Versión: 1 Fecha de creación: Junio de Fecha de última actualización: Cargo: Médico y cirujano Cargo: Urólogo Cargo: Director Médico CONTENIDO

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1 MACROPROCESO: Cliente Asistencial PROCEDIMIENTO OPERACIONAL TÉCNICO PROCESO: Cirugía Responsable: Médico especialista Personal de enfermería Fecha de creación: Junio de 2015 Fecha de última actualización: Personal de apoyo asistencial Elaboró: Carlos Alberto Velásquez Córdoba Revisó: Álvaro Rendón Cortés Aprobó: Álvaro Puerta Arango Cargo: Médico y cirujano Cargo: Urólogo Cargo: Director Médico Firma: Firma: Firma: CONTENIDO 1. OBJETIVO 2. ALCANCE 3. DEFINICIONES 4. INSTRUCCIONES DEL PROCEDIMIENTO 5. MATERIAL NECESARIO 6. RESULTADOS ESPERADOS 7. CUIDADOS A TENER EN CUENTA 8. ACCIONES EN CASO DE EVENTUALIDAD 9. BIBLIOGRAFÍA 10. ANEXOS 11. CONTROL DE CAMBIOS 1 de 6

2 1. OBJETIVO Describir el procedimiento de Litotricia en la Clínica Medellín (para cualquiera de sus sedes). 2. ALCANCE Este documento aplica al procedimiento de Litotricia practicado a los pacientes de cualquiera de las sedes de la Clínica Medellín 3. DEFINICIONES Litotricia La Litotricia extracorpórea por ondas de choque es un tratamiento no quirúrgico para tratar los cálculos en los riñones y el uréter. Utiliza ondas de choque de alta energía para romper los cálculos renales en partes diminutas, que pueden eliminarse luego a través de la orina. 4. INSTRUCCIONES DEL PROCEDIMIENTO La Litotricia es un procedimiento no invasivo realizado por medio de ondas de choque, que pretenden fragmentar los cálculos de las vías urinarias para favorecer su expulsión.. Nivel de evidencia 1A. La Litotricia puede eliminar > 90 % de los cálculos en los adultos. La tasa de éxito de la Litotricia depende de: la eficacia del litotritor, la localización de la masa litiásica, su composición (dureza), y el hábito corporal del paciente (obesidad o delgadez), (la distancia entre el litotritor y el cálculo es un factor predictor Evidencia nivel 3 grado C) Las ondas de choque de baja frecuencia utilizadas van de 120 a ondas por minuto. (Optima frecuencia entre 1.0 y 1.5 Hz) (Evidencia 1 a grado A). No existe consenso sobre el máximo de ondas de choque a administrar. Uno de los factores principales en la eficacia de la Litotricia es el tamaño del cálculo. Por otro lado la composición influye en su disgregación. Los cálculos de acido úrico y oxalato de calcio (dihidrato) tienen mayor disgregación, en tanto que los de oxalato de calcio monohidrato y los de cistina tienen menos disgregación. De hecho, en los cálculos de cistina mayores de 15 mm no se recomienda la Litotricia extracorpórea. La medición de la densidad de un cálculo por tomografía puede ayudar a predecir la efectividad de la Litotricia. Cálculos mayores de UH tienen menos probabilidad de disgregarse. (Evidencia nivel 2A grado B) Al hacer la Litotricia es necesario un adecuado acoplamiento acústico entre la almohadilla del cabezal y la piel del paciente. Se debe usar un gel ecográfico que mejore la trasmisión de las ondas. La presencia de bolsas de aire en el gel reduce la disgregación del cálculo. (Evidencia 2A grado B) Durante el tratamiento se requiere un control minucioso del dolor para limitar los movimientos inducidos por el dolor y las excursiones respiratorias excesivas. (Evidencia nivel 4 Grado C). No hay evidencia que apoye el uso de profilaxis antimicrobiana antes de un procedimiento de Litotricia. Sin embargo, cuando hay evidencia de infección o bacteriuria se debe hacer manejo antibiótico previo y mantenerse al menos durante cuatro días posteriores al procedimiento (Evidencia nivel 4 Grado C) Cuando para la expulsión de un cálculo se requiere instrumentar la via urinaria, a veces es necesario la colocación de una endoprótesis (catéter doble J o JJ ) para reducir las complicaciones 2 de 6

3 obstructivas e infecciosas, principalmente en presencia de cálculos de gran tamaño. (cercanos a los 20 mm.). Uso de Litotricia en paciente con marcapasos (o cardiodesfibrilador) Todo paciente que tenga un dispositivo cardiaco tipo marcapasos, resincronizador cardiaco o desfibrilador implantable debe ser evaluado por electrofisiología. En muchos casos requiere una reprogramación temporal para evitar que las ondas de choque generen una descarga en el paciente. Una vez hecho el procedimiento, el cardiólogo volverá a reprogramar el equipo. En los litotritores de nueva generación muchas veces esta reprogramación no es necesaria. Anestesia La realización del procedimiento requiere de anestesia general o de sedoanalgesia que permita controlar el dolor y disminuir el movimiento durante el procedimiento. Técnica.: Colocar el paciente en la camilla de Litotricia Determinar el la ubicación del cálculo (por medio de ayudas imaginológicas ) Aplicar gel y colocar el cojín o membrana del litotritor sobre el área que se a tratar Adecuar la posición del paciente para permitir la salida del cálculo. Activar las descargas del equipo hasta lograr la disgregación del cálculo. En ocasiones puede llegar a requerirse la inserción vía endoscópica de una endoprótesis para reducir las complicaciones obstructivas (Catéter JJ ) El procedimiento puede durar entre minutos. Una vez terminado el procedimiento, se traslada al paciente al área de recuperación. Se le ofrecen líquidos orales abundantes según el estado de conciencia y se administran líquidos endovenosos. En la mayoría de las veces el procedimiento no requiere de hospitalización. Una vez el paciente haya recuperado de los efectos de la anestesia, se podrá dar de alta al paciente. La Litotricia tiene algunas contraindicaciones. Entre ellas figuran: Embarazo Trastornos no controlados en la coagulación Infecciones urinarias no controladas Aneurismas aórticos o de las arterias renales cerca del cálculo tratado Malformaciones óseas graves Obesidad grave 5. MATERIAL NECESARIO Sala de procedimientos Mesa de Litotricia. Monitores (presión arterial, oximetría). Litotriptor. 3 de 6

4 6. RESULTADOS ESPERADOS Con este procedimiento se pretende la eliminación de los cálculos renales. Esto ocurre entre un 70 y 90% de los casos. En ocasiones la expulsión completa puede tardar unos tres meses. En algunos pacientes puede llegarse a necesitar varias sesiones dado que pueden quedar fragmentos grandes. 7. CUIDADOS A TENER EN CUENTA Cuidados previos al procedimiento. Tener certeza del diagnostico y de la ubicación del o de los cálculos. Verificar que no existan comorbilidades que contraindiquen el procedimiento (sangrados activos, anticoagulación activa, infecciones activas, desaturación, hipotensión, etc.). Verificar que el paciente tenga ayuno. Si el paciente tiene un cardiodesfibrilador o marcapasos debe tener evaluación previa por cardiología Verificar que existe un consentimiento informado para el procedimiento y la anestesia. Verificar las condiciones de los equipos. En caso de manipulación endoscópica (inserción de endoprotesis) aplicar la profilaxis antimicrobiana Cuidados durante el procedimiento. Monitorizar permanentemente las condiciones hemodinámicas del paciente. Asegurar la aplicación de gel para optimizar la transmisión de las ondas. En caso de aplicación de una endoprotesis, asegurar la asepsia del procedimiento y los equipos e insumos Luego del procedimiento el paciente debe tener indicaciones sobre: Analgesia: Se recomendaran analgésicos derivados del paracetamol, Aines u opiodes según el caso. Se recomendarán líquidos abundantes. El paciente debe guardar reposo relativo por unos días (según la actividad usual del paciente). Estarán contraindicados los deportes y actividades que puedan producir deshidratación o nuevas movilizaciones de fragmentos. (trotar, correr, brincar). Se darán las siguientes recomendaciones sobre signos de alarma que ameriten una consulta: o Urgencia excesiva para orinar. o Incapacidad para orinar. o Dolor en región costal o inguinal que no cede con medicamentos o que incrementa en el tiempo o Fiebre y escalofrío. 8. ACCIONES EN CASO DE EVENTUALIDAD La Litotricia es un procedimiento seguro que por lo general no implica riesgos para los pacientes. Las complicaciones más frecuentes de la terapia con Litotricia son: 4 de 6

5 Dolor. Hidronefrosis Fiebre Sepsis de origen urinario (por residuos litiasicos). Hematoma renal Arritmias, Perforación intestinal Hematoma hepático o esplénico. El manejo de cada situación se hará según se presente: Analgesia, antibióticos en caso de infección. Manejo de las arritmias según la guía específica. En casos excepcionales puede presentarse perforación intestinal que debe ser manejada por cirujano siguiente las recomendaciones específicas para dicha patología. Para cada una de las eventualidades se seguirá la guía respectiva. 9. BIBLIOGRAFÍA Türk c. Knoll T, Petrik, A. Et al. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology. Update. March 2013 disponible en Dawson,C. Whitfield H. ABC of Urology: urinary stone disease BMJ 1996;312: (11 May) Heilberg IP, Schor N. Renal stone disease: Causes, evaluation and medical treatment. Arq Bras Endocrinol Metabol Aug;50(4): Review. Pietrow PK, Karellas ME. Medical management of common urinary calculi. Am Fam Physician Jul 1;74(1): Review. Coe FL, Evan A, Worcester E. Kidney stone disease. J Clin Invest Oct;115(10): Review. Parmar MS. Kidney stones. BMJ Jun 12;328(7453): Review. Portis AJ, Sundaram CP. Diagnosis and initial management of kidney stones. Am Fam Physician Apr 1;63(7): Review. Anglade, R; Wang, D. Babayan, R. Urinary Calculi and Endourology. En: Handbook of urologydianosis & treatment. p Curhan GC. Nephrolithiasis. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 128. Matlaga BR, Lingeman JE. In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap ANEXOS: No aplica. 5 de 6

6 11. CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN ACTUAL FECHA DE LA ACTUALIZACIÓN NATURALEZA DEL CAMBIO RESPONSABLES Elaboró: Carlos Alberto Velásquez Córdoba (Médico y cirujano) 1 Junio de 2015 Creación de documento. Revisó: Álvaro Rendón Cortés (Urólogo) Aprobó: Álvaro Puerta Arango (Director Médico) 6 de 6