Tumores y lesiones pseudotumorales del mediastino anterior

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1 Tumores y lesiones pseudotumorales del mediastino anterior Poster no.: S-1097 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: N. Cañete Abajo, S. Juanpere Marti, J. Codina Font, A. Villar Cánovas, G. Sánchez Núñez, P. Ortuño Muro; Girona/ES Palabras clave: TC, RM, Tórax, Mediastino DOI: /seram2012/S-1097 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 33

2 Objetivo docente Describir los hallazgos radiológicos de los tumores y lesiones pseudotumorales del mediastino anterior. Describir y reconocer las características radiológicas específicas de algunas de estas lesiones. Revisión del tema INTRODUCCIÓN El mediastino anterior es la región mediastínica localizada posterior al esternón y anterior al pericardio, corazón y troncos braquiocefálicos. Superiormente está limitado por el opérculo torácico, y inferiormente por el diafragma. Las estructuras que contiene el mediastino anterior incluyen grasa, glanglios linfáticos, timo y los vasos mamarios internos. La glándula tiroides (si se extiende a la cavidad torácica) se considera tradicionalmente una estructura de mediastino anterior. Los trastornos de cualquiera de estas estructuras mediastínicas pueden manifestarse como una lesión tumoral. Los tumores y lesiones pseudotumorales del mediastino anterior pueden representar neoplasias benignas o malignas: -patología tímica, como la hiperplasia tímica, el quiste tímico o el timoma -transtornos linfoproliferativos -tumores germinales, como el teratoma y el seminoma -patologia tiroidea com el bocio retroesternal. PATOLOGIA TÍMICA Página 2 de 33

3 El timo normal es un órgano triangular, bilobulado, localizado en mediastino anterior, cuya forma, tamaño y composición cambia con la edad. HIPERPLASIA TÍMICA Tamaño del timo: individuos menores de 20 años: < de 1,8cm de grosor máximo (diámetro menor) individuos mayores de 20 años: < de 1,3cm cuando se exceden estas medidas podemos hacer el diagnóstico de hiperplasia tímica Hay dos tipos de hiperplasia tímica: -hiperplasia folicular linfoide -hiperplasia tímica verdadera. Hiperplasia folicular linfoide identificada en aproximadamente 2/3 de los pacientes con miastenia gravis se puede asociar también a otras enfermedades autoinmunes o enfermeades endocrinológicas como el lupus eritematoso sistémico, tirotoxicosis o enfermedad de Addison Hiperplasia verdadera mucho menos frecuente a veces asociada a tirotoxicosis, enfermedad de Graves y acromegalia. Hallazgos radiológicos: En la hiperplasia tímica, la glándula normalmente conserva su morfologia normal pero puede ser de tamaño normal o estar aumentada de tamaño. Ocasionalmente en el caso de la hiperplasia folicular linfoide puede identificarse una masa focal. En los estudios RM las imágenes con secuencias T1 en fase y fase opuesta pueden ser útiles para distinguir el timo hiperplásico (tejido graso) del linfoma. Página 3 de 33

4 Fig. 1 Referencias: N. Cañete Abajo; Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona., Girona, SPAIN TIMOMA Es el tumor primario más frecuente del timo y del mediastino anterior No tiene predilección por el sexo y afecta de forma similar a hombres y mujeres, normalmente entre los 50 y 60 años. Entre un tercio y la mitad de los pacientes desarrollan miastenia gravis. La mayoría de pacientes se encuentran asintomáticos en el momento del diagnóstico. Los timomas se clasifican en invasivos o no invasivos dependiendo si la cápsula tumoral está invadida Solamente el 30% de los timomas son invasivos y tienen tendencia a diseminar por contigüidad a la pleura o al pericardio Hallazgos radiológicos: Página 4 de 33

5 La TC es la técnica de imagen de elección para estudiar los timomas. Habitualmente se identifica como una masa de partes blandas homogénea, de bordes bien definidos y localizada en el mediastino anterosuperior, que se extiende normalmente hacia un lado del mediastino anterior. Estas lesiones tienen un realce homogéneo, y a veces pueden presentar calcificaciones. En la RM, las lesiones son isointensas en relación al músculo en las secuencias T1 e hiperintensas, con intensidad de señal cercana a la grasa, en las secuencias T2. De todas formas, la resonancia en la actualidad no muestra ventajas significativa respecto a la TC, especialmente desde la capacidad multiplanar de éste último. Fig. 2 Referencias: N. Cañete Abajo; Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona., Girona, SPAIN Página 5 de 33

6 Fig. 3 Referencias: N. Cañete Abajo; Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona., Girona, SPAIN QUISTES TÍMICOS Son lesiones poco frecuentes que representan el 3% de las masas mediastínicas. Pueden ser congénitos o adquiridos Uni o multiloculares Quistes congénitos: -Derivan del conducto timofaríngeo -El 50% se detectan incidentalmente durante las dos primeras décadas de la vida Quistes adquiridos: Página 6 de 33

7 -Después de tratamiento post-radioterapia en pacientes con enfermedad de Hodgkin -Asociado a tumores tímicos -Después de toracotomia Hallazgos radiológicos En la TC son masas bien definidas de densidad agua, de paredes finas imperceptibles, o bien, lesiones quísticas bien definidas heterogéneas, uni o multiloculadas, con pared. Algunos quistes tímicos pueden tener densidad elevada en la TC debido a hemorragia o infección. En estos casos pueden confundirse con masas sólidas. En la RM, estas lesiones muestran las características típicas del líquido: baja intensidad de señal en secuencias potenciadas en T1 y elevada intensidad de señal homogénea en secuencias potenciadas en T2 Fig. 4 Página 7 de 33

8 Referencias: N. Cañete Abajo; Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona., Girona, SPAIN Fig. 5 Referencias: N. Cañete Abajo; Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona., Girona, SPAIN Página 8 de 33

9 Fig. 6 Referencias: N. Cañete Abajo; Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona., Girona, SPAIN ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA Las adenopatias en el mediastino anterior pueden corresponder a un linfoma de Hodgkin, a un linfoma no Hodgkin, a sarcoidosis o a otras entidades inflamatorias, infección o metástasis. El linfoma constituye una de la neoplasias mediastínicas más frecuentes y puede afectar cualquier compartimento mediastínico, aunque normalmente afecta el mediastino anterior como parte de enfermedad diseminada El linfoma primario de mediastino es una entidad rara que comprende unicamentes el 10% de los linfomas de mediastino. Los linfomas de Hodgkin i no Hodgkin pueden tener características superpuestas Página 9 de 33

10 El linfoma de Hodgkin es el linfoma de mediastino más frecuente y representa aproximadamente el 50 o 70% de los casos. LINFOMA DE HODGKIN Presenta una distribución bimodal con picos de incidencia en la adolescencia i después de los 50 años. Cuatro tipos: -esclerosis nodular -celularidad mixta -predominio linfocítico -deplección linfocítica La esclerosis nodular representa más de los dos tercios de los casos La mayoria de pacientes presentan síntomas constitucionales (síntomas B) incluyendo: fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso Los pacientes con afectación mediastínica pueden presentar también tos, disnea, dolor torácico, derrame pleural y síndrome de vena cava superior LINFOMA NO HODGKIN Aunque hay varias clases y grados, el linfoma linfoblástico y el linfoma de células B grandes son los subtipos más comunes. El linfoma linfoblástico presenta un comportamiento muy agresivo y se origina de los linfocitos tímicos. El linfoma mediastínico primario de células B es un linfoma difuso de célula grande derivado del timo. Hallazgos radiológicos. Tanto el linfoma de Hodgkin como el linfoma no hodgkin pueden producir enfermedad adenopática voluminosa en el mediastino En la TC se identifican múltiples lesiones nodulares de densidad de partes blandas (ganglios linfáticos) que muchas veces forman una masa voluminosa por coalescencia nodular Página 10 de 33

11 Fig. 7 Referencias: N. Cañete Abajo; Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona., Girona, SPAIN Página 11 de 33

12 Fig. 8 Referencias: N. Cañete Abajo; Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona., Girona, SPAIN TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES Grupo de tumores que histológicamente deriva de cualquiera de la tres capas embrionarias primitivas de células germinales Representa el 10-15% de los tumores de mediastino anterior en los adultos. Afecta a individuos entre la 2ª y 4ª décadas Patológicamente se clasifican en seminomatosos y no seminomatosos. Los tumores malignos de células germinales representan aproximadamente el 2-6% de los casos TERATOMA Tumor mediastínico de células germinales más frecuente (60-70%) La mayoría de pacientes estan asintomáticos. Diferentes tipos de teratoma: maduro (sólido), quístico (quiste dermoide), inmaduro, maligno (teratocarcinoma) de tipo mixto Página 12 de 33

13 La mayoria son teratomas maduros que histológicamentes estan bien diferenciados y son benignos. Hallazgos radiológicos: Habitualmente se manifiesta como una masa encapsulada con áreas sólidas y quísticas. Ésta puede contener dientes, pelo, piel (derivados ectodérmicos); cartílago y hueso (derivados mesodérdicos) y/o tejido bronquial, intestinal o pancreastico (derivados endodérmicos) Radiografia simple: masa mediastínica redondeada o lobulada de bordes bien definidos TC: Tumores multiquísticos con pared y una combinación de densidades radiológicas: líquido, teijidos blandos, calcio y/o densidad grasa Fig. 9 Referencias: N. Cañete Abajo; Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona., Girona, SPAIN SEMINOMA Página 13 de 33

14 Es el segundo tumor de células germinales en frecuencia en el mediastino Aunque globalmente es poco frecuente, representa el 25-50% de los tumores malignos de células germinales del mediastino Es el tumor primario maligno de celulas germinales más frecuente en el mediastino Afecta de forma predominante a hombres entre la 3ª y 4ª década de la vida Aproximadamente el 20-30% son asintomáticos. Cuando son sintomáticos, los sintomas estan relacionados con el tamaño y la localización del tumor: dolor torácico, dificultad respiratoria, pérdida de peso, disfagia y fiebre Hallazgos radiológicos: Radiografia simple: Masa de gran tamaño o voluminosa, lobulada y bien delimiada, localizada en mediastino anterior, aunque puede extenderse hacia los dos lados de la linea media TC: Masa de gran tamaño, lobulada, con coeficiente de atenuación homogéneo de partes blandas. Después de la administración de contraste presenta leve realce. PATOLOGIA TIROIDEA La mayoria de masas derivadas del tiroides corresponden al bocio cervico-mediastínico, que se extiende desde la región cervical hasta el mediastino antero-superior. BOCIO TIROIDEO Representa solamente el 10% de las masas mediastínicas en la series quirúrgicas, pero es una de las lesions más frecuentes identificadas en la práctica diaria. Raramente contiene focos de malignización Tipicamente es asintomático en mujeres con un bocio cervical palpable Ocasionalmente los pacientes presentan sintomas de compresión o dorlor BOCIO PRIMARIO SUBESTERNAL: Se origina debido a la migración anómala de células tiroidales. No presenta connexión a la glándula tiroidea y característicamente el aporte vascular deriva de los vasos intratorácicos. Hallazgos radiológicos La clave diagnóstica es la continuidad entre el componente cervical y mediastínico del tiroides. Formaciones quísticas Página 14 de 33

15 Calcificaciones groseras, puntiformes o en anillo Después de la administración de contraste, el bocio normalmente presenta inteso realce, similar a la glándula tiroidea normal Fig. 10 Referencias: N. Cañete Abajo; Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona., Girona, SPAIN Página 15 de 33

16 Fig. 11 Referencias: N. Cañete Abajo; Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona., Girona, SPAIN Página 16 de 33

17 Fig. 12 Referencias: N. Cañete Abajo; Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona., Girona, SPAIN PATOLOGIA MALIGNA TIROIDEA Gran variedad de lesiones, benignas y malignas, pueden afectar la glándula tiroidea: Solamente el 4-7% de los nódulos tiroideos estudiados histológicamente son positivos para células malignas Los tipos histológicos de la patologia maligna tiroidea son: carcinoma papilar, carcinoma follicular y carcinoma mixto papilar-folicular (80%); el carcinoma medular representa el 10% de las neoplasias maignas de tiorides y el carcinoma anaplásico o indiferenciado el 3%. Los carcinomas de tiroides pueden ser quísticos, hemorrágicos, calcificados o hiperproteináceos Pueden infiltrar la tráquea y el esófago: afectación circunferencial, diseminación endoluminal, realce mural o nodularidades focales Metástasis: Las neoplasias de pulmón, mama y carcinoma de células renales son las tres neoplasias primarias que con más frecuencia metastatizan en la glándula tiroidea. Página 17 de 33

18 Fig. 13 Referencias: N. Cañete Abajo; Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona., Girona, SPAIN Images for this section: Página 18 de 33

19 Fig. 1 Página 19 de 33

20 Fig. 2 Página 20 de 33

21 Fig. 3 Página 21 de 33

22 Fig. 4 Página 22 de 33

23 Fig. 5 Página 23 de 33

24 Fig. 6 Página 24 de 33

25 Fig. 7 Página 25 de 33

26 Fig. 8 Página 26 de 33

27 Fig. 9 Página 27 de 33

28 Fig. 10 Página 28 de 33

29 Fig. 11 Página 29 de 33

30 Fig. 12 Página 30 de 33

31 Fig. 13 Página 31 de 33

32 Conclusiones CONCLUSIONES En muchas ocasiones las masas mediastínicas son hallazgos incidentales identificados en radiografías de tórax realizadas por otros motivos Los tumores más frecuentes de mediastino anterior son el timoma, el teratoma, el bocio endotorácico y el linfoma La evaluación radiológica de estos pacientes empieza con la radiografía de torax para proseguir con técnicas de imagen seccional, fundamentalmente la TC. En la mayoría de casos la RM no muestra ventajas significativas respecto la TC, especialmente desde que pueden realizarse con esta última técnica imágenes multiplanares Frente a una masa mediastínica, la realización de una TC o RM asociado a una historia clínica detallada permitirá realizar un diangóstico preciso en muchos casos. BIBLIOGRAFIA 1. Gurney, Winer-Muram, Stern et al. Diagnostic Imaging CHEST. Amirsys Tecce PM; Fishman EK, Kulhman JE. CT evaluation of the anterior mediastinum: spectrum of disease. Radiographics (1994) 14: Brown LR, Aughenbaugh GL. Masses of the anterior mediastinum: CT and MR Imaging. AJR Am J Roentgenol. (1991) 157: Quint LE. Imaging of anterior mediastinal masses. Cancer imaging. (2007) 7, S56-S62 5. Whitten CR; Khan S, Munneke GJ, Grubnic S. A diagnostic approach to mediastinal abnormalities. Radiographics (2007) 27: Duwe BV, Sterman DH, Musani AI. Tumors of the Mediastinum. Chest (2005) 128; Buckley JA et al: Intrathoracic mediastinal thyroid goiter :Imaging manifestations. AJR Am J Roentgenol.(1999) 173 (2): Bogot NR, Quint LE. Imaging of thymic disorders. (2005) 5, Rosado-de-Christenson ML, Templeton PA,Moran CA. From the Archives o the AFIP: Mediastinal germ cell tumors: Radiologic and pathologic correlation. Radiographics (1992) 12; Rosado-de-Christenson ML, Galobardes J, Moran CA. From the Archives of the AFIP: Thymoma: Radiologic pathologic correlation. Radiographics (1992) 112; Strollo DC, Rosado-de-Christenson ML, Jett JR. Part1: Tumors of the anterior mediastinum. Chest (1997) 112; Página 32 de 33

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