y antecedentes de FA paroxística, la utilización de algoritmos preventivos disminuye la aparición de FA en 1 año de seguimiento 11. Figura 1. Algoritmo de prevención continuo: Este algoritmo permite la estimulación de forma continua por encima de su actividad intrínseca. El dispositivo cíclicamente reduce su frecuencia de estimulación para comprobar la frecuencia de la actividad sinusal y estimula la aurícula por encima de esta frecuencia en función de un porcentaje programable. Figura 2. Algoritmo prevención desencadenado: La detección de extrasístoles pone en marcha la estimulación a una frecuencia relacionada con la del extrasístole. AS: Aurícula detectada. VS: Ventrículo detectado. PAC: Extrasístole. AP: Aurícula estimulada. AP-PAC: Aurícula estimulada como respuesta a extrasístole 78

3 Sobreestimulación Constante Tabla II Algoritmos de prevención (disponibles) Acción Biotronik ELA Guidant Medtronic St. Jude Vitatron DDD+ Sobrest de ritmo sinusal Preferencia de estim. Preferencia de estim. Sobrestimulación dinámica Pace Conditioning Rate Soothing Prevención de pausa post extrasistolia Supresión de pausa post Estabilización de la frecuencia Respuesta a extrasístoles Sobreestimulación post extrasistolia Aceleración con Extrasístoles Supresión de extrasístoles Sobreestimulación post ejercicio Respuesta a bradicardia post ejercicio Sobreestimulación post episodio de FA paroxística Sobreestim. tras cambio de modo Respuesta tras FA Abreviatura: FA Fibrilación Estos datos son una muestra de las numerosas investigaciones publicadas en la literatura 10. A modo de resumen podríamos decir que los resultados sobre la utilidad de los algoritmos preventivos para reducir la aparición de arritmias son contradictorios. Esto se debe, posiblemente a dos factores: 1. Diseño de los estudios: Existe una gran variación en los criterios de inclusión en las distintas publicaciones, tanto con respecto a las características de los pacientes (con y sin indicación de estimulación, número de arritmias previas, cardiopatía estructural, etc) como al tipo de arritmia evaluada, los algoritmos que se estudian y la forma de valorar su eficacia son diversos. Finalmente el diseño estadístico varía en cada estudio (cruzado o paralelo) y el tiempo de seguimiento es corto Factores de corrección de resultados: La estimulación, en pacientes con indicación de estimulación, puede evitar por si misma, en muchos casos, la aparición de FA, mientras que la estimulación ventricular innecesaria puede incrementarla, influyendo por tanto en la carga arrítmica final 8. Sin embargo sabemos también que aunque sus beneficios son modestos, su utilización es segura y bien tolerada por el paciente 13, y podrían ser útiles en pacientes con indicación de estimulación convencional y FA paroxística documentada 14, a los que debe realizarse una programación individualizada de los mismos a lo largo del seguimiento. ALGORITMOS TERAPÉUTICOS Corresponden a la estimulación antitaquicardia (ATP) que consiste en estimular la aurícula a frecuencias elevadas, con objeto de revertir una taquiarrítmia a ritmo sinusal (figura 3). Se denominan algoritmos terapéuticos, porque tratan la arritmia una vez establecida. Hay dos tipos de ATP en función de la relación que tengan con el ciclo de la taquicardia, ráfaga y rampa (tabla III) y solo disponen de ellos algunos marcapasos Medtronic. Igual que ocurrió con los algoritmos preventivos, el intento de demostrar el beneficio del ATP sobre la incidencia y duración de los episodios de FA ha sido objeto de numerosas publicaciones 12. Parece claramente demostrado que muchos de los episodios de FA en pacientes portadores de uno de estos 79

4 Cuadernos de Estimulación Cardiaca Figura 3.Estimulación antitaquicardia: Tras detectar una taquiarritmia se activa una terapia antitaquicardia (ATP) que consigue revertir la arritmia pasando a estimular el dispositivo la aurícula (como terapia preventiva), y en este caso también el ventrículo. AF: Fibrilación. VS: Ventrículo detectado. AP: Aurícula estimulada. AP.PP: Aurícula estimulada por terapia preventiva activada. VP: Ventrículo estimulado Tabla III Tipos de estimulación antitaquicardia 1. RÁFAGA: Secuencia de estímulos cuya frecuencia corresponde a un porcentaje del ciclo de la taquicardia a tratar. 2. RAMPA: Secuencia de estímulos autodecremental, cuya frecuencia corresponde a un porcentaje del ciclo de la taquicardia a tratar. dispositivos, se inician como arritmias organizadas (taquicardia o flutter) susceptibles de sobrestimulación 6, 13. Los estudios iniciales realizados en portadores de desfibriladores 2 obtuvieron eficacias de ATP en arritmias, de hasta un 71%, sin producir una clara disminución en la carga arrítmica de los pacientes. Estos hallazgos se debieron, posiblemente a que, por un lado la clasificación de una terapia como efectiva se basaba en el diagnóstico de eficacia realizado por el dispositivo, que resultó ser desmesurado.esto era debido, entre otros motivos, a que los episodios podían autolimitarse espontáneamente y a los cambios en las características de la arritmia (ciclo, auriculogramas etc) que hacían que se identificase como finalizado un episodio sostenido. Por otro lado, las arritmias tratadas eran muy dispares (FA, flutter, taquicardia ) y en las más desorganizadas la estimulación no era eficaz. Además, en muchos pacientes se habían suspendido los fármacos antiarrítmicos, que habrían facilitado la eficacia del ATP, y al igual que ocurría con los algoritmos preventivos, los pacientes incluidos en los estudios eran muy diferentes, los tiempos de seguimiento cortos, y la estimulación ventricular innecesaria pudo incrementar la carga arrítmica y minimizar los efectos beneficiosos del ATP. De los datos publicados podemos extraer algunas enseñanzas como que la estimulación antitaquicardia puede ser eficaz en taquiarrítmias organizadas, con ciclos largos, si se aplican dentro de los 5 primeros minutos tras su inicio y que la asociación de fármacos antiarrítmicos I c, también facilitaría el paso a ritmo sinusal después de la sobreestimulación 15. De esta forma, la utilización de ATP podría beneficiar a lo que se denominan episodios respondedores y que no son otros que aquellas arritmias organizadas y con ciclos más largos (taquicardia y flutter ). ALGORITMOS DE SINCRONIA AV Como ya se ha apuntado anteriormente es un hecho demostrado que la estimulación ventricular innecesaria, sobre todo, en pacientes con ENS y conducción auriculo ventricular propia, facilita la aparición de FA 8. También se ha comentado que en aquellos pacientes a los que, con este diagnóstico, se les implanta un marcapasos bicameral, es necesario activar los denominados algoritmos de sincronía, con objeto de facilitar la actividad ventricular intrínseca y evitar que el dispositivo estimule sin ne- 80

5 cesidad. Estos algoritmos pueden clasificarse en 2 grandes grupos: 1. Convencionales: Permiten prolongar el intervalo AV de forma fija o dinámica para que la presencia de actividad ventricular propia inhiba la estimulación ventricular. Con estos algoritmos se puede conseguir una reducción variable de la estimulación ventricular, que en general resulta modesta y que en algunos casos puede generar conflictos en la programación del dispositivo (desactivación de cambio de modo, modificación de periodos refractarios, reducción de frecuencia cardíaca máxima etc) o efectos colaterales no deseados (taquicardia mediada por marcapasos) 8, Nuevos: Permiten estimulación en AAI y en el caso de que se detecte ausencia de actividad intrínseca ventricular, tras realizar una estimulación ventricular de seguridad, el dispositivo realiza un cambio de modo a estimulación secuencial (DDD). Actualmente solo disponemos de 2 algoritmos en el mercado: MVP (estimulación mínima ventricular) y AAI safe-r. Su utilidad para reducir el riesgo de FA parece, de momento, moderada según los resultados obtenidos en el estudio SAVE-Pace 17. CONCLUSION Los algoritmos dirigidos a reducir la incidencia y duración de FA en los pacientes portadores de marcapasos y con indicación convencional de estimulación, pueden ser una herramienta útil si se aplican a los pacientes y episodios adecuados. La publicación de nuevos estudios, actualmente en marcha, posiblemente nos permitirán aplicarlos con mayor eficacia. BIBLIOGRAFÍA 1. Kannel W, Abbot R, Savage D et al. Epydemiologic features of atrial fibrillation. N Engl J Med 1982; 306: Grogan M, Smith H, Bernard J et al. Left ventricular dysfunction due to atrial fibrillation in patients initially believed to have dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1992; 69: Fuster V, Ryden L, Cannom S et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation 2006;114: Skanes AC, Krahn AD, Yee R, Klein GJ, Connolly SJ, Kerr CR, et al. Canadian Trial of Physiologic Pacing. Progression to chronic atrial fibrillation after pacing: the Canadian Trial of Physiologic Pacing. CTOPP Investigators. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: Ricci R, Pignalberi C, Santini L, Magris B, Russo M, Grovale N,et al. Physiologic pacing for atrial fibrillation prevention in sinus node disease: long-term results. Pacing Clin Electrophysiol. 2006; 29: S Gillis A. Clinical trials of pacing for maintenance of sinus rhythm. J Interv Card Electrophysiol. 2004; 10: Andersen H, Nielsen J, Thomsen P et al. Long-term follow-up of patients from a randomized trial of atrial versus ventricular pacing for sick sinus syndrome. Lancet 1997; 350: Sweeney M,Hellkamp A.Ellenbogen K et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003; 107: Silberbauer J. The role of pacing in rhythm control and management of atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol 2007; 18: Ricci R, Boriani G, Grammatico A et al. Optimization of pacing algorithms to prevent and treat supraventricular tachyarrhythmias. PACE 2006; 29: S61-S Mont Ll, Ruiz Granell R, Martinez JG et al. Impact of antitachycardia pacing on atrial fibrillation burden when added on top of preventive pacing algorithms: results of the prevention or termination (POT) trial. Europace 2008; 10: Ricci R, Santini M, Padeletti L et al. Atrial tachyarrhythmias recurrence temporal patterns in bradycardia patients implanted with antitachycardia pacemakers.j Cardiovasc Electrophysiol. 2004:15: Israel C, Hügl B, Unterberg-Buchwald C et al. Pace termination and pacing for prevention of atrial tachyarrhythmias:results from a multicenter study with and implantable device for atrial therapy.j Cardiovasc Electrophysiol 2001;12: Vardas P, Auricchio A, Blanc JJ et al. Guidelines for cardiac pacing and resynchronization therapy. Europace 2007; 9: Boriani G, Padeletti L, Santini M et al. Predictors of atrial antitachycardia pacing efficacy in patients affected by brady-tachy form of sick sinus syndrome and implanted with DDDRP device. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16 : Gillis A, Pürerfellner H, Israel C et al. Reducing unnecessary right ventricular pacing with the management ventricular pacing mode in patients with sinus node disease and AV block. PACE 2006; 29: Sweeney M, Bank A, Nsah E et al. Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus node disease. N Engl J Med 2007; 357: