Patologías Hemorrágicas

Transcripción

1 Patologías Hemorrágicas Adquiridas Dra. Mirta del Valle Arias Laboratorio de Hematología y Hemostasia Unidad Asistencial por + Salud Dr. César Milstein 23 de Agosto 2017

2 Trastornos Hemorrágicos Adquiridos Pueden responder a diferentes causas: Defectos adquiridos en las proteínas de la coagulación por Terapia anticoagulante, terapias fibrinolíticas, déficit de vitamina K, transfusión masiva, Inhibidores adquiridos Defectos adquiridos en las plaquetas y las proteínas como en la Coagulación intravascular diseminada y la enfermedad hepática Anticuerpo Inhibitorio afviii Anticuerpos frente a sitios funcionales Neutralizantes Hemofilia Adquirida Trastorno Hemorrágico crítico Anticuerpos frente a sitios no funcionales No Neutralizantes Nilsson IM, et al. Blood 1990

3 Pruebas Globales Es necesario tener las variables pre-analíticas, analíticas y post-analíticas controladas para un correcto diagnóstico Prueba de screening alterada Tiempo de Protrombina Tiempo de tromboplastina Parcial Activada Tiempo de Trombina

4 Coagulograma Alterado en Patología Sangrante Tiempos Prolongados Inhibidor afviii Inhibidor afvii Inhibidor aix Inhibidor afv TP Inhibidor afxii Inhibidor afxi No Corrige/n con el agregado de plasma normal Inhibidor afii Inhibidor afx Tiempo de Trombina Inhibidor avwf (NóP) Inhibidor afibrinógeno

5 Hemofilia Adquirida: Inhibidor Adquirido anti Factor VIII Es el inhibidor adquirido más frecuente Incidencia: 0.5-4/millón de habitantes por año Cuando aparece puede amenazar la vida del paciente Se presenta como sangrado súbito y severo en pacientes previamente sin coagulopatía 10% de los pacientes no sangran al diagnóstico

6 Datos demográficos (afviii adquirido) Aprox. 50% de origen idiopático Inhibidor post-parto Añosos, predominio masculino 1:0,73 P. Knoebl, y col. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2012 Coppola y col Seminars in Thrombosis & Hemostasis 2012

7 Hemofilia A congénita vs Hemofilia A adquirida Detección de inhibidor adquirido específico de factor VIII. C. Duboscq, J. Ceresetto, M. Arias, R. Forastiero. Acta Bioquím Clín Latinoam 2016; 50 (2):

8 El laboratorio en Hemofilia Adquirida Diagnóstico diferencial Estudio de mezclas Ensayo Bethesda Ensayos alternativos Algoritmo diagnóstico

9 Diagnóstico Diferencial Diagnóstico diferencial Enfermedad de Von Willebrand (vw) o Síndrome de vw adquirido Anticoagulante Lúpico (AL) Antagonistas de Vit K Heparina no fraccionada Interferencia con el diagnóstico de Hemofilia A adquirida Los pacientes pueden tener el FVIII:C bajo (por esto tener prolongado el aptt) por enfermedad de vw. Prolonga el aptt. Inhibición rápida en la mezcla de APTT. Puede afectar el dosaje de FVIII:C (Realizar ensayo de paralelismo, en 3 diluciones). Puede causar falsos positivos en la titulación del inhibidor (ej: Bethesda) aptt prolongado aptt prolongado Actua como inhibidor en los ensayos de mezcla (inhibición rápida) Tiede y col. Sem Thr Hemost 2014;40: Blanco AN y col. A Haematologica 2002;87 (3); Remotti L y col, Acta Bioquím Clin Latinoam 2016; 50 (2): Acción del laboratorio Tests para vw (VWF:Ag, VWF:AC), capacidad de Unión del vw, análisis de multímeros Realizar ensayos basados en drvvt. Resultados negativos pueden excluir AL, pero mas del 20% de inhibidores de FVIII:C son positivos en las mezclas de drvvt y pruebas confirmatorias. Usar más de un test para AL. Usar VIII cromogenico Considerar la clínica. TP normal excluye. Mezclas de aptt, dosaje de FVIII:C, ensayos de Bethesda no son afectados.tiempo de trombina Normal excluye la heparina.fviii:c y ensayo Bethesda afectados solo en muy altas dosis

10 Diagnóstico Diferencial Diagnóstico diferencial Heparina de bajo Peso molecular y heparinoides Inhibidores directos de Xa (Rivaroxaban y Apixaban) Inhibidores directos de trombina (Lepirudina, argatroban y dabigatran) Interferencia con el diagnóstico de Hemofilia A adquirida Prolonga el aptt con algunos reactivos A veces prolonga el aptt e interfiere en el dosaje de FVIII:C con algunos reactivos Prolonga el aptt e interfiere en el dosaje de FVIII:C con algunos reactivos Acción del laboratorio. Ensayo de anti Xa para confirmar o excluir la acción de la droga.. Retirar la droga y repetir el test. FVIII:C y ensayo Bethesda afectados solo en muy altas dosis. Ensayo de anti Xa para confirmar o excluir la acción de la droga.. Retirar la droga y repetir el test. Tiempo de trombina. Retirar la droga y repetir el test Tiede A y col Semin Thromb Hemost 2014;40: Bonar R, Favaloro EJ, Mohammed S, Pasalic L, Marsden K Pathology 2015 Jun;47(4):

11 aptt prolongado ENSAYO DE MEZCLA DEL APTT CON PLASMA NORMAL ÍNDICE DE ROSSNER Corrige <12% DEFICIT (aptt Mezcla - aptt Normal) X 100 aptt Paciente La Inhibición se potencia al incubar la mezcla 2 Hs a 37ºC? No Corrige > 12 % INHIBIDOR SI Inhibidor Tiempo y Temperatura dependiente NO afviii Excepción afv e Inhibidor Lúpico en 15% casos Otro Inhibidor

12 El test de mezclas de APTT es usado como screening de inhibidores Habitualmente, sólo las muestras con ensayos de mezcla positivas, van a ser cuantificadas para el inhibidor, sin embargo algunas muestras con título bajo de Inhibidor pueden dar ensayos de mezcla negativas Conclusión: los tests de mezclas de APTT no permiten descartar presencia de inhibidores

13 Prueba de Potenciación del aptt P INC N INC P N INCUBAR 2 HS A 37 C APTT P N

14 Cuando Potencia? a) Criterio 1 (APTT MEZCLA INCUBADA APTT MEZCLA INMEDIATA) APTT MEZCLA INCUBADA x 100 > 10% => POTENCIA b) Criterio 2 EL aptt DE LA MEZCLA INCUBADA SE PROLONGA MAS DE 8 SEGUNDOS RESPECTO A LA MEZCLA INMEDIATA INHIBIDOR TIEMPO Y TEMPERATURA DEPENDIENTE INHIBIDOR ESPECÍFICO ANTI-FVIII POSITIVO DOSAJE DE FACTOR Y TITULACIÓN DEL INHIBIDOR: MÉTODOS BETHESDA Y NIJMEGEN

15 Dosaje de Factores El paciente con inhibidor tendrá un nivel plasmático de FVIII disminuido o indetectable, con todos los otros factores de coagulación normales. Sin embargo Inhibidores específicos pueden actuar como Interferentes afviii FVIII del Plasma deficiente de otros factores Falsa disminución del Factor Medido FIX, XI, XII Realizar Paralelismo para el dosaje de factores: en al menos 3 diluciones 100%, 50%, 25%

16 Dosaje de factores Dilución FVIII FIX FXI FXII plasma (%) (%) (%) (%) 1: : : : Nivel aparente de los cuatro factores de coagulación en un paciente con un inhibidor específico de FVIII 40 UB/ml. C. Duboscq, J. Ceresetto, M. Arias, R. Forastiero. Acta Bioquím Clín Latinoam 2016; 50 (2):

17

18 Métodos de Titulación de Inhibidores Titulación Bethesda Titulación Nijmegen Otras modificaciones

19 Modificación Titulación Nijmegen afviii Titulación Bethesda afviii Plasma del paciente Calentado 1.5 Hs a 56/58 ºC Mezcla del paciente Fuente de Factor VIII Pool Fuente de Plasma de Factor Normal VIII Buffereado Pool de ph Plasma 7.4 (ó calibrador) Normal Incubación 2Hs a 37ºC Mezcla control Plasma deficiente en FVIII Buffer que contenga ImidazolvWF Calentado 1.5 Hs a 56/58ºC Ensayo de actividad del Factor VIII (Método Coagulométrico) Cálculo de la actividad de Inhibidor (<0.6 BU/ml)

20 Título del Inhibidor Se mide en la Unidad Bethesda (UB) 1 UB es la cantidad de anticuerpo que deja libre 50 % del factor VIII residual presente en un pool de plasma normal, incubado 2 Hs a 37ºC Las UB/ml de las muestras de pacientes pueden calcularse como: (2 log Actividad Residual) / FVIII medido en la mezcla del paciente FVIII medido en la mezcla control x100

21 Pool de Plasma Normal Buffereado La actividad del FVIII en el PPN puede influenciar el resultado del título del inhibidor Asegurar que la actividad del FVIII del PPN esté entre 95 y 105 UI/dL. El PPN buffereado se puede obtener de diferentes formas o utilizar un Pool comercial o un plasma calibrador. El FVIII debe ser calibrado contra un estándar internacional Kitchen S et al. Quality in Laboratory Hemostasis and Thrombosis Kitchen S et al. Diagnostico de hemofilia y trastornos de coagulación Verbruggen, B et al Thromb Haemost 1995; 73 (2):

22 Si bien es importante titular el Inhibidor afviii, para el seguimiento del tratamiento, el título no es de utilidad como marcador pronóstico de la enfermedad Cinética del Inhibidor es de tipo II Diluciones de la muestra del paciente Factor de dilución Control TIPO I FVIII:C (UI/dL) <1 <1 <1 0,5 3,3 8,2 19,7 29,1 40,8 41,0 42,5 Act Residual (%) ,2 7,8 19,2 46,3 68,5 96,0 96,5 - Concentración de Inhibidor (UB/ml) ,3 59,0 76,2 71,1 69,9 15,1 26,5 - Resultado final 71,1 TIPO II FVIII:C (UI/dL) 4,1 6,2 7,2 10,4 12,4 16,6 19,7 25,9 33,1 42,4 49,2 Act Residual (%) 8,4 12,6 14,7 21,1 25,3 33,7 40,0 52,6 67,4 86,3 - Concentración de Inhibidor (UB/ml) 3,6 6,0 11,1 18,0 31,7 50,2 84,6 118,6 145,7 108,8 - Resultado final 118,6 Hay actividad residual de FVIII, la inhibición no es completa

23 Entonces. Se investiga la utilidad de nuevos tests Werwitzke S y col J of Thromb Haemost 2016; 14:940-7 Tiede y col. Blood 2016; 127:

24 Hto: 27% TP: 109 Ejemplo HAA con sangrado aptt: 71 seg N: 34 seg N+P: 46 seg IR: 17% Aptt incubado 2 hs a 37ºC potencia 22% FVIII: 2% Título: 61 UB AL: positivo (Russell, SCT, TTI) Negativiza inhibidor, en remisión y tratamiento con corticoides realiza TVP

25 Ejemplo de HAA sin sangrado Hto: 34% TP: 83 aptt: 56 seg N: 28 seg N+P: 52 seg IR 41% NO potencia aptt 2 hs a 37ºC FVIII: 4% AL: negativo Título: 157 UB Tratamiento con corticoides, negativizó el Inhibidor hasta el día de hoy.

26 Ejemplo Dr. Tiede en ISTH 2017 Mujer de 72 años con artritis reumatoidea, ingresa para reemplazo de cadera aptt 48 s FVIII:C 12% Sin historia de sangrado Los reumatólogos ordenan estudio de anticoagulante lúpico, el cual resulta positivo Se diagnostica anticoagulante lúpico y la paciente va a cirugía Sangrado masivo después de la cirugía

27 Muestra derivada agosto 2017 Fecha TP APTT CORRECC/ IR 29/ / / NO CORRIGE/ 31 VIII POTEN CIA 12/ NO 13/ / NO CORRIGE/ 27 SI TITUL O 0 SI 89 UB

28 Algoritmo Diagnóstico Sospecha clínica de HA Adq APTT prolongado Confirmar el APTT, excluir interferencias por anticoagulantes: Heparina: TT, anti- Xa; DTI: TCT; Warfarina: PT SI FVIII:C BAJO Prueba de Paralelismo Aumenta con la dilución Descartar AL Ensayo de FVIII:C Disponible??? NO aumenta con la dilución NO Estudio de mezcla inmediata y de 2 Hs de incubación de APTT Positiva, puede tener falsos neg Dosaje de FVIII:C Pruebas positivas para inhibidor afviii.. NO descartar interferencia por Anticoagulante Lúpico Con o sin sospecha clínica de HA Adq con pruebas positivas para AL.. NO descartar coexistencia de afviii Ensayo Bethesda Inhibidor afviii Duboscq, J. Ceresetto, M. Arias, R. Forastiero. Acta Bioq Clín Latinoam 2016; 50 (2): , A. Tiede, et al. Am J Hematol. 2017; 92:

29 No olvidar que.. El diagnóstico de hemofilia A adquirida es sencillo Sin embargo, hay algunos escollos asociados con los ensayos empleados, en particular con el ensayo de Bethesda. Posible interferencia con anticoagulante lúpico o anticoagulantes farmacológicos Es importante su detección precoz para evitar riesgos de vida en el paciente El método de Bethesda es de uso limitado para evaluar la potencia del inhibidor. En el futuro se evalúa la detección de inhibidores basados en ELISA, se espera una mayor validación para su aplicación de diagnóstico en AHA.

30 Los logros, en cualquier ámbito, dependen en un 15% de los que sabes, esto es la aptitud, y en un 85% de lo que haces con lo que sabes, es decir de la actitud. Hemofilia Adquirida La actitud del profesional del laboratorio es fundamental para el diagnóstico de la enfermedad

31 Gracias!!!!