Paola Fernanda Noguera Montezuma Laura María Molina Vallejo Johana Hernández Betancourt

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1 ADHERENCIA AL INSTRUCTIVO PARA LA SEGURIDAD QUIRÚRGICA MEDIDO A TRAVÉS DEL PERSONAL TÉCNICO EN SALUD DE UNA INSTITUCIÓN PÚBLICA DE TERCER NIVEL DE LA CIUDAD DE MEDELLÍN EN EL AÑO 2015 Paola Fernanda Noguera Montezuma Laura María Molina Vallejo Johana Hernández Betancourt Universidad CES Facultad de Medicina Postgrado en Auditoria en Salud 2015

2 ADHERENCIA AL INSTRUCTIVO PARA LA SEGURIDAD QUIRÚRGICA MEDIDO A TRAVÉS DEL PERSONAL TÉCNICO EN SALUD DE UNA INSTITUCIÓN PÚBLICA DE TERCER NIVEL DE LA CIUDAD DE MEDELLÍN EN EL AÑO 2015 Investigadoras: Paola Fernanda Noguera Montezuma Laura María Molina Vallejo Johana Hernández Betancourt Trabajo de grado para optar al título de especialista en Auditoria en Salud Asesora Beatriz Torres Avendaño Universidad CES Facultad de Medicina Postgrado en Auditoria en Salud 2015

3 Nota de aceptación Firma del presidente del jurado Firma del jurado Firma del jurado Medellín, Octubre 13 del 2015

4 TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Planteamiento del problema OBJETIVOS Objetivo general Objetivos específicos MARCO TEÓRICO Conceptualización Factores que condicionan la Seguridad del Paciente Antecedentes de estudio La Seguridad Clínica a nivel mundial Prácticas en marcha de la Join Comission y la OMS Aplicabilidad de la lista OMS para la Seguridad Quirúrgica Marco normativo DISEÑO METODOLOGICO Tipo de estudio Población de referencia Criterios de Inclusión Criterios de exclusión Metodología de evaluación Diseño muestral Descripción de las variables Técnicas de recolección de datos Plan de divulgación Consideraciones éticas RESULTADOS Adherencia del personal técnico al Instructivo Verificación para la Seguridad Quirúrgica Conocimiento del personal técnico sobre el Instructivo Verificación para la Seguridad Quirúrgica... 38

5 6. DISCUSIÓN DE RESULTADOS RECOMENDACIONES FORMULACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO Objetivos del plan de mejoramiento Plan de mejoramiento Lineamientos para el cumplimiento del plan de mejoramiento CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS... 57

6 LISTA DE TABLAS Pág. Tabla 1. Procedimientos quirúrgicos realizados en el servicio de cirugía en los tres primeros meses del año Tabla 2. Variables demográficas herramienta de evaluación de conocimientos sobre el instructivo de verificación para la seguridad quirúrgica 29 Tabla 3. Variables herramienta de evaluación de conocimientos sobre el instructivo de verificación para la seguridad quirúrgica..29 Tabla 4. Variables herramienta de evaluación de adherencia al instructivo de verificación para la seguridad quirúrgica 30 Tabla 5. Porcentaje de Asertividad por cuestionario.41

7 LISTA DE GRÁFICOS Pág. Gráfico 1. Diseño muestral desde el software Epidat..28 Gráfico 2. Distribución de la valoración de criterios por tipo de cirugía...34 Gráfico 3. Distribución de criterios en cirugía general...35 Gráfico 4. Distribución de criterios en cirugía de ortopedia. 37 Gráfico 5. Distribución de encuestados por rango de edad en años. 38 Gráfico 6. Distribución de encuestados por experiencia laboral..39 Gráfico 7. Distribución de encuestados por tiempo laborado en cirugía.39 Gráfico 8. Distribución de encuestados por tiempo laborado en la institución...40 Gráfico 9. Proporción de medios de aprendizaje...41 Gráfico 10. Proporción de respuestas por total de encuestados 43

8 LISTA DE ANEXOS Pág. ANEXO 1. Herramienta de evaluación sobre conocimientos del instructivo de verificación de seguridad quirúrgica 52 ANEXO 2. Herramienta para la evaluación de la adherencia al instructivo de verificación para la seguridad quirúrgica

9 GLOSARIO ACTO O PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO: Es la operación instrumental, total o parcial, de lesiones causadas por enfermedades o accidentes, con fines diagnósticos, de tratamiento o de rehabilitación de secuelas. ADHERENCIA: Ceñirse o apegarse a un referente. ATENCIÓN EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud. EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que, de manera no intencional, produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles. INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que ocurre en la atención clínica de un paciente que no genera daño, pero en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención. LISTA DE CHEQUEO O VERIFICACIÓN: Son formatos creados para realizar actividades repetitivas, controlar el cumplimiento de una lista de requisitos o recolectar datos ordenadamente y de forma sistemática. Entre los usos principales se encuentran: Realización de actividades en las que es importante que no se olvide ningún paso y/o deben hacerse las tareas con un orden establecido. Realización de inspecciones donde se debe dejar constancia de cuáles han sido los puntos inspeccionados. PACIENTE: Es aquella persona que sufre de dolor y malestar y, por ende, solicita asistencia médica y, está sometida a cuidados profesionales para la mejoría de su salud. QUIRÓFANO: Espacio cerrado completamente, que permite la prestación del servicio quirúrgico por parte de un equipo de profesionales idóneos del área de la salud, con tecnología de punta, para todos los procedimientos que se hacen bajo anestesia general, regional o local y sedación. SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas, que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención en salud o mitigar sus consecuencias. SERVICIO DE CIRUGÍA: Servicio destinado a la realización de procedimientos e intervenciones quirúrgicas que requieren recurso médico especializado, estancia hospitalaria, en algunas ocasiones equipamiento específico y de tecnología de punta por procedimiento, siempre en salas quirúrgicas.

10 VERIFICACIÓN CRUZADA: Es el procedimiento mediante el cual en un mismo acto dos personas verifican una información muy importante para el procedimiento del paciente.

11 RESUMEN Objetivo: Determinar el grado de adherencia al instructivo para la seguridad quirúrgica medido a través del personal técnico en salud de una institución de tercer nivel de la ciudad de Medellín en el año Metodología: Estudio descriptivo observacional, con aplicación de dos herramientas para evaluar conocimiento y adherencia al instructivo. Se tomaron dos muestras, 100% del personal de salud del servicio, y una muestra de 158 procedimientos de cirugía general y ortopedia. Resultados: En los dos tipos de procedimientos evaluados, se tiene una tendencia a la no adherencia al instructivo, sólo el 19% de los procedimientos cumplieron con su aplicación. La marcación del sitio quirúrgico no se realizó en el 100% de los casos de ortopedia y en un 98% en cirugía general, la verificación cruzada de los datos del paciente, sólo se realizó en un 34% para cirugía general y 14% para ortopedia. No existe una comunicación efectiva del equipo quirúrgico, ni con el paciente, sólo en un 2% a 4% se verifica y se pregunta información. Aunque el 95% del personal afirma conocer el instructivo, ninguno fue diligenciado completamente de manera correcta, el 61% de los cuestionarios tuvieron un porcentaje de asertividad superior al 50%. Palabras claves: Adherencia, Instructivo, seguridad quirúrgica, verificación, comunicación efectiva. ABSTRACT Objective: To determine the level of adherence to the instructions for the surgical safety measured by the technical staff in health of a third level institution in the city of Medellin in Methodology: Observational descriptive study, applying two tools for assessing knowledge and adherence to instructions. Two samples were taken, 100% of health service staff, and a sample of 158 general surgical procedures and orthopedics. Results: In both types of procedures evaluated, they have a tendency to not-adhere to the instructions, only 19% of the procedures complied with their application. Marking the surgical site was not performed in 100% of orthopedic cases and 98% in general surgery, cross-checking patient data was only performed by 34% for general surgery, and 14% for orthopedics. There is no effective communication between the surgical team and the patient, only 2% to 4% verified information and questions. Although 95% of staff claim to know the instructions, none were completely filled out correctly, 61% of the questionnaires had a rate above 50% assertiveness. Keywords: Adhesion, Instructions, surgical safety, verification, effective communication

12 INTRODUCCIÓN La seguridad de los pacientes como eje transversal del SOGC tiene como objetivo minimizar los riesgos que tienen los pacientes que acceden a los servicios de salud, es así como en el año de 2008 el Ministerio de la Protección Social expide los "Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente", posteriormente a través de unidad sectorial de normatización, desarrollo un "La guía técnica de buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud", dentro de la cual encontramos la lista de chequeo para la seguridad quirúrgica que fue establecida por la OMS bajo la premisa "La cirugía segura salva vidas", ya que en estudios realizados por esta organización se encontraron resultados positivos después de la utilización de la lista de verificación con una disminución de 36% en complicaciones y del 47% en el número de muertes. La lista de verificación para la seguridad quirúrgica es una herramienta fundamental en el desarrollo de los procedimientos quirúrgicos y son utilizadas en la en la mayoría de instituciones prestadoras de servicio de salud del área metropolitana del valle de aburra, pero la aplicación de esta requiere de aumentar los tiempos en cada uno de los procedimientos por la cual muchas de estas instituciones han restado la importancia a la misma y se ha vuelto solo un requisito, un anexo más en la historia clínica; lo que ha conllevado a un aumento de los eventos adversos e incidentes que tienen repercusiones directamente en la salud de los pacientes, aumentando las instancias hospitalarias y el costo de la atención. La institución pública de tercer nivel de complejidad en el que se medirá los conocimientos y la adherencia del personal técnico en salud encargado en gran parte de la correcta aplicación de la lista de chequeo, viene presentando en los últimos meses un aumento en los eventos adversos en el servicio de cirugía relacionados directamente con la lista de verificación, en lo anterior radica la importancia de realizar este estudio, ya que al medir el conocimiento y la adherencia es posible identificar las fallas en las misma para que la institución tome las medidas pertinentes tendientes a mejorar su proceso de atención. 12

13 1.1 Planteamiento del problema 1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Los actos quirúrgicos son un componente esencial en la atención de salud de los pacientes, se ha calculado que en todo el mundo se realizan aproximadamente al año 234 millones de cirugías mayores, lo que equivale a una operación por cada 25 personas (1). He aquí la importancia de brindar el servicio con los mayores estándares de calidad para cumplir con el propósito relacionado a su ejecución. Sin embargo, aunque el propósito de la cirugía es salvar vidas, la falta de seguridad de la atención quirúrgica puede provocar daños considerables, lo cual tiene repercusiones importantes en la salud pública (1). Es así, como en los países industrializados, se han registrado complicaciones importantes en el 3% y 16% de los procedimientos quirúrgicos que requieren ingreso, con tasas de mortalidad y discapacidad permanente del 0,4% y 0,8% aproximadamente. Los estudios realizados en países en desarrollo demuestran una mortalidad del 5% y 10% en cirugías de alta complejidad (1). El problema de la seguridad en la cirugía, puede relacionarse con varios factores, entre ellos, un mal estado de la infraestructura y del equipo, la irregularidad y poca calidad en el suministro de los medicamentos, las deficiencias en la gestión organizativa, la formación del personal y adherencia a los protocolos e instructivos, contribuyen a la aparición de eventos adversos en este proceso de atención (2). Según el estudio Español ENEAS -Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización hecho para el año Una de las tres causas inmediatas relacionadas con los eventos adversos, son las complicaciones operatorias. Identificando que las medidas de eficacia demostrada como la profilaxis antibiótica, no se suministran sistemáticamente en el tiempo indicado, convirtiéndose en algo ineficaz para reducir el daño al paciente (3). Es así, como las prácticas que se implementan dentro de todo el proceso que implica un acto quirúrgico, son realmente relevantes para ser analizadas y evaluadas, buscando determinar cómo desde la seguridad del paciente se ejecutan ciertas acciones, que pueden contribuir a evitar daños imprevistos. Entre dichas acciones, se puede hablar del grado de adherencia del personal de salud, a los instructivos de seguridad quirúrgica, pues un instructivo es una base estándar de las actividades necesarias que se deben aplicar en un proceso de atención, con el propósito de disminuir factores de riesgo, (4) y el éxito de éste, depende en gran medida, en la manera en cómo el personal asistencial involucrado lo aplique. De esta manera, tomando como foco principal este escenario, podemos partir de un análisis de ejecución y adherencia a los instructivos de seguridad quirúrgica, en una 13

14 institución prestadora de servicios de salud de tercer nivel de complejidad, formulándonos la siguiente pregunta: Cuál es el grado de adherencia al instructivo para la seguridad quirúrgica del personal técnico en salud del servicio de cirugía de una institución pública de tercer nivel de la ciudad de Medellín para el año 2015? 1.2 Justificación En el marco de las políticas de calidad en donde el foco principal es otorgar al paciente una atención en salud cada vez con mejores estándares, y en la cual se enfatiza la seguridad del paciente en el proceso de atención, es de gran relevancia para las diferentes instituciones prestadoras de servicios, implementar diferentes estrategias y acciones encaminadas al mejoramiento continuo y a obtener resultados de atención en salud centrados en el usuario. -Esto bajo los requerimientos establecidos en el decreto 1011 del (5). Es así, como el no cumplir con ciertas normas de seguridad, puede llevar a problemas en la práctica asistencial, que pueden contribuir a cometer algún error prevenible, y este puede resumirse en un daño, una lesión o un resultado inesperado e indeseado en la salud del paciente como consecuencias de estos actos más que por la enfermedad subyacente del mismo; a esto se le llama Evento Adverso (5). Bajo este contexto, y con el fin de contribuir a mejorar la seguridad en los pacientes, y más específicamente en el proceso quirúrgico, la Organización Mundial de la Salud estableció la lista OMS de verificación para la seguridad quirúrgica, con el propósito de establecer algunas directrices que permitan disminuir los eventos adversos relacionados con los actos quirúrgicos. Como se ha podido evidenciar, las infecciones de la herida quirúrgica, son por ejemplo, una de las causas más frecuentes de complicación y una de las más graves, que con llevan a estancias prolongadas e inclusive la muerte del paciente, seguida de la seguridad de la anestesia, que es una causa importante de muerte operatoria en todo el mundo, especialmente en los países en desarrollo donde se estima que por cada 1000 pacientes, 100 presentan complicaciones en la anestesia (2). Por lo anterior consideramos relevante identificar dentro de las prácticas del personal de salud, cuál es el grado de adherencia al instructivo para la seguridad quirúrgica, en una institución pública de tercer nivel en el municipio de Medellín, que permita demostrar con datos concretos, cuales son los puntos críticos en los que el personal puede estar fallando y contribuyendo de manera directa o indirecta a la generación de estos eventos, con el fin de que las directivas de la institución puedan tomar medidas e implementar acciones de mejora para prevenir la ocurrencia de 14

15 dichas situaciones que afecten la seguridad del paciente, y reducir en lo posible la aparición de los eventos adversos. 15

16 2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo general Determinar el grado de adherencia al instructivo para la seguridad quirúrgica medido a través del personal técnico en salud de una institución de tercer nivel de la ciudad de Medellín en el año Objetivos específicos Determinar el nivel de adherencia a la Lista de Verificación para la seguridad quirúrgica, del personal técnico en salud del servicio de cirugía mediante la aplicación de una lista de chequeo como herramienta de evaluación de criterios definidos a partir del instructivo. Medir el nivel de conocimiento del personal técnico en salud mediante la aplicación de una evaluación del conocimiento sobre el Instructivo Verificación para la Seguridad Quirúrgica. Identificar las fallas generadas en el proceso de ejecución y adherencia, a partir de los puntos críticos dentro de la aplicación del instructivo para la seguridad quirúrgica y realizar recomendaciones según los hallazgos del estudio. 16

17 3. MARCO TEÓRICO 3.1 Conceptualización El concepto de seguridad aplicada a los pacientes del sistema de salud, puede definirse como un conjunto de elementos estructurados, instrumentos o procesos basadas en evidencia científica, que pretenden minimizar el riesgo de padecer un evento adverso en el proceso de atención de salud del paciente o de mitigar sus consecuencias (6) Factores que condicionan la Seguridad del Paciente Si se habla de un evento adverso, se puede relacionar con varios elementos en su concepción. Inicialmente podemos hablar del daño al paciente, que puede ser tan evidente como una discapacidad o inclusive la muerte, o no tan evidente como son los daños no permanentes, en el que implica analizar la situación clínica para determinar si es un evento adverso o no. A estos últimos se los relaciona como un daño temporal, con ausencia de secuelas, por ejemplo las infecciones asociadas a la atención en salud, que muchas veces se solucionan satisfactoriamente sin dejar secuela alguna (7). Un segundo elemento del evento adverso, es la No intencionalidad, es claro que es un daño involuntario no previsto, cualquier análisis deberá tener en cuenta de que no exista una intensión pues el propósito de la prestación de servicios de salud es buscar el alivio y recuperación del paciente (7). Sin embargo, hablar del evento adverso como un resultado inesperado e indeseado en la salud del paciente como consecuencias de estos actos más que por la enfermedad subyacente del mismo, son difíciles de identificar como tal, este es un tercer elemento, el encontrar cuál es el límite del daño ocasionado entre la atención en salud y la enfermedad de base (7). Es así que si identificamos primero como fue el proceso de atención del paciente, teniendo en cuenta las acciones de cada uno de las personas que interfirieron en su proceso de atención, es más factible determinar si en ese proceso se presentaron fallas que generaron algún evento al paciente. Por lo general los diferentes estudios parten inicialmente detectando los eventos adversos y luego analizando las causas del porqué ocurrieron, lo que puede algunas veces desde nuestra apreciación delimitar o sesgar los resultados (8) Por otra parte otro elemento importante en la concepción de los eventos adversos, es si se trata de algo evitable, algo que pudo preverse para que no ocurriera y afectara al paciente. Este tipo de evento es el enfoque en el que se centra la seguridad del paciente pues pueden ser intervenidos de alguna manera a diferencia 17

18 de los eventos no evitables en donde el conocimiento científico no tiene mucha capacidad de intervenir (7). 3.2 Antecedentes de estudio La Seguridad Clínica a nivel mundial Teniendo claros algunos conceptos de lo que implica un evento adverso y que se puede intervenir en temas de seguridad, y relacionando estos conceptos a los procesos ligados a las intervenciones quirúrgicas y a la seguridad que se implementa para evitar eventos adversos en los pacientes, en términos de investigación, podemos partir con la publicación del institute of Medicine To Err is human. Building a Safety Health System, en la cual se habla de la importancia de la seguridad clínica, enfatizando en que los procedimientos clínicos se deben desarrollar sin complicaciones, ni fallos humanos o errores en el sistema; pues desde la salud pública, el volumen actual de actos quirúrgicos que se practican es muy relevante para su análisis y cobra mucha importancia, cuando se ha demostrado que un gran porcentaje de pacientes sufren una complicación al someterse a una cirugía (6). Según la OMS, en diferentes estudios realizados respecto a la seguridad en la cirugía, se ha evidenciado que hasta un 25% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados sufren complicaciones postoperatorias. Se estima que, a escala mundial, cada año, decenas de millones de pacientes sufren lesiones discapacitantes o mueren como consecuencia de prácticas médicas o atención insegura. (2). La tasa bruta de mortalidad tras una cirugía mayor se registra entre el 0,5% y 5%. En los países industrializados por ejemplo, casi la mitad de los eventos adversos de los pacientes hospitalizados están relacionados con la atención quirúrgica. Los daños ocasionados por la cirugía se consideran evitables al menos en la mitad de los casos. Se ha concluido que muchos de los principios reconocidos de seguridad en la cirugía se aplican de forma irregular (9). En Estados Unidos, el Centers of Disease Control CDC- por medio del National Nosocomial Infection Surveillance NNIS- quien controla las tendencias en infecciones intrahospitalarias en hospitales de cuidad critico de este país, basado en sus informes, demuestran que las infecciones del sitio operatorio ISO- ocupan el tercer lugar de infección intrahospitalaria, con tasas entre 14% y 16%. El 77% de la mortalidad de los pacientes quirúrgicos se asoció a las ISO, de los cuales 93% presentaban infecciones graves de localizadas en órganos o espacios manipulados durante las cirugías (10). En España bajo el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización -ENEAS- se evidenció una incidencia similar de eventos adversos 18

19 entre los servicios médicos y quirúrgicos -8,86% vs 8,07%-. Se calculó una tasa de incidencia de eventos adversos en los servicios de cirugía general del 10,5%, y del 3% en los servicios de cirugía mayor ambulatoria. De estos eventos adversos 36% se valoraron como evitables (6). Se puede decir que algunos eventos como los procedimientos en sitios incorrectos -lado equivocado, órgano equivocado, lugar equivocado, implante equivocado y persona equivocada- aunque son paradójicos, no dejan de presentarse, esto lo demuestra por ejemplo, los 88 casos denunciados por estos eventos en los Estados Unidos ante la Join Comission para el año Desde los 80, la Academia Americana de Ortopedia y la Asociación Canadiense de Ortopedia, identificaron los sitios quirúrgicos incorrectos como un problema e introdujeron programas para marcar el sitio quirúrgico como medida preventiva (9) Prácticas en marcha de la Join Comission y la OMS Por su parte la Join Comission desde hace más de una década, comenzó a revisar los eventos centinela y sus análisis de causas fundamentales en los Estados Unidos, estableciendo que el sitio quirúrgico incorrecto se ha convertido en la categoría de eventos centinela denunciada con más frecuencia. Bajo este tema, la Join Comission organizó una cumbre sobre Cirugías en Sitios Incorrectos, en colaboración con más de otros 30 grupos profesionales en los Estados Unidos, de la cual se generó el Protocolo Universal con el propósito de buscar la prevención de cirugías en sitios incorrectos y establecer recomendaciones específicas para todos los procedimientos quirúrgicos (9). Aunque después de la puesta en marcha del Protocolo Universal, no se ha evidenciado una reducción de denuncias de casos, según la Join Comission, se considera importante y relevante un análisis más centrado en las organizaciones, y los sistemas de salud, en su cultura de prestadores de servicios de salud, de sus procesos generales en el que se involucre todo el equipo que hace parte de la atención quirúrgica (9). Puede decirse que los incidentes o eventos evitables, pueden generarse en gran parte por una mala comunicación del personal implicado en todo el proceso de atención del paciente, trabajando con información no disponible o incorrecta. El análisis de este tipo de casos eventos evitables- indican que uno de los principales factores que contribuyen al error, es la falta de un proceso preoperatorio estandarizado, y probablemente un grado de automatización del personal -verificar sin pensar- en la forma de encarar las rutinas de verificación preoperatorias (9). Por lo anterior, se puede concluir que los pacientes quirúrgicos son más propensos a que presenten algún evento adverso, adicional de que varios estudios demuestran que entre un tercio y la mitad de estos pueden ser evitados, lo que pone en manifiesto la priorización de la seguridad quirúrgica siendo este un tema de salud 19

20 pública importante para tener en cuenta, con el fin de implementar medidas de prevención, entre las que se pueden definir la utilización de las guías, protocolos o instructivos que permiten estandarizar los procesos de atención para los pacientes y en este caso los quirúrgicos (3). De esta manera, los datos presentados en los diferentes estudios, han generado reacción y coordinación a escala mundial, con el propósito de encontrar de alguna manera el cumplimiento de buenas prácticas encaminadas a la seguridad perioperatoria. En este orden de ideas podemos hablar del segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud, que estableció el lema «La Cirugía Segura Salva Vidas» (2). En este reto, se ha propuesto e implementado acciones para prevenir dichos eventos, bajo lo cual se creó las listas de verificación para la seguridad quirúrgica. La lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía no es un método único o una norma para aplicar, comprende unas pautas como elementos claves que pueden garantizar la seguridad en el trabajo que se realiza habitualmente en los quirófanos, con el propósito de obtener mejores resultados y disminución de los eventos adversos causados por la falta de seguridad en las cirugías (2) Aplicabilidad de la lista OMS para la Seguridad Quirúrgica Dicha propuesta de la OMS, ha implicado realizar estudios para determinar su nivel de aceptación, por ejemplo en Guatemala se realizó un estudio descriptivo en el año 2011 aplicado en tres hospitales de la ciudad un año después de poner en práctica la lista de verificación de la seguridad quirúrgica de la OMS- en la cual a través de la aplicación de un cuestionario a los diferentes integrantes del equipo quirúrgico cirujanos, anestesiólogos, enfermeras, residentes, etc.- se quería determinar el conocimiento, la aceptación y que tanto se aplicaba en el trabajo la lista OMS, dicho estudio concluyo que aunque el 93,8% del personal era consciente de la existencia del instrumento, y la mayoría lo aplicaba 73,7% en los hospitales públicos y 100% en el hospital privado-, generando una alta aceptación y conciencia de auto-reporte adecuado de la Lista de Verificación de Seguridad Quirúrgica, hay un vacío de conocimiento en cuanto al momento en que tiene que ser utilizada, por lo cual aún faltan esfuerzos que deben apuntar a la conciencia universal y completo conocimiento sobre por qué y cómo la lista de verificación debe ser utilizada (11). En San Paulo Brasil, se realizó un análisis de la seguridad y comunicación de los equipos de un hospital escuela, en la cual se implementó la lista de verificación de la OMS, fue un estudio de campo, descriptivo y analítico con enfoque cualitativo, en el cual querían comprobar la influencia de la lista sobre la seguridad del proceso quirúrgico y la comunicación del equipo que hace parte del proceso. Cada participante respondió unas preguntas guías, las cuales fueron analizadas a través del método de Bardin. Como resultado concluyeron que cuando el personal admite cometer errores y los reporta, los reduce significativamente, pero que por otro lado 20

21 el sentimiento de culpa o humillación que pueda tener la persona que los comete, evita en alguna medida reconocer y aprender de los errores. Por otro lado se concluyó que la mejor forma de aumentar la seguridad del paciente, es a través del conocimiento que se pueda brindar al personal (12). Por otra parte, en Natal, Rio Grande del Norte, Brasil, se realizó un estudio en dos hospitales universitarios, en el cual querían evaluar la adherencia a la lista de verificación de la OMS, en cirugías de las especialidades Urología y Ginecología. Fue un estudio observacional transversal, en el que se recogió información de la historia clínica durante enero y marzo del 2012, con un total de 385 registros analizados, de las cuales se detectó que el 61% tenía la lista de chequeo pero solo el 4% estaba complemente diligenciada, la mayoría de registros aportó información en cuanto a buenos niveles de verificación de los aspectos relevantes para la seguridad del paciente, tales como la identificación y consentimiento del paciente. Se observó que el mayor porcentaje de error está presente en los tiempos como antes de la inducción de la anestesia y antes de la incisión. Las normas de seguridad se despliegan en ambos hospitales mejor cuando hay estructuras de liderazgo. Se concluye que para mejorar la adherencia a la lista de chequeo por parte de la OMS, requiere de un despliegue más estructurado, para garantizar su uso adecuado, asegurando también la calidad y seguridad en la atención del paciente (13). En Argentina, de igual manera, se realizó un estudio en un hospital público pediátrico, sobre la implementación de la lista de la OMS, teniendo en cuenta las dificultades y logros en cuanto a la adherencia de esta lista, para ello, se implementó un proceso para incorporar la lista de verificación de la seguridad en cirugía en la actividad quirúrgica, lo cual comprendió cuatro etapas: el diagnóstico de situación, la adaptación y difusión del instrumento, su implementación y la adherencia a su aplicación. Se observaron cirugías que representaron el 60% de todas las cirugías efectuadas en el hospital; donde se evidencio que de 3 de las 11 practicas evaluadas del equipo quirúrgico, no se realizó el registro de oximetría de pulso en la fase de inducción en el 61% de los pacientes, la marcación del sitio quirúrgico en el 56% de los casos y la administración de profilaxis antibiótica en el 31% de las operaciones. Las prácticas restantes de seguridad se cumplieron en el 100% de los casos; en cuanto a los equipos, se evidencio la falta de oximetros en la parte de inducción anestésica e identificación inadecuada de fármacos de alto riesgo y en cuanto a los pacientes el 11% de los pacientes (n= 43) presentaron complicaciones. Luego de este diagnóstico, se realizaron acciones para difundir y capacitar al personal para la utilización de la lista de verificación, de manera que se realizó una prueba piloto de tres meses (diciembre de 2009 a febrero de 2010), se observó una utilización creciente (diciembre 5%, enero 34%, febrero 48%). A partir de ese momento se realizó un relevamiento mensual observándose un lento pero mantenido incremento del porcentaje de uso y de su correcta implementación. En agosto de 2010, el nivel de adherencia era de 65% de las cirugías realizadas. El último control, efectuado 18 meses después del inicio, muestra un porcentaje de adherencia del 85% (14). 21

22 A nivel nacional, podemos encontrar estudios relacionados con la adherencia a ciertos protocolos establecidos, como por ejemplo, en la ciudad de Pereira se realizó un estudio en el Hospital Universitario San Jorge, en el que se determinó la adherencia al protocolo de antibioterapia pre quirúrgica en intervenciones torácicas y abdominales, fue un estudio descriptivo en el que se estudiaron 211 cirugías y se detectó que la adherencia a las guías de profilaxis antibiótica fue de un 44.5% de los procedimientos, teniendo en cuenta que el seguimiento a las guías solo se cumplió en 31.8% de las cirugías cuando eran de urgencia. Se concluye que se identificó una baja adherencia a las guías de antibioterapia pre quirúrgica, y que se debe intervenir con educación retroalimentación del equipo humano (15). 3.3 Marco normativo La presencia de un evento adverso, es un indicador significativo en el resultado final de la atención, demostrando cuál es la calidad de atención en una institución de salud. (16) Bajo el reporte del instituto de Medicina de los Estados Unidos Errar es humano en donde se evidenció la alta prevalencia de los eventos adversos En Estados Unidos, alrededor de pacientes morían cada año, no como producto de sus enfermedades, sino como producto de errores en la atención médica (16)- a nivel mundial se ha trabajado en investigaciones, en educación alrededor del tema de seguridad del paciente, en donde prevalece la percepción de que es necesario bajo las organizaciones reguladoras estatales, implementar practicas seguras, en un contexto de política de seguridad y un programa de seguridad del paciente, que lleven a reducir al máximo los eventos adversos. (16). A nivel nacional, desde el 2008, el Ministerio de la Protección Social, expidió los lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente, a través del desarrollo de un documento -Guía Técnica Buenas Prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud- que recoge las prácticas más relevantes desarrolladas en el ámbito de la seguridad del paciente. (16). En este orden de ideas, bajo el decreto 1011 de 2006, Colombia, impulsa una política de seguridad del paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de Eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente. La seguridad del paciente implica entonces, la evaluación permanente y proactiva de los riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e implantar de manera constante las barreras de seguridad necesarias. (17) Con la resolución 2003 del 2014: por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los prestadores de servicios de salud y de habilitación de servicios de salud, se fijan criterios y condiciones básicas para todos los servicios de salud que se presten y se deben habilitar en el país, para garantizar estándares mínimos de obligatorio cumplimiento, con el fin de asegurar que los servicios se 22

23 presten en condiciones que minimicen el riesgo en la seguridad del paciente. (18,22) buscando la obligatoriedad de tener una estructura exclusivamente dedicada a la seguridad del paciente, de tener una política de seguridad, un programa de seguridad del paciente y de definir procesos institucionales asistenciales seguros. (16). Los nombrados paquetes instruccionales de la guía técnica, impulsan unas directrices para la implementación práctica en las instituciones, por lo cual para un mejor entendimiento de estas prácticas, por parte quienes conforman el sector salud, a cada una de ellas se le elaboró un paquete educativo que instruye al lector sobre cómo implementar la práctica en su lugar de trabajo y evaluar su impacto. (16, 19) Para los programas de monitoreo contemplados en la guía técnica, para contribuir a la vigilancia epidemiológica de los eventos adversos, bajo la resolución 4816 del 2008, se establece el programa de tecnovigilancia, que permite identificar los eventos o incidentes adversos en la utilización de dispositivos médicos, con el propósito cuantificar el riesgo, gestionar y divulgar los incidentes; y como una estrategia de trabajo en conjunto, a nivel nacional se cuenta con la red de tecnovigilancia del INVIMA, al que se le debe reportar todos los eventos asociados al uso de los dispositivos médicos. De la misma manera está el programa de farmacovigilancia, relacionado con el monitoreo al uso de medicamentos en los pacientes, y la hemovigilancia, relacionado con la detección, gestión y análisis de los eventos adversos derivados de una donación o transfusión de componentes sanguíneos. (20) En este orden de ideas, cómo herramienta que facilita la monitorización, se establece dentro de la guía técnica del ministerio, el uso de las listas de chequeo, la cual se establece bajo la literatura médica como una herramienta valiosa para gestionar el riesgo y prevenir los eventos adversos o resultados no esperados, ayudan a reducir la ambigüedad sobre lo que se debe hacer, y a priorizar lo relevante. En la literatura se evidencia que el uso de las listas de chequeo ha logrado disminuir las complicaciones en cirugía en un 36%- y el número de muertes en un 47%-(19). Para el tema relacionado con la seguridad quirúrgica dentro de la guía técnica, uno de los paquetes instruccionales -Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos-, está enfocado a todo el personal que participa en el proceso de atención del paciente en procedimientos quirúrgicos. Tiene como objetivo: - Desarrollar y fortalecer el conocimiento técnico y administrativo, además de competencias y habilidades para la ejecución de prácticas seguras (barreras y defensas) por parte del personal de salud responsable de ejecutar las actividades relacionadas con la atención del paciente en todo el proceso pre, trans y 23

24 postquirúrgico, para disminuir la presentación de eventos adversos o incidentes 1 -. (21). Bajo este paquete, se establece que para servicios como cirugía, es relevante contar no solo con las listas de verificación, sino también son necesarios los programas de capacitación continua, entrenamiento y reentrenamiento en todas las áreas relacionadas a dicho proceso. (21). A manera de conclusión, se puede decir, en cuanto a los estudios enfocados a la seguridad del paciente, la mayoría de estos, buscan detectar las causas o puntos críticos que con llevan a la generación de eventos adversos que pudieron ser prevenibles en una atención sanitaria. Por ejemplo en el caso de la seguridad quirúrgica, lo que se pretende es aportar información o ser un instrumento de mejora para adoptar medidas encaminadas a lograr que la atención del paciente sea más segura. De esta manera y bajo este contexto justificamos el desarrollo del estudio, llegando hasta la institución prestadora de servicios, con el fin de evaluar una serie de prácticas comunes en la atención del paciente quirúrgico, para de alguna poder definir acciones que contribuyan a mitigar los eventos adversos. (15) Por lo anterior consideramos importante enfocar esta investigación, a no solo verificar el que hacer del personal técnico en salud, que bajo el instructivo de seguridad quirúrgica, es el vigía de la seguridad quirúrgica, sino también el buscar identificar a través de la evaluación de sus conocimientos, si el personal está debidamente capacitado y entrenado de manera constante como una barrera de seguridad importante dentro de la institución (21). 1 Texto tomado, de los Paquetes instruccionales. Mejorar la Seguridad en los Procedimientos Quirúrgicos. Pág. 17.Guía técnica buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud. 24

25 4. DISEÑO METODOLOGICO 4.1 Tipo de estudio La investigación tuvo un enfoque cuantitativo, pues determinó cuál es la grado de adherencia del personal técnico en salud al instructivo de verificación para la seguridad quirúrgica utilizando dos herramientas: la primera evalúo el conocimiento del personal técnico en salud sobre el instructivo, además identifico cuáles mecanismos utiliza la institución para dar a conocer el mismo y la periodicidad con que se realiza; la segunda evalúo su aplicación durante los procedimientos quirúrgicos de las especialidades de ortopedia y cirugía general. Este fue un estudio de tipo descriptivo prospectivo que se realizó durante los meses de julio y agosto de 2015 en una institución pública de tercer nivel de complejidad de la ciudad de Medellín. 4.2 Población de referencia La investigación se desarrolló utilizando dos herramientas para lo cual también se hizo necesario tener dos poblaciones divididas de la siguiente manera: A. La población de estudio para la herramienta de evaluación de conocimientos Anexo 1- fueron las 30 personas que conformaban el personal técnico en salud de del servicio de cirugía de la institución, ya que según lo definido en su instructivo de verificación para la seguridad quirúrgica son las vigías de la seguridad quirúrgica, y tienen la responsabilidad de coordinar oportunamente la ejecución de la lista de verificación para la seguridad quirúrgica, por lo anterior el grado de adherencia a este instructivo está determinado por su conocimiento. B. La población para la medición del grado de adherencia al instructivo de verificación de seguridad quirúrgica Anexo 2-, fue diseñada con los procedimientos quirúrgicos de ortopedia y cirugía general; para ello se tomó como base el número de cirugías realizadas por cada una de las especialidades durante los meses de enero, febrero y marzo de 2015; con la información disponible a la fecha cuando fue generada la muestra; de este trimestre se obtuvo un promedio de 266 procedimientos mensuales, tamaño poblacional que fue usado posteriormente en Epidat para el diseño muestral. Tabla 1. Procedimientos quirúrgicos realizados en el servicio de cirugía en los tres primeros meses del año Especialidad Enero Febrero Marzo Total Cirugía General Ortopedia

26 Total mes Criterios de Inclusión Para el estudio se utilizaron dos herramientas para la recolección de datos: la primera herramienta Anexo 1- evalúo los conocimientos acerca del instructivo de verificación para la seguridad quirúrgica y se aplicó al 100% de los auxiliares técnicos en salud que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: Edad del personal técnico en salud: Entre años Entre años Entre años Más de 50 años Experiencia laboral del personal técnico en salud: Se tuvo en cuenta el tiempo que tenían laborando en su profesión de acuerdo a: Sin experiencia laboral Menos de 12 meses Entre 1-4 años Más de 5 años Tiempo laborando en la institución: Menos de 12 meses 1-3 años 4-8 años 9-15 años Tiempo laborando en el servicio de cirugía: Menos de 12 meses 1-3 años 4-8 años 9-15 años Inducción: Personal técnico en salud que haya tenido inducción por parte de la institución. La segunda herramienta Anexo 2- evalúo el número de criterios que se cumplieron en la aplicación del instructivo de verificación para la seguridad quirúrgica y fue aplicada cuando se cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: Especialidad: Se observaron los actos quirúrgicos teniendo en cuenta: 26

27 Procedimientos quirúrgicos que fueron realizados por la especialidad de ortopedia en miembros inferiores y miembros superiores. Procedimientos quirúrgicos que fueron realizados por la especialidad de cirugía general en abdomen. Otros: La Herramienta solo fue aplicada en los procedimientos quirúrgicos antes mencionados cuando participo al menos un auxiliar técnico en salud que cumplió con los criterios de inclusión descritos para el Anexo Criterios de exclusión La herramienta de evaluación de conocimientos Anexo 1- no fue aplicada al personal técnico en salud que no cumplió con los siguientes criterios: Personal técnico en salud que ingreso al servicio de cirugía después de diciembre de Personal técnico en salud que no recibió inducción al ingresar al servicio de cirugía. La herramienta de evaluación de adherencia no fue aplicada cuando se presentaron son los siguientes criterios de exclusión. Procedimientos quirúrgicos que fueron realizados por especialidades diferentes a ortopedia y cirugía general. Procedimientos quirúrgicos realizados por la especialidad de cirugía general con sitio quirúrgico diferente al abdomen. Procedimientos quirúrgicos de resección de tumores benignos o lipomas sin importar su ubicación. Procedimientos quirúrgicos de cirugía general u ortopedia que cumplieron con los criterios de inclusión pero en estos solo participaron personal técnico en salud que ingreso al servicio de cirugía después de diciembre de Procedimientos quirúrgicos de cirugía general u ortopedia que cumplieron con los criterios de inclusión pero en estos solo participaron personal técnico en salud que no recibió inducción al ingresar al servicio de cirugía Metodología de evaluación En reunión de una de las investigadoras con la jefe de calidad de la institución, y al identificar que no tienen un histórico sobre la medición o una base para realizar la evaluación de los conocimientos y el grado de adherencia al instructivo de verificación para la seguridad quirúrgica, la jefe de calidad estableció el siguiente ranking en porcentajes para la evaluación de las dos herramientas que fueron aplicadas en este estudio: 27

28 Excelente: 100% - 90 % Aceptable: 89% - 80 % Deficiente: 79% - 0% 4.3 Diseño muestral Para la aplicación de la primera herramienta Anexo 1- que evalúo el conocimiento del personal técnico en salud por ser una muestra pequeña fue aplicada al 100% del personal que cumplió con los criterios de inclusión. En lo que respecta a la segunda herramienta Anexo 2-, se obtuvo al aplicar la técnica estadística de muestreo simple aleatorio con el software Epidat, dando como resultado con un tamaño poblacional de 266 procedimientos tomado del promedio del primer trimestre, con una proporción esperada del 50% y un nivel de confianza del 95%. Se eligió la precisión 5 que representa 158 actos quirúrgicos que fueron objeto de aplicación de la herramienta -Anexo 2-. Ver imagen generada desde el software Epidat: Gráfico 1. Diseño muestral desde el software Epidat. De acuerdo a la proporción correspondiente a cada tipo de cirugía, de los 158 procedimientos, el 56% equivale a procedimientos de cirugía general y el 44% restante de la especialidad ortopedia, dando un valor absoluto de 88 y 70 procedimientos respectivamente. 4.4 Descripción de las variables Variables demográficas Se tuvieron en cuenta para la aplicación de las dos herramientas para realizar el análisis posterior. 28

29 Tabla 2. Variables demográficas herramienta de evaluación de conocimientos sobre el instructivo de verificación para la seguridad quirúrgica. Nombre Definición Naturaleza Nivel de Medición Edad Número de Cuantitativa Razón años al Discreta momento de realizar la encuesta. Experiencia Laboral Número de años que ha estado activo (a) laboralmente. Cuantitativa Razón Discreta Unidades de Medida Años Años-Meses Categorías años años años Más de 50 años Sin experiencia Menos de 12 meses Entre 1-4 años Más de 5 años Antigüedad en la Institución Número de años laborando en la institución. Cuantitativo Razón Discreta Años-Meses Menos de 12 meses 1-3 años 4-8 años 9-15 años Antigüedad en la Institución Número de años laborando en la institución. Cuantitativo Razón Discreta Años-Meses Menos de 12 meses 1-3 años 4-8 años 9-15 años Variables para la herramienta de evaluación sobre conocimientos del instructivo de verificación de seguridad quirúrgica. Tabla 3. Variables herramienta de evaluación de conocimientos sobre el instructivo de verificación para la seguridad quirúrgica. Nombre Definición Naturaleza Nivel de Medición Conocimient Consta de 23 Cuantitativa Razón o del preguntas Discreta instructivo para evaluar el conocimiento sobre el instructivo Unidades de Medida Nominal Categorías No aplica 29

30 4.4.3 Variables para la herramienta para la evaluación de la adherencia al instructivo de verificación de seguridad quirúrgica. Tabla 4. Variables herramienta de evaluación de adherencia al instructivo de verificación para la seguridad quirúrgica. Nombre Definición Naturaleza Nivel de Medición Actividades Cuenta con Cuantitativa Razón previas a la 11 criterios Discreta inducción para evaluar anestésica la adherencia (entrada o al instructivo sign in) Actividades previas a la incisión de la piel pausa quirúrgica o time out Actividades antes de que el usuario abandone el quirófano salida o sign out Actividades en la historia clínica. Cuenta con 5 criterios para evaluar la adherencia al instructivo Cuenta con 8 criterios para evaluar la adherencia al instructivo Cuenta con 2 criterios para evaluar correcto diligenciamie nto en la historia clínica. 4.5 Técnicas de recolección de datos Prueba Piloto Cuantitativa Razón Discreta Cuantitativa Razón Discreta Cuantitativa Razón Discreta Unidades de Medida Nominal Nominal Nominal Nominal Categorías Cumple No cumple No aplica Cumple No cumple No aplica Cumple No cumple No aplica Cumple No cumple No aplica Para el anexo 1 correspondiente al cuestionario: Herramienta de evaluación sobre conocimientos del instructivo de verificación de seguridad quirúrgica se realizó una prueba piloto el 1 de julio de 2015 en el servicio de cirugía de una institución de segundo nivel ubicado en el departamento de Antioquia regional occidente, la prueba fue aplicada a tres auxiliares técnicas en salud del servicio de cirugía, las cuales se demoraron en el diligenciamiento alrededor de 40 minutos. Durante la 30

31 aplicación de la prueba y al final de esta se generaron algunas preguntas referentes a: Las variables edad y experiencia laboral, ítems que hacen parte de la sección de datos demográficos, se tuvo que cambiar la forma de preguntar ya que la parte de la experiencia no se captó muy fácil, y para la edad no siempre se sienten cómodos al ingresar esta información. Se ajustaron los ítems a Variable Edad: Marque el rango de edad en el que se encuentra, estableciendo 4 rangos de acuerdo a la muestra de estudio. Variable Experiencia Laboral (en tiempo): Tiempo que lleva ejerciendo su profesión (experiencia laboral). Para la pregunta N 3: Cada cuánto tiempo realiza n capacitaciones sobre actualización y difusión de los instructivos para el servicio de cirugía? El auxiliar indica que las reuniones se hacen a manera de grupo primario en la cual se habla sobre todos los temas relacionados con el servicio de cirugía y no solo de instructivos, pero sí de temas relacionados con la seguridad de pacientes como los eventos adversos que han ocurrido etc. Se ajustó la pregunta para dar más claridad al tema que se quiere abordar, ya que para tema de investigación, interesa lo relacionado con capacitaciones: Pregunta N 3: Cad a cuánto tiempo se programan espacios para realizar actividades propias de capacitación sobre actualización y difusión de los instructivos para el servicio de cirugía? Para la pregunta N 9: Lo que debe confirmar el eq uipo quirúrgico antes de iniciar con la intervención, está relacionado con, seleccione una o varias respuestas, una de las respuestas incluye Programación de la Cirugía, lo cual generó un distractor para el colaborador debido que por proceso se verifica la programación diariamente sin ser parte de la lista de verificación, pero es un tema que se hace externo y la pregunta está relacionada a lo que se hace en el quirófano, se ajustó la pregunta para que haya más claridad: Pregunta N 9: Lo que d ebe confirmar el equipo quirúrgico dentro del quirófano, antes de iniciar con la intervención, está relacionado con, seleccione una o varias respuestas. En la pregunta N 16: Antes que el cirujano inicie con la incisión, seleccione la información que considera que verbalmente se debe confirmar con todo el equipo presente, no indica si permite seleccionar una o varias respuestas y fue confuso para algunos, ya que para unos la respuesta era solo una y para otros fueron varias. Se ajustó la pregunta para que haya más claridad anexando el texto: N 16 : Antes que el cirujano inicie con la incisión, seleccione la información que considera que verbalmente se debe confirmar con todo el equipo presente, seleccione una o varias respuestas Evaluación de conocimientos del instructivo de verificación de seguridad quirúrgica. 31

32 Para realizar la aplicación de la herramienta, primero, se realizó un dialogo con los jefe de enfermería del área de cirugía, donde se les enseñó la herramienta para conocer su opinión, a lo que los jefes indicaron que estaba bien y no era necesario realizar ningún tipo de ajuste; luego para dar inicio a la aplicación de la herramienta por parte del personal técnico en salud, se habló por medio telefónico con uno de los jefes de cirugía para establecer las fechas y los horarios. El 08 de julio de 2015, a las 7:00 am, en las instalaciones del servicio de cirugía de la institución pública de tercer nivel, en compañía del jefe de enfermería, se identificó el personal que podía participar en el estudio y este fue reunido en el puesto de enfermería, donde posterior a la presentación de la investigadora con sus nombres, apellidos, profesión, se expuso el objetivo de la evaluación, y adicional se leyó el preámbulo que está contenido en la herramienta, haciendo énfasis en que este era anónimo y no tendría ningún tipo de repercusión por parte de la institución; acto seguido, se les entregó el cuestionario y un bolígrafo, durante la evaluación las dudas que surgieron fueron resueltas por la investigadora, al finalizar los cuestionarios fueron dispuestos por cada uno de los participantes en un sobre de manila para mantener la confidencialidad de los mismos. Los días 09 y 15 de julio en el mismo horario, se aplicó la herramienta con la igual metodología. En total la herramienta fue aplicada a 21 personas de 30 con las que cuenta el servicio de cirugía, lo que representa el 100% de las personas que cumplieron con los criterios de inclusión. La evaluación fue resuelta por los participantes en un promedio de 8-15 minutos Evaluación de la adherencia al instructivo de verificación de seguridad quirúrgica Para dar inicio a la aplicación de la herramienta se tuvo una reunión con los jefes del servicio de cirugía en las instalaciones de la institución, en esta se informó que el día 13 de julio se empezaría aplicar la herramienta y que no se entorpecería con el desarrollo de las actividades normales del personal técnico en salud; adicional se llegó al acuerdo que para no incurrir en sesgos en el estudio por cambios en la conducta normal del personal técnico en salud en los procedimientos quirúrgicos que fueran objeto de evaluación no se informaría al personal sobre los alcances de este estudio y en caso de que se presentaran preguntas solo se respondería que es un trabajo de grado que nada tiene que ver con la institución. La recolección de la información se dio por terminada el 27 de agosto de Plan de divulgación Los resultados y recomendaciones del estudio fueron entregados a la institución de forma escrita al gerente, subgerente, área de calidad, coordinación de enfermería, coordinación médica, jefes del servicio de cirugía. Adicional a esto se realizó una socialización en el comité de calidad, comité de seguridad del paciente y al personal de la institución que participó en el estudio. 32

33 4.7 Consideraciones éticas El presente estudio según el Artículo 11 de la Resolución 8430 de 1993 se clasifica: sin riesgo que se define como los cuales emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta. (23) Las personas que participaran en este estudio según lo anterior no tienen ningún riesgo ya que sólo se evaluara la aplicabilidad y grado de adherencia a la lista de verificación para la seguridad quirúrgica. El riesgo potencial es inherente al procedimiento quirúrgico y no tiene nada que ver con el estudio, por lo tanto solo es responsable la institución. Para evitar la alteración del desarrollo normal de las actividades quirúrgicas no se interferirá en las mismas ya que solo se hará una observación de la aplicación de la lista de verificación para la seguridad quirúrgica en los tres momentos establecidos en la misma. El equipo que desarrollara la investigación mantendrá en total reserva los datos de los participantes teniendo como bases la privacidad, el respeto a la dignidad y autonomía tanto del personal de salud como de los pacientes a quienes sean practicados los procedimientos quirúrgicos. Con este estudio y el resultado del mismo la institución podrá evaluar el grado de adherencia a este instructivo que es de vital importancia para asegurar la seguridad de los pacientes del servicio de cirugía, además de realizar un proceso de retroalimentación con sus colaboradores frente a los hallazgos encontrados que les permitan mejorar de forma continua. Por lo anterior y dada la claridad en el objetivo de esta investigación no se deberán presentar conflictos de interés ya que el desarrollo del mismo va en pro de la institución. 33

34 5. RESULTADOS Con base a los objetivos planteados en este estudio, se interpretó la información teniendo en cuenta las variables estudiadas por población, distribuyendo la información por proporciones para permitir una mejor compresión y comparabilidad de los datos. De acuerdo a lo anterior, los resultados se generaron de la siguiente manera. 5.1 Adherencia del personal técnico al Instructivo Verificación para la Seguridad Quirúrgica Para determinar el nivel de adherencia del personal técnico en salud, se tuvieron en cuenta 26 criterios evaluados en la lista de chequeo, aplicada para los dos tipos de procedimiento: cirugía general y cirugía de ortopedia. Se realizó una comparación de la valoración de los criterios por tipo de cirugías, y adicional se relacionó la distribución por cada criterio de la lista para cada tipo de cirugía. Para los procedimientos de cirugía general, de las 88 cirugías evaluadas en esta especialidad, el 74% de los criterios no se cumplieron, sólo el 19% se valoraron como cumplidos y el 7% restante se identificaron como no aplicables. Para los procedimientos de Ortopedia, correspondientes a 70 cirugías, no hubo mayor diferencia, puesto que el 71% de los criterios fueron valorados como no cumplidos, el 18% como cumplidos y el 11% como no aplicables al acto quirúrgico. Gráfico 2. Distribución de la valoración de criterios por tipo de cirugía. Distribución de la valoración de criterios por tipo de cirugía % Criterios % 71% 19% 18% 11% 7% Cumple No Cumple No Aplica Cirugía General Cirugía Ortopedia 34

35 Realizando una comparación por criterio valorado y por especialidad, para el primer criterio relacionado sea: tener adjunto el formato de lista de verificación a la historia clínica del paciente, en cirugía general se cumple en un 42% de los procedimientos, y en las cirugías de ortopedia en un 49%, dejando un 58% y 51% de procedimientos sin cumplir. Adicional este criterio va de la mano con el N 24, firma la lista de verificación para la seguridad quirúrgica y la anexa a la historia clínica, el cual se cumplió en el 98% de los casos para cirugía general, 1% no se cumplió y el otro 1% no aplicó. En ortopedia en el 93% de los procedimientos se cumplió en un 7% no se cumplió. La confirmación de la presencia del anestesiólogo y personal de enfermería, correspondiente al criterio N 2, se cumplió en un 61% de las cirugías generales y en un 71% de cirugías de ortopedia. Para el criterio N 3, verificación cruzada de los datos del paciente, en el 66% de los procedimientos de cirugía general y en el 86% de las cirugías de ortopedia, no se cumple con esta actividad. El criterio N 4, solicita al usuario enunciar: nom bre, cirugía a realizar y señalar localización del sitio quirúrgico, en un 98% de las cirugías generales y 96% en las de ortopedia no se cumple con el criterio, quedando sólo un 2% y 4% de las cirugías respectivamente en las que si se hace. Gráfico 3. Distribución de criterios en cirugía general. Distribución de criterios en Cirugia General 120 Cumple No Cumple No Aplica % Cirugías Criterios 35

36 Para la confirmación de la obtención del consentimiento informado criterio N 5- en cirugía general se tiene un cumplimiento del 35% de las cirugías y un 65% en las que no se cumple la actividad, para ortopedia, se tiene una proporción de 47% de procedimientos en que se cumple y un 53% en que no. El criterio N 6, relacionado con el confirmar visu almente marcación de sitio quirúrgico correcto y preguntar al cirujano si él lo ha verificado, se observa que para los procedimientos de ortopedia, no se ejecuta esta actividad, y en cirugía general sólo en el 2% de estas se efectuó. La verificación del pulsoximetro que este puesto y funcione correctamente, con alarmas audibles criterio N 7-, se cumplió en un 89% y 84% de los procedimientos de cirugía general y ortopedia respectivamente. Para el criterio N 8, pregunta al anestesiólogo si el paciente tiene alguna alergia conocida y cuál es, en los dos tipos de cirugía, es una actividad que no se cumple, en el 99% para ortopedia y en un 98% para cirugía general. En cuanto al criterio N 9, pregunta al anestesiólo go si el usuario tiene alguna dificultad con la vía área, para cirugía general no se cumplió en ninguno de los casos, y sólo el 6% de ortopedia cumplió con esta actividad. Para criterios relacionados con, la identificación del alto riesgo de dificultad en la vía aérea y previendo la ayuda necesaria criterio N 1 0- y criterios enmarcados en la fase Actividades previas a la incisión de la piel pausa quirúrgica o time out y Actividades antes de que el usuario abandone el quirófano salida o sign out, en las dos especialidades se tuvo una proporción de incumplimiento del 100%, a excepción de los criterios 15 para ortopedia y 17 para cirugía general, relacionados con la información solicitada al cirujano, que sólo en un 1% tuvo cumplimiento. Para el criterio N 22, se confirma en voz alta que ha culminado el recuento de gasas, en cirugía general, en el 35% se cumplió, en el 19% no se cumplió, y para el 45% de los procedimientos restantes no aplicaba la actividad. Para ortopedia sólo en el 4% de los casos se cumplió y en el 96% no se aplicó. 36

37 Gráfico 4. Distribución de criterios en cirugía de ortopedia. Distribución de criterios en Cirugia de Ortopedia 120 Cumple No Cumple No Aplica % Cirugías Criterios En el criterio N 23, se lee en voz alta sobre el a dhesivo con el que se ha marcado la(s) muestra(s) biológica(s), en el 73% de los casos de cirugía general no se cumplió la actividad, y el 27% restante no era aplicable al caso. En ortopedia el 87% no aplicaba la actividad, y el 13% no la cumplió. Para el criterio N 25, en caso de un evento advers o o incidente se realiza la descripción en la historia clínica, en el 99% y 97% de los casos de cirugía general y ortopedia respectivamente, no aplicó y en 1% y 3% no se cumplió con la actividad. Para el criterio N 26, se realiza la descripción d e los medicamentos en el procedimiento, tanto para ortopedia como cirugía general se cumplió en un 99%, dejando 1% sin cumplir. A manera de análisis, se puede decir que, en los dos tipos de procedimientos, se tiene una tendencia a no cumplir con los criterios valorados, por lo cual se podría afirmar que la lista de verificación no es relevante para el personal, y no existe una adherencia a la misma, independientemente de la especialidad del procedimiento. Adicional, diferenciando esa adherencia, los pocos criterios relacionados a funciones operativas como el verificar funcionamiento de aparatos o información ya consignada en la historia clínica, tiene más cumplimiento que las relacionadas a la comunicación con el paciente o con el personal que hace parte del equipo quirúrgico. Por lo cual se puede concluir que existe una falencia en la implementación de la lista y en la comunicación efectiva del personal de salud que hace parte del servicio de cirugía. 37

38 5.2 Conocimiento del personal técnico sobre el Instructivo Verificación para la Seguridad Quirúrgica Para la medición del nivel de conocimiento del personal técnico en salud, se tuvo en cuenta la distribución de la población por variables demográficas, como la edad, el tiempo laboral, años en la institución y en el servicio de cirugía, y se identificó la proporción de respuestas marcadas como correctas, incorrectas y sin respuesta, teniendo en cuenta de la misma manera el porcentaje de asertividad en los cuestionarios diligenciados. De acuerdo a la variable edad, la distribución de la población, se vio representada en un 67% en el rango de edad entre 18 a 39 años, siendo más frecuente el personal entre los 18 y 28 años. Gráfico 5. Distribución de encuestados por rango de edad en años. Distribución de Encuestados por rango de edad en años % Encuestados % 14% 19% 14% > 50 Rangode Edad en años En cuanto al tiempo de experiencia laboral, se identificó que el 100% de la población tiene experiencia, observándose con una proporción del 86%, una distribución homogénea entre los rangos de 1 a 4 años y más de 5 años. 38

39 Gráfico 6. Distribución de encuestados por experiencia laboral. Distribución de encuestados por experiencia laboral % Encuestados % 14% Sin Experiencia Menos de 12 meses 43% 43% 1-4 años Mayor a 5 años Tiempo de Experiencia laboral Para el tiempo que se lleva laborando en el servicio de cirugía, se encontró que el 52% relaciona un tiempo menor a 12 meses en el servicio, seguido de un 24% del personal con un tiempo de 1 a 3 años, 14% entre 4 y 8 años y solo un 10% entre 9 y 15 años laborados. Gráfico 7. Distribución de encuestados por tiempo laborado en cirugía. Distribución de encuestados por tiempo laborado en cirugía % Encuestados % Menos de 12 meses 24% 14% 10% 1-3 años 4-8 años 9-15 años Rango de tiempo en Cirugía 39

40 Para el tiempo laborado dentro de la institución, se tiene que el 43% llevan menos de 12 meses, 29% entre 1 y 3 años, 14% entre 4 y 8 años y el 14% restante entre 9 y 15 años. Gráfico 8. Distribución de encuestados por tiempo laborado en la institución. Distribución de encuestados por tiempo laboral en la institución % Encuestados % Menos de 12 meses 29% 1-3 años 4-8 años 9-15 años Rango de tiempo en la institución 14% 14% Con respecto a la pregunta N 1, relacionada con co nocer el instructivo de seguridad quirúrgica institucional, el 95% confirmaron conocerlo, y el 5% afirmó que no pero continuó respondiendo las preguntas del cuestionario. En cuanto al medio por el cual se conoce el instructivo, un 62% manifestó haberlo conocido en la inducción del cargo, el 9% en capacitaciones internas, 5% por otro medio, afirmando que lo conoció directamente en el quirófano al momento de diligenciarlo, y otro 5% no marco la respuesta. 40

41 Gráfico 9. Proporción de medios de aprendizaje. Proporción de medios aprendizaje Medios de Aprendizaje Sin Respuesta Otro Medio Aprendizaje propio Capacitación interna Inducción cargo 5% 5% 9% 19% 62% % Encuestados Para la pregunta N 3, relacionada con los tiempos disponibles para las capacitaciones, actualización y difusión de los instructivos al personal, el 57% indicó que estas actividades se realizan cada 6 meses, el 29% afirmó que no se realizan, y un 14% relacionaron que se ejecutan entre 6 y 12 meses. En cuanto a la disponibilidad de un tablero con la lista de verificación quirúrgica, para el seguimiento intra operatorio pregunta 8- en el 100% de los cuestionarios se afirmó que si se cuenta con dicho recurso en los quirófanos. De acuerdo a las 17 de las 24 preguntas relacionadas con la evaluación del conocimiento sobre el instructivo, se encontró que ningún cuestionario fue contestado de manera correcta a todas sus preguntas. Tabla 5. Porcentaje de Asertividad por cuestionario. Correctas Incorrectas Sin Respuesta % Asertividad Cuestionario Cuestionario Cuestionario Cuestionario Cuestionario Cuestionario Cuestionario Cuestionario Cuestionario Cuestionario

42 Cuestionario Cuestionario Cuestionario Cuestionario Cuestionario Cuestionario Cuestionario Cuestionario Cuestionario Cuestionario Cuestionario Respecto al porcentaje de asertividad, se puede decir que el 61% de los cuestionarios diligenciados, están en un porcentaje de asertividad superior al 50% de preguntas correctas. En el cuestionario N 19 se tuvo un porcentaje de a sertividad del 88%, equivocándose en 2 respuestas, seguido de los cuestionarios N 5, 6,15 y 17 que tuvieron una asertividad del 76%. De los que menor asertividad se tuvo respecto a las respuestas está el cuestionario N 21 con solo 3 preguntas correctas, el cuestionario N 13 con 10 preguntas incorrectas y 2 sin responder. En cuanto a las preguntas que se respondieron correctamente en todos los cuestionarios, se tiene que para la pregunta N 4 c orrespondiente a la definición o uso desde su conocimiento del instructivo de seguridad quirúrgica, y la pregunta N 10 relacionada a si se debe verificar la marcación del sitio quirúrgico, después de haber confirmado el lugar del cuerpo a intervenir, el 100% de los cuestionarios tuvieron la respuesta correcta. En la pregunta N 5, la cual pedía identificar las fases por las que está compuesto el instructivo, el 43% de los cuestionarios tienen la respuesta incorrecta, lo que se detectó es que en algunos casos sólo se lograba identificar dos de tres fases. 42

43 Gráfico 10. Proporción de respuestas por total de encuestados. Proporción de Respuestas por total de encuestados Proporción de Respuestas No de Preguntas Correcta Incorrecta Sin Respuesta Para la pregunta N 6 relacionada con el tiempo que se debe suministrar el tratamiento antibiótico a los pacientes en riesgo, el 57% se equivocó en la respuesta, detectando en este caso que la respuesta seleccionada fue la de 30 minutos antes y no 45 como indica el instructivo. Para la identificación de quien es el vigía de seguridad quirúrgica, correspondiente a la pregunta N 7, en el 72% de los cuestionarios se identificó correctamente la función del vigía, en un 23% no se supo identificar, y un 5% no tenía respuesta a la pregunta. Los mismos datos arrojó la pregunta N 14, la cual hacía referencia a lo que se debió hacer frente al riesgo de pérdida de sangre en los pacientes, el 72% indicó haber identificado el riesgo del paciente, antes de la inducción anestésica, y cerciorado la vía de acceso intravenoso adecuada, con previa reserva de componente sanguíneo. El 23% tuvo una respuesta equivocada, y el 5% no se contestó. En cuanto a lo que debe confirmar el equipo quirúrgico dentro del quirófano, antes de iniciar con la intervención, -pregunta N 9- en el 90% se marcó incorrectamente las respuestas, sólo el 5%, tuvo la respuesta correcta, en este caso lo que se detectó es que la mayoría no marcaron todos los pasos que deben confirmarse. Para la pregunta N 11 relacionada con los equipos para la seguridad anestésica y la N 21 correspondiente a los datos que se deben verificar a la salida del paciente del quirófano, tuvieron un comportamiento similar, puesto que en un 67% se respondió correctamente las dos preguntas. 43