NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL

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1 NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL CONCEPTOS El trofoblasto humano, por sus características como tejido embrionario, recuerda mucho los tejidos neoplásicos y tiene cualidades similares a éstos, entre las que se destaca la tendencia invasora, que le facilita su implantación dentro de la decidua. Con el término de enfermedad trofoblástica gestacional se ha agrupado los tumores de la placenta interrelacionados por sus características estructurales y funcionales que son: mola hidatiforme, mola invasora o corioadenoma destruens y coriocarcinoma. A todos se les considera, actualmente, como distintas fases de una misma afección, que cambian como un proceso dinámico o continuo, pues cada una de ellas emerge, imperceptiblemente, de la etapa anterior. El término de enfermedad trofoblástica gestacional se ha sustituido por el de neoplasia trofoblástica gestacional para enfatizar la relación de benignidad o malignidad del proceso. Se le llama benigna cuando la evolución clínica es hacia la curación, y maligna cuando esto no ocurre. No metastásica Metastásica Mola hidatiforme Mola invasora Coriocarcinoma La degeneración hidrópica con edema y proliferación de las vellosidades ha caracterizado los trastornos biológicos de la concepción. Puede asociarse a cariotipos normales o anormales. La llamada mola parcial o embrionada, que no debe evolucionar hacia una afección maligna, es un ejemplo de esto. Su diagnóstico no es fácil, pues requiere tomar múltiples muestras histológicas para detectarlas. Constituye el 10 % aproximadamente de las molas. Como los tejidos trofoblásticos producen gonadotropinas coriónicas, y lo hacen en relación directa con su cantidad, la dosificación de éstas es la forma más simple y efectiva de suponer la extensión de la enfermedad. CLASIFICACION CLINICA Las pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional pueden ser clasificadas en 2 categorías clínicas principales: mestastásicas y no mestástasicas, para sobre esta base orientar el diagnóstico, pronóstico y tratamiento. NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL NO METASTASICA Aún en su forma no mestastásica la neoplasia trofoblástica gestacional no tiene un pronóstico muy definido. Puede evolucionar a una forma clínica metastásica: 1- Mola hidatiforme 2- Mola invasora 3- Coriocarcinoma limitado el útero. 4- Tumor del sitio placentario. 1

2 NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL METASTÁSICA 1- Metastásica de bajo riesgo (de buen pronóstico): a) Corta duración (< 4 meses) b) Título bajo de HCG (< mui/ml) o de β -HCG (< UI/ml) c) Metastásica pulmonar o vaginal. 2- Metastásica de alto riesgo (mal pronóstico) a) Larga duración (> 4 meses) b) Alto título de HCG (> mui/ml) o de β-hcg ((> UI/ml). c) Metastásica a otros niveles (incluye sistema nervioso central, hígado y tracto digestivo). d) Empleo de quimioterapia previa. e) Antecedentes de un embarazo a término. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) ha adoptado la siguiente clasificación de la enfermedad trofoblástica (1982): Etapa I. Enfermedad limitada al cuerpo uterino Etapa II. Metástasis a pelvis y vagina. Etapa III Metástasis a pulmón. Etapa IV Metástasis a cerebro, hígado, bazo o intestino. DIAGNOSTICO El diagnostico más rápido y sencillo es el hallazgo de vesículas entre el tejido expulsado a continuación de los síntomas de un aborto. También éstas pueden ser diagnosticadas al efectuar una ultrasonografía de rutina o indicada especialmente por la aparición, después de las 12 sem, de sangramiento genital, alteraciones del ritmo del crecimiento del útero o signos de pre-eclampsia. Se observará una imagen típica en copos de nieve. Los síntomas y signos que más aparecen y su frecuencia aproximada se señalan a continuación: Sangramiento (98%) Signo de más (50%) Quistes tecaluteínicos (40%) Signo de menos (25%) Náuseas y vómitos (30%) Pre-eclampsia precoz (15%) Hipertiroidismo (10%) Anemia (10%) Embolismo de elementos trofoblásticos (raro y grave) Una vez sospechado el diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional debe realizarse dosificación de HCG o preferiblemente de su sub-unidad β, que nos sirve para confirmarlo y para emplearlo como un elemento de pronóstico y evolución. Entonces debe realizarse hemograma con leucograma y plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh, transaminasa glutámico-pirúvica, creatinina, ácido úrico, radiografía de tórax y ultrasonografía de abdomen y pelvis. 2

3 La sospecha de malignidad se basa en los hallazgos siguientes. 1- Curva anormal de regresión de la gonadotropina coriónica. a) Concentraciones de la sub-unidad β de la gonadotropina que se incrementan durante 2 semanas consecutivas. b) Titulaciones iguales durante 3 semanas. c) Niveles que aumentan, después de la normalización. d) No negativización, después de las 12 semanas. 2- Sospecha de metástasis en la radiografía de tórax. 3- Sub-involución uterina. 4- Hemorragia uterina anormal. En este periodo ya puede confirmarse la malignidad por el diagnóstico místico de coriocarcinoma. Ante la sospecha de neoplasia trofoblástica gestacional maligna (NTGM) es indispensable completar el estudio como sigue: 1- Titulación de la gonadotropina coriónica o su sub-unidad β. 2- Radiografía de tórax (evolutiva) 3- Ultrasonografía de pelvis y abdomen (evolutiva) 4- Urografía endovenosa. 5- Gammagrafía hepática 6- Tomografía axial computarizada (para buscar tumoraciones pélvicas y metástasis cerebral o hepática) 7- Biometría hemática completa y recuento de plaquetas. 8- Pruebas de funcionamiento hepático y renal. 9- Examen clínico y ginecológico (la mayor parte de las afectadas tienen el útero aumentado de tamaño y los ovarios con quistes tecaluteínicos. Puede observarse sitios de metástasis, especialmente en la parte distal del aparato genital). NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL NO METASTÁSICA 1- La enfermedad está confinada el útero. 2- Generalmente es precedida por un embarazo molar. 3- Histológicamente corresponde a una mola invasora en la mayoría de los casos. 4- Ocasionalmente de trataría de un coriocarcinoma. 5- El útero es grande, blando y pastoso. 6- Hay pérdida persistente de sangre por la vagina. 7- La tasa de curación con la quimioterapia es de casi ciento por ciento. 8- La Ultrasonografía nos diagnóstica el tamaño y la localización de la invasión. La evolución a la forma clínica metastásica ocurre dentro del año que sigue a la evacuación de la mola. Las metástasis pueden localizarse en diferentes órganos: pulmón, vagina, cérvix, cerebro, intestino e hígado. NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL METASTÁSICA Actualmente se consideran 2 grupos: 1- De bajo riesgo o buen pronóstico a) Sin metástasis cerebrales, intestinales o hepáticas. 3

4 b) Titulación de gonadotropina coriónica urinaria menor de UI/24 h o de la sub-unidad β de gonadotropina sérica menor que mui/ml. c) Duración de la enfermedad: menos de 4 meses. d) El diagnóstico puede ser de una mola invasora, ocasionalmente de coriocarcinoma. El tratamiento se establece de forma similar a la neoplasia trofoblástica gestacional no metastásica. La remisión con quimioterapia y cirugía se aproxima a ciento por ciento (ver más adelante). 2- De alto riesgo o mal pronóstico. a) Con metástasis cerebrales, intestinales o hepáticas. b) Titulación de gonadotropina coriónica urinaria mayor de UI/24h o de la sub-unidad β de gonadotropina sérica mayor de mui/ml. c) Duración de la enfermedad: más de 4 meses. d) Histológicamente siempre son coriocarcinomas. e) Todos aquellos casos sin respuesta a la quimioterapia. f) Inicio posterior a una gestación a término. Conducta El método ideal actual para tratar las neoplasias trofoblásticas gestacionales es la evacuación por aspiración con vacum-aborto con una cánula gruesa, comenzando simultáneamente la administración por vía endovenosa, a goteo rápido, de una solución pesada de oxitocina (30UI/1000 ml de dextrosa al 5% en agua). Cuando se considere vacío el útero, se realiza un curetaje cuidadoso con legra afilada y se deposita este tejido en un frasco aparte. Después del legrado, debe continuarse la venoclisis con oxitocina o administrar ergonovina por vía oral (0,2 mg cada 4 h hasta 4 dosis y después cada 6 h durante 2 días). Se administrará inmunoglobulina anti D (IGG Anti D): 250 µg IM, al terminar el proceder, en pacientes Rh negativo. Como durante la evacuación puede aparecer un sangrado importante se recomienda efectuarla sólo en hospitales con posibilidades quirúrgicas pues, en algunos casos es necesaria la histerectomía por perforación uterina o hemorragia. Algunos, en mujeres mayores de 38 años, grandes multíparas y/o que no deseen más embarazos, han propuesto realizar directamente la histerectomía por la técnica de vasos cerrados. La histerotomía, como técnica para la evacuación, ha sido abandonada por completo. Los niveles de gonadotropinas desaparecen a las 8 ó 12 semanas de la evacuación. Se recomienda, transcurridos 7 ó 10 días de evacuada la mola, que se realice un segundo curetaje del útero, para extraer el posible tejido trofoblástico residual. Los quistes tecaluteínicos, generalmente, involucionan espontáneamente, y sólo se tomará una conducta activa con ellos cuando persistan después de 6 ó 7 meses, o si ocurre alguna complicación aguda (torsión o ruptura). SEGUIMIENTO DE LA MOLA HIDATIFORME EVACUADA No es recomendable el empleo sistemático de la quimioterapia profiláctica en la neoplasia trofoblástica gestacional benigna cuando es posible un seguimiento adecuado, pues 80 % de ellas curan espontáneamente. Aquellas que evolucionan a las etapas siguientes, se tratan con métodos eficaces de tratamiento. 4

5 No obstante, para algunos, el empleo de Methotrexate en cursos cortos, al momento de la evacuación molar, parece disminuir la incidencia de evolución maligna, aunque no la elimina completamente. Es recomendable cuando no hay garantía del seguimiento y control de la paciente (Danforth, 2003). Otros autores plantean que la quimioterapia profiláctica no sólo impide la producción de metástasis, sino reduce la incidencia y la morbilidad de la invasión uterina local (Novak, 2004). La dosis sugerida es: 15 mg / día (5 mg c/8 horas) durante 5 días. La vigilancia después del aborto molar comprende: Determinación de HCG o su sub-unidad β: se realiza semanalmente hasta que sea negativa en 3 exámenes consecutivos. Debe repetirse en cada consulta. Exploración ginecológica semanal el primer mes: si se hace negativo el examen físico, se evaluará mensualmente durante 2 meses y trimestralmente el primer año. Rayos X de tórax. en dependencia de los resultados de la dosificación de HCG y del examen físico. Cobra valor si no disponemos de dosificaciones hormonales. Ultrasonografía: es un complemento más en el seguimiento. Se recomienda anticoncepción oral, preferiblemente por un año. TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL NO METÁSTASICA Tratamiento medicamentoso: 1- Quimioterapia: a) Methotrexate: 0,4 mg/kg/día, por vía intramuscular o intravenosa (20 a 30 mg/día) en ciclos de 5 días de duración. b) Intervalo de 7 a 10 días entre los ciclos. c) Repetir ciclos hasta la negativización de la gonadotropina coriónica. El número de ciclos necesarios promedio es de 3 a Cambiar a un medicamento alternativo si: a) La titulación se mantiene o aumenta. b) Aparecen nuevas metástasis. 3- Suspender el methotrexate cuando aparezcan signos de toxicidad, ulceraciones cutáneo-mucosas, cólicos abdominales, alopecia, eritemas, estomatitis, cuadro febril) y reanudarlos cuando estos desaparezcan. 4- Se procederá del mismo modo si: a) La cifra de leucocitos es menor que 3000/mL b) La cifra de granulocitos es inferior a 1500/mL c) La cifra de plaquetas es menor de m/L d) Hay elevación significativa de las pruebas hepáticas. Como medicamento alternativo se puede usar el actinomicín D: 8 a 10 ug/kg/día (0,5mg/día) por vía endovenosa, usado de igual forma que el methotrexate. TRATAMIENTO MEDICO-QUIRURGICO El tratamiento quimioterápico señalado se combina con una histerectomía total con anexectomía bilateral, cuando no interesa conservar la función reproductiva o ante el fracaso del tratamiento medicamentoso. La histerectomía es el tratamiento de elección en todas las pacientes con tumor del sitio placentario por ser resistente a la quimioterapia. 5

6 TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL METASTÁSICA El tratamiento se realiza con: 1- Quimioterapia. Generalmente combinada en ciclos de 5 días de duración: a) Methotrexate: 10 a 15 mg/día, por vías intramuscular o endovenosa. b) Actinomicín D: 8 a 10 ug/kg/día, por vía endovenosa. c) Clorambucil: 8 A 10 mg/día, por vía oral, o ciclofosfamida: 3 a 5 mg/kg/día por vía endovenosa. 2- Radiaciones. Radiación cerebral total hasta 3000 cgy y radiación hepática total hasta 2000 cgy o ambas durante 10 a 14 días, concomitantemente con quimioterapia. 3- Cirugía. Puede incluir histerectomía tardía por persistencia de enfermedad residual en el útero, resección quirúrgica de metástasis (pelvis, pulmón, intestino). Puede hacerse hepatectomía parcial. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE POST-QUIMIOTERAPIA La paciente debe ser observada bi-mensualmente, después del alta hospitalaria, durante el primer año, para determinar HCG (fracción β de la GCH). En el caso de la mola invasiva, esta evaluación bimensual se hará durante 2 años y para el coriocarcinoma ésta se realizará durante 5 años. La contracepción se efectuará con tabletas orales. Está contraindicado el uso de dispositivos intrauterinos contraceptivos, dado que pueden provocar sangramiento que enmascare la posibilidad de la evolución maligna de la enfermedad. Si existe dificultad o contraindicación para el empleo de contraceptivos orales, usar condón. 6