Facultad de Enfermería Enfermería Psiquiátrica

Transcripción

1 Facultad de Enfermería Enfermería Psiquiátrica E.U Marjorie Escobedo Leal Agosto 2012 El duelo tiene límites, mientras que el temor no tiene ninguno. Porque sólo nos afligimos por lo que sabemos ha pasado, pero nos asusta todo aquello que puede pasar. Plinio el joven, Cartas 1

2 DEFINICIÓN o Rasgo clínico presente en casi todas las enfermedades psiquiátricas. o Síntoma primario de las Trastornos de Ansiedad. o Forma de energía no accesible a la observación directa. o Peplau è respuesta inicial a una amenaza psíquica. o Diferentes manifestaciones según quien la experimenta. o Molestias vagas, incertidumbre, desconfianza, aprensión difusa, miedo, desasosiego, nerviosismo, inquietud, desamparo, impotencia, irracionalidad. Genera patrones de conducta mas o menos similares para intentar afrontarla è Se relacionan con el grado de ansiedad. 2

3 PATRONES COMUNES PARA ENFRENTAR LA ANSIEDAD 1. Retraimiento 2. Conducta impulsiva (acting out) 3. Somatización 4. Evitación 5. Resolución del problema EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA ANSIEDAD Causados por la liberación de Adrenalina, Noradrenalina y de Cortisona. La magnitud de los efectos dependen del grado y duración de la ansiedad. Grados leves y moderados las aumentan, los mas graves (Angustia) la agotan. 3

4 TABLA: EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA ANSIEDAD EFECTO LEVE MODERADA GRAVE FRECUENCIA CARDIACA PRESIÓN ARTERIAL RITMO Y PROFUNDIDA DE LAS RESPIRACIONES AUMENTA AUMENTA DISMINUYE AUMENTA AUMENTA DISMINUYE AUMENTA AUMENTA RESPIRACION LENTA Y SUPERFICIAL SUDORACIÓN AUMENTA AUMENTA DISMINUYE TENSIÓN MUSCULAR DISFUNCIÓN SEXUAL TIEMPO DE COAGULACIÓN AUMENTA AUMENTA FLACIDEZ AUMENTA AUMENTA NO HAY DESEO SEXUAL DISMINUYE DISMINUYE AUMENTA EFECTOS PERCEPTIVOS DE LA ANSIEDAD Al igual que en los efectos fisiológicos, estos dependen del grado de ansiedad. Leve è aumento de la conciencia sensorial (vista, gusto, audición, olfato y tacto. Moderada è embotamiento de la percepción 4

5 Grave è deformación de las aferencias sensoriales, el procesamiento es desorganizado y disperso. Cuando la ansiedad se eleva al grado de Angustia, se deforma enormemente la percepción. En ese punto, la persona es incapaz de diferenciar entre estímulos reales o irreales EFECTOS DE LA ANSIEDAD SOBRE LA COGNICIÓN Niveles leves y moderados de ansiedad fomentan la concentración, aprendizaje y resolución de problemas. La ansiedad grave dificulta la función cognitiva. o La angustia hace casi imposible la concentración, el aprendizaje y la resolución de problemas. 5

6 EFECTOS DE LA ANSIEDAD SOBRE LA CONDUCTA VERBAL Y NO VERBAL Ansiedad leve è contenido y forma del discurso reflejan función exaltada. La persona parece alerta, confiada y relativamente segura. Moderada è cambios frecuentes de tema, preguntas repetitivas, bromas y palabrerías. Tendencia al bloqueo de pensamiento. Velocidad de discurso acelerado y aumento en el volumen de la voz. Cambio frecuente de postura, gesticulación en exceso, actitudes corporales agresivas hacia otros. Tendencia a la vacilación y a posponer cosas lo que genera irritación en los otros. 6

7 Grave è verbalización de la incapacidad No puedo resistir esto. Temblores motores finos y gruesos, muecas faciales, actividad sin objeto. Cuadro global de malestar emocional extremo y desorganización conductual. Angustia è dolor emocional y desorganización conductual mayor sugerentes de estado Psicótico. La persona puede gritar y correr alocada y/o aferrarse a algo o alguien percibido como seguro. Un estado de Angustia prolongado es INCOMPATIBLE CON LA VIDA. 7

8 GENERALIDADES Sensación de terror intenso acompañada de ideación catastrófica y perdurable en el tiempo. Estilos de vida desadaptados para disminuir el dolor provocado. El no alivio aumenta los síntomas. RASGOS COMUNES 1. Gatillante específico. 2. Percepción intensamente molesta. 3. No hay alteración de la comprensión de la realidad. 4. El trastorno se aguanta o recurre sin tratamiento. 5. No atribuible a causa orgánica. 8

9 ETILOGÍA Múltiples causas no específicas. Herencia Anomalías neuropsíquicas Enfermedades asociadas a la muerte Traumas del desarrollo Exposición a estrés psicológico extremo Exposición a estimulantes Exposición a un ambiente rígido Bullyng INCIDENCIA Y PREVALENCIA 9

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11 TRASTORNO FÓBICO Miedo persistente, irracional, ligado a un objeto o situación que, en condiciones normales, no es un amenaza en sí. Se reconoce la irracionalidad del miedo y se evita el objeto o situación. No aparece inesperadamente. Fobia + Crisis de angustia è Trastorno de angustia Agorafobia: temor a la soledad (estar solo) en un espacio público, sin ayuda para un potencial escape. Forma más grave del Trastorno fóbico. Dependencia extrema de los otros. Más intensa en espacios cerradosè Aterradores. Puede conducir a una Depresión por la humillación que implica el trastorno. 11

12 Afectación de la vida interpersonal. Remisiones prolongadas son poco probables, y casi nunca hay cura espontánea. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de Agorafobia A. Ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones de las que podría ser difícil (o embarazoso)escapar, o en las que no puede disponer de ayuda en caso de tener una crisis de angustia o síntomas de tipo angustioso, inesperados o de predisposición situacional. B. Las situaciones se evitan (se limitan los viajes) o bien se soportan con intenso dolor o ansiedad por tener una crisis de angustia o síntomas de tipo angustioso, o se hace imprescindible la presencia de un compañero. C. La ansiedad y la evitación fóbica no se explican mejor por otros trastornos mentales. 12

13 Fobia social: miedo irracional a situaciones de posible escrutinio o evaluación por parte de otros. Ansiedad anticipada. Se da mas en situaciones personales que interpersonales. El otro es una fuente amenazante de crítica. Se alteran los patrones cognitivosè Bloqueos. También puede presentar: temblores, rubor, vómitos y vértigo. Principal causa de aislamiento ya que su adaptación está muy restringida. Enfermedad crónica, requiere psicoterapia y psicofármacos. 13

14 Criterios DSM-IV para el diagnóstico de Fobia Social A. Temor acusado y persistente a una o más situaciones sociales o de actuación en público en las que la persona está expuesta a desconocidos o al posible escrutinio de los demás. B. La exposición a la situación social temida provoca casi invariablemente ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional. C. La persona reconoce que el miedo es excesivo e irracional. D. Las situaciones sociales o públicas temidas se evitan, o bien se soportan con intensa ansiedad o malestar. E. La evitación, anticipación ansiosa o sufrimiento por la situación social o pública temida interfieren significativamente en la rutina normal de la persona. Produce un sufrimiento clínicamente significativo. F. En menores de 18 años, la duración es de al menos 6 meses. G. El miedo o la evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia, a una enfermedad médica general, y no se explican mejor por toro trastorno mental. H. Si hay enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el criterio A, no está relacionado con el proceso. Fobia específica (fobia simple): deseo irresistible de evitación. La exposición al gatillante puede causar incluso angustia. La naturaleza de la fobia determina el nivel de adaptación. 14

15 Criterios DSM-IV para el diagnóstico de Fobia específica A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, provocado por la presencia de un objeto o una situación específicos. B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta de ansiedad inmediata que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional mas o menos relacionada con una situación determinada. C. La persona reconoce que el miedo es excesivo e irracional. D. La situación fóbica es evitada o bien se soporta con intensa ansiedad o sufrimiento. E. La evitación, al anticipación ansiosa o el sufrimiento en la situación temida interfieren significativamente en la rutina normal de la persona. F. En menores de 18 años la duración es de al menos 6 meses. G. La ansiedad, la crisis de angustia o la evitación fóbica asociadas con el objeto o la situación fóbica no se explica con otro trastorno mental. CRISIS DE ANGUSTIA Y TRASTORNO DE ANGUSTIA Crisis de angustia recurrentes e inesperadas. No siempre se presentan frente al factor desencadenante. Inicio súbito de aprensión tensa o terror asociada a sentimientos de muerte. Duración máxima de 10 minutos. 15

16 Percepción incorrecta de la situación como de riesgo vital. Entre las crisis la persona permanece a menudo con una ansiedad moderada a intensa en anticipación a la próxima crisis. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de Crisis de Angustia Período de miedo o malestar intenso el que 4 o más de lo siguiente síntomas se inician súbitamente y alcanzan su máximo en 1º minutos. 1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la F.C 2. Sudoración 3. Temblores o sacudidas 4. Sensación de falta de aliento o ahogo 5. Sensación de sofoco 6. Dolor o molestias toráxicas 7. Náuseas o dolor abdominal 8. Sensación de vértigo, desvanecimiento, inestabilidad o desmayo 9. Desrealización o despersonalización 10. Miedo a perder el control o volverse loco 11. Miedo a morir 11. Parestesias 12. Escalofríos o sofocos 16

17 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Ansiedad crónica que interfiere con la vida cotidiana. Signos de intensa ansiedad è tensión motora, hiperactividad autónoma, hipervigilancia crónica, impaciencia, irritabilidad. Incapacidad de concentración, fatiga crónica, alteraciones del patrón del sueño. Puede desencadenar una Depresión. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de TAG A. Ansiedad y preocupación excesivas que sobrevienne casi todos los días durante al menos 6 meses, en torno a diversos sucesos o actividades. B. La persona encuentra difícil controlar su ansiedad. C. La ansiedad y preocupación se asocian con 3 ó más de los siguientes síntomas (alguno síntomas presentes más días, durante los últimos 6 meses). Niños sólo 1 síntoma. 1. Desasosiego o sensación de atrapamiento o al borde del peligro. 2. Fatigabilidad fácil. 3. Dificultad para concentrarse o dejar la mente en blanco. 4. Irritabilidad. 5. Tensión muscular. 6. Alteración del sueño. D. La ansiedad, preocupación o síntomas físicos causan sufrimiento clínicamente significativo. E. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia, a una enfermedad médica general y no aparece exclusivamente durante un trastorno del ánimo, psicótico o TGD. 17

18 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO: TOC Obsesión: ideas recurrentes que no se elaboran voluntariamente. Compulsión: acto y/o conducta ritual. Obligación de hacerlo para disminuir la ansiedad. El acto tiene importancia simbólica è resuelve los problemas. Erróneamente asociado al Trastorno de personalidad. Sin tratamiento la persona puede deprimirse e incluso intentar suicidarse. 18

19 Criterios DSM-IV para el diagnóstico de TOC A. Obsesiones o compulsiones: Obsesiones definidas por: 1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que son experimentadas en algún momento de la alteración como extraños e impropios y causan ansiedad o sufrimiento intenso. 2. Los pensamientos o impulsos no son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real. 3. La persona intenta ignorar o suprimir tales pensamientos o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acción. Compulsiones definidas por: 1. Conductas repetitivas que la persona se siente obligada a realizar en respuesta a una obsesión. 2. Las conductas mentales están dirigidas a prevenir o reducir el sufrimiento o a evitar algún hecho o situación temida, sin conexión realista con lo que se pretende evitar o neutralizar. B. En algún momento del trastorno la persona da cuenta que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. C. Las obsesiones o compulsiones causan sufrimiento notable, consumen tiempo, e interfieren significativamente en la vida de la persona. D. Si existe otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no está restringido a él. E. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia, a una enfermedad médica general. TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT) Se presenta luego de la exposición a un agente estresante grave o extraordinario. Solo se da en respuesta a una experiencia vital traumática. Desastres naturales Desastres humanos accidentales Desastres humanos intencionados Acompañado de muerte real, riesgo de muerte, lesión grave o mutilación de la persona. 19

20 SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS 1. Embotamiento psíquico y negación 2. Re experimentación del suceso traumático (recuerdos, sueños, sensación repentina). 3. Distorsiones perceptivas (ilusiones), imágenes extrañas, pseudoalucinaciones, alucinaciones. 4. Sentimientos de presión, desconcierto o desorganización. 5. Deterioro de la memoria (amnesia psicógena). 6. Generalización excesiva de otros estímulos sensoriales. 7. Hipervigilancia y reacciones de sobresalto exageradas. 8. Síntomas somáticos: cefalea, taquicardia, fatiga. 9. Alteraciones del patrón de actividad. 10. Alteración en el rol social por la pérdida del sentido de la realidad. 11. Experiencias paranormales: dèjá vu, precogniciones, sueños telepáticos. 20

21 Criterios DSM-IV para el diagnóstico de TEPT A. La persona ha estado expuesta a un suceso traumático: 1. La persona experimentó o se enfrentó con un suceso que implicaba muerte real o amenaza de muerte o lesión grave, o una amenaza a la integridad física del yo o los demás. 2. La respuesta de la persona fue de miedo intenso, desamparo u horror. B. El suceso traumático se reexperimenta persistentemente de una (o más) de las siguientes maneras: 1. Recuerdos angustiosos recurrentes y extraños del suceso 2. Sueños angustiosos del suceso 3. Actuación o sensación como si el suceso estuviera repitiéndose 4. Sufrimiento psicológico intenso ante la exposición a estímulos que se asemejan al suceso traumático. 5. Reactividad fisiológica ante la exposición a estímulos que asemejan al suceso traumático. C. Evitación persistente de estímulos asociados con el traumatismo y embotamiento de la actividad general (3 ó mas) 1. Esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones asociados con el suceso traumático. 2. Esfuerzos por evitar las actividades, lugares y personas que recuerden el traumatismo. 3. incapacidad de evocar aspectos importantes del traumatismo. 4. interés disminuido en actividades significativas. 5. Sensación de desapego o alejamiento de los demás 6. afectos restringidos. 7. sensación de futuro desolador D. Síntomas persistentes de excitación aumentada no presentes antes del traumatismo (2 ó mas) 1. Alteración del patrón del sueño 2. Irritabilidad o ira 3. Dificultad para concentrarse 4. Hipervigilancia 5. Respuesta de sobresalto exagerada E. La duración de la alteración es superior a un mes. Síntomas B,C y D. E. La alteración causa sufrimiento clínicamente significativo o un deterioro en la áreas social, profesional u otras importantes del funcionamiento humano. Existe un período de latencia entre exposición y aparición de los síntomas. Trastorno de estrés agudo è aparición menor a 4 semanas. Dura menos de 3 meses. Duración > 6 meses, forma crónica del TEPT. TEPT de inicio diferido è peor pronóstico, síntomas aparecen después de 6 meses del evento traumático. 21

22 VALORACIÓN Se utilizan los criterios vistos anteriormente. Búsqueda dirigida de signos y síntomas. Valorar el nivel de ansiedad è Cuantificar. 22

23 DIAGNÓSTICO 1. Alteraciones sensoperceptivas relacionadas con ansiedad intensa. 2. Alteración de los procesos de pensamiento relacionado con ansiedad intensa. 3. Alteración de los procesos de pensamiento relacionado con ansiedad intensa conflicto en la toma de decisiones. 4. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con hiperventilación secundaria a ansiedad intensa. 5. Deterioro de la memoria relacionado con obsesión por una actividad repetitiva, ritual. 6. Déficit de actividades recreativas relacionado con obsesión por una actividad repetitiva, ritual. 7. Déficit de autocuidado recreativas relacionado con obsesión por una actividad repetitiva, ritual. 23

24 PLANIFICACIÓN Se debe centrar en el aprendizaje sobre la ansiedad y formas de afrontarla. Aceptar la experiencia de ansiedad como natural e inevitable. Incrementar el autoconocimiento con respecto a las fluctuaciones en el nivel de ansiedad. Reducir la vergüenza respecto a exhibir signos de ansiedad. Aprender y aplicar técnicas de autoayuda para reducir la ansiedad. Aumentar habilidades de resolución de problemas y afrontamiento. INTERVENCIÓN Se debe establecer una relación terapéutica de apoyo. Se caracteriza por confianza, empatía, respeto y calma por parte de la enfermera. Líneas de actuación - Clarificar los problemas - Aceptar la inevitabilidad de la ansiedad - Incrementar el autoconocimiento 24

25 Clarificación de los problemas: alteración de procesos cognitivos y perceptivos. - Centrarse en el campo visual - Volumen y tono de voz suaves - Hablar con claridad - Preguntas cortas y simples - Comprender conexión problema-ansiedad Inevitabilidad de la ansiedad: explicar el concepto simplemente, TODOS sentimos ansiedad. Incrementar el autoconocimiento: encontrar el nexo entre al ansiedad y el factor desencadenante. Escribir un diario con los momentos en que la ansiedad aparece. Elaborar gráficos con niveles de ansiedad. Realizar reuniones familiares para comentar el tema. Se deben ir incorporando de una persona por vez. 25

26 Aumento de habilidades de resolución de problemas y de afrontamiento. Aprendizaje de habilidades de autoayuda: Ensayo encubierto Terapia de relajación Biblioterapia Uso de terapia ansiolítica: al inicio del tratamiento. Evitar los potenciales adictivos por el riesgo de dependencia. Fármacos de uso común en Trastornos de Ansiedad Nombre genérico Nombre comercial Margen de dosificación Diazepam Valium 4 40 mg/d Clorazepato Tranxilium 7,5-60 mg/d Lorazepam Ativan 1,5 6 mg/d Alprazolam Xanax 0,5 6 mg/d Buspirona BuSpar mg/d Preston J, O Neal J, Talaga M: Handbook of Clinical Psychopharmacology for Therapists. Oakland CA New Harbinger Publications,

27 EVALUACIÓN Se realiza a través de los reportes del paciente sobre sentimientos y cambios de conducta observados. Reducción de síntomas y reemplazo de estos por conductas adaptativas. Aceptación de la ansiedad como parte inevitable de la existencia humana. 27