Mediastino Objetivo didáctico

Transcripción

1 S.M.R.I Mediastino enfoque diagnóstico, de la radiografía al PET/CT Mediastino Objetivo didáctico Describir la utilidad de los métodos de imagen en la patología del mediastino Lesiones sólidas no vasculares Describir e ilustrar lo masfrecuente con énfasis en Rx, RM y PET-CT Mediastino: Mediastino - Generalidades 2/3 de las lesiones son benignas La mayoría hallazgo casual Asintomáticos = Benignos Sintomáticos = Malignidad 54% Espacio extrapleural entre los dos pulmones Por el alto porcentaje de benignidad, comparar con estudios previos Patología Mediastinal Patología del Mediastino Lesiones ocupativas Patología vascular Dr.Patricio Santillán Doherty INCMNSZ 1

2 Mediastino - Diagnóstico 1. Establecer el origen mediastinal 2. Lo más útil es conocer la característica tisular: sólida, líquida o grasa 3. TC el método de elección, US niños 4. Combinar la densidad con la localización o con el órgano de origen potencial 5. Duda: RM, PET/CT Rx Simple Signos de lesión mediastinal Mediastino Compartimientos Localización RX Mediastino Lesiones ocupativas TCMD- Mediastino Densidades Lesiones sólidas Lesiones quísticas Densidad de grasa TC / TCMD 4,16,64 Ventajas Disponible Relativamente económico Densidad U.H. Vascularidad Relación con vasos y organos Resuelve la mayoría de los casos 2

3 RM Difusión (DWI) Movimiento Browniano de protones de agua en los tejidos Deriva de: difusión de protones de agua extracelular, transporte por las membranas y difusión de protones intracelulares Los protones del agua extracelular son los principales contribuyentes del coeficiente de difusión aparente (ADC) MEDIASTINO RM Protocolo Difusión (DWI) Tumores malignos tienen menor difusión por la alta celularidad que restringe el movimiento Browniano en el espacio extracelular El ADC refleja la celularidad de los tumores. ADC de carcinoma poco diferenciado < que bien diferenciado Takahikop Nakazono y cols. Saga University, JAPON RSNA 2008 Intensidad de la señal de varias lesiones en DWI ADC valores de diversas lesiones Factor b=1000 s/mm2 PET y PET/CT Imagen Molecular Incremento del metabolismo de la glucosa en las células malignas utilizando un radiotrazador: 18-Fluorodeoxiglucosa(FDG) PET/CT - Interpretación Valor de captación estandarizado SUV actividad del radiotrazador en el tejido (mci/gr) Dosis inyectada del radiotrazador (mci)/ peso del paciente (kgs) 2.5 a 3.0 umbral para diferenciar benignas de malignas en tejido blando 3

4 Mediastino Lesiones sólidas Mediastino Lesiones sólidas 1. Bocio retroesternal 2. Timoma Hiperplasia tímica 3. Tumores germinales 4. Linfoma Adenomegalia 5. Bocio retrotraqueal 6. Tumores neurogénicos 7. Patología esofágica 1. Bocio retroesternal 2. Timoma Hiperplasia tímica 3. Tumores germinales 4. Linfoma Adenomegalia 5. Bocio retrotraqueal 6. Tumores neurogénicos 7. Patología esofágica Bocio retroesternal Extensión del cuello al Mediastino Anterior 75% Lesión para o retrotraqueal Desplaza a la traquea Densidad heterogénea, denso desde simple, nódulos, calcio Tiroides: signo cervicotorácico positivo Bocio 4

5 PET/CT Tiroides Incidencia baja; el mas frecuente papilar PET/CT rol limitado en el diagnóstico inicial (Gamma, US, BAAF) Mas util en evaluación post-quirúrgica Elevación tiroglobulina sérica y gammagrama con yodo negativo FX Sundram. Biomed Imaging Interv J 2006; 2(4):e56 PET/CT - Tiroides Tiroglobulina : Tiroides normal < ó = 59.4 ng/ml Tiroidectomia < 5 ng/ml Hemitiroidectomia parcial por neoplasia 5

6 Mediastino Lesiones sólidas Timo Normal Anatomía 1. Bocio retroesternal 2. Timoma Hiperplasia tímica 3. Tumores germinales 4. Linfoma Adenomegalia 5. Bocio retrotraqueal 6. Tumores neurogénicos 7. Patología esofágica Mediastino Anterior Espacio tiropericárdico Medir el grosor perpendicular al arco aórtico: < 18 mm, antes de 20 años < 13 mm, después Hiperplasia tímica Hiperplasia folicular linfoide Hiperplasia de centros germinales con o sin aumento de la glándula Es la anomalía tímica más frecuentemente asociada a Miastenia Gravis (65%) Se asocia con hipertiroidismo Hiperplasia Tímica 6

7 Timoma El tumor mas común del timo y del mediastino anterior 15% de las masas del mediastino 40 a 60 años 40% Sindrome Paratímico: Miastenia Gravis, aplasia de células rojas, hipergammaglobulinemia Timoma Rx Simple PA y Lateral, pueden ser normales Opacidad redonda, lobulada Generalmente unilateral A veces calcio Timoma - Rx Simple Timoma TC Método de elección Masa densidad de tejido blando U.H. Homogénea, redonda, oval, calcio Encapsulado / Invasor Timoma 30% con Timoma tienen Miastenia Gravis 10 a 15% con Miastenia Gravis tienen Timoma La mayoría detección incidental 25% síntomas: tos, disnea, disfonía No invasivo (encapsulado), Invasivo Clasificación OMS 7

8 Timoma - OMS 1999 Consenso, 6 subtipos Morfología radio: cels. Epiteliales / Linfocitos A, AB, B1, B2, B3, C A, AB, y B1 encapsulado B2, B3 y C, invasor Timoma - Tipo A Using the World Health Organization Classification of Thymic Epithelial Neoplasms to Describe CT Findings. Noriyuki Tomiyama et als. AJR 2002; 179: Timoma - Tipo AB Timoma - Tipo B1 Timoma - Tipo B3 Timoma - Tipo C 8

9 Timoma - RM Ventaja multiplanar Intensidad de señal baja Isointenso al músculo en T1 Incremento de la señal en T2 Señal heterogénea sugiere invasor DWI / ADC Información adicional Gadolinio Timoma AB Timoma maligno Timoma Invasor Gadolinio Vías de diseminación Timoma Invasor Timoma Invasor 9

10 Timoma B2, invasivo, diseminación pleural Carcinoma tímico Gadolinio Carcinoma tímico (sarcomatoide) PET/CT Timo Actividad metabólica normal (SUV max mayor de 2.2) Forma de V Niños, adultos jovenes Incremento de actividad metabólica en hiperplasia de rebote (post-qt, RT o uso de esteroides) La distinción entre timo normal e hperplasia se hace en base a la forma y tamaño de la glándula Captación de 18 FDG debido a hiperplasia de rebote, un año después de QT Gadolinio Radiographics 1999;19:61 77 Radiol Clin N Am 2004;42: Radiographics 2004;24:1419 PET/CT - Timoma 33 pacientes SUV / patrones de captación Clasificación según OMS Simplificada: - Bajo riesgo = A, AB, B1 - Alto riesgo = B2 y B3 - Carcinoma tímico PET/CT: Útil para diferenciar subgrupos y para etapificar J Nucl Med 2006; 47: Grupo 1 timoma bajo riesgo SUVmax = 4.0 +/ Grupo 2 timoma alto riesgo SUVmax = 5.6 +/ Grupo 3 carcinoma tímico SUVmax = /

11 Timoma A SUVmax 3.1 PET CT SUVmax 3.2 Timoma AB PET/CT Timoma La invasión vascular, pulmonar o pleural se puede demostrar con TC. Timoma puede diferenciarse de carcinoma en base al SUV max. Timoma no invasor Timoma invasor Carcinoma Tímico 3 ± ± ± 2.9 Un SUV max de 5: Sens 84.6%, Espec 92. y P 88.5%; en seguimiento post QT PET-CT > CT en detección de enfermedad metástasica intra y extratorácica TC mejor en detección de metástasis pulmonares Hematology/Oncology Clin N Am 2008: 22; J Nuc Med 1999;40: PET/CT Carcinoma Tímico SUVmax 2.9 Mediastino Lesiones sólidas 1. Bocio retroesternal 2. Timoma Hiperplasia tímica 3. Tumores germinales 4. Linfoma Adenomegalia 5. Bocio retrotraqueal 6. Tumores neurogénicos 7. Patología esofágica 11

12 Tumores Germinales Mas frecuentes en las gónadas Los extragonadales solo 3%, mas comunes en el mediastino anterior 10% de los tumores del Mediastino anterior Células primitivas mal depositadas Tejidos de una o mas capas Tumores Germinales Teratoma: Maduro Seminoma No Seminomatosos: De celulas embrionarias, del seno endodérmico, coriocarcinoma y germinal mixto Teratoma Maduro US - Teratoma mediastino anterior 75 % de los tumores germinales Adultos jóvenes (>40), niños M = F Generalmente asintomáticos Areas focales sólidas: grasa, dientes, pelos Componente quístico multilocular Lesion de ecogenicidad heterogénea Teratoma Maduro Tumores germinales Teratoma Maduro Unilateral, bien definido, heterogéneo Quistico, multilocular 85% Líquido 88%, Grasa 76%, Calcio 53% Tej. blando+liquido+grasa+calcio = 39% Tej. blando+líquido+grasa = 24% Tej. blando + líquido = 15% Moeller y cols, AJR 1997; 169:

13 Tumores germinales Teratoma Maduro Seminoma 25 a 40% de los germinales malignos 90% en varones 2ª, 3era, 4ta décadas Primario, no metástasis de testicular 18% seminoma puro, elevación gonadotropina corionica humana Si eleva alpha feto proteína no seminoma Seminoma Tumores germinales no seminomatosos Ca embrionario, Tumor del seno endodérmico, coriocarcinoma o mixtos Sintomáticos % Dolor torácico, disnea, tos, pérdida de peso, fiebre, síndrome de VCS Metástasis Asociación con S. de Klinefelter Tumores germinales no seminomatosos Grandes, lobulados, heterogéneos Zona central hipodensa >50% Reforzamiento periférico Calcio Derrame pleural o pericárdico 13

14 Tumor maligno de células germinales (no seminomatoso) Mediastino Tumores germinales Tumor del Seno endodérmico No seminomatosos: Mas del 50% area central de baja atenuación Tumores germinales - RM Seminoma Mejor para caracterización tisular > TC para demostrar extensión Mas útil para infiltración a otras estructuras Mejor para demostración de afección vascular, VCS y otras Útil para diferenciar actividad tumoral vs fibrosis después de tratamiento (seminoma) Difusión Tumor germinal Control post-quirúrgico Mediastino Lesiones sólidas 1. Bocio retroesternal 2. Timoma Hiperplasia tímica 3. Tumores germinales 4. Linfoma Adenomegalia 5. Bocio retrotraqueal 6. Tumores neurogénicos 7. Patología esofágica 14

15 LINFOMA Ventajas PET/CT Método muy preciso para demostrar actividad en pacientes con EH y LNH Demostración de afección en ganglios independiente de tamaño y localización Captación mayor en lesiones de alto grado El método mas sensible para demostrar infiltración linfomatosa de hígado y bazo Actividad residual, S:88%, E:83% Linfoma - Grado Histológico 18-FDG PET/CT EH y LNH acumulan 18 FDG Alto grado > Bajo grado Bajo grado: MALT, linfoma zona marginal, linfocítico pequeño SUV max > 10 mas agresividad Especificidad 81% Mismo paciente elevación SUV, signo transformación Determinar el grado Histológico LNH Alto grado SUVmax > 10 mayor agresividad Especificidad 81% SUV max 26.1 Linfoma - Etapificación 18-FDG PET/CT PET/CT > Galio-67 PET/CT > CT PET/CT actividad en ganglios de tamaño normal en CT PET/CT mas afección extranodal que CT PET/CT biopsia médula ósea concordancia 80% Linfoma etapificación Ann Arbor HD Cotswolds I. Una o dos regiones anatómicas contiguas a un lado del diafragma IE. Un órgano o sitio extranodal II. Dos o mas grupos ganglionares a un solo lado del diafragma IIE. Órgano o sitio extranodal III. Afección de grupos ganglionares a ambos lados del diafragma IIIE. Órgano o sitio extranodal IV. Enfermedad diseminada con afección extranodal así como ósea 15

16 Afección extranodal Ann Arbor Nodes, Lymph Hepatic Lung Marrow, bone Spleen Pleura OBone Dermis Sintomatología: A= Sin síntomas B= Pérdida de peso > 10% en 10 meses, fiebre, sudoración nocturna Linfoma - Ganglios Generalmente isodensos al músculo en CT Necrosis 20% Calcio Post-Tx Hiperintensos T2 RM PET/CT tamaño normal pero actividad metabólica Linfoma Ganglios -Tórax HD (85%) > NHL (50%) Mediastino anterior, paratraqueales (2,4), hiliares (10), subcarinales (7), axilares, periesofágicos (8), paracardiacos, diafragmáticos, mamaria interna.. Limitado al mediastino: HD 25% LNH 10 % Afección de un solo grupo ganglionar: LNH > HD Enfermedad de Hodgkin Grandes conglomerados ganglionares, afectan el mediastino anterior Enfermedad de Hodgkin SUVmax 14 Linfoma - Bazo HD y LNH Compromiso bazo 70% Esplenomegalia: infiltración difusa, masa solitaria focal, multifocal, miliar Ganglios hilio esplénico LNH PET/CT, el mejor para demostrar infiltración linfomatosa del parenquima esplénico 16

17 LNH Infiltración parénquima esplénico Linfoma PET/CT Evaluación a mitad de la terapia Evaluación después de 1 a 5 ciclos post Quimioterapia Estudios a mitad de la terapia dan buena información acerca del pronóstico del tratamiento VPP: 61% VPN: 100% PET/CTpositivo a mitad de terapia dato temprano de falla del tratamiento Desición manejo pacientes individuales Linfoma PET/CT Evaluación post-tratamiento Masa residual no siempre indica malignidad PET/CT distingue linfoma, de fibrosis y necrosis PETpositivo, baja sobrevida libre de enfermedad a 2 años (0-54%) PETnegativo post tratamiento, mayor sobrevida (95%) Masculino 16 años Hodgkin, Enero 2005, Etapificación Mediastino Lesiones sólidas Masculino 16 años Hodgkin, Agosto 2005, Control post-tratamiento 1. Bocio retroesternal 2. Timoma Hiperplasia tímica 3. Tumores germinales 4. Linfoma Adenomegalia 5. Bocio retrotraqueal 6. Tumores neurogénicos 7. Patología esofágica 17

18 Lesiones neurogénicas Las mas comunes del mediastino posterior Originan de nervios periféricos o de ganglios simpáticos Región paravertebral Anomalías costales o vertebrales Schwannoma Origen células de Schwann (vaina mielina) Usualmente esporádicos 5 20 %, NF tipo 2 Histo: Antoni 1 + Antoni 2 Vainas radiculares: cervical, torácica Schwannoma Neurofibromatosis Tipo 1 Tumores de ganglios simpáticos En relación con la edad: Neuroblastoma : < 3 años Ganglioneuroblastoma: 3 a 10 años Ganglioneuroma: > 10 años Neuroblastoma (NB) 3er tumor mas frecuente en la infancia Deriva de la cresta neural Cualquier sitio de cadena simpática: adrenal (36%), mediastino posterior (14%). Heterogéneos, hemorragia, necrosis, calcio. Extensión foraminal y al canal raquídeo 18

19 Neuroblastoma (NB) Metástasis a Hígado y Hueso < 1 año mejor pronóstico (mets. hígado y piel) > 1 año mal pronóstico ( mets a hueso) 95% elevación de catecolaminas Ganglioneuroblastoma (GNB) Maduración celular intermedia entre NB y GN, potencial metástasico Menos común Mediastino posterior, abdomen Ganglioneuroma (GN) Ganglioneuroma (GN) Benigno, de ganglios S N autónomo Estado final de maduración de NB 2da y tercera década 60% < 20 años Mediastino posterior 25-43% Adrenal 20% RM: iso en T1, Hiper T2; relación al músculo 19

20 Neurofibromas benignos Captación FDG SUV max 1.8 a 5.3 Mediastino Lesiones sólidas 1. Bocio retroesternal 2. Timoma Hiperplasia tímica 3. Tumores germinales 4. Linfoma Adenomegalia 5. Bocio retrotraqueal 6. Tumores neurogénicos 7. Patología esofágica Si la densidad cruza la linea media: pensar en patología dependiente del esófago 20

21 Cáncer de esófago Diagnóstico por endoscopia y biopsia PET: Etapificación Estadio M Reetapificación Fibrosis vs Recurrencia Eficacia: Sensibilidad: 57% Especificidad 90% Ca de esófago Ca de esófago - Reetapificación El método de imagen mas preciso para la detección de recurrencia post a QT Precisión ( post QT ) US 67% CT 71% PET/CT 89% Falsos Positivos en Recurrencia Local Ca de esófago - Reetapificación Mediastino - Conclusiones 1. RX: Confirmar que la lesión está localizada en el mediastino y situar por compartimientos 2. En lesiones no vasculares combinar: localización/densidad 3. US niños, TC adultos. 4. RM: DWI-ADC muy útil 5. PET/CT actividad tumoral: Linfoma, tiroides recurrencias Ganglio, grupo 2D 21

22 Neruda en México En su estada de tres años se produjo la fascinación mutua de Neruda por México y de México por Neruda. México, has abierto las puertas y las manos al errante, al herido, al desterrado, al héroe. Aquí termino, México, aquí te dejo esta caligrafía sobre las sienes para que la edad vaya borrando este nuevo discurso de quien te amó por libre y por profundo. Adiós te digo, pero no me voy. Me voy, pero no puedo decirte adiós. Porque en mi vida, México, vives como una pequeña águila equivocada que circula en mis venas, y sólo al fin la muerte le doblará las alas sobre mi corazón de soldado dormido 22