Degeneración cerebelosa subaguda (DCS) por anticuerpos Tr en una paciente de 43 años con enfermedad de Hogdkin.

Transcripción

1 Degeneración cerebelosa subaguda (DCS) por anticuerpos Tr en una paciente de 43 años con enfermedad de Hogdkin. Guillermo Barrreiro 01/08/2009 Médico Adjunto de M. Interna Hospital Cruces

2 Caso clínico I Mujer de 43 años. Intervenida de melanoma en muslo izdo en VII/05 (Breslow 0,6 mm, estadio I-A) y posterior ampliación de márgenes IX/05. Visión borrosa desde VIII/06 (mejora al taparse uno de los ojos) Posteriormente ataxia progresiva (anda sujetándose a las paredes) Bultoma inguinal izdo I/07. PAAF células atípicas, biopsia Hogdkin E Nodular. Urgencias agudeza visual 0,4 (FO normal) ingreso en Neuro.

3 Caso clínico II Ingreso en Neuro: Exploración: nistagno vertical, ataxia marcha. Analitica normal. TAC, RMN, PES, PEV normales. LCR: 19 cel (100% Linfos) TAC TB: pequeñas adenopatías inguinales drchas. Traslado a M Interna, se completa estudio (BMO, Ecocardio, serologías, PPD ) e inicia QT ABVD. Tras el alta se reciben Ac anti-tr (+)

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5 Síndromes paraneoplásicos neurológicos

6 Generalidades Grupo heterogéneo de trastornos neurológicos que preceden a un tumor. EFECTO REMOTO. No relacionados con invasión tumoral, infecciones, coagulopatías, déficit nutricional o metabólico, o efectos de QT o RTP INMUNOLOGIA. Raros: estudio > muestras de suero en pacientes con cáncer demostrado, se detectan anticuerpos en < 1% CPCP, ovario, mama, testículo, timomas, linfomas y discrasias de células plasmáticas. Pueden afectar a cualquier zona de SN e incapacitar más que el propio tumor. Pueden identificar un tumor tratable-curable, ya que en el 60-75% lo precede.

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9 Síndromes clásicos Encefalomielitis. Encefalitis límbica. Degeneración cerebelosa subaguda. Neuropatía sensitiva. Eaton-Lambert. Dermatomiositis.

10 Cuadros paraneoplasicos SN I Encefalomielitis: Deficit en 2 ó más áreas del SN. Epilepsia (cortical). Hipertermia, somnolencia y disfunción endocrina (hipotálamo) Disfunción de pares (tronco) Degeneración motora asta anterior y autonómica (médula) Tumor 75% CPCP anti-hu.

11 Cuadros paraneoplasicos SN II Encefalitis límbica: Subagudo, días a 12 semanas. Convulsiones, pérdida de memoria, confusión y trastorno psiquiátrico. Inflamación 80% en LCR. Anticuerpos anticanales de calcio.

12 Cuadros paraneoplasicos SN III Opsoclonus-mioclonus: Trastorno subagudo de motilidad ocular, movimientos sacádicos amplios, involuntarios, arritmicos y multidireccionales. Ataxia de tronco y mioclonias. Se asocia a Neuroblastoma en niños, y CPCP y Mama en adultos. Anti-Ri la mayoría no tiene ac.

13 Cuadros paraneoplasicos SN IV Déficit visual: Retinopatía con déficit de visión subaguda, fotopsias, fotosensibilidad, escotoma y ceguera nocturna. CPCP, mama y ginecológicos. Ac antirrecoverina. Existe retinopatía asociada a melanoma.

14 Cuadros paraneoplasicos SN V Mielopatía necrosante Linfomas y pulmón, no Ac. Persona rígida Ac antianfifisina (mama, pulmón o Hodgkin) Neuropatía sensitiva 80% CPCP, anti-hu. PNP sensitivo motoras: Guillen Barré (Hogdkin) MM, POEMS, Waldenström (ac MAG).

15 Cuadros paraneoplasicos SN V Neuromiotomía: Dificultad a la relajación, insomnio y alucinaciones. Ac anticanales del calcio. Timoma o Ca pulmon. Eaton-Lambert: Debilidad y fatigabilidad. Disfunción autonómica. EMG diagnóstico, patrón incremental por estimulación repetitiva a frecuencias elevadas (hablar con NF) Ac canales del calcio.

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17 Diagnóstico

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20 Diagnóstico diferencial

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22 Tratamiento

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28 DCS o DCP Primer SNP descrito. Descubierta por Brouwer 1919, asociación con cáncer Estudio en 1476 pacientes con cáncer se detecta 0,2% Síndrome cerebelosos simétrico con vértigo, vómitos, disartria, diplopia, nistagmo que bate hacia abajo, oscilopsia y ataxia en semanas. Perdida difusa de células de Purkinje y adelgazamiento de capa molecular y granulosa. Infiltrados inflamatorios (molecular). Causas por orden: 1-Pulmón (anti-hu) 2-Mama-Ovario (anti-yo, Ri) 3-Hogdkin (anti-tr)

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30 Anti-Tr asociado a Hodgkin

31 Tr Anti-Tr descubierto en 1976 por Troter en una mujer de 26 años con HDK estadio I Ataca a células de Purkinje (dendritas en la capa molecular). No se conoce el antígeno. 86% daño cerebelar irreversible, los que mejoran son menores de 40 años. No hay relación con tipo o estadio en HDK Si el tratamiento es exitoso los anti-tr desaparecen.

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38 Conclusiones Pueden preceder al cáncer en años. Diferente tumores pueden dar un cuadro neurológico similar mediante anticuerpos diferentes. El mismo anticuerpo puede dar clínicas diferentes. Se pueden hacer estudios de anticuerpos en Centro de Referencia (suero, LCR). H Clinic (Dr Graus) La respuesta funcional neurológica al tratamiento en general es mala. La supervivencia la marca el pronóstico del tumor.