UNIDAD DE SEGURIDAD DEL

Transcripción

1 PACIENTE Página 1 de 10 CONTROL DE CAMBIOS Y MEJORAS Revisión Sección y/o página Descripción de la modificación o mejora Fecha de la modificación A - Primera edición 02/05/2013 B Se incluye una breve introducción para aclarar que es un análisis causa raíz. Se elimina participante y cargo. Se elimina en localización del evento, los servicios Se modifica el apartado FACTORES CONTRIBUYENTES RAIZ/ PLAN DE ACCION Se modifica el apartado HALLAZGOS INCIDENTALES 11/11/2013 C Registros Se incluye el registro de referencia 02/06/2014 PREPARADO REVISADO APROBADO Paz Merino de Cos Jefa Servicio Medicina Intensiva Referentes de la USP Ignasi Casas Ollé Director Gerente ASEF Joana Marí Marí Responsable Gestión de Procesos

2 PACIENTE Página 2 de 10 El análisis causa raíz (ACR) se realiza para analizar los factores sistémicos que contribuyen a la aparición de un incidente sin daño o un evento adverso, con el fin de mejorar la seguridad del paciente. No importa a quién le pasó sino que pasó para evitar que vuelva a suceder. Esta documentación es de carácter confidencial. EVENTO (descripción) FECHAS Fecha del evento o de su descubrimiento Fecha de inicio del ACR ENTIDADES O SERVICIOS IMPLICADOS EN EL EVENTO LOCALIZACIÓN DEL EVENTO DESCRIPCIÓN DEL EVENTO EL PROBLEMA DE SEGURIDAD ESTÁ EN RELACIÓN CON 1. MEDICACIÓN Prescripción Dispensación Administración Trascripción Preparación Monitorización 2. TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y DERIVADOS Reacción transfusional Transfusión a paciente equivocado Transfusión de producto equivocado VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN MECÁNICA Obstrucción de la vía aérea Extubación no programada Reintubación Progresión del tubo endotraqueal Atelectasia Barotrauma en relación con la VM

3 PACIENTE Página 3 de 10 Broncoaspiración ACCESOS VASCULARES, SONDAS, TUBOS, DRENAJES O SENSORES Retirada o desconexión no programada de: Catéter venoso central Dispositivos intracraneales Catéter arterial Drenaje torácico Catéter en arteria pulmonar Sonda nasogástrica Sonda vesical FALLO DE APARATOS O EQUIPOS MÉDICOS Equipo que falló: Monitor cardiaco Monitor de gasto cardiaco Desfibrilador Drenajes quirúrgicos Otros drenajes Otro (especificar) Respirador Humidificador Balón contrapulsación Qué falló? Gestión de alarmas Marcapasos transcutáneo Marcapasos temporal IV Marcapasos definitivo Otro (especificar) Suministro eléctrico Suministro gases medicinales Vacío Otro: Alarma no adaptada al paciente Se apaga la alarma y no se actúa Monitor de PIC Dispositivo reemplazo renal Bomba de infusión Mal funcionamiento del aparato Mal uso de las alarmas Fungibles propios del aparato Alarma no conectada Otro: ERROR DIAGNÓSTICO Enfoque médico incorrecto No disponibilidad o retraso de medios diagnósticos adecuados Mala interpretación de los resultados de las pruebas complementarias Pruebas complementarias equivocadas PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Laboratorio Neurofisiología Problema Radiología Otro No indicación Mala identificación de la prueba/muestra Retraso en la ejecución Retraso en el resultado Endoscopia Resultado erróneo Resultado correspondiente a otro paciente Complicación propia de la prueba Otro (especificar)

4 PACIENTE Página 4 de 10 RELACIONADOS CON EL CUIDADO Caída accidental Inmovilización No aplicación de los cuidados pautados Otros (especificar) Úlcera por presión PROCEDIMIENTOS Especificar procedimiento Problema Retraso evitable en el inicio Procedimiento inadecuado Preparación inadecuada antes del procedimiento Fallo en el equipamiento Monitorización inadecuada Daño inadvertido de un órgano Sangrado Otro INFECCIÓN NOSOCOMIAL Neumonía asociada a VMI Bacteriemia asociada a catéter Infección del tracto urinario asociada a sonda uretra Otras Incidente sin daño (ISD) No hay daño. Incidente con daño = Efecto Adverso (EA) Hay daño. CLASIFICACIÓN Y GRAVEDAD Categoría A: Circunstancias o situaciones con capacidad producir un incidente pero que no llegan a producirlo por descubrirse y solucionarse antes de llegar al paciente. Categoría B: el incidente alcanzó al paciente y no le causó daño. No requirió monitorización ni intervención. Categoría C: el incidente alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó monitorización y/o intervención para comprobar que no le había causado daño. Categoría D: el incidente causó un daño imposible de determinar. Categoría E: el incidente contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención. Categoría F: el incidente contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la hospitalización. Categoría G: el incidente contribuyó o causó daño permanente al paciente. Categoría H: el incidente comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para mantener su vida. Categoría I: el incidente contribuyó o causó la muerte del paciente.

5 Sin duda evitable Posiblemente inevitable PACIENTE Página 5 de 10 EVITABILIDAD Posiblemente evitable Sin duda inevitable ENTREVISTAS CON EL PERSONAL IMPLICADO LÍNEA DE TIEMPO FECHA HORA SECUENCIA DE EVENTOS

6 PACIENTE Página 6 de 10 FACTORES QUE CONTRIBUYERON EN EL I o EA RG-75-SMI-15G.Registro factores contribuyentes en la aparición de un incidente FACTORES TIPOS SUBTIPOS Individuales del profesional De equipo y sociales De comunicación Ligados a la tarea Ligados a formación y entrenamiento Aspectos físicos Aspectos psicológicos Aspectos sociales Congruencia de rol Liderazgo Trabajo en equipo Comunicación verbal Comunicación escrita Guías, protocolos, procedimientos y políticas Ayudas a la toma de decisiones Pruebas complementarias Competencia Supervisión Formación continuada Salud general (enfermedades, forma física) Discapacidad física (problemas de visión, dislexia) Fatiga Stress (distracción, preocupación) Impedimentos mentales (enfermedad, drogas, alcohol) Motivación (Aburrimiento, suficiencia, baja satisfacción laboral) Factores cognitivos (falta de atención, distracción, preocupación, sobrecarga, aburrimiento) Problemas domésticos Tipo de vida Relaciones en el trabajo Roles no claramente definidos No hay liderazgo efectivo No cohesión en el equipo Estructura jerárquica Órdenes / indicaciones verbales ambiguas Órdenes dirigidas a la persona no adecuada Problemas en la comprensión de los informes / órdenes escritas Dificultad para acceder a los datos del paciente Ausencia de No actualizadas, no estandarizadas, no disponibles o inaccesibles No adhesión a protocolos No disponibilidad de ayudas externas (libros, revistas, material on-line, etc.) No acceso a especialistas y personal con mayor experiencia Resultados erróneos recibidos de pruebas complementarias No disponibilidad de las pruebas complementarias adecuadas Falta de conocimientos adecuados Falta de habilidades adecuadas Falta de experiencia Falta de de supervisión adecuada Falta de disponibilidad de consultores Ausencia de programas de formación continuada y en situaciones de emergencia Ligados a Aparatos Falta de conocimiento del aparataje equipamiento y No disponibilidad de manuales

7 Condiciones de trabajo Organizativos y estratégicos De pacientes Integridad Situación PACIENTE Página 7 de 10 Controles poco claros Nuevo equipo Funcionamiento incorrecto Especificaciones de seguridad no efectivas Programa de mantenimiento inadecuado Situación incorrecta para el uso Almacenamiento inadecuado Factores Falta de eficiencia en general de los sistemas admisión administrativos Dificultad para la obtención de datos médicos previos Diseño del entorno Deficiencias en el diseño de áreas de trabajo: sillas de ordenador, altura de las mesas, pantallas anti-reflejos, pantallas de seguridad, botones antipánico, situación de archivadores, lugares de almacenamiento, etc. físico Deficiencias en el diseño del área del paciente: longitud, forma, visibilidad, espacioso, estrecho, Mala limpieza Mala temperatura Entorno Mala iluminación Nivel de ruidos elevados Falta de habilidades Ratio personal paciente deficiente Plantilla Excesivas cargas de trabajo Falta de liderazgo Uso de personal temporal Fatiga ligada a turnos de trabajo Cargas de trabajo Descanso insuficiente entre horas de trabajo /horas de trabajo Tareas ajenas Tiempo Presión de tiempo Recursos Plantilla insuficiente o mal distribuida humanos Plantilla descompensada, sin formación, Recursos materiales Política Relaciones Condición clínica Factores sociales Factores mentales y psicológicos Relaciones interpersonales Ausencia de recursos No actualización o reemplazo de recursos obsoletos Mala política de gestión, contratación, etc. Ausencia de liderazgo No implicación con la calidad asistencial y/o con la seguridad de pacientes Mala relación de la organización con los profesionales Complejidad de la condición Gravedad de la condición Cultura / Creencia religiosa Forma de vida (tabaco/alcohol/drogas/dieta ) Idioma, edad Stress (presión familiar, financiera, ) Presencia de desorden mental Alteraciones del comportamiento Mala relación personal a paciente y paciente a personal Mala relación paciente a paciente Mala relación entre familia parientes, padres, hijos

8 PACIENTE Página 8 de 10 ACCIONES CORRECTIVAS INMEDIATAS TOMADAS COMENTARIOS HALLAZGOS INCIDENTALES (Hallazgos no relacionados directamente con el evento o condición bajo análisis, pero que representan oportunidades de mejora. Incluirlos en el plan de acción ) IDENTIFICACION DE BARRERAS Qué barreras había? Funcionaron las barreras existentes? Por qué fallaron las barreras existentes? Impacto del fallo de la barrera: fue un factor causal del EA o de influencia? FACTORES CONTRIBUYENTES RAIZ/ PLAN DE ACCION Contribuyente raíz u Oportunidad de mejora Objetivo Acción Responsable Recursos Plazos Indicador Indicador Nombre

9 PACIENTE Página 9 de 10 Procedimiento/ Instr. Técnica Objetivo de medición Dimensión Fórmula Explicación de términos Tipo de indicador Población Fuente de datos Estándar Periodicidad Responsable HALLAZGOS INCIDENTALES Hallazgo incidental (Hallazgo no relacionado directamente con el evento o condición de análisis, pero que representa una oportunidad de mejora) Objetivo Acción Responsable Recursos Plazos Indicador Indicador Nombre

10 PACIENTE Página 10 de 10 Procedimiento/ Instr. Técnica Objetivo de medición Dimensión Fórmula Explicación de términos Tipo de indicador Población Fuente de datos Estándar Periodicidad Responsable CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA REGISTRO Registro RG-06A Cap. 5 MGRSP Plantilla ACR Soporte Tiempo de custodia Responsable Share-Point Indefinido Servicio de Informática Lugar Software Servidor