TRABAJO FIN DE GRADO. Papel de enfermería en el servicio de farmacia hospitalaria. Importancia de la formulación magistral

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1 TRABAJO FIN DE GRADO Título Papel de enfermería en el servicio de farmacia hospitalaria. Importancia de la formulación magistral Autor/es Lucía Uruñuela López Director/es Lucía Antón Vicente Facultad Escuela Universitaria de Enfermería Titulación Grado en Enfermería Departamento Curso Académico

2 Papel de enfermería en el servicio de farmacia hospitalaria. Importancia de la formulación magistral, trabajo fin de grado de Lucía Uruñuela López, dirigido por Lucía Antón Vicente (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los titulares del copyright. El autor Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2017 publicaciones.unirioja.es publicaciones@unirioja.es

3 ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA UNIVERSIDAD DE LA RIOJA PAPEL DE ENFERMERÍA EN EL SERVICIO DE FARMACIA HOSPITALARIA. IMPORTANCIA DE LA FORMULACIÓN MAGISTRAL. LUCÍA URUÑUELA LÓPEZ TRABAJO FIN DE GRADO Tutor: Lucía Antón Vicente Escuela Universitaria de Enfermería Curso académico Convocatoria de defensa: junio 2017 Logroño, 15 de junio de 2017

4 ÍNDICE 1. RESUMEN / ABSTRACT PALABRAS CLAVE / KEYWORDS INTRODUCCIÓN Justificación Objetivos METODOLOGÍA 7 5. DESARROLLO Reseña histórica Papel de la enfermera en el Servicio de Farmacia Hospitalaria Enfermera de unidosis Enfermera de campana de producción Enfermera de pacientes externos La Formulación Magistral Concepto Indicaciones Ventajas Clasificación Normas de correcta elaboración y control de calidad Formulación Magistral en Cuidados Paliativos Qué son los Cuidados Paliativos Importancia de la FM en Cuidados Paliativos Papel de la enfermera Dolor como principal síntoma Formulación Magistral en pacientes oncológicos Qué es el cáncer y quimioterapia como tratamiento Clasificación quimioterapias Papel de la enfermera Formulación Magistral en Nutrición Parenteral Qué es la Nutrición Parenteral y tipos Indicaciones Papel de la enfermera CONCLUSIONES ANEXOS Ficha de registro de Fórmula Magistral Procedimiento Normalizado de Trabajo de la Vaselina Salicílica BIBLIOGRAFÍA 52

5 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: FMT ordenadas por uso terapéutico y vía de administración 23 Tabla 2: PO ordenados por uso terapéutico y vía de administración...25 Tabla 3: Qué es el acondicionamiento y tipos..29 Tabla 4: Datos que deben contener todas las FM y PO.30 Tabla 5: Datos mínimos necesarios que deben contener las FM y PO...31 Tabla 6: Ficha de control de calidad de materias primas...32 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: Escalera analgésica de la OMS.38 Figura 2: Componentes de las NP según orden de adición..45 ÍNDICE DE IMÁGENES Imagen 1: Kardex o carrusel horizontal..13 Imagen 2: Kardex o carrusel vertical...14 Imagen 3: Campana vertical. Elaboración de quimioterapia.14 Imagen 4: Campana horizontal. Elaboración de nutrición parenteral..15

6 GLOSARIO DE SIGLAS UTILIZADAS Fórmula Magistral - FM Fórmula Magistral Tipificada - FMT Preparado Oficinal - PO Formulario Nacional FN Boletín Oficial del Estado - BOE Hospitalización a Domicilio - HAD Virus de Inmunodeficiencia Humana - VIH Nutrición Parenteral - NP Cuidados Paliativos - CP Organización Mundial de la Salud - OMS Sociedad Española de Cuidados Paliativos - SECPAL Proceso de Atención de Enfermería - PAE Asociación Mundial para el Estudio del Dolor - IASP Nutrición Parenteral Total o Completa - NPT Nutrición Parenteral Periférica - NPP Nutrición Enteral - NE Aminoácidos Aa PNT Procedimiento Normalizado de Trabajo

7 1. RESUMEN / ABSTRACT Resumen El Servicio de Farmacia Hospitalaria y el colectivo enfermero guardan una relación muy estrecha aunque, en la mayoría de las ocasiones, a estos sanitarios se les atribuyen funciones de tipo asistencial. El objetivo general que se plantea es la descripción del papel enfermero dentro de la Farmacia Hospitalaria destacando la relevancia de la Formulación Magistral en áreas específicas como los cuidados paliativos, fármacos quimioterápicos o nutriciones parenterales. En el trabajo se describen los diferentes puestos que puede ocupar una enfermera dentro de dicho Servicio, el concepto de fórmula magistral, sus indicaciones, ventajas, clasificación y normas que rigen la elaboración, para después, profundizar en las tres áreas anteriores. Como conclusión se expone, por un lado, un impulso a un creciente estudio de la Formulación Magistral a pesar de su elevado coste, pues las ventajas son claras. Por otro, se propone el paso de los alumnos de enfermería por el Servicio de Farmacia para que conozcan que no solo sus responsabilidades abarcan funciones asistenciales. Abstract The Hospital Pharmacy Service and the nurse collective have a very close relationship, although, in most cases, both these health proffesionals are assigned with functions of assitance. The aim of this is to make a description of the nurse's role at the Hospital Pharmacy, highlighting the relevance of the Masterful Formulation in specific areas such as palliative care, chemotherapy drugs and parenteral nutritions. The project describes the different positions that a nurse can fill at this Service, the concept of magistral formula, its indications, advantages, classification and rules governing the preparation, in order to further research the three previous areas. As a conclusion, two main things are stated. First, the importance of studying the Masterful Formulation despite its high cost, as the advantages are obvious. Secondly, a proposal is made for the nursing students to work at the Pharmacy Service as part of their study plan in order to gain a wider vision of their future profession, which does not only include assistance roles. 1

8 2. PALABRAS CLAVE / KEYWORDS Palabras clave: Enfermera de farmacia, servicio de farmacia, formulación magistral, cuidados paliativos, dolor, cáncer, quimioterapia, nutrición parenteral. Keywords: Pharmacy nurse, pharmacy service, masterful formulation, palliative care, pain, cáncer, chemotherapy, parenteral nutrition. 2

9 3. INTRODUCCIÓN Como bien se conoce, al personal de enfermería se le han atribuido siempre funciones relacionadas con el cuidado. En la actualidad, esa idea está cambiando y se está percibiendo la importancia que tienen las enfermeras en Servicios Centrales como la Farmacia Hospitalaria. Se potencia y valora el trabajo desempeñado por el colectivo de enfermería reflejado en datos muy significativos. Existen estudios que han demostrado que la actuación del colectivo enfermero en la Farmacia Hospitalaria mejora los resultados referidos a sobredosificaciones, reacciones adversas o medicamentos inadecuados, entre otros (1). Por estas razones, cada vez es más creciente el papel de enfermería dentro de la Farmacia del hospital, lo que obliga a los profesionales a redefinir las funciones de cada persona que en ella trabaja. Esta redistribución ha provocado un aumento de atribuciones y responsabilidades enfermeras empezando así a reconocer verdaderamente el papel indiscutible y tan fundamental que desempeña la enfermera de farmacia (1). Como hecho directamente proporcional al aumento de atribuciones y responsabilidades se ha producido un incremento de puestos de trabajo de enfermería en el Servicio de Farmacia. Las enfermeras que van a comenzar su trabajo en ella necesitan una formación y una capacitación necesarias. Para ello, el farmacéutico titular se hace responsable de su docencia durante el tiempo oportuno (1). Dentro del Servicio Farmacéutico, existen varios puestos ocupados por enfermeras que más tarde se desarrollarán. Uno de ellos está cubierto por aquella que se dedica a la formulación magistral bajo la orden del farmacéutico. Prepara todos aquellos medicamentos que el paciente necesita y que no se encuentran comercializados en el mercado (1). Según la Ley 25/1990 del Medicamento, una Fórmula Magistral (FM) es aquel medicamento destinado a un paciente individualizado preparado por el farmacéutico o bajo su dirección para cumplimentar exactamente una prescripción facultativa y dispensado en una farmacia o servicio farmacéutico con la debida información al usuario (etiquetado del producto) (2,3). 3

10 Cuando se hace un uso bastante frecuente de estas fórmulas, adoptan el calificativo de Fórmula Magistral Tipificada (FMT), todas ellas recogidas en el Formulario Nacional (FN): listado de fórmulas magistrales tipificadas y preparados oficinales aprobados por el Ministerio de Sanidad y reconocidos como medicamentos, sus categorías, indicaciones y materias primas que intervienen en su composición o preparación, así como las normas de correcta preparación y control (2). Por su parte, también según la Ley anterior, un Preparado Oficinal (PO) es todo medicamento elaborado por un farmacéutico o bajo su supervisión, dispensado en la oficina de farmacia o servicio farmacéutico, enumerado y descrito en el Formulario Nacional, preparado para su entrega directa a los enfermos (2,3). En el caso de una FM, su elaboración se puede realizar debido a la existencia de una orden médica. Por su parte, tanto los PO como las FMT, pueden elaborarse por estar incluidos en la lista del Formulario Nacional. Todos ellos pueden obtenerse o bien en una oficina de farmacia o en un servicio farmacéutico ya sea de un hospital público o privado (3,4). Cualquier FM debe cumplir una serie de requisitos para poder ser comercializada. Se deben elaborar y controlar según las normas de correcta elaboración y control de calidad, deben estar preparadas con sustancias de acción e indicación reconocidas legalmente en España, si no se dispone de medios para su realización se podrá recurrir a entidades legalmente acreditadas para su elaboración y como último requisito, deben contener un etiquetado donde conste el nombre del farmacéutico responsable, información suficiente para su correcta identificación, conservación y utilización (3) Justificación La elaboración de fórmulas magistrales ha sido la función básica y genuina de los farmacéuticos durante siglos y con la que, en la actualidad, se intentan cubrir ciertas lagunas terapéuticas que los medicamentos de producción industrial no son capaces de solucionar. 4

11 A pesar de ello, la prescripción de medicamentos a gran escala es a la primera opción que recurrimos, pues provoca una disminución directa del precio del producto. Sin embargo, cabe destacar la aportación de claras ventajas frente a los medicamentos ya existentes no personalizados. Se trata de preparaciones individualizadas que se adaptan y son únicas para cada paciente. Para ello, es muy importante el estudio de fórmulas magistrales que se adecúen a cada individuo para tratar con la mayor precisión posible sus afecciones. La producción de una fórmula magistral puede estar desempañada por el farmacéutico o bien por otra persona bajo su dirección. De ahí que el papel de la enfermera sea realmente importante. En un laboratorio farmacéutico, las enfermeras se encargan tanto de la producción bajo las órdenes del farmacéutico, como del control y registro de la dispensación. Por todo ello, sería realmente importante investigar acerca de la formulación magistral puesto que, si la elaboración de un medicamento individualizado se entiende como ideal terapéutico y se acepta que no hay dos enfermos iguales, el futuro de la formulación magistral puede llegar a ser realmente prometedor haciéndose así un uso mucho más frecuente que el que se hace en la actualidad de los medicamentos de producción industrial Objetivos Objetivo general Describir cuál es el papel de la enfermera dentro del Servicio Hospitalario de Farmacia destacando la importancia que tiene la Formulación Magistral en ese campo. 5

12 Objetivos específicos 1. Determinar el tipo de formulación magistral útil en cuidados paliativos. 2. Exponer la relación inmediata existente entre la formulación magistral y la medicación de pacientes oncológicos. 3. Explicar el tipo de formulación magistral utilizada en patologías digestivas para la elaboración de su correspondiente nutrición parenteral. 6

13 4. METODOLOGÍA Para la elaboración de este trabajo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica con el objetivo principal de profundizar en el papel que tiene actualmente el colectivo enfermero en el Servicio de Farmacia Hospitalaria haciendo especial mención a la importancia de la formulación magistral en dicho Servicio. Para ello, se ha hecho uso de diversas fuentes en las que se ha obtenido información exhaustiva además de la proporcionada por el personal de enfermería de Farmacia del Hospital San Pedro de La Rioja. Las fuentes de obtención de información han sido: - Bases de datos: o o PubMed: es la base de datos bibliográfica más importante que recopila millones de referencias bibliográficas de artículos provenientes de revistas médicas abarcando el área de las ciencias de la salud. Dialnet: es una base de datos que difunde la producción científica hispana y que está especializada en ciencias humanas y sociales. o Scielo: es una base de datos virtual formada por una colección de revistas científicas españolas de ciencias de la salud. - Revistas científicas como Farmacia Hospitalaria o Nutrición Hospitalaria entre otras. - Libros de consulta como el Formulario Nacional y Real farmacopea española, entre otros. - Boletín Oficial del Estado (BOE). - Manuales, Protocolos y Guías Clínicas elaboradas por el Ministerio de Sanidad y Gobiernos de diferentes Comunidades Autónomas como La Rioja, Andalucía o Asturias. - Páginas web oficiales y actualizadas especializadas en el campo de la salud: o o o o AEFF (Asociación Española de Farmacéuticos Formulistas) SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria) AECC (Asociación Española Contra el Cáncer) SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos) 7

14 o o o IASP (International Association for the Study of Pain) SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica) OMS (Organización Mundial de la Salud) - Trabajo de Tesis Doctoral. - Fundaciones de Enfermería como Fuden. - Información obtenida en el Servicio de Farmacia del Hospital San Pedro. - Google Académico. Los términos utilizados para llevar a cabo la búsqueda bibliográfica han sido, en inglés: masterful formulation, magistral formula, officinal preparation, pharmacy service, nurse, national formulary, palliative care, cancer, chemotherapy, cytostatics and parenteral nutrition. En castellano: formulación magistral, fórmula magistral, preparado oficinal, servicio de farmacia, enfermera, formulario nacional, cuidados paliativos, cáncer, quimoterapia, citostáticos y nutrición parenteral. Los términos Mesh por los que se ha optado y que reflejan de manera clara el tema central son, en inglés: pharmacy nurse and masterful formulation. En castellano: enfermera de farmacia y formulación magistral. El operador booleano más utilizado a lo largo de la revisión bibliográfica para ampliar la búsqueda de información ha sido: AND. Con él se han efectuado diferentes combinaciones de los términos utilizados citados con anterioridad. El periodo de búsqueda en las diferentes bases de datos se realizó durante los meses de febrero, marzo y abril del año Los criterios de inclusión utilizados para llevar a cabo la revisión han sido: - Artículos publicados en revistas científicas o bases de datos a partir del año

15 - Artículos científicos con o sin disponibilidad de texto completo. - Información escrita tanto en inglés como en castellano. - Población de ambos sexos. - Información contenida en libros de texto anteriores al año citado para consultar antecedentes históricos u otros datos de interés. - Estudios basados en la especie humana. Respecto a las estrategias de búsqueda utilizadas durante la realización del presente trabajo, inicialmente se realizaron sondeos generales en Dialnet y otros buscadores como Google Académico, además de guías clínicas, manuales, protocolos o libros de texto con el fin de obtener información para ubicar el tema y realizar la introducción correspondiente. Tras esta búsqueda, se utilizaron otras bases de datos para una nueva obtención de información ya más concreta y centralizada. En primer lugar, se realizó una búsqueda general sin establecer ningún tipo de filtro, para más tarde, combinar los términos anteriormente citados para afinar más la obtención de datos útiles. 9

16 5. DESARROLLO 5.1. Reseña histórica Es importante conocer cuál ha sido la evolución de la Farmacia y de las preparaciones magistrales para destacar su importancia El inicio de la Farmacia y la Medicina fue sin duda el mismo. Las primeras personas que curaban a los enfermos de su entorno recibían el nombre de brujo, chamán, hechicero o curandero. Sus formas de curar eran muy diversas y variadas. Desde la cirugía más salvaje o preparación de curas hasta una danza para ahuyentar a los malos espíritus. Con el tiempo, las especialidades de médico y farmacéutico fueron separándose (3). Ya en la Edad Antigua, en civilizaciones importantes como la surgida en India, se desarrolló una medicina que utilizaba medicamentos, como cannabis, que eran elaborados y guardados por los brahmanes, considerados dioses en esa época (5-10). En Egipto, contaban con su propio dios farmacéutico al que llamaban Anubis, el cual era hijo de la diosa Isis que cultivaba plantas medicinales (5-10). En Grecia, el tema farmacéutico ya se lo tomaron mucho más en serio. Tomaban como referencia un grupo de dioses para poner solución a los problemas cotidianos dándole especial importancia al campo de la salud. Todos los dioses de la mitología griega eran especializados en salud (5-10). Por su parte, Roma continuó con la ideología marcada por los griegos y llevó la cultura clásica a su máximo esplendor. Discórides, médico, farmacólogo y botánico, escribió su obra Materia Médica que alcanzó una enorme difusión convirtiéndose en el principal manual de farmacopea durante la Edad Media y el Renacimiento. Andrómaco, médico, extiende y lleva a la fama su Triaca Magna, un antídoto y medicamento polifármaco y, Galeno, convencido de que los medicamentos tenían que producir el efecto contrario al producido por la enfermedad, los elaboraba él mismo (5-10). 10

17 En la Edad Media, el retroceso de las ciencias fue notable. El culto a lo divino como curación se mantenía vigente con el cristianismo destacando a dioses como San Cosme (cirujano) y San Damián (médico-farmacéutico) representados como patronos de la medicina y la farmacia. La máxima expresión de la relación salud-divinidad se dio, sin duda, en esta época. Las edificaciones más célebres de entonces fueron los monasterios y los conventos donde muchas órdenes religiosas tenían sus boticas en las que preparaban medicamentos y cultivaban plantas medicinales (3, 5, 8). En el Renacimiento, la situación mejora al evolucionar el pensamiento. El farmacéutico de esta época ve reconocida su labor, realiza estudios propios y profundiza en la farmacia como ciencia realizando todo tipo de estudios. Así, las farmacias adquieren nuevas materias primas procedentes de América (3, 5-10). En el siglo XVII, coincidiendo con la Edad Moderna, los farmacéuticos cobran mucha fuerza y la Formulación Magistral se establece como la base de la actividad farmacéutica. Son muchos los estudios científicos escritos por farmacéuticos y adquieren nuevos roles como formadores o investigadores. Las materias primas que utilizan son mucho más fiables y comienzan a utilizarse productos químicos como medicamentos (5-10). Un siglo más tarde, llega la ansiada y esperada Época Dorada. Tanto la medicina, como la química y la farmacia cobraron fuerza y de esta manera nació en Madrid el Colegio de Farmacéuticos. Al igual que en el silgo anterior, siguen apareciendo nuevos fármacos de América así como otros que se recuperan de tiempos pasados. El hecho por el que la farmacia adquirió una clara independencia fue la separación, por Carlos III, en España del Protomedicato en Tres Audiencias: medicina, cirugía y farmacia. Este acontecimiento marca la clara influencia que los farmacéuticos han tenido en la ciencia (5-10). Con la llegada del siglo XIX, los avances en la farmacéutica son imparables y la Farmacia se consolida. La tecnología permite la creación de nuevos elementos para la fabricación de medicamentos así como para producir nuevas formas farmacéuticas. 11

18 Las farmacias se van modernizando y se llenan de instrumentos más seguros y precisos. Continúan apareciendo nuevos fármacos como la morfina (3, 5-10). Ya es en el siglo XX cuando queda plenamente definida la función del farmacéutico en todos sus campos involucrándolo como agente de salud con la aparición de la Seguridad Social (5-10) Papel de la enfermera en el Servicio de Farmacia Hospitalaria Gracias al desarrollo técnico, científico y profesional existente en la actualidad el gremio enfermero puede asumir funciones diferentes a las atribuciones con las que normalmente se le suele relacionar como es la labor asistencial. Hoy en día la mentalidad se está modificando pero años atrás, inmediatamente se identificaba a la enfermera como la persona cuidadora. Sin embargo, el papel que desarrollan las enfermeras en servicios centrales como la Farmacia es realmente importante. Para ello, cuentan con la formación y capacitación necesarias y oportunas (11). Tomando como referencia el Servicio de Farmacia del Hospital San Pedro de La Rioja, las funciones que tiene la enfermera se dividen en tres bloques (11). Por un lado, se encuentra la enfermera ubicada en la zona de dosis unitarias o unidosis. Por otro lado, la enfermera que desempeña su trabajo dentro de las campanas de producción y por último, aquella enfermera que recibe a todos los pacientes externos que no se encuentran hospitalizados pero que necesitan hacer uso de la farmacia hospitalaria (11). 12

19 Enfermera de unidosis La enfermera ubicada en esta zona, no solo se encarga de la medicación de los pacientes ingresados en el hospital, sino que también se hace cargo de la medicación necesaria para Hospitalización a Domicilio (HAD), residencias de personas mayores, y todos los pacientes a cargo del sistema riojano de salud (11). Para trabajar de una mejor manera se cuenta con un gran almacén llamado Kardex. Se trata de un sistema de almacenamiento automatizado que facilita el trabajo de los empleados permitiendo un acceso rápido, seguro y cómodo a la medicación diaria de cada paciente (11). La enfermera de la zona unidosis, además de comprobar el correcto funcionamiento y la inexistencia de errores, se encarga de lanzar la orden informática al Kardex para que éste suministre la medicación adecuada. Dicho lanzamiento de la orden se realiza una vez el médico prescribe en planta, el farmacéutico valida y él mismo vuelca la información en el ordenador de enfermería (11). Imagen 1: Kardex o carrusel horizontal. Fuente: KARDEX REMSTAR [Internet]. Madrid; [Actualizado 2017; citado 20 mayo 2017] (12). 13

20 Imagen 2: Kardex o carrusel vertical. Fuente: KARDEX REMSTAR [Internet]. Madrid; [Actualizado 2017; citado 20 mayo 2017] (13) Enfermera de campanas de producción Las campanas de producción son zonas de trabajo donde las enfermeras realizan funciones más técnicas para que las elaboraciones se realicen en las condiciones más asépticas posibles. Dependiendo del flujo laminar que se cree dentro de la propia campana podemos diferenciar (11): - Campanas verticales: el flujo laminar crea una columna de aire en posición vertical con el objetivo de proteger tanto a la enfermera (persona elaboradora) como a la medicación que se está manipulando. - Campanas horizontales: el flujo laminar crea una columna de aire en posición horizontal con el objetivo de proteger la medicación que se está manipulando. Imagen 3: Campana vertical. Elaboración de quimioterapia. Fuente: Diario Enfermero (14). 14

21 Imagen 4: Campana horizontal. Elaboración de nutrición parenteral. Fuente: Diario Enfermero (14). Las enfermeras de ambas campanas son las encargadas de producir medicamentos individualizados para pacientes, como es el caso de las fórmulas magistrales, así como aquellas mezclas endovenosas que requieren preparación aséptica (11). Tanto las enfermeras de las campanas verticales como horizontales, en el momento de producir se guían por unas hojas de trabajo (PNT) donde se explica detalladamente cómo tiene que ser el proceso de fabricación de cada fórmula magistral y mezcla dando todo tipo de detalles (11). En las campanas de flujo laminar horizontal se producen tanto nutriciones parenterales (NP), como mezclas endovenosas o preparados oftálmicos. Para su realización, la enfermera debe tomar las medidas de asepsia oportunas y no hace falta que esté estéril. Por ello, debe vestirse con una bata de papel, una mascarilla y un gorro de papel también, unas calzas y un par de guantes estériles sería suficiente (11). Para la producción de nutriciones parenterales, la hoja de trabajo indica los elementos que debe contener y en el orden en que la enfermera tiene que 15

22 introducirlos en la bolsa. Como paso previo a la realización de dicha nutrición, la enfermera debe seguir algunos pasos y pruebas respecto al paciente que más tarde se desarrollarán. Tales pruebas constan de una analítica sanguínea y unas mediciones corporales específicas (11). Por su parte, en las campanas de flujo laminar vertical, se producen todos los medicamentos citostáticos o quimioterapias. Se trata de una zona que requiere mucha concentración y exigencia mental por lo que las enfermeras se turnan durante la mañana. Este tipo de campanas reclaman otro tipo de vestimenta para una mayor protección. Por ello, la enfermera productora, antes de entrar en la campana debe quitarse cualquier anillo, pulsera o reloj que lleve y vestirse con una bata impermeable, un grano de papel, una mascarilla especial, unas calzas y doble par de guantes (un par estéril y otro normal) (11). Al igual que en las nutriciones, las hojas de trabajo son las instrucciones que la enfermera tiene que seguir durante su realización. Previo a estas instrucciones donde se indica el principio activo a utilizar y la cantidad, la enfermera habrá realizado una analítica sanguínea que determinará e influirá en el resto del proceso y que más adelante en el trabajo se explicará (11). Las enfermeras de campana, más que ninguna otra, deben estar muy concienciadas del peso que supondría un error y su repercusión correspondiente. Por ello, deben trabajar con unos conocimientos adecuados y mucha seguridad (11). Las recomendaciones estériles que deben tener en cuenta las enfermeras de campanas de producción durante la elaboración tanto de nutriciones parenterales como de quimioterapias son (15,16): Técnica aséptica y de no contacto durante la reconstitución: lo más importante para garantizar una técnica aséptica es demostrar una gran habilidad técnica. Para ello: o Previo a la apertura de las ampollas y viales, se debe asegurar su limpieza y ausencia de partículas. 16

23 o Es necesaria la limpieza de las ampollas y la superficie elastomérica de los viales utilizando una gasa impregnada en alcohol de 70º. o No se deben tocar las zonas de alto riesgo de contaminación como pueden ser el extremo final de las agujas, el cono de las jeringas o la zona elastomérica de los viales tras su desinfección. o Al purgar las jeringas, tapar la aguja con su tapón para minimizar la exposición de la misma al ambiente. o Desechar las jeringas y agujas en su contenedor correspondiente tras su uso. o Si durante la preparación ha ocurrido un accidente que ha podido o ha contaminado la aguja o la jeringa inmediatamente tienen que ser sustituidas por otras limpias. Medida de los volúmenes para la preparación y dosificación o Para calcular el volumen exacto se hará uso de una jeringa que tenga la capacidad más próxima al volumen requerido asegurando así una mayor precisión. o El volumen cargado en la jeringa se ha de comprobar una vez eliminado el aire en su totalidad. o Los volúmenes que incluyan decimales requieren de unas jeringas más exactas con un tipo de medición ajustado. Zona de preparación o Deben estar fuera de contacto de corrientes de aire, ventanas y puertas abiertas o mal aisladas, zonas de obras, cocinas y almacén de comidas o zonas de muestras de sangre. o Deben realizar limpieza y desinfección diarias. o Evitarse materiales que desprendan partículas como el papel, el cartón o la madera. o Asegurarse de la inexistencia de material contaminado en la superficie de preparación. Las jeringas y agujas deben desecharse en el contenedor adecuado para evitar contaminaciones y errores. Identificación y etiquetado: todas las preparaciones deben estar correctamente identificadas y deben ser etiquetadas por la enfermera que las elabora. o Únicamente aquellas inyecciones en bolo que van a ser administradas inmediatamente están exentas de ser etiquetadas. o Todos los medicamentos etiquetados en las unidades de enfermería deben contener: Nombre del medicamento Dosis (principio activo y concentración) Vía de administración Si procede, velocidad y duración de la administración 17

24 o Si procede, volumen final Fecha y hora de preparación Fecha de caducidad Nombre o iniciales de la enfermera que lo elabora Es muy importante identificar cada preparado con una etiqueta que conste de nombre del paciente, numero de historia y numero de habitación hospitalaria. Higiene y desinfección o Instaurar un programa de higiene de manos obligatorio para todo el personal sanitario implicado en la elaboración. o Uso de soluciones hidroalcohólicas para el lavado de manos. o Se recomiendan guantes sin polvo tras la higiene de manos. o Uso de medidas de protección como mascarilla, guantes o bata e impedir el manejo de preparados a aquellos profesionales que cuenten con algún tipo de infección. Preparación y tiempo hasta administración. Uso inmediato: todas las preparaciones estériles deben administrarse a la 1-2 horas de haberse elaborado garantizando mientras tanto su conservación. o Las ampollas una vez abiertas se encuentran en contacto con el ambiente pudiendo contaminarse. Por ello, deben abrirse justamente cuando se va a hacer uso de ellas y desechar el sobrante tras su elaboración Enfermera de pacientes externos Dentro del Servicio de Farmacia hospitalaria, existe una zona o consulta donde se encuentra una enfermera que trabaja junto con una farmacéutica para recibir a pacientes externos al hospital (11). Se trata de personas que padecen ciertas enfermedades cuya medicación no se administra en farmacias de calle y tienen que ir al Servicio de Farmacia a recogerla. Principalmente son enfermos de VIH, hepatitis, tratamientos hormonales, soporte al paciente oncológico, etc (11). Su médico especialista, les proporciona una receta especial con la que acuden a la Farmacia Hospitalaria a que les suministren. La enfermera de esta zona realiza 18

25 mucha educación sanitaria con los pacientes pues les explica cómo tienen que pincharse, si de un inyectable se tratara, por ejemplo (11). Una vez la medicación queda administrada, la enfermera introduce en el ordenador una serie de datos que automáticamente se guardan en la historia del paciente y de esta manera sabemos cuánta dosis nos falta por proporcionarle (11). Tanto para la enfermera de unidosis, como para la de campana o la de pacientes externos, así como para el resto de personal sanitario, es importantísimo el registro para posibles futuros problemas y su solución correspondiente La Formulación Magistral Concepto Una fórmula magistral (FM) es un medicamento individualizado fabricado por un farmacéutico o bajo su dirección para un paciente concreto, es decir, un medicamento que se adapta a las necesidades de un único individuo. Para su elaboración es obligatoria una receta médica y su presentación será necesaria para la dispensación en cualquier Oficina de Farmacia (3, 17, 18). La opción de la FM la elige el médico cuando los medicamentos fabricados industrialmente no cubren las necesidades del paciente. Las causas pueden ser variadas: dosis específicas, caducidades cortas, ausencia de conservantes y colorantes o inexistencia en el mercado por falta de rentabilidad por su escaso consumo (18). Es a finales del siglo XX cuando crece el interés por el desarrollo de la formulación magistral. La razón fue la incapacidad de la industria farmacéutica de suministrar todos los medicamentos que los pacientes necesitan de manera individualizada (19). 19

26 Con la Formulación Magistral (FM) se pretende lograr el objetivo que la OMS definió en 1985 como el uso racional del medicamento: los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en la dosis correspondiente a sus requisitos individuales, durante un periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad (20). Para que la FM tenga un sentido claro y pleno y aporte unos beneficios reales es muy importante hacer un buen uso de ella. Para ello, es clave una cadena en la que se encuentran inmersos múltiples profesionales sanitarios. Por un lado, se encuentran el médico y el farmacéutico. Uno prescribe y el segundo valida dicha prescripción para poder administrar la medicación (20). Pero como labor en contacto directo con el paciente, es muy importante el papel que tiene la enfermera dentro de esa cadena. Es ella la que una vez validada la medicación por el farmacéutico, la elabora bajo instrucciones y la administra. De esta manera, la enfermera se convierte en la responsable de la educación sanitaria y el seguimiento del paciente (20) Indicaciones Un medicamento adaptado al paciente puede ser la mejor opción cuando se da alguna o algunas de las siguientes circunstancias (18): - Cuando se necesita una dosis diferente a las dosis estándar. - Cuando se necesita una forma farmacéutica específica para la administración que no está disponible comercialmente. - Cuando se ha dejado de fabricar por razones comerciales. - Cuando es necesario adaptar el sabor, como por ejemplo en determinadas soluciones pediátricas. - Cuando se tiene que elaborar de acuerdo a una fórmula especial, bien sin aditivos o bien sin colorantes, sin lactosa, etc. La Formulación Magistral, debido a sus notables beneficios, es muy utilizada en muchas áreas de la medicina como pediatría, oftalmología, dermatología, ginecología, pero este trabajo se centra en tres grandes campos en los que los 20

27 preparados individualizados juegan un papel crucial pues se adecúan a las necesidades de cada paciente. Por un lado, se abarca el tema de los Cuidados Paliativos (CP) en general incluyendo el dolor como principal síntoma más común. Por otro, se centra en la Nutrición Parenteral que normalmente necesitan determinados pacientes intervenidos de algún tipo de afección digestiva y, para finalizar, se explica el área de los medicamentos citostáticos que, por regla general, se administran a pacientes con cáncer. En estos tres campos se hace un uso frecuente de la Formulación Magistral (FM) y debido a ello la función de la enfermera realza su importancia. Tanto en los preparados para mitigar el dolor en Cuidados Paliativos, como en las Nutriciones o en las quimioterapias es la enfermera la que se hace cargo de la elaboración en el Servicio de Farmacia bajo las normas de farmacéutico así como de la administración Ventajas de la FM Los beneficios que nos ofrece la elaboración de medicamentos a través de la formulación magistral (FM) son innegables y cada vez más reconocidos. Algunos de ellos y más importantes son (21-23): o o o o o o o o Oferta de tratamiento personalizado. Optimización de la concentración del principio activo. Disponibilidad de varias formas terapéuticas. Posibilidad de excluir conservantes. Cobertura de vacíos terapéuticos. Imposibilidad de automedicación al reconocer el carácter personal de la fórmula. Ideal para pacientes alérgicos por su alto efecto placebo. Abaratamiento Clasificación La clasificación que se va a seguir, tomando como referencia el Formulario Nacional, agrupará en dos tablas toda la información. Por un lado, las fórmulas magistrales más utilizadas (tipificadas) junto con sus indicaciones y su vía de 21

28 administración y por otro, coincidiendo con el mismo esquema, los preparados oficinales destacando, paso a paso, el modus operandi de la vaselina salicílica (anexo II) por su frecuente uso y producción (24). FÓRMULAS MAGISTRALES TIPIFICADAS NOMBRE INDICACIONES VÍA ADMINISTRACIÓN 1. Solución de acetato de aluminio 2. Crema de acetato de hidrocortisona y fenol 3. Gotas óticas de acido acético 4. Crema de acido salicílico y acetonido de triamcinolona 5. Gel de acido salicílico y acetonido de triamcinolona 6. Colodión con acido láctico y salicílico 7. Crema de eritromicina 8. Gel anestésico tópico de lidocaína 9. Enema de hidrato de cloral 10. Jarabe de hidrato de cloral 11. Solución al 1% de hidrocloruro de metadona 12. Solución oral de hidrocloruro de morfina Otitis externa Lesiones cutáneas inflamatorias y/o alérgicas que cursen con prurito Otitis externas causadas por Pseudomonas Lesiones cutáneas de la psoriasis Lesiones cutáneas de la psoriasis y dermatitis del cuero cabelludo Hiperqueratosis cutánea y eliminación de verrugas comunes y plantares Acné vulgar Prurito y dolor por quemaduras leves, picaduras y hemorroides. También para exploraciones de boca, laringe, nariz y tracto urinario Sedante e hipnótico en niños sometidos a pruebas diagnosticas Sedante e hipnótico en niños sometidos a pruebas diagnósticas Deshabituación de opiáceos y tratamiento síndrome de abstinencia. También para el dolor intenso Dolores persistentes, intensos y resistentes como el dolor oncológico y el dolor agudo postoperatorio. También como medicación rescate en pacientes con morfina Ótica Ótica Rectal Oral Oral Oral 22

29 13. Crema de hidrocortisona Eczemas, dermatitis y lesiones cutáneas inflamatorias y/o alérgicas 14. Jarabe de ipecacuana 15. Suspensión bucal de lidocaína compuesta 16. Lidocaína viscosa 17. Solución de lugol débil 18. Solución de lugol fuerte 19. Gel de metronidazol 20. Solución al 2% de nitrato de plata Inductor del vómito en intoxicaciones Anestesia tópica en mucositis y ulceraciones de la boca, faringe y esófago Anestesia tópica en mucositis y ulceraciones de la boca, faringe y esófago Profilaxis y tratamiento de desórdenes provocados por la deficiencia de iodo Junto con agentes antitiroideos para el tratamiento preoperatorio del hipertiroidismo, de crisis tirotóxicas o tirotoxicosis neonatal Acné rosácea Destrucción de tejidos patológicos como las verrugas Oral Bucofaríngea, a modo de enjuague bucal, aunque si es necesario se puede tragar. Bucofaríngea, a modo de enjuague bucal, aunque si es necesario se puede tragar. Oral Oral 21. Gel de tretinoína Acné comedogénico Tabla 1: FMT ordenadas por uso terapéutico y vía de administración. Fuente: Formulario Nacional (24). PREPARADOS OFICINALES NOMBRE INDICACIONES VÍA ADMINISTRACIÓN 1. Aceite alcanforado Artralgias y mialgias 2. Aceite gomenolado Heridas, dermatitis y úlceras 3. Aceite salicilado Dermatitis seborreica y con alcohol psoriasis 4. Aceite salicilado sin Dermatitis seborreica y alcohol psoriasis Astringente, antiséptica, tónica y queratoplástica 5. Solución de acido para la prevención de tánico úlceras dérmicas en zonas de piel intacta 6. Agua boricada Antiséptica para afecciones cutáneas 7. Solución de agua de cal Quemaduras y úlceras 23

30 8. Agua timolada 9. Alcohol alcanforado 10. Alcohol boricado (a saturación) 11. Alcohol iodado 12. Alcohol mentolado al 5% 13. Alcohol tánico 14. Loción de calamina 15. Solución acuosa al 0.1% de clorhexidina 16. Glicerolado de almidón 17. Pasta al agua 18. Pasta Lassar 19. Solución al 1/10000 de permanganato de potasio 20. Polvos de oxido de zinc mentolados 21. Pomada alcanforada 22. Pomada analgésica de mentol y salicilato de metilo 23. Solución de povidona iodada Desinfección de la boca y faringe Mialgias y artralgias y calamar el prurito Antiséptico en otitis externa Antiséptico contra bacterias, hongos, levaduras, protozoos y virus Artralgias y mialgias mediante fricciones. También para el alivio del prurito e irritación cutánea leve Prevención de úlceras dérmicas en zonas de piel intacta Alivio del prurito e irritación cutánea Antiséptico cutáneo, desinfectante en pequeñas heridas, quemaduras, úlceras, acné e impétigo Eczemas y pieles descamadas, sobre todo en manos Dermatosis exudativas del intertrigo, eczemas, impétigo, úlceras varicosas y prurito Afecciones irritativas de la piel Antiséptico y astringente en dermatosis exudativas infectadas. Prurito, dolor o escozor por picaduras o irritación cutánea leve. También para tratamiento de hiperhidrosis plantar Artralgias y mialgias por contusiones, esguinces y contracturas Artralgias y mialgias Desinfección de la piel intacta y lesiones superficiales cutáneas Bucofaríngea, en el interior de la boca y no debe tragarse Ótica o inhalatoria (vahos) 24

31 24. Saliva artificial Pacientes con glándulas salivares destruidas o que no responden a la estimulación, en particular en oncología después de terapia con radiaciones en cara o cuello Bucofaríngea, localmente en la boca 25. Solución para gargarismos 26. Solución rubefaciente 27. Solución al 0.1% de sulfato de cobre 28. Talco mentolado 29. Crema al 15% de urea 30. Vaselina boricada 31. Vaselina mentolada 32. Vaselina salicílica Colutorio, antiséptico bucal, indicado para tratar aftas y estomatitis Analgésico y antiinflamatorio de artralgias y mialgias mediante fricciones Tratamiento de impétigo, dermatitis exudativas y costrosas y erupciones Prurito, dolor o escozor debido a picaduras o irritación cutánea leve Alteraciones cutáneas con sequedad, prurito e hiperqueratosis moderada Tratamiento irritación cutánea, eliminación de costras y escoriaciones de la piel Eliminación de costras y escoriaciones de la piel, también dermatitis y eczemas asociados a prurito y en picaduras de insectos Tratamiento de papilomas, hiperqueratosis y otras hiperplasias cutáneas. También para psorisis, ictiosis y eczema Tratar infecciones Bucofaríngea, localmente en la boca 33. Solución de violeta, sobre piel o uñas de genciana bacterianas y fúngicas Tabla 2: PO ordenados por uso terapéutico y vía de administración. Fuente: Formulario Nacional (24) Normas de correcta elaboración y control de calidad de las FM y PO Personal Todas las personas que participen en la preparación de medicamentos en las oficinas o servicios farmacéuticos deben contar con la cualificación y experiencia necesarias. 25

32 De acuerdo con la legislación vigente, el farmacéutico es el responsable de los preparados que se lleven a cabo en su oficina o servicio, de la elaboración que realice él en persona o bajo su dirección, así como de las operaciones de control como identificación o valoración. Será el farmacéutico la persona encargada de promover y actualizar la formación de las personas que intervienen en las operaciones de elaboración y control. Otra función muy importante que recae sobre el farmacéutico es la redacción por escrito de las normas de higiene del personal (2). Locales y utillaje Son dos aspectos cambiantes en función de la forma farmacéutica, el tipo de preparación (individualizada o lotes) y el número de unidades que se vayan a realizar. La elaboración de FM se lleva a cabo dentro del local (laboratorio) en la zona de preparación. Dicho laboratorio debe contar con unas características y unos componentes mínimos que permitan la realización de preparados magistrales. Dependiendo de la producción que se lleve a cabo en los diferentes laboratorios se pueden diferenciar cuatro niveles con sus correspondientes peculiaridades. El nivel I se corresponde con los laboratorios que preparan FM de uso tópico. El nivel II está formado por los laboratorios que producen FM orales, rectales y vaginales líquidas. El nivel III, aquellos laboratorios que producen FM orales, rectales y vaginales sólidas y el nivel IV preparaciones de FM estériles, es decir, colirios, inyectables, citostáticos o nutriciones parenterales (2,3). Características de los locales (3). - El diseño de la zona de preparación ha de ser de tal manera que el farmacéutico pueda llevar una eficaz supervisión de cada procedimiento. - El local debe tener un tamaño suficiente para evitar problemas de confusión durante la elaboración. - La zona de preparación debe estar aislada con suelos, techos y paredes lisos y sin grietas que faciliten la limpieza con antisépticos y con sistemas de aire adecuados. - El local debe tener agua potable y las fuentes necesarias de energía así como buena ventilación e iluminación. - Los residuos se desecharán en recipientes adecuados. 26

33 Características del utillaje (2,3). - Antes de comenzar cualquier preparación, el material se debe revisar y, en ocasiones, calibrar, es decir, analizar en función de una serie de parámetros como temperatura, humedad, presión, peso, fuerza, etc). - El diseño del material debe facilitar el lavado, desinfección y esterilización. - Cualquier elemento material en contacto con algún producto debe limpiarse adecuadamente para evitar contaminaciones. - Los aparatos de medida se han de revisar y calibrar periódicamente así como registrar sus resultados. Documentación Es realmente importante para garantizar la calidad de los medicamentos puesto que evita los errores procedentes de la comunicación oral o de datos retenidos en la memoria. Todo dato debe ser elaborado, fechado y firmado por el farmacéutico. Los documentos deben estar redactados de manera clara para que todo el mundo implicado en la producción pueda entenderlos (2). La documentación básica consta de la referida a la información general, relativa a las materias primas, al material de acondicionamiento y relativa a las FM y PO (2). Materias primas y material de acondicionamiento El farmacéutico debe tener especial cuidado en la recepción, cuarentena, etiquetado, origen y control de calidad, manipulación, almacenaje y conservación de las materias primas para garantizar la calidad de las FM y PO (2). Las materias primas, como se ha dicho anteriormente, deben estar preparadas a partir de sustancias de acción e indicación reconocidas legalmente en España además de cumplir los requisitos citados también con anterioridad (2). 27

34 El origen de las materias primas puede ser diverso (2): - Procedencia de un centro autorizado. - Procedencia de otras entidades que cumplan todos los controles. - Procedencia de la Administración solamente en aquellos casos de dificultad de abastecimiento. Una de las materias primas más importantes en la realización de las FM es el agua. Por ello, el farmacéutico debe asegurarse de que cumple las condiciones de control oportunas (2). En el momento de su recepción, las materias primas deben ser examinadas para verificar la integridad, aspecto y etiquetado. Si este análisis o control se considera aceptable, todas las materias primas se ponen en cuarentena para su posterior aceptación o rechazo (2). Referido a los controles de calidad de las materias primas utilizadas en la elaboración de FM y PO dependerán directamente del origen de dichas materias primas. Aquellas que han sido obtenidas de un centro autorizado, será suficiente con el número de referencia y el boletín de análisis del centro. En cambio, aquellas materias procedentes de otras entidades deberán pasar un control mucho más exhaustivo. El farmacéutico tendrá que realizar un análisis completo, elaborar la ficha de control de calidad e incluso podrá encargar el análisis a un laboratorio acreditado. En función del resultado que las materias primas hayan obtenido en el control pueden clasificarse en (2): - Materias primas aceptadas: se les otorga un número de registro interno y se almacenan. - Materias primas rechazadas: se devuelven al proveedor o se eliminan de la forma más rápida y adecuada posible. Una vez pasado el control que determina la aceptación o no de las materias primas, se deben almacenar en condiciones que aseguren su buena conservación en ausencia de contaminación (2): Otro aspecto importante es el etiquetado de las materias primas. Debe ser legible y preciso y constar como mínimo de (2): 28

35 - Nombre de la materia prima. - Número de registro interno que aclare si la materia prima ha sido considerada aceptada o rechazada. - Fecha de caducidad (tanto en los PO como en las FMT se establecerá en función de lo que indique el FN. En el resto de FM, la fecha de caducidad se establecerá en función de la duración del tratamiento) o próximo análisis. - Cantidad y riqueza. - Condiciones especiales de almacenaje si precisa. Similar al control que pasan las materias primas, el material de acondicionamiento también está sometido a un riguroso análisis. Todos los materiales de acondicionamiento deben ser registrados, verificados y almacenados en condiciones óptimas (2): ACONDICIONAMIENTO ACONDICIONAMIENTO PRIMARIO ACONDICIONAMIENTO SECUNDARIO Conjunto de operaciones a que debe someterse un producto a granel para convertirse en un producto terminado Envase o cualquier otra forma de acondicionamiento que se encuentra en contacto directo con el medicamento, como por ejemplo, el blíster donde se incluyen las pastillas. Embalaje exterior en el que se encuentra contenido el acondicionamiento primario, como por ejemplo la caja de pastillas. Tabla 3: Qué es el acondicionamiento y tipos. Fuente: McGraw-Hill Education (25). Elaboración Para garantizar la calidad del producto elaborado, se deben anotar las operaciones realizadas durante el proceso las cuales deben corresponderse con los procedimientos del Formulario Nacional u otros formularios de prestigio (2,26). Es realmente importante que el proceso de elaboración se estructure de una forma ordenada y adecuada para evitar cualquier error, confusión o contaminación (2,26). 29

36 Antes de comenzar la elaboración de cualquier producto, el farmacéutico debe hacer unas comprobaciones previas (2,26): - Inexistencia de cualquier material o producto innecesario para la elaboración. - Disponibilidad de documentación y utillaje necesario. - Funcionamiento adecuado del material que se va a utilizar. - Limpieza tanto del lugar de elaboración como del material o utillaje. Durante el proceso de elaboración propiamente dicho, se deben seguir una serie de normas (2,26): - El farmacéutico o una persona en la que delegue su función deberá pesar y medir las materias primas que se van a utilizar. - Todo el material que se vaya a emplear debe estar correctamente etiquetado, para poder identificar en todo momento las materias primas, productos intermedios o terminados y fase de elaboración en la que se encuentra. - Al mismo tiempo que se va elaborando el producto, se irá cumplimentando la guía de elaboración y control para que todo el proceso quede registrado. - El material de acondicionamiento será elegido en función de la naturaleza, forma farmacéutica y estabilidad de la FM o PO. - Los controles de calidad de los productos ya terminados o elaborados se realizan mediante los procedimientos recogidos en el Formulario Nacional así como análisis de muestras recogidas en la Real Farmacopea Española. Para las FM, se considera control de calidad mínimo el examen de sus características físicas u organolépticas. Sin embargo, el análisis que se realiza de las FMT y PO es el descrito en el Formulario Nacional. De los PO, la farmacia guardará, hasta un año después, una muestra de tamaño suficiente para permitir un examen completo. Dispensación Tanto las FM como los PO, se dispensarán en envases adecuados que garanticen la protección del contenido. La dispensación irá acompañada de la información suficiente que consta de los datos de la etiqueta más los datos incluidos en el prospecto (2,26). Las etiquetas de los envases de FM y PO deben expresarse en caracteres legibles y comprensibles y contendrán los siguientes datos (2,26): 30

37 1. Nombre o denominación de la FM o PO 2. Composición cualitativa y cuantitativa de los PA y excipientes 3. Forma farmacéutica, vía de administración y cantidad dispensada 4. Número de registro en el Libro Recetario o soporte sustituyente 5. Número de lote, en caso de PO 6. Fecha de elaboración y fecha de caducidad 7. Condiciones de conservación, si precisa 8. Nombre y número de colegiado del farmacéutico responsable 9. Nombre del paciente al que va dirigida 10. Farmacia o servicio farmacéutico dispensador 11. Advertencia: mantener lejos del alcance de los niños Tabla 4: Datos que deben contener todas las FM y PO. Fuente: elaboración propia a partir de la información publicada en el BOE (2). Cuando el tamaño de la etiqueta no permita la aportación de todos los datos anteriores, los mínimos necesarios que se deben incluir son: 1. Nombre o denominación de la FM o PO 2. Composición cualitativa y cuantitativa de los PA y excipientes 3. Vía de administración 4. Número de registro en el Libro Recetario o soporte sustituyente 5. Número de lote, en caso de PO 6. Fecha de elaboración y fecha de caducidad 7. Farmacia o servicio farmacéutico dispensador Tabla 5: Datos mínimos necesarios que deben contener las FM y PO. Fuente: elaboración propia a partir de la información publicada en el BOE (2). Los datos restantes que no se hayan podido incluir en la etiqueta se entregarán junto con el prospecto (2). Al mismo tiempo que se dispensa una FM o PO, el farmacéutico tiene que aportar al paciente la información oral y escrita necesaria para su correcta conservación y utilización haciendo especial hincapié en las advertencias especiales si el producto las precisa (2). 31

38 Cuando se dispensen FM que requieran receta médica deberán anotarse en el Libro Recetario o soporte actual que lo sustituya. Tras finalizar la dispensación, la receta médica correspondiente se guardará en la farmacia como mínimo tres meses para posteriores dispensaciones (2,26). DATOS DE IDENTIFICACIÓN 1. Número de registro interno 2. Nombre de la materia prima 3. Número de lote 4. Proveedor 5. Cantidad de materia prima 6. Fecha de caducidad o próximo análisis CONTROLES EFECTUADOS Y DATOS COMPLEMENTARIOS 1. Técnicas analíticas utilizadas 2. Descripción de métodos analíticos 3. Resultados obtenidos 4. Confirmación de aceptación o rechazo 5. Farmacéutico responsable Tabla 6: Ficha de control de calidad de materias primas. Fuente: elaboración propia a partir de la información publicada en el BOE (2) FM en Cuidados Paliativos (CP) Qué son los CP Existe un abanico amplio en cuanto a definiciones para describir qué son los cuidados paliativos (CP), pero todas ellas coinciden en que los CP no curan, sino alivian. Se toman como referencia dos definiciones de dos fuentes distintas, las cuales muy interesadas por el tema (27). La Organización Mundial de la Salud (OMS), según la propuesta de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos, adoptó como definición de CP aquel cuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo (27). 32

39 Por otro lado, la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) los define como: un tipo especial de cuidados diseñados para proporcionar bienestar o confort y soporte a los pacientes y sus familias en las fases finales de una enfermedad terminal (28). Según la OMS también, el objetivo de los CP es mejorar la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la cuidada evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales (23, 28). Un aspecto muy importante de los cuidados paliativos y que en ocasiones no se tiene tan claro es que no solo deben limitarse a los últimos días de vida, sino ir introduciéndolos a medida que avanza la enfermedad, siempre y cuando se trate de una enfermedad que amenace la vida, y en función de las necesidades del paciente y su familia (23). Los pilares en que se fundamentan los CP son varios (23,28): Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas. Consideran la muerte como un proceso normal. No intentan acelerar ni retrasar la muerte. Cubren las necesidades psicológicas y espirituales del paciente. Ofrecen ayuda a los pacientes para que puedan estar lo más activos posible hasta su muerte. Ofrecen ayuda a los familiares para afrontar la situación de duelo. Influencian de manera positiva en el transcurso de la enfermedad. Pueden aplicarse en fase temprana de enfermedad junto con otros tratamientos curativos que tienen como fin prolongar la vida Importancia de la FM en CP La Formulación Magistral (FM) es importante a todos los niveles, pero en CP es más aún si cabe puesto que los pacientes que reciben dichos cuidados, por sus características físicas/fisiológicas, no pueden tolerar otro tipo de tratamientos (23,29). 33

40 Las terapias utilizadas en pacientes paliativos incluyen la elaboración de numerosos medicamentos personalizados para permitir a los pacientes acabar su vida en ausencia de dolor y con el mayor grado de confort posible. Algunos pacientes presentan grandes dificultades para tragar o no tienen la masa corporal mínima necesaria para recibir varias inyecciones diarias por lo que, gracias a la FM, se pueden solventar estos inconvenientes. La FM permite la elaboración de medicamentos adaptados para ser administrados por vías alternativas como la tópica, nasal o rectal, entre otras (23,29) Papel de la enfermera Una de las principales funciones de la enfermera es la prestación de cuidados y por ello se convierte en la principal responsable de proporcionarlos al paciente terminal (29,30). La enfermera es la persona que debe ofrecer un cuidado al enfermo terminal y, aunque trabaje con un equipo, ella es la responsable última de la correcta aplicación de los procedimientos necesarios para mejorar, en la medida de lo posible, la última etapa de cada paciente. Además de ser la encargada también de enseñar e implicar a la familia en los cuidados (29,30). Las principales actividades enfermeras en CP están orientadas a conseguir que el paciente termine sus días con la máxima comodidad posible, como se explicaba anteriormente. Para ello, la enfermera debe tener muy en cuenta el respeto hacia la dignidad, la independencia del paciente y su derecho a participar en lo que sucede en su entorno (29,30). La oferta de cuidados paliativos personalizados e individualizados, tanto desde el punto de vista afectivo como farmacológico, cada vez está adquiriendo más importancia. Para hacer una buena aplicación de dichos cuidados, la enfermera tiene que elaborar un buen Proceso de Atención de Enfermería (PAE) con sus fases de valoración, detección de necesidades y problemas, planificación de 34

41 cuidados haciendo partícipe también a la familia, ejecución y evaluación de los cuidados prestados (29,30) Dolor como principal síntoma de los CP Un elevado porcentaje de los pacientes sometidos a CP son aquellos que presentan algún tipo de afección cancerígena. Los pacientes que se encuentran en una fase terminal por problemas de este tipo, suelen manifestar como síntoma principal el dolor (31). En muchas ocasiones, el médico se encuentra limitado por el tratamiento farmacológico disponible para tratar este síntoma. Que no esté disponible en la dosis adecuada o que no se comercialice en la forma farmacéutica favorable, puede suponer un inconveniente. Para ello, se encuentra la solución mediante la FM que permite fabricar a medida los medicamentos para cada paciente (32). El dolor es un dato subjetivo que nos aporta el paciente por lo que cada persona tiene un umbral del dolor completamente diferente a otra, aun teniendo la misma enfermedad. Se trata con analgésicos y en el 90% de los casos, según la SEPCAL, cesa o se puede llegar a controlar por la vía oral. Si esta vía no puede ser utilizada por algún tipo de problema para deglutir u otros, existen más alternativas, como la vía tópica, nasal, transdérmica o rectal entre otras. Según estudios recientes, cuando hay que recurrir a la vía parenteral, la subcutánea está indicada para los pacientes oncológicos terminales que no pueden tragar, ya que ni tienen suficiente masa muscular debido a la caquexia, ni tienen en buen estado las venas por la quimioterapia (33). Por tanto, se desarrollará a continuación el dolor como principal síntoma de los pacientes sometidos a CP, así como los medicamentos utilizados para ello reguladas las dosis individualmente y teniendo en cuenta la elección de la vía para la administración. (33). 35

42 Según la Asociación Mundial para el Estudio del Dolor (IASP), el dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular, real o potencial, descrita en términos de dicho daño (34). Como ya se ha dicho, el dolor es el principal síntoma de los pacientes sometidos a cuidados paliativos y por ello el arsenal utilizado de analgésicos, fabricados a partir de fórmulas magistrales tipificadas, es amplio junto con los adyuvantes utilizados. Dependiendo de la vía de administración podemos encontrar: - Analgésicos de vía oral (23,33): Jarabe indometacina 5 mg/ml Suspensión indometacina 5 mg/ml Solución acuosa metadona 3 mg/ml - Analgésicos de vía transdérmica o tópica (23,33): Solución indometacina 4% - Analgésicos de vía rectal (23,33): Supositorios morfina 10 mg/ml - Analgésicos de vía subcutánea (32): Cloruro mórfico 1% ampolla 10 mg/ml Cloruro mórfico 2% vial 400 mg/20 ml Dexametasona ampolla 4 mg/ml Dexametasona ampolla 40 mg/5 ml Diclofenaco ampolla 30 mg/ml Fentanilo ampolla 0.15 mg/3 ml Ketamina vial 50 mg/10 ml Ketorolaco ampolla 30 mg/ml Meperidina ampolla 100 mg/2 ml Metadona ampolla 10 mg/ml Tramadol ampolla 100 mg/2 ml - Adyuvantes de vía oral (23,33): Jarabe o solución alprazolam 1mg/ml 36

43 Jarabe o solución amitriptilina 2.5 mg/ml Jarabe baclofeno 5 mg/ml Jarabe o suspensión carbamazepina 40 mg/ml Jarabe dexametasona 1 mg/ml Suspensión diazepam 5 mg/ml Suspensión gabapentina 100mg/ml Suspensión hidrocortisona 2.5 mg/ml Jarabe o solución ketamina 10 mg/ml Suspensión lamotrigina 1 mg/ml Solución metilfenidato Jarabe midazolam 2.5 mg/ml Jarabe o suspensión prednisona 5 mg/ml Solución baclofeno 5 mg/ml - Adyuvantes vía transdérmica o tópica (23,33): Gel transdérmico o tópico amitriptilina 2% y baclofeno 2% Gel transdérmico o tópico capsaicina 0.05% y ketamina 2% Gel transdérmico o tópico ketamina y amitriptilina - Adyuvantes vía nasal (23,33): Solución spray midazolam 30.9 mg/ml - Adyuvantes vía rectal (23,33): Supositorios carbamazepina 100 mg Una vez conocida la oferta de analgésicos existentes, debemos conocer el orden a seguir para administrar. Para ello, se utiliza la Escalera Analgésica de la OMS compuesta por cuatro escalones ordenados de menor a mayor potencia respectivamente. En el primer escalón, analgésicos no opioides como metamizol, paracetamol o AINES. En el segundo, opioides débiles como la codeína o el tramadol, en el tercer escalón, opiodies fuertes como la morfina, fentanilo o metadona, entre otros y en el cuarto, se recurre a métodos invasivos (31). 37

44 ESCALÓN I ESCALÓN II ESCALÓN III ESCALÓN IV Analgésicos no opioides ± coanalgésicos Paracetamol, AINE, metamizol Opioides débiles ± coanalgésicos ± escalón I Codeína, tramadol Opiodes potentes ± coanalgésicos ± escalón I Morfina, oxicodona, fentanilo, metadona, bupremorfina Métodos invasivos ± coanalgésicos Figura 1: Escalera analgésica de la OMS. Fuente: Puebla Díaz, F. Tipos de dolor y escala terapéutica de la OMS. Dolor iatrogénico. Oncología (Barcelona) [Internet] [citado 16 mayo 2017]; 28 (3) (35) FM en pacientes oncológicos Qué es el cáncer y quimioterapia como tratamiento El término cáncer engloba un conjunto de enfermedades caracterizadas todas ellas por el desarrollo descontrolado de células anormales, que se dividen, crecen y se diseminan en cualquier parte del organismo (36). Las células sanas se dividen y mueren durante un tiempo determinado. Por su parte, las células tumorales o cancerosas no tienen esa capacidad para morir y se dividen sin control alguno. Esta proliferación anormal y descontrolada da lugar a unas masas celulares llamadas tumores o neoplasias que pueden llegar a destruir y sustituir a los tejidos normales (36). Según la OMS, el cáncer constituye la principal causa de muerte mundial. En 2015, esta enfermedad puso fin a la vida de casi nueve millones de personas. Los cinco tipos de cáncer que mayor índice de mortalidad tienen son el pulmonar, hepático, colorrectal, gástrico y mamario (37). 38

45 Gracias a los avances en la ciencia, la mortalidad provocada por cáncer ha disminuido. La clave del éxito reside en una detección y tratamiento tempranos. Con un diagnóstico en una fase no avanzada será posible administrar un tratamiento curativo posterior y tener bastantes posibilidades de ganar la batalla (37). En cuanto al tratamiento para la curación de esta enfermedad, existen varias posibilidades o terapias siendo cada una de ellas individual para cada paciente. A la hora de elegir el tipo de terapia que se va a emplear, se deben tener en cuenta factores como el tipo de tumor, condición del paciente y objetivo a conseguir bien sea curar o aliviar síntomas (38). Una de las terapias más utilizadas y en la que se centra el desarrollo es la quimioterapia que hace uso de medicamentos combinados o no llamados citostáticos, quimioterápicos o antineoplásicos. Estos fármacos son sustancias capaces de inhibir o impedir la proliferación incontrolada de células malignas. No actúan de forma selectiva sobre células tumorales y que, al circular por el torrente sanguíneo, también interfieren sobre células sanas produciendo en la persona unos efectos secundarios de mayor o menor grado. El alto peligro toxicológico que tienen los citostáticos puede afectar tanto a la enfermera que elabora la medicación, como al paciente y al medio. Por ello, es muy importante un manejo seguro de este tipo de sustancias (39). La FM, al igual que en áreas anteriores, juega un papel fundamental y por partida doble. Por un lado, cada quimioterapia lleva unas dosis diferentes de fármaco en función del paciente al que se dirija. Por otro, gracias a la FM se pueden tratar efectos secundarios producidos por la quimioterapia, como es el caso de la xerostomía, por ejemplo, para la que se elabora un preparado de saliva artificial (40) Clasificación quimioterapias Dependiendo del momento en que se administre la quimioterapia en el transcurso de la enfermedad, podemos distinguir entre (41): 39

46 Quimioterapia de inducción o neoadyuvante: es la que se administra como primera opción, antes de cualquier otro tratamiento. Sus dos objetivos principales son, por un lado, disminuir el tamaño del tumor y por otro, destruir las células cancerígenas que hayan podido afectar a otros órganos del cuerpo. Quimioterapia concomitante: es la que se administra junto a otro tratamiento, generalmente radioterapia. Quimioterapia adyuvante o complementaria: es la que se administra al finalizar otros tratamientos con el objetivo principal de minimizar todo lo posible el riesgo de recaída aumentando así la supervivencia y el número de curaciones Papel de la enfermera Al igual que en CP, el papel que tiene enfermería tanto en la elaboración como en la administración de quimioterapias es fundamental (41). La quimioterapia es un tratamiento individualizado para cada paciente por lo que podría entenderse como fórmula magistral (11). Todo parte de una analítica al paciente que realiza la enfermera por orden médica. En función del resultado de ésta, la quimioterapia se elabora con unos medicamentos u otros que se adaptan a las necesidades de cada paciente. Esto nos recuerda directamente a la definición de FM por la que cada medicamento es único e individual para cada enfermo (11). Una vez hecha esta analítica previa, el siguiente paso es la elaboración de la quimioterapia en el Servicio de Farmacia del Hospital. De ello se encarga la enfermera a partir de una pauta médica validada por el farmacéutico responsable (11). Tanto la elaboración como la administración de quimioterapia conllevan un riesgo tóxico bastante elevado por lo que es muy importante seguir un protocolo para un manejo seguro de los mismos (42). 40

47 En cuanto a la preparación de estos tratamientos personalizados, se lleva a cabo en cabinas de seguridad biológica de flujo laminar vertical para evitar cualquier contaminación tanto de la enfermera que la preparara, como del medicamento y el entorno. Es muy importante adoptar técnicas de trabajo adecuadas que faciliten seguir la pauta de trabajo para que la elaboración sea correcta (42). La sala donde la enfermera elabora la quimioterapia está aislada del resto del Servicio de Farmacia y dividida en tres zonas. Por un lado, la antesala donde se almacena y acondiciona el material. Por otro, la zona de paso donde la enfermera se protege con el material necesario. Por último, la sala de preparación donde se encuentra la cabina para la elaboración magistral de los citostáticos (42). Una vez la enfermera ha finalizado la elaboración del citostático siguiendo la pauta con las dosis individuales de cada fármaco para cada paciente, es muy importante que queden protegidos de la luz e identificados. La etiqueta de identificación debe constar de: nombre del paciente, principio activo y dosis, diluyente y volumen, vía de administración, ritmo de infusión, fecha de preparación y condiciones de conservación (42). El siguiente paso a la elaboración es la administración donde la enfermera también juega un papel fundamental pues es la responsable (41). La quimioterapia, el enfermo puede recibirla en el Hospital de Día donde a las pocas horas puede retirarse a su domicilio o bien en la habitación donde se encuentre ingresado si su estado lo precisa (41,42,43). Entre las vías más utilizadas para la administración de quimioterapia se encuentran: Vía intravenosa. Para ello es necesario colocar o bien en planta o en Hospital de Día catéteres venosos de larga duración que accedan directamente al corazón (41, 43, 44). 41

48 Vía oral. Solo es útil para aquellos fármacos que pueden absorberse por el estómago o el intestino. Los pacientes que hagan uso de esta vía no es necesario siquiera que vayan a Hospital de Día, simplemente acudirán al médico para revisiones periódicas (41). Vía intramuscular. El uso de esta vía para la administración de quimioterapia se da principalmente en Atención Primaria (42) FM en Nutrición Parenteral (NP) Qué es la NP y tipos La nutrición parenteral (NP) consiste en el aporte de los nutrientes directamente al torrente circulatorio por vía endovenosa en calidad y cantidad necesaria para cada paciente (45, 46). Dependiendo de las necesidades nutricionales que cubra, se pueden diferenciar dos tipos de Nutrición Parenteral (47): Nutrición parenteral total o completa (NPT): solución que contiene todos los requerimientos nutricionales necesarios diarios. Se administra por vía central puesto que su osmolaridad es superior a 1000 mosm/l. Nutrición parenteral periférica (NPP): solución que satisface parcialmente los requerimientos nutricionales. Se administra por vía periférica ya que su osmolaridad no excede de 650 mosm/l. Los pacientes que precisan cirugía, fundamentalmente del aparato digestivo, tienen mayor riesgo de padecer un episodio de desnutrición por lo que, en muchos casos, estaría indicada la NP (48). Es una técnica que puede presentar complicaciones, supone una mayor carga asistencial y tiene un coste elevado. Por ello, es de gran importancia hacer uso de ella cuando realmente sea necesario. Siempre se debe tener en cuenta que si existe posibilidad de administrar nutrición enteral (NE), ésta siempre será la primera opción (46). La NE, a diferencia de la NP, aporta los nutrientes de manera directa al tracto gastrointestinal (49). 42

49 Indicaciones Cualquier paciente que se encuentre ingresado en el hospital tiene derecho a recibir el soporte nutricional adecuado a su situación clínica. Para ello, la NP permite aportar los nutrientes necesarios para cualquier patología (46). De forma general, la NP está indicada en aquellos pacientes que no puedan, no quieran o no deban realizar una alimentación oral, aquellos en los que el tracto gastrointestinal no es utilizable para la administración, digestión o absorción de nutrientes durante cinco-siete días o en los que el tubo digestivo está en condiciones para ser utilizado pero no quiere hacerse uso de él por razones terapéuticas (46, 50). Para mayor precisión, se pueden agrupar las indicaciones en tres grandes grupos (50): Indicaciones quirúrgicas o Preoperatorio en pacientes con situación previa de desnutrición. o Postoperatorio inmediato. o Complicaciones postquirúrgicas como íleo o fístulas. o Quemaduras por producirse un aumento de las necesidades de calorías y nitrógeno. Indicaciones médicas o Situación de coma superior a 48 horas de cualquier etiología. o Trastornos gastrointestinales. o Insuficiencia hepática. o Insuficiencia renal. Indicaciones pediátricas o Prematuros con un peso inferior a 1500 gramos. o Malformaciones congénitas en el tracto intestinal. o Cirugía tanto en el pre, como en el postoperatorio como en las complicaciones quirúrgicas Papel de la enfermera Anteriormente se explicaba la importancia de la enfermera en la elaboración y administración de fármaco quimioterápicos. Exactamente igual sucede con la importancia del papel enfermero en la elaboración y posterior administración de nutriciones parenterales entendidas también como FM al ser individualizadas para cada paciente. Es la enfermera, supervisada por el farmacéutico responsable, la encargada del trabajo en cabina (51). 43

50 Previo a la elaboración de la nutrición, se deben seguir unas pautas. En primer lugar, se hace la elección de la forma de administración. Las opciones son, a grandes rasgos, dos. Por un lado, una vía central correspondiente a la NPT colocada por cirujanos y por otro, una vía central de acceso periférico correspondiente a la NPP canalizada por la enfermera en planta. Si se opta por esta segunda opción, es muy importante el control radiológico previo al uso de dicha vía (52, 53). En segundo lugar, una enfermera del Servicio de Farmacia acude al paciente futuro cliente de la NP y le realiza una serie de mediciones. Lo talla, lo pesa y le toma tres medidas en el brazo. Por un lado, el bíceps, por otro, el tríceps y por último, le toma la circunferencia braquial. Con estos datos, más los aportados por una analítica, el farmacéutico los introduce en el ordenador y automáticamente se crea un informe que facilita la composición exacta con la que debe contar la bolsa de NP o nutribolsa (11). Una vez se encuentran esos datos en una hoja de trabajo, la enfermera puede proceder a la elaboración. Es muy importante verificar los datos de prescripción e identidad del paciente antes de elaborar (51). La producción de la NP se lleva a cabo en cabinas de flujo laminar horizontal con el fin de proteger la medicación que se está elaborando (11, 47). La enfermera antes de entrar en la cabina se debe vestir y preparar con el material oportuno, explicado ya en apartados anteriores. Ya preparada se introduce en la cabina y comienza la elaboración (11, 51). Además de prestar la atención suficiente y mantener las medidas de asepsia oportunas, es muy importante tener en cuenta el orden de adición de los componentes en el interior de la nutribolsa. Esto ayudará a garantizar la estabilidad de la nutrición y evitar complicaciones entre componentes (51). La proporción de los componentes es variable ya que cada paciente tiene una serie de necesidades diferentes a las del resto (54). Tras la correcta elaboración, la bolsa se cierra herméticamente, se protege de la luz, se identifica y se coloca una pegatina con los datos reglamentarios. Debe mantenerse refrigerada hasta el momento de dispensación para ser administrada (51). 44

51 A continuación, la enfermera debe preparar y programar según los datos, la bomba de infusión con la que se administra, bien sea por vía central o vía central de acceso periférico según el tipo de nutrición. Esto conlleva un especial cuidado de la vía por parte de la enfermera para evitar posibles complicaciones futuras (47). 11º 10º 9º 8º 1º 2º 5º 3º 4º 1º Proteínas-Soluciones de Aa 2º Minerales-Sales de Fosfato 3º Minerales-Sales de Sodio 4º Minerales-Sales de Potasio 5º Hidratos de Carbono- Glucosa 6º Agua 7º Minerales-Sales de Magnesio 8º Minerales-Sales de Calcio 9º Oligoelementos 10º Grasas-Emulsiones de lípidos 11º Vitaminas 7º 6º Figura 2: Componentes de las NP según orden de adición. Fuente: Elaboración propia a partir de INDEX (51), AEPED (53) y AANEP (54). 45

52 6. CONCLUSIONES Desde los orígenes, a la enfermera se le han atribuido, por defecto, funciones o labores asistenciales como se ha dicho a lo largo del estudio. Por ello, que la enfermera de la Farmacia Hospitalaria se encuentre un poco en el olvido y más aún la encargada de la Formulación Magistral. Ello no quiere decir que la enfermera de este servicio sea menos importante. Al contrario. Gracias a la revisión bibliográfica realizada se ha podido ver el pilar tan fundamental que componen estas sanitarias ubicadas en la farmacia del hospital. Los puestos en farmacia destinados a las enfermeras requieren y exigen un nivel de concentración altísimo y unos conocimientos sólidos para la realización de técnicas correctas evitando así cualquier riesgo innecesario. La información referida al papel de enfermería en el servicio incluyendo la encargada de elaborar fórmulas magistrales es bastante escasa, al igual que ocurre con el reconocimiento que ellas reciben. Como solución a este problema se plantean dos soluciones: - En primer lugar, para que se desarrollara un estudio más riguroso y aumentaran las investigaciones incrementado así la información, se debería concienciar a la sociedad y, en particular, a las personas dirigentes implicadas en que todos somos diferentes, no hay nadie igual y no existe una regla fija para ningún paciente ni para ninguna enfermedad. A pesar del coste elevado que supondría, todo ello se solucionaría con la individualización o personalización de los medicamentos mediante la formulación. - En segundo lugar, para que el reconocimiento también se viera incrementado, las principales concienciadas deberían ser las propias enfermeras del Servicio. Se debe producir un esfuerzo por hacerles ver el peso con el que cuentan otro tipo de labores diferentes a las originarias. De esta manera, se les motivaría y la importancia que ellas mismas se darían aumentaría la relevancia y reconocimiento a nivel general. 46

53 Como bien se ha dicho, dentro del gran papel que desarrolla una enfermera en el Servicio Hospitalario Farmacéutico se encuentra aquella que produce fórmulas magistrales diferentes, únicas y especificas para cada afección de cada paciente. En un primer momento del desarrollo, al abordar el tema de los cuidados paliativos atendiendo al dolor como principal síntoma, se ha visto que la FM juega un papel fundamental. Se trata de un síntoma muy común pero complejo de tratar pues cada persona lo percibe de una manera diferente. Para ello, como solución, se propone la FM que nos recuerda que no existen enfermedades con signos y síntomas, sino enfermos con dolencias particulares cada uno de ellos. El segundo punto a tratar ha sido la producción, por parte de enfermería, de todas las quimioterapias y fármacos citostáticos observándose también la notabilidad y relevancia de la actividad enfermera en servicios como la Farmacia Hospitalaria. Como tercer punto, se ha reflejado el costoso papel que tiene el colectivo sanitario en la elaboración de NP, la importancia que tiene hacerlas exactamente idóneas a cada enfermo y los conocimientos y cuidados que se deben poseer para su administración. Con este trabajo se han querido recalcar unos puntos clave por los que se considera que se debería investigar más a fondo acerca de la formulación magistral y tener un mayor reconocimiento para aquellas enfermeras a las que no se ve, pero que tienen una labor complicadísima intentando que el hospital funcione de una manera óptima. Por todas estas razones, se debería considerar una necesidad inmediata la apuesta por la individualización de los tratamientos y estudio de los preparados magistrales. Nuevos principios activos, nuevas combinaciones, nuevas dosis. Es realmente importante porque, a pesar de tener una misma anatomía o fisiología en el mejor de los casos, ningún individuo es igual a otro. Cada uno tenemos unas necesidades que 47

54 cubrir o unas afecciones que tratar. La formulación magistral sería la clave del éxito. Ver el síntoma a tratar para decidir qué fármaco o fármacos, en dosis exactas y forma farmacéutica adecuada sería el o los idóneos para cada paciente. Por su parte, el reconocimiento, del que se ha hablado en repetidas ocasiones, debería ser mayor pues desempeñan una función crucial. La enfermera de Farmacia en general y, en especial, la que elabora todo tipo de formulación, es la que se encarga de la preparación, administración e información al paciente, a grandes rasgos. Desempeña todos los papeles en su totalidad. Se convierte en la educadora e informadora sobre el medicamento que ella va a administrar o que el paciente va a autoadministrarse. Tanto la educación sanitaria como la información son obligaciones del colectivo enfermero pero, más importante, son derechos del paciente. Para finalizar, se cree oportuno revelar una proposición. La asignatura de farmacología en la carrera de enfermería tiene un peso y complejidad considerable, pero durante las Prácticas Clínicas, los estudiantes no rotamos por el Servicio de Farmacia. Por ello, se cree conveniente y beneficioso para los estudiantes el paso por la Farmacia Hospitalaria aunque no sea una rotación completa, en cuanto a duración se refiere. Como mínimo, un par de días para conocer un poco el funcionamiento y el trabajo que se desarrolla. Son Servicios independientes que nos resultarían totalmente desconocidos si algún día tuviéramos que trabajar en ellos. Sería beneficioso pues aprenderíamos lo que en clase se nos ha explicado y además conoceríamos el fundamental papel que tiene la enfermera en cada puesto de Farmacia recalcando el que desempeña en la elaboración de cualquier FM. 48

55 7. ANEXOS ANEXO I: FICHA DE REGISTRO DE FM Fuente: Boletín Oficial del Estado: BOE (2). 49

56 ANEXO II: PROCEDIMIENTO NORMALIZADO DE TRABAJO DE LA VASELINA SALICÍLICA 50

57 Fuente: Salud Madrid. Preparación de medicamentos. Formulación Magistral. Volumen II [Internet]. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (55). 51