Encuesta (2013) 1.INTRODUCCIÓN 2.OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN 3.MATERIAL Y MÉTODOS

Transcripción

1 Situación del área de proteínas en el laboratorio clínico y evolución entre los años Resultados de la encuestas realizadas por la Comisión de Proteínas de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) Encuesta (2013) Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) Comité Científico Comisión de Proteínas C. Valldecabres Ortiz, M. C. Cárdenas Fernández, A. Gella Concustell, G. Marcaida Benito, T. Rodríguez González, M. Cortés Rius, M. Fernández García, D. Pérez Surribas, J. A. Viedma Contreras, E. Zapico Muñiz, C. Martínez-Brú, C. Castillo Pérez, C. Bermudo Guitarte cvalldecabres@hospital-ribera.com 1.INTRODUCCIÓN Los cambios estructurales y funcionales realizados en los últimos años en los laboratorios clínicos han dado lugar a que se implementen mejoras en las diferentes áreas de estudio que los integran. El estudio de las magnitudes biológicas proteicas es un área básica en el laboratorio clínico que, a similitud de otras áreas de conocimiento, ha experimentado numerosos cambios organizativos y tecnológicos. La Comisión de Proteínas se constituyó en el seno de la Sociedad Española de Química Clínica y Patología Molecular (SEQC) en el año 1991 con el propósito de ordenar y divulgar los conocimientos acerca de la fisiopatología de las principales magnitudes proteicas utilizadas en el diagnóstico clínico. Además, la Comisión elabora documentos de recomendaciones para la correcta medición de estas magnitudes proteicas, así como para la adecuada interpretación de los resultados. En los últimos años, y obedeciendo a los avances científicos y tecnológicos mencionados, surgió entre los miembros de la Comisión de Proteínas la inquietud de conocer con detalle algunos aspectos cruciales de las áreas dedicadas al estudio de proteínas. Tales aspectos se relacionan a continuación: organización del estudio de las proteínas plasmáticas y urinarias en los laboratorios clínicos. frecuencia con la que los facultativos clínicos solicitan estudios de proteínas, y los especímenes empleados. principios analíticos empleados por los laboratorios en el estudio de las proteínas plasmáticas, ya que el principio de observación o medida empleado afecta a la fiabilidad diagnóstica del resultado obtenido. cómo realizan los laboratorios clínicos los estudios de detección e identificación de los componentes monoclonales, dada la contribución esencial del laboratorio en el diagnóstico y seguimiento de las gammapatías monoclonales. Para obtener la información necesaria de los aspectos anteriormente expuestos se propuso realizar una encuesta en una muestra de laboratorios clínicos representativos de todo el territorio nacional. Se envió la encuesta a los laboratorios participantes en estos programas, que constituyeron la muestra del estudio. 2.OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN El objeto del trabajo fue conocer cómo se organizan funcionalmente las áreas de proteínas plasmáticas de los laboratorios clínicos y los recursos analíticos de los que disponen para los distintos tipos de estudios que realizan. Además, mediante la comparación de los resultados de las encuestas remitidas los años 2008 y 2011 a los laboratorios participantes, se pretende evaluar si la publicación de las recomendaciones sobre el diagnóstico y seguimiento de las gammapatías monoclonales ha tenido algún impacto positivo en las áreas de proteínas. 3.MATERIAL Y MÉTODOS La Comisión de Proteínas de la SEQC diseñó una encuesta que se distribuyó entre los participantes del programa de Garantía Externa de la Calidad de Bioquímica (Componentes Monoclonales) de los años 2008 y Los laboratorios participantes del programa en el año 2008 fueron un total de 82 y en el año 2011 un total de 100. La 4 Documentos de la SEQC - diciembre 2013

2 Situación del área de proteínas en el laboratorio clínico y evolución entre los años encuesta se envió por correo postal en dos ocasiones coincidiendo con el envío de resultados. La encuesta constaba de varios apartados en los que se recogían los siguientes aspectos (figuras 1 y 2): tipo de centro, existencia o no de un área de conocimiento de proteínas, actividad total del laboratorio y del área de proteínas, metodologías empleadas, tipos de muestras procesadas, tipos de estudios realizados, tipo de electroforesis empleada y además algunas preguntas relacionadas con el estudio de componentes monoclonales en suero y en orina. Tanto durante los envíos que se realizaron en el año 2008 como posteriormente en el año 2011 se solicitó a los participantes que enviaran su respuesta cumplimentada mediante fax o correo postal a la sede de la SEQC. Las respuestas se trataron de forma anónima y confidencial. La encuesta del año 2011 se distribuyó con el fin de analizar la repercusión que podía haber tenido en la organización de las áreas de proteínas de los laboratorios la publicación en 2009 del documento de consenso elaborado entre la Sociedad Española de Química Clínica (SEQC) y la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia (AEHH ) sobre Recomendaciones para el estudio de gammapatías monoclonales. Los resultados obtenidos de las dos encuestas se tabularon y analizaron. 4.RESULTADOS 4.1. Datos de participación (figura 3) De la encuesta remitida en 2008 se recibieron un total de 58 respuestas, correspondientes a un 70,7 % de los participantes y de la encuesta remitida en 2011 se han recibido 44 respuestas correspondiente a un 44 %. Se observa una disminución del 24 % en la participación. Figura 1. Encuesta remitida a los participantes Descripción de los laboratorios (figura 3) Según los datos de la encuesta del 2008 la mayoría de los laboratorios pertenecían a centros públicos (sólo un 5 % eran laboratorios de centros privados), de ámbito hospitalario (91 %) y estaban integrados en un servicio de Análisis Clínicos (84,5 %). Ningún laboratorio pertenecía a un Servicio de Inmunología. El perfil del participante tipo en la encuesta 2011 fue muy similar: el 93 % pertenecía a un centro público (7 % de laboratorios de centros privados), hospitalario (91 %) y estaba integrado en un servicio ya fuera de Análisis Clínicos (75 %), de Bioquímica Clínica (23 %) o de Inmunología (2 %). En aproximadamente un 86 % de los centros existía un área específica de conocimiento de proteínas, con un facultativo especialista responsable del área en su conjunto, así como de su desarrollo. Este aspecto se mantiene en los dos años estudiados Actividad global de los laboratorios y del área de proteínas (figura 4) En la distribución de la actividad global de los laboratorios se observa que están representados laboratorios con diferentes niveles de actividad asistencial. Los laboratorios con menos de 100 pacientes/día están minoritariamente representados (5,2 % en el año 2008 y tan solo 1 % en el 2011). En la primera encuesta los laboratorios con una actividad de 500 a 1000 pacientes/día fueron los más representados, con un 31 %. En la segunda los más representados fueron los laboratorios con más de 1500 peticiones/día, que correspondieron a un 31,8 % Actividad del área de proteínas. Proteinogramas (tabla I) Según la encuesta realizada en 2008, un 68,9 % de laboratorios realizaba menos de 50 proteinogramas/día. En la mayoría de los laboratorios (79,2 %) el porcentaje de proteinogramas respecto a las peticiones totales no superaba el 10 %, y en un 46,5 % no superaba el 5 %. El número de proteinogramas/día en orina fue inferior a 5 en un 56,9% de laboratorios. En la encuesta llevada a cabo en 2011 un 61,4 % realizaba menos de 50 proteinogramas/día. No obstante, en esta ocasión en un 50 % de los laboratorios el porcentaje de proteinogramas respecto a las peticiones totales supera el 10 %, y sólo el 4,5 % de los participantes realizan menos del 5 % de proteinogramas respecto al total de peticiones días. El número de proteinogramas/día en orina fue inferior a 5 en un 63,6 % de los laboratorios. En esta última encuesta se incluyó como variable la opción no sabe/no contesta, cuyo resultado fue de un 36,4 % de los laboratorios participantes. En el apartado correspondiente a número de proteinogramas orina/día la respuesta al ítem anterior fue del 25 % Técnicas empleadas (figura 5) La mayoría de laboratorios mide concentración en suero de proteínas específicas y realiza estudios electroforéticos. Según los datos de 2008 el principio más empleado para la medida de concentración en suero de proteínas fue la nefelometría (66 %), aunque un 31 % de los laboratorios utilizaron este principio de medida junto a la turbidimetría. Un 98 % de los laboratorios utilizó procedimientos inmunoquímicos para la identificación, y fue la inmunofijación el método más ampliamente utilizado. En la encuesta realizada en el año 2011 la técnica más utilizada para la medida de proteínas Documentos de la SEQC - diciembre

3 Figura 3. Características principales de los centros participantes. Comparativa Figura 2. Encuesta remitida a los participantes. fue la nefelometría (68,2 %), aunque un mismo porcentaje de laboratorios la utilizó conjuntamente con la turbidimetría. Entre los procedimientos inmunoquímicos empleados para la identificación la inmunofijación es la más utilizada (77 %), seguida del Inmunotipado / Inmunodesplazamiento (45 %), lo que supone un 17 % de incremento respecto a los resultados del año Respecto al tipo de electroforesis, el principio más utilizado fue la electroforesis capilar; en el año 2008 un 60,3 % de los laboratorios utiliza esta metodología y este dato apenas varía en las encuestas del 2011 (63,6 %). La electroforesis en gel de agarosa es utilizada por un 34,5 % de los laboratorios en el año 2008 y por un 43,2 % de los laboratorios en el año Sólo dos laboratorios (3,4 %) utilizaban electroforesis en acetato de celulosa en ambos años. El colorante más usado entre los que empleaban electroforesis en soporte sólido fue el negro amido, utilizado por un 24 % de los laboratorios según la encuesta del 2008, frente a un 52 % de los mismos según datos del 2011 (Tabla II) 4.6. Tipos de muestras procesadas (tabla III) Las muestras empleadas apenas variaron en ambas encuestas: 87,9 y 75 % de laboratorios utilizaron suero y orina, 39,6 y 38,6 % el líquido cefalorraquídeo en los años 2008 y 2011 respectivamente Tipos de estudios realizados (tabla IV) Debido a que los laboratorios participantes en la encuesta estaban inscritos en el programa de componentes monoclonales de la SEQC, todos estudiaban las gammapatías monoclonales. Los siguientes estudios más frecuentes fueron la medida de proteínas específicas y el estudio de crioglobulinas. Figura 4. Actividad de los laboratorios. Número de laboratorios distribuidos según el número de pacientes/día. 4.8.Estudio de gammapatías monoclonales (tabla V) La mayor parte de los laboratorios detectaban e identificaban el componente monoclonal, y fue la inmunofijación el método mayoritario de identificación (50 % en el 2008 y 59 % en el 2011). En la encuesta del 2008 la cuantificación del componente monoclonal la realizaban un 81% de los laboratorios, y fueron los principios de medida de nefelometría o turbidimetría los más utilizados (44 %). En la encuesta del 2011 el número de laboratorios que cuantifica el componente monoclonal se vio incrementado hasta un 93 % de los laboratorios y fue la electroforesis capilar el método mayoritario de cuantificación (41 %). Con respecto a la identificación de posibles componentes monoclonales IgD e IgE y cadenas ligeras libres, en el año 2008 la realizaban un 21 % de los laboratorios y en el año 2011 este porcentaje aumentó hasta 27 %. Un 39 % enviaban la muestra a otro centro. En la encuesta del año 2008 no se diferenciaba si los laboratorios realizaban la determinación de cadenas ligeras totales, libres o ambas. La cifra global de medida de cadenas ligeras descendió (82 % en 2008 y 65 % en 2011). La medida de cadenas ligeras libres en suero se realizó en un 27 % de los laboratorios (2008) y esta cifra disminuyó al 23 % de los laboratorios en la encuesta del Documentos de la SEQC - diciembre 2013

4 Situación del área de proteínas en el laboratorio clínico y evolución entre los años Figura 5. Técnicas empleadas por los laboratorios participantes para la realización de estudios de proteínas. 4.9.Estudio de proteinuria de Bence Jones (tabla VI) En los resultados de la encuesta del 2008 la mayoría de los laboratorios (91,3 %) estudiaban la proteinuria de Bence Jones y en la encuesta del 2011 la cifra descendió (81.8 %). La muestra de elección era la orina de 24 horas para un 60,3 % de los laboratorios en el 2008 y para un 69.5 % en el Según los resultados del 2008, el 58 % de los participantes realizaban un cribado previo a la investigación de la proteína de Bence Jones mediante la determinación del cociente kappa/lambda. El 36 % hacían este cribado a través de la medida de la concentración en orina de las cadenas ligeras totales principalmente. Estas cifras ascendieron a un 67 % y 71 % de los laboratorios según los resultados del 2011, respectivamente. En ambas encuestas el método mayoritario de identificación era la inmunofijación. En ambos años los laboratorios midieron la concentración de la proteína de Bences Jones (50 y 66 % respectivamente) y lo hicieron en su mayoría mediante la nefelometría o turbidimetría. 5.DISCUSIÓN Los resultados de la encuestas anteriormente expuestos proporcionan una idea global de la situación del área de proteínas plasmáticas en los laboratorios clínicos de nuestro entorno y su evolución en los últimos años. En la mayor parte de los laboratorios encuestados existe un área específica de proteínas, con al menos un facultativo de laboratorio al frente. La presencia del facultativo garantiza la idoneidad de la medida de las magnitudes proteicas necesarias en cada situación clínica, mediante la selección y puesta a punto de los métodos más adecuados y la colaboración en la interpretación de los resultados. La contribución del facultativo del laboratorio es necesaria sobre todo en el estudio de las gammapatías monoclonales, donde el laboratorio juega un importante papel en su diagnóstico y seguimiento (2, 3). Un diagnóstico correcto requiere de una cuidadosa interpretación de la electroforesis de proteínas en suero y orina, realizada por profesionales expertos. La evaluación de la respuesta al tratamiento en el mieloma múltiple, requiere de la aplicación de los métodos más adecuados que permitan establecer el grado exacto de respuesta alcanzado. Otros tipos de estudios como el de crioglobulinas y el de bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo necesitan también de una rigurosa interpretación. El estudio de la electroforesis de proteínas plasmáticas ha sido muy utilizada por los clínicos para el diagnóstico de diferentes estados patológicos, ya que distintos patrones electroforéticos están asociados a diversas enfermedades. Si bien proporciona una información global de las alteraciones proteicas, la electroforesis realizada con este fin ha sido sustituida por la medida específica de proteínas individuales. En la actualidad la principal indicación para realizar un proteinograma es la detección de componentes monoclonales (4). Se observa una disminución del 68,9 al 61,4 % de laboratorios que realizaron menos de 50 proteinogramas al día en los años 2008 y 2011 respectivamente. No obstante, el diseño de la encuesta no permite extraer conclusiones firmes respecto al uso más racional del proteinograma. La electroforesis capilar es un método totalmente automatizado, rápido y sensible para la detección de componentes monoclonales (5). Es de destacar que los resultados de las encuestas reflejan que gran parte de los laboratorios utilizan este procedimiento en los estudios de electroforesis proteica. Entre los que optan por utilizar electroforesis en gel de agarosa, el colorante principalmente utilizado es el negro amido, uno de los de menor sensibilidad. La electroforesis en acetato de celulosa, no recomendada por su menor sensibilidad, sigue todavía siendo utilizada de forma minoritaria en algunos laboratorios. Respecto al estudio de las gammapatías monoclonales en suero, siguiendo las recomendaciones existentes (2, 6,7), la mayor parte de los laboratorios detectan e identifican el componente monoclonal utilizando los métodos recomendados. Hay que destacar, sin embargo, que según la encuesta del 2008 un 20 % de laboratorios que detectaban componente monoclonal, no lo cuantificaban. La cuantificación en el momento del diagnóstico es necesaria para establecer el riesgo de progresión y para tener una referencia para posteriores seguimientos. En éstos se valora la progresión de la gammapatía monoclonal, o se evalúa la respuesta al tratamiento (2, 3, 8) esencialmente a partir de la medida de la proteína monoclonal. Según la encuesta del 2011 el porcentaje de laboratorios que medían el componente monoclonal se ha visto incrementado (93 %). Respecto al método de cuantificación del componente monoclonal, según la encuesta del 2008 el método utilizado en un 45 % de los laboratorios era la nefelometría y turbidimetría, y disminuye al 32 % en el Las recomendaciones existentes hasta ese momento (6,7) establecían como método recomendado la densitometría. En el año 2009 el documento de consenso de la SEQC y la AEHH estableció recomendaciones al respecto (12) e incluyeron la densitometría y la espectrofotometría como los métodos de elección. La suma de ambos métodos en el año 2011 supone un 50 % de los laboratorios. La encuesta del 2011 mostró cómo la electroforesis capilar fue el método mayoritario de medida en el 39 % de los centros encuestados. En la encuesta del 2008 se observa que un 21 % de los laboratorios, en su mayoría hospitalarios y con una actividad superior a los 1000 pacientes diarios, disponía de antisueros frente a IgD, IgE y cadenas ligeras libres. En el año 2011 este porcentaje se elevó ligeramente (27 %). El empleo de estos antisueros es necesario cuando al identificar el componente monoclonal sólo se obtiene reactividad con los antisueros anti-k o anti-l. En estos casos se debe completar la identificación del componente monoclonal enfrentando la muestra a esos antisueros adicionales (7). Sería recomendable que los laboratorios que no puedan realizar al menos la identificación con antisueros contra cadenas ligeras libres enviaran la muestra a otro centro de referencia para completar el estudio. Documentos de la SEQC - diciembre

5 Tabla I. Actividad de área de proteínas. Proteinogramas. Nº proteinogramas suero/día Nº Laboratorios % Nº Laboratorios % < , , , ,0 > ,1 NS/NC 2 4,5 % proteinogramas peticiones/día Nº Laboratorios % Nº Laboratorios % > , , ,1 < ,5 NS/NC 16 36,4 Nº proteinogramas orina/día Nº Laboratorios % Nº Laboratorios % , , ,8 > ,5 NS/NC ,0 Tabla II. Tipo de electroforesis y colorantes empleados por los laboratorios participantes ( ). Tipo de electroforesis Nº Laboratorios % Nº Laboratorios % Capilar Gel de Agarosa Acetato de celulosa Colorante Nº Laboratorios % Nº Laboratorios % Violeta ácido Negro amido Azul brillante Coomassie Tabla III. Tipos de muestras procesadas en el área de proteínas plasmáticas ( ). Muestras procesadas/día Nº Laboratorios % Nº Laboratorios % Suero + Orina + LCR ,6 Suero + Orina ,4 Suero únicamente ,2 Otros (sangre total, otros líquidos biológicos) ,8 LCR=Líquido cefalorraquídeo. 8 Documentos de la SEQC - diciembre 2013

6 Situación del área de proteínas en el laboratorio clínico y evolución entre los años Tabla IV. Tipos de estudios realizados en los laboratorios participantes ( ). Estudios realizados Nº Laboratorios % Nº Laboratorios % Proteínas específicas ,9 Inmunodeficiencias ,9 Gammapatías monoclonales Crioglobulinas ,5 Bandas oligoclonales Tabla V. Estudio de gammapatías monoclonales (suero) ( ) Técnicas Nº Laboratorios % Nº Laboratorios % Detección Identificación Inmunfijación Inmunosustracción/Inmunotipado Ambos NS/NC Cuantificación Densitometría Capilar Nefelo/Turbidimetría Otro centro NS/NC Identificación IgD/IgE, K-L libres Todo K-L libres IgD / IgE Otro centro Cuantificación cadenas ligeras Totales Libres Ambos Documentos de la SEQC - diciembre

7 Tabla VI. Estudio de la proteinuria de Bence-Jones ( ) Nº Laboratorios % Nº Laboratorios % Tipo de muestra Orina 24 h Orina reciente Ambas orinas NS/NC Cribado Kappa/Lambda Totales Libres Totales o Libres Tratamiento muestra Concentración Desalinización Identificación Inmunofijación Inmunosustrac./Inmunotipado Electroforesis Agarosa Alta resolución Capilar Colorante Violeta ácido Otros: Negros Cuantificación Densitometría Capilar Nefelometría/Turbidimetría Documentos de la SEQC - diciembre 2013

8 Situación del área de proteínas en el laboratorio clínico y evolución entre los años La cuantificación de cadenas ligeras libres en suero se ha incorporado recientemente en las recomendaciones internacionales (2, 8, 9). Su medida está indicada principalmente en el seguimiento del mieloma múltiple no secretor, mieloma de cadenas ligeras y amiloidosis, evaluación de la remisión completa estricta en el mieloma múltiple tratado, y como factor pronóstico en la mayoría de las gammapatías monoclonales. La disminución observada (27 a 23 % en los años 2008 y 2011 respectivamente) en el porcentaje de laboratorios que miden este marcador podría obedecer a un mayor criterio clínico consensuado en su petición. En el estudio de la proteinuria de Bence Jones, el espécimen más idóneo para su determinación es la muestra de orina reciente (segunda micción de la mañana) con el fin de evitar la degradación de la proteína de Bence Jones por las proteasas bacterianas (10, 11). No obstante, algunas guías hacen referencia a la orina de 24 horas como muestra de elección una vez establecido el diagnóstico (2, 6). Los resultados de la encuesta muestran que la muestra de orina más requerida en los laboratorios clínicos es la de 24 horas, (60,3 y 69,5 % en los años 2008 y 2011 respectivamente), mientras que la utilización de la muestra de orina reciente como única muestra de elección es utilizada por una minoría. Es posible que la mayor utilización de orina de 24 horas obedezca simplemente al empleo generalizado de valores discriminantes referidos este tipo de muestra. La identificación de la proteína de Bence Jones se realiza principalmente mediante Inmunofijación, que es el método más recomendado. No existe actualmente un consenso sobre el método de elección para la medida de la proteinuria de Bence Jones, aunque el más aconsejado es la cuantificación por lectura densitométrica del componente monoclonal en el trazado electroforético pese a sus limitaciones (10). Los resultados de las encuestas muestran que ha habido un incremento de laboratorios que miden la proteína de Bence Jones (50 % año 2008, 66 % año 2011). A diferencia de lo que ocurre en el suero, el procedimiento de medida mayoritario sigue siendo la nefelometria y/o turbidimetría. No obstante, puede observarse que el porcentaje de laboratorios que utiliza este principio de medida ha disminuido (70 % y 58 % respectivamente). Este tipo de métodos presentan inconvenientes tales como diferentes grados de reactividad de los antisueros frente a los distintos tipos de proteínas de Bence Jones y coexistencia de cadenas ligeras libres policlonales y monoclonales, entre otros (10, 11). En conclusión, los resultados obtenidos con las encuestas permiten conocer la situación del área de proteínas plasmáticas dentro de los laboratorios clínicos. En general se siguen las recomendaciones existentes para el estudio de las gammapatías monoclonales, si bien hay aspectos que deberían mejorarse. La Comisión desea destacar que la publicación del documento de consenso ha contribuido a mejorar la estrategia analítica en el ámbito de las gammapatías monoclonales, y por lo tanto tiene impacto y repercusiones clínicas directas en la calidad del servicio aportado por el laboratorio, concretamente por las dos circunstancias que se comentan a continuación: aumento del porcentaje de laboratorios que cuantifica adecuadamente la proteína monoclonal método mayoritariamente empleado para medir la proteína monoclonal (ahora electroforesis capilar) También son hechos a destacar que la desaparición de la Inmunoelectroforesis de proteínas ha podido ser resultado de la publicación del documento, pues en él se hacía constar que era un método obsoleto y no recomendado para la identificación. El porcentaje de laboratorios que mide cadenas ligeras libres en suero ha disminuido ligeramente, aunque lo deseable sería conocer en qué circunstancia se están midiendo, con el fin de realizar un uso racional de su medida. Se considera que la publicación del documento de consenso Recomendaciones para el estudio de las gammapatías monoclonales, elaborado entre la SEQC (Comisión de Proteínas) y la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia (Grupo Español de Mieloma) (12), ha podido contribuir a las modificaciones de algunas de las estrategias analíticas en el estudio de las gammapatías monoclonales por parte de los laboratorios clínicos. 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Evaluación anual de los Programas de Garantía Externa de la Calidad Suero, Orina, Hormonas / Inmunoanálisis, Proteínas, Glicohemoglobina, Marcadores Tumorales, Marcadores Cardíacos, Componentes Monoclonales. en: Avaluacio%20anual/40%20Programes%202011/120.Componentes%20 Monoclonales.pdf 2. The International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematology.2003;121: Durie BGM, Harrousseau JL, San Miguel J, Blade J, Barlogie B, Anderson K et al. International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia.2006;20: Bergón E, García Montes M. Racionalización del uso clínico de la separación de proteínas. Documento de la Comisión de Proteínas de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. Quim Clin.1997;16: Bossuyt X. Separation of serum proteins by automated capillary zone electrophoresis. Clin Chem Lab Med.2003;41: Keren D, Alexanian R, Goeken J, Gorevic P, Kyle R, Tomar R. Guidelines for clinical and laboratory evaluation of patients with monoclonal gammopathies. Arch Pathol Lab Med.1999;123: García-Montes M, Borque de Larrea L. 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Martínez-Brú C, Gª-Sanz R, Martínez J, Pérez D, Cárdenas MC, Cortés M, Fernández M, Gª-Montes M, Llompart I, Rodríguez T, Valldecabres C, Viedma JA, Zapico E. Monografía Documentos de la SEQC.2009:30-40 Disponible en : http: Documentos de la SEQC - diciembre