DOLOR REUMATOLOGICO. PAPEL DE LAS UNIDADES DEL DOLOR. David Abejón González Javier del Saz de la Torre UNIDAD DEL DOLOR. H.U.

Transcripción

1 DOLOR REUMATOLOGICO. PAPEL DE LAS UNIDADES DEL DOLOR David Abejón González Javier del Saz de la Torre UNIDAD DEL DOLOR. H.U. QUIRON MADRID

2 Unidad de Dolor Multidisciplinar y Especializada Definición Los Centros Multidisciplinares en el Tratamiento del Dolor suelen ser centros encuadrados en Hospitales Universitarios que se dedican a la investigación básica y clínica, con interés en la docencia. El cuidado de los pacientes se realiza dentro de un entorno interdisciplinar con pacientes tratados de forma ambulatoria y con posibilidad de ingreso hospitalario.

3 Unidad de Dolor Multidisciplinar y Especializada Importancia 1. Dolor es la causa más frecuente en asistencia médica según diversos estudios. 2. Principal problema socioeconómico, tanto por gastos directos como por gastos indirectos derivados del absentismo laboral. Estados Unidos: 35% de la población sufre dolor crónico. 12% de los trabajadores tienen problemas laborales

4 Unidad de Dolor Multidisciplinar y Especializada Objetivos de una Unidad Multidisciplinar de Dolor 1.- Objetivo principal: 1. a. -Aliviar el dolor. 2.- Objetivos secundarios: 2.a.-Disminuir la medicación. 2.b.-Incrementar la actividad cotidiana, calidad de vida y la reincorporación laboral. 2.c.-Reducir la utilización de los medios sanitarios.

5 QUÉ OFRECEMOS? Más allá del tratamiento farmacológico convencional, la Unidad oferta una serie de técnicas consideradas mínimamente invasivas para el tratamiento del dolor, de eficacia demostrada, con las que se consigue además, aumentar la movilidad (y los resultados de la pertinente rehabilitación), reducir el consumo de medicación (y con ello la incidencia de efectos adversos) y en definitiva, mejorar la calidad de vida del paciente.

6 Se realizan los siguientes procedimientos: - Infusión intravenosa de analgésicos (lidocaína, ketamina, etc.) - Bloqueos diagnósticos y terapéuticos: Centrales: Epidural (cervical, torácica, lumbar, caudal), paravertebral, intradural, radicular selectivo (lumbar y sacro), ganglio de Gasser Periféricos: Ramas terminales del trigémino, Occipitales (mayor y menor), plexo cervical, N. supraescapular, plexo braquial y sus ramas, intercostales, rama medial de la raíz dorsal (facetas) cervical, lumbar y sacra, plexo lumbosacro y sus ramas Simpáticos: Ganglio esfenopalatino, ganglio estrellado, cadena simpática (torácica, lumbar, plexo celíaco, plexos hipogástricos (superior, inferior), ganglio impar Musculares (anestésico local, corticoide, toxina botulínica): Puntos miofasciales, psoas, cuadrado, piramidal Articulaciones y bursas (anestésico local, corticoide, ozono, radiofrecuencia, ácido hialurónico): Hombro, sacroilíacas, cadera, rodilla, bolsas sinoviales - Anestesia regional intravenosa - Radiofrecuencia

7 Donde se trata el dolor crónico? Especialidad Médico de familia Traumatología Reumatología Neurología/Neurocirugía Internista Cirugía General Rehabilitación Unidad del Dolor Osteopatas 83% 40% 17% 15% 5% 4% 3% 2% 2% * Other includes Alternative Medicine/Homeopathy, Anesthaesiologist/Anesthaetist, Cardiologist, Chiropractor, Ear Nose Throat, Gastroenterologist, Gynecologist, Hematologist, Infectious Disease, Oncologist, Ophthalmologist, Physical Medicine, Plastic Surgeon, Psychiatrist, Pulmonoloigst, Radiologist, Sports Medicine, and Urologist. Source: Q12c. What kinds of doctors are you currently seeing specifically for your pain? Q12d. Have you ever been to see a pain management specialist?

8 Tratamiento del Dolor: DOLOR TIPO EVALUACION VALORACION TRATAMIENTO

9 Tratamiento del Dolor: DOLOR TIPO EVALUACION VALORACION TRATAMIENTO

10 Dolor: Definición EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DE CARÁCTER DESAGRADABLE PRODUCIDA POR UN DAÑO REAL O POTENCIAL DE LOS TEJIDOS Asociación Internacional para el Estudio del Dolor

11 Tratamiento del Dolor: DOLOR TIPO EVALUACION VALORACION TRATAMIENTO

12 Tipos de dolor: Dolor Patogenia Temporal Nociceptivo Agudo Crónico Visceral Somático Neuropático Mixto Simpático Sine materia

13 Tipos de dolor: CRONOLOGÍA *dolor agudo *dolor crónico PATOGENIA *dolor nociceptivo *dolor neuropático *dolor idiopático En general: Por las especiales características de la enfermedad oncológica, diferenciamos el dolor en oncológico y no oncológico

14 CRITERIOS CLÍNICOS DE DOLOR AGUDO Y CRÓNICO Dolor Agudo: Dolor Crónico: SÍNTOMA Consecuencia inmediata de la activación de sistemas nociceptivos Presencia de lesión tisular somática o visceral ENFERMEDAD Puede persistir después de la lesión casual No función protectora Estimulación química, mecánica o térmica de nociceptores Duración tiempo prolongado (más de un mes ) Autolimitado (señal de alarma ) elemento esencial en el diagnóstico. Síntomas psicológico limitados a ansiedad leve Está asociado a numerosos síntomas psicológicos (depresión, ansiedad, miedo, insomnio) Alteraciones del comportamiento y de las relaciones sociales

15 Dolor crónico no oncológico: Generalidades Afectación Común: % de la población general padece dolores persistentes Afectación infravalorada Coste elevado Primera causa de consulta

16 Implicaciones del dolor crónico no oncológico Deterioro: - Alteraciones o pérdidas anatómicas, fisiológicas o psicológicas (ej: pérdida de la movilidad lumbosacra tras hernia de disco). Limitación funcional: - La falta de capacidad para realizar una actividad como se considera normal, derivada de un deterioro (ej: no poder levantar peso). Discapacidad: - La incapacidad para realizar las actividades habituales y asumir las obligaciones normales.

17 Tratamiento del Dolor: DOLOR TIPO EVALUACION VALORACION TRATAMIENTO

18 Sensorial y emocional Experiencia: Única Subjetiva Multidisciplinar

19 Premisas básicas El dolor es una experiencia personal privada, es imposible para nosotros conocer con precisión el dolor que padece otra persona Si un paciente dice que tiene dolor se debe asumir que lo tiene

20 El dolor es lo que el paciente dice que es y no lo que el médico piensa que debe ser o espera que sea

21 Dimensiones a evaluar: MODELOS DE DOLOR: 6 dimensiones -fisiológica (localización, duración, etiología y tipo) -sensorial (intensidad, cualidad y patrón) -afectiva (estado de ánimo, bienestar) -cognitiva (significado del dolor para el paciente) -conductal (comportamiento y conducta ante el dolor) -socio-cultural (familia, trabajo)

22 Instrumentos de medida UNIDIMENSIONALES.miden una sola dimensión MULTIDIMENSIONALES.miden 2 ó más dimensiones a la vez

23 MÉTODOS DE MEDIDA DEL DOLOR Escalas de autoevaluación: valoran exclusivamente la intensidad del dolor. Cuestionarios: valoran intensidad, cualidad, afectación funcional y aspectos emocionales. Escalas de comportamiento. Tests psicológicos. Métodos fisiológicos. Métodos bioquímicos.

24 ESCALAS DE AUTOEVALUACIÓN Escala visual analógica (EVA, VAS): - Sistema de medida de intensidad de dolor más utilizado - Versión original: raya horizontal de 10 cm. El enfermo debe marcar el sitio correspondiente a la intensidad de su dolor (0) (10) No dolor Dolor máximo

25 ESCALAS DE AUTOEVALUACIÓN Escala visual analógica (EVA, VAS): No dolor - EVA graduada en términos descriptivos: ligero moderado severo Dolor insoportable - EVA graduada numéricamente: No dolor Dolor insoportable

26 ESCALAS DE AUTOEVALUACIÓN Escala facial de Wong (niños): - Puntúa del 0 al 5 en función de la conducta gestual del niño. Escalas de caras dibujadas (niños): - El niño valora la intensidad del dolor señalando el dibujo que más se ajusta a su estado

27 CUESTIONARIOS Cuestionario de McGill: - El más recomendado - Términos de descripción del dolor a nivel sensorial, afectivo y evaluativo - Adjetivos agrupados, cada uno con un valor numérico progresivo - Estudia aspectos cualitativos y cuantitativos - El paciente escoge las palabras que mejor definen su dolor y sufrimiento - Inconvenientes: dificultad de entendimiento y precisa tiempo para su realización

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29 CUESTIONARIOS Test de Lattinen: - Más limitado que el anterior - Fácil comprensión y rápida realización - Evalúa: intensidad y frecuencia del dolor, consumo de analgésicos, actividad y sueño.

30 TESTS PSICOLÓGICOS Empleados para confirmar y valorar la gravedad de un estado de ansiedad o depresión. MMPI: - Se evalúan 9 escalas: hipocondría, depresión, histeria, personalidad psicopática, masculinidad, feminidad, psicoastenia, esquizofrenia y manía - Complejo y larga duración STAI: cuestionario de ansiedad.

31 Escalas de calidad de vida Las escalas de calidad de vida general también son muy útiles para medir el impacto del dolor sobre la calidad de vida del paciente y son especialmente importantes a la hora de valorar el efecto de un tratamiento determinado: - SF-36, SF-12, Euroqol, etc...

32 Escalas propias de cada patología En las escalas propias de cada patología se hace referencia al dolor en muchas ocasiones: - Ej. Artritis reumatóide HAQ, artrosis WOMAC, cancer EORTC-QLQ-C30

33 En la práctica clínica 1) Creer al paciente que se queja de dolor. 2) Historia clínica del dolor: antecedentes y problemas actuales. 3) Exploración física. 4) Evaluación psicológica. 5) Medición del dolor. 6) Realización de pruebas diagnósticas (si precisa). 7) Instaurar tratamiento. 8) Evaluación de la respuesta al tratamiento.

34 Tratamiento del Dolor: DOLOR TIPO EVALUACION VALORACION TRATAMIENTO

35 Valoración: La valoración y el tratamiento multidisciplinario es la clave para tener éxito en el tratamiento de dolor. Valorar cuidadosamente en función de los tratamientos disponibles, cual de ellos es el adecuado para cada paciente concreto: Individualizar Criterios: Poli medicación, patologías concomitantes (insuficiencia renal, hepática,...), edad

36 Tratamiento del Dolor: DOLOR TIPO EVALUACION VALORACION TRATAMIENTO

37 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Objetivos: - Aliviar el dolor - Minimizar la incapacidad funcional - Reinsercción laboral - Retardar la progresión del proceso

38 Tratamiento del Dolor Crónico Procedimientos Farmacológicos Procedimientos No Farmacológicos - Rehabilitación - Apoyo Psicológico - Social - Espiritual...

39 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO NO EXISTE NINGUNA FORMULA APLICABLE A TODOS LOS ESTADOS DEL DOLOR CRONICO PUESTO QUE LOS ORIGENES SON MULTIPLES Y TAN VARIADO COMO LOS INDIVIDUOS QUE LO PADECEN ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS

40 Tratamiento del dolor. Normas para el tratamiento Escalera analgésica de la OMS Libre de dolor Opioides mayores. Dolor severo-moderado y/o no-opioide y/o adyuvante 3 Persiste dolor Opioide menor. Dolor medio-moderado y/o no-opioide y/o adyuvante 2 Persiste dolor No opioide y/o adyuvante 1

41 La escalera analgésica de la OMS La escalera analgesica de la OMS se creó en 1986 y fue elaborada para el tratamiento del dolor oncológico. Actualmente, aunque esta escalera ha servido para tener un punto de partida para el tratamiento del dolor, se postula el efecto ascensor para eliminar el segundo escalón en aquellos pacientes que por su intensidad de dolor, precisen fármacos más potentes que los opioides menores (ej. Paciente oncológico)

42 Componentes del Dolor Crónico Medicación de base 1. Dolor Irruptivo (más frecuente en el dolor oncológico)

43 Tratamiento del dolor irruptivo: Medicación de rescate Sobremedicación 1 Medicación de base: Liberación retardada 2 Tratamiento del Dolor Irruptivo: medicación de liberación rápida

44 Tto. Farmacológico del dolor Analgésicos no opioides Grupo heterogéneo que incluye a los AINE s y paracetamol. Indicación fundamental: - Manejo del dolor leve a moderado y sobre todo el producido en tejidos blandos o en tejido óseo. La mayoría de estos fármacos tienen efectos: analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios.

45 FARMACOS COADYUVANTES COADYUVANTES PSICOFARMACOS - ANTIDEPRESIVOS - ANSIOLITICOS ANTICOMICIALES CORTICOESTEROIDES OTROS CALCITONINAS,BACLOFENO,CLONIDINA BIFOSFONATOS,TOXINA BOTULINICA ANESTESICS LOCALES

46 Generalidades en el tratamiento continuado de opioides - Valorar al principio del tratamiento: Pauta profiláctica de antieméticos (solo los primeros días de tratamiento) Pauta profiláctica de laxantes Ajuste de medicación concomitante (depresores del SNC) - Durante el seguimiento: Valorar adecuadamente la intensidad del dolor y realizar los adecuados ajustes de dosis Valorar adecuadamente tipo de dolor y añadir los correspondientes adyuvantes (especialmente en dolor neuropático) Valorar situación personal del paciente y factores agravantes del dolor (evitar insomnio, depresión, ansiedad)

47 Titulación de dosis Dolor No oncológico Paciente Naive a opioides. Dolor Moderado (EVA 4-5/10) - Oxicodona-naloxona 5/ 2,5 mg /12 horas - Morfina de liberación controlada 5 mg /12 horas - Fentanilo transdérmico 12 microgramos / hora cada 72 horas. Incrementos de dosis cada 3 a 6 días según tolerancia (de un 10 % a un 25% de la dosis basal)

48 Titulación de dosis Dolor No Oncológico Paciente Naive a opioides. Dolor severo (EVA 7/10) - Oxicodona-naloxona 10 mg /5 mg /12 horas - Morfina de liberación controlada 10 mg /12 horas - Fentanilo transdérmico 25 microgramos / hora cada 72 horas Incrementos de dosis cada 3 a 6 días según tolerancia (de un 30 a un 50% de la dosis basal)

49 Seguimiento del paciente en tratamiento con opioides Buscar sinergias analgésicas - En pacientes con dolor nociceptivo AINES, paracetamol, metamizol y opioides (2º y 3 er esc.) - Si dolor neuropatico Anticonvulsivantes, antidepresivos tricíclicos o duales y tópicos. Evitar efectos aditivos en los efectos secundarios Siempre pautar un rescate - Opioides de liberación rápida (como morfina u oxicodona) - Otro opioide menor de liberación rápida - AINE o paracetamol - Individualizar el fármaco y la dosis adecuada

50 Seguimiento del paciente en tratamiento con opioides Fijar objetivos del tratamiento - Qué funcionalidad y confort vamos a obtener Revisar y valorar cada 3 meses - Adherencia eficacia - conductas aberrantes y RA - Si EVA<3 y EA: 25% la dosis y reevaluar en horas - Pautar rescate y ajustar analgesia en cada revisión. Si falta de analgesia o reacciones adversas intolerables. - Tto. + agresivo de las RA - Coadyuvantes - otras intervenciones. - Rotación de opioides