Guía Didáctica Servicio o Intervención a Personas

Transcripción

1 GUÍA PARA EL LLENADO DEL FORMATO SIPE C1 Estudio Epidemiológico de Casos 04 LEISHMANIASIS DESCRIPCIÓN El formato SIPE C1 Estudio Epidemiológico de casos es uno de los documentos impresos en los que se registra la información primaria de los procesos de Vigilancia Epidemiológica y de Tratamientos de los programas de Enfermedades Transmitidas por Vector. Es un formato pre llenado por el Sistema que entregará la información disponible para que el POSS realice un Estudio Epidemiológico a cada una de las muestras que resultan positivas en el diagnóstico a leishmaniasis y en casos positivos por clínica. En caso de no contar con los medios para la impresión digital del documento, se podrá contar con formato impreso en el cual el POSS deberá colocar los datos completos del PDSS a quien se realizará el Estudio. El formato SIPE C1 será para uso exclusivo del programa leishmaniasis. El formato consta de las siguientes secciones: 1. Logotipos 2. Datos institucionales y del formato 3. Clave del Documento 4. Datos del servicio 5. Datos del POSS 6. Datos de la PDSS 7. Datos del DDSS 8. Ocupación del PDSS 9. Actividades de riesgo 10. Domicilio de Referencia de la PDSS (DRDSS) 11. Antecedentes relevantes 12. Traslados dentro y fuera del país 13. Resumen de historia clínica 14. Seguimiento del caso 1

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3 1. Logotipos En la parte superior izquierda del anverso del formato se encuentran los logotipos de la Secretaría de Salud y del Gobierno de la República, que son las instituciones a las que pertenecen los programas. 2. Datos institucionales y del formato Los formatos de registro de información primaria tienen una clave que los identifica compuesta de tres partes. Dicha clave describe diferentes aspectos propios del formato, como sector, institución y programa de gobierno; destinatario del servicio o intervención; y proceso, actividad y documento específico del que se trata. Primera parte: identifica el sector, la institución y el programa al que pertenece el formato. Segunda parte: identifica el destinatario del servicio, el proceso y el número y el nombre del documento. Tercera parte: clave del documento, en la parte central del mismo, que se compone de los datos correspondientes al servicio, proceso y número de documento seguido de guion; en gris va impreso el nombre del formato similar que se usaba anteriormente. 3. Clave del Documento La clave del documento estará situada en la parte inferior del mismo, y en ésta se identifican todos los códigos que forman parte del formato, iniciando con los códigos de los datos institucionales, seguido de los del formato. Esta clave indica también si el 3

4 formato es impreso por el sistema, en cuyo caso tendrá el número 1, o si forma parte de un block de imprenta, en cuyo caso tendrá el número 2; finalmente se incluye la versión de la que forma parte. Ejemplo: 0902-SIPE v Datos del servicio Los datos generales del servicio, ubicados debajo de los logotipos institucionales, presentan información relativa al programa específico al que se destina el formato. En esta sección, que deberá ser llenada por el Personal Operativo de los Servicios de salud (POSS), se indica a qué programa pertenece la bitácora de servicios, el servicio que da origen a las intervenciones que se registran en la misma y el Entorno Destinatario de los Servicios de Salud (EDSS) en el que tienen lugar las intervenciones. Los datos generales del servicio son: 4.1 Fecha del Servicio 4.2 Hora del Servicio 4.3 Folio 4.1 Fecha del servicio: En el espacio Fecha se registrará la fecha de la intervención, indicando con 2 dígitos el día, con 2 dígitos el mes y con 2 dígitos el año. 4.2 Hora: A continuación se escribe la hora en la que se hace la intervención, en un formato de 24 horas (00:00). Ejemplo 08:15, 17: Folio: El formato SIPE C1 contiene dos folios: FOLIO SIPE B-1 FOLIO SIPE-N1-CASO En ambos casos el POSS deberá colocar los folios solicitados. El Folio SIPE B-1 corresponderá al de la Bitácora que sustenta el tipo de servicio Investigación. Y el folio SIPE-N1-CASO que corresponderá al número de caso con diagnóstico positivo que se está investigando. El folio se compone de los siguientes datos: 4

5 Las siglas del servicio al cual pertenece, seguidas de un guion y el nombre con el que se le conocía al formato similar que se utilizaba anteriormente: SIPE-B1. 2 dígitos que corresponden al estado en el que se realiza la intervención, de acuerdo con la categorización del INEGI, y 2 dígitos que indican la Jurisdicción Sanitaria a la cual pertenece el formato. Posteriormente se coloca el número consecutivo del formato, que se integra de 7 dígitos. Si la Bitácora de servicios que estuviéramos llenando fuera la número 2 ( ) de la Jurisdicción Sanitaria 2 (02) de Aguascalientes (01), el folio completo sería: SIPE-B Como se mencionó previamente, este documento ya vendrá prefoliado, así que el POSS no escribirá nada en el espacio de FOLIO SIPE-B1. 5. Datos del POSS Este campo contiene los datos del POSS. Si el POSS que levantó la muestra es el mismo que el que realiza la investigación Epidemiológica, estos datos estarán pre llenados por el sistema en el formato. En caso de el POSS no sea el mismo que realizó las actividades previas, se escribirán los datos del POSS que realiza la intervención. Los datos requeridos son. Código EOSS (CLUES o Brigada): Se escribirá el código Entidad Operativa de los Servicios de Salud (EOSS), es decir, la clave CLUES de la Unidad responsable o el número de Brigada, así como el nombre de la Unidad. Código POSS: Se escribirá el código que ha sido asignado al POSS, ya sea brigadista, notificante o personal de salud, así como su nombre. 5

6 6. Datos de la PDSS Los datos de la PDSS ( Nombre, Sexo y Fecha de nacimiento aparecerán pre llenados en el formato. El campo Número de convivientes será complementada por el POSS derivado de investigación en la vivienda. 7. Datos del DDSS Los datos del DDSS en el formato SIPE C1 también los enviará pre llenados el sistema. Los datos serán obtenidos del formato SIPE N1 que fue llenado cuando se tomó la muestra del PDSS que dio positiva al diagnóstico. 8. Ocupación Se escribirá una X en el círculo correspondiente a la ocupación de la PDSS que se investiga. En caso de que la profesión no se encuentre enlistada, se seleccionará Otra profesión, y se escribirá en las líneas correspondientes la profesión de la PDSS. 9. Actividad de riesgo Esta sección se llenará únicamente cuando la PDSS se dedique a una actividad de riesgo, como las enlistadas. Se escribirá una X en el círculo correspondiente a la actividad de riesgo que desempeñe la PDSS. Si se elige la opción Otro, en las líneas correspondientes se escribirá el nombre de la actividad. 6

7 10. (DRDSS) Domicilio de Referencia de Destinatario de los Servicios de Salud Este domicilio se refiere al lugar donde el PDSS labora o estudia a fin de poder ubicar los lugares, además de su vivienda, donde se puede localizar. Los datos que debe contener son País y código del mismo, Estado y código, Municipio y código, Localidad/Colonia y código, Calle, Fraccionamiento, Número exterior, Número interior, Sector, Manzana, Código Postal, Edificio y Piso. En caso de desconocer alguno de los datos solicitados se deberán dejar en blanco. 11. Antecedentes relevantes Con la finalidad de identificar plenamente el caso y poder definirlo, el POSS deberá investigar algunos antecedentes relevantes sobre el padecimiento. Los antecedentes relevantes son: Encontrado por Fecha del primer síntoma o aparición de la lesión Ha tenido úlceras con anterioridad VIH Encontrado por El primer dato que hay que investigar es si la PDSS fue encontrada por notificación, consulta, estudio de contacto o búsqueda. Se escribirá una x en el círculo correspondiente. Fecha del primer síntoma o aparición de la lesión Se le preguntará a la PDSS la fecha en la que apareció el primer síntoma o la primera lesión de leishmaniasis. Se escribirá la fecha indicando 2 dígitos para el día, 2 dígitos para el mes y 4 dígitos para el año. Ha tenido úlceras con anterioridad Se le preguntará a la PDSS si ha tenido úlceras con anterioridad. Si la respuesta es Sí, se escribirá una x en el círculo correspondiente, y luego se escribirá la fecha aproximada de la úlcera, indicando con 2 dígitos el día, con 2 dígitos el mes y con 4 dígitos el año. VIH 7

8 Se le preguntará a la PDSS si tiene VIH y se escribirá una X en el círculo correspondiente a la respuesta que dio. 12. Traslados dentro y fuera del país con factores de riesgo Se deberá preguntar a la PDSS si viaja con frecuencia y se escribirá una X en el círculo correspondiente a la respuesta seleccionada. Se preguntará si ha visitado lugares en los últimos dos meses antes de la aparición de los síntomas. Si la respuesta es Sí, se escribirá una X en el círculo correspondiente, y luego se escribirán los datos del último lugar donde ha estado la PDSS con diagnóstico positivo de leishmaniasis. Los datos requeridos son nombre y código INEGI de país, estado, municipio y localidad donde estuvo. Si se desconocen códigos, estos espacios se dejarán en blanco, pero los nombres sí deberán registrarse. También se deberá saber la fecha de llegada al lugar y la fecha de salida del mismo y se preguntará si supo si había personas con leishmaniasis, úlcera y fiebre, y se escribirá una x en el círculo correspondiente a la respuesta elegida. Otro dato importante en la investigación de los lugares visitados será si la PDSS tuvo contacto con flebotomos (lutzomia, o mosca chiclera). Si la respuesta es positiva, se escribirá una X en el círculo correspondiente a Sí. 13. Resumen de historia clínica En esta sección se registrarán los datos relevantes a la histórica clínica de la PDSS, como son: Signos y síntomas Se anotarán todos los signos y síntomas de leishmaniasis que presenta o presentó la PDSS. Si los síntomas están presentes en el momento de la intervención, se escribirá una X en el círculo correspondiente a Presentes ; si la PDSS no los tiene en ese momento, pero los ha tenido, se escribirá una X en el círculo correspondiente a Ausentes. Luego se escribirá una X en el círculo correspondiente a cada uno de los signos y síntomas que tiene o ha tenido la PDSS: lesiones en piel, dolor en lesión, costras serohemáticas, prurito (comezón), sensación de obstrucción nasal, inflamación de la nariz, flujo nasal con sangre, sangrado de nariz, destrucción de 8

9 nariz, destrucción de faringe, fiebre, malestar general, pérdida de peso, anorexia (pérdida de apetito), diarrea, inflamación de los ganglios, crecimiento de hígado/bazo, otro. Lesiones El primer dato que hay que registrar es si las lesiones son generalizadas. Si la respuesta es Sí, se escribirá una x en el círculo correspondiente a Sí. Luego se preguntará si las lesiones son 5 o menos, o si son más de 5, y se escribirá una x en el círculo correspondiente a la respuesta. También se preguntará si hay infección agregada a las lesiones. Si la respuesta es positiva, se escribirá una x en el círculo correspondiente a Sí. Luego se escribirá una x en el círculo correspondiente a las lesiones de la PDSS, así como su fecha de aparición, la cual se registrará utilizando 2 dígitos para el día, 2 dígitos para el mes y 4 dígitos para el año. Sobre las lesiones, también se anotará su duración en días, y se registrará si son múltiples o localizadas, y se escribirá una x en el círculo correspondiente a la respuesta. Luego se anotará, de acuerdo con las tablas de regiones anatómicas, la región y la posición de cada una de las lesiones registradas. Finalmente, se registrará, de cada lesión, si tiene un diámetro de hasta 3 centímetros, o mayor de 3 centímetros, escribiendo una x en el círculo correspondiente a la respuesta. Fechas En esta sección se registrarán las fechas probable de infección, de inicio de cuadro clínico y de alta. Las fechas se indicarán con 2 dígitos el día, con 2 dígitos el mes y con 4 dígitos el año. Forma clínica De acuerdo con los datos obtenidos y registrados previamente, el POSS determinará la forma clínica de la infección, que puede ser cutánea localizada (LCL), 9

10 mucocutánea (LMC) cutánea difusa (LCD) y visceral (LV). Escribirá una X en el círculo correspondiente a la respuesta. Lugar probable de infección El POSS determinará, con base en los datos obtenidos y registrados previamente, si la infección ocurrió en la localidad de residencia, en la localidad de trabajo o en una localidad con factores de riesgo. Escribirá una X en el círculo correspondiente a la respuesta. Clasificación del caso El POSS determinará si el caso es autóctono o importado. Escribirá una X en el círculo correspondiente a la respuesta. Tipo de diagnóstico El POSS registrará si el tipo de diagnóstico es clínico o de laboratorio. Escribirá una X en el círculo correspondiente a la respuesta. Exámenes En esta sección, deberá ser llenada por el POSS una vez que el Laboratorio que realiza el análisis de las muestras haga llegar los resultados. Se registran todos los exámenes que se le realizan a la PDSS, con sus respectivas fechas. Tratamiento En esta sección se anota el tratamiento indicado según la norma. Se escribirá una x en el círculo correspondiente al tratamiento indicado, que puede ser sistémico, 10

11 intralesional o termocirugía, y luego se escribirán, con 2 dígitos el día, con 2 dígitos el mes y con 4 dígitos el año, las fechas de inicio y término del tratamiento que le corresponda a la PDSS. Si se da antibiótico, se escribirá una X en el círculo correspondiente a Sí, y luego se escribirá, con 2 dígitos el día, con 2 dígitos el mes y con 4 dígitos el año, las fechas de inicio y término del antibiótico. 14. Seguimiento del caso La sección de seguimiento del caso será llenado por el sistema cada vez que se ingresen datos relacionados con el seguimiento a través del formato SIPE T1. 11

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