Nuevas toxicidades: Normas y recomendaciones

Transcripción

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2 Nuevas toxicidades: Normas y recomendaciones Dr. Ovidio Fernández Calvo. Servicio de Oncología Médica. Complejo Hospitalario Universitario Ourense. Santiago 19 de Octubre de 2016.

3 Toxicidad inmunologica Cualquier efecto adverso no explicado se considerara potencialmente inmuno-relaccionado La toxicidad es reversible y controlable con inmunosupresores Es necesaria una buena comunicación medico/paciente.

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5 Astenia / Fatiga 37% Toxicidad cutánea 34% Pirexia / reacción infusional Diarrea / colitis Endocrinopatia 2-10% Hepatotoxicidad 5% Neumonitis en menos del 10%

6 Síndromes neurológicos Toxicidad ocular Toxicidad renal Toxicidad pancreatica

7 Cinética de la toxicidad Weber, JCO, 2012

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9 Manejo de la toxicidad

10 Manejo de la toxicidad

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12 Toxicidad GI GASTROINTESTINAL Signos y síntomas como: Diarrea Dolor Abdominal Moco o sangre en heces Perforación intestinal Irritación peritoneal Íleo Colonoscopic view of bowel edema and ulceration in the descending colon Histopathologic analyses show focal active colitis (left) with crypt destruction, loss of goblet cells, and neutrophilic infiltrates in the crypt epithelium (right)

13 Manejo de la toxicidad GI CPI CPI CPI 1

14 Toxicidad hepática Hepática Síntomas y signos como: Alteración de enzimas hepáticas(ast, ALT o bilirrubina total)

15 Manejo de la hepatotoxicidad

16 Toxicidad Neurológica NEUROLOGICA Síntomas como: Debilidad unilateral o bilateral Alteraciones sensitivas Parestesia

17 Algoritmo de manejo de la toxicidad neurológica CPI CPI CPI

18 Manejo de la neumonitis

19 Otras toxicidades IR En caso de reacción severa se iniciaran corticoides a dosis altas y se cesara la inmunoterapia Los corticoides tópicos pueden ser necesarios en las uveítis, iritis o epiescleritis

20 Muchas gracias.

21 Nuevas Toxicidades. Normas y Consejos Dra Margarita Amenedo. COG

22 Caso Clínico Numero 1 Paciente de 43 años de edad Antecedentes de Psoriasis diagnosticada en Junio de 2015 de melanoma de extensión superficial con Breslow de 3.5 mm. La biopsia de ganglio centinela demostró macrometastasis de melanoma por lo que se realizo disección inguinal con 4 de 11 adenopatías afectas Se propuso participar en ensayo randomizado de Ipilimumab vs Nivolumab (Doble ciego) aceptando la paciente En Agosto de 2015 recibe la primera dosis de inmunoterapia

23 Caso Clínico Numero 1 Tras la segunda administración de tratamiento la paciente refiere Lesiones maculopapulares centradas en los folículos fuertemente pruriginosas con impetiginizacion secundaria, localizadas en tronco y cara flexora de extremidades (25% de SC) Incremento de la descamación y prurito en lesiones preexistentes de psoriasis. La analítica de sangre fue normal Se inicio tratamiento con antihistamínico y crema tópica de corticoides

24 Grado de Erupcion (CTCAE del NCI, v4) Grado 1-2 Grado 3 Grado 4 Leve-moderada Erupcion cutanea no localizada (difusa, 30% area de superficies corporal) Erupcion cutanea complicada con ulceracion dermica de espesor completo o prurito generalizado que interfiera con las actividades cotidianas >30% area de superficie corporal Sindrome stevens-johnson, necrólisis epidermica toxica o erupción cutanea con manifestaciones necróticas, hemorragicas o ampollares

25 Caso Clínico Numero 1 La existencia de patologías autoinmunes se ha considerado criterio de exclusión para la inmunoterapia si bien la psoriasis controlada se ha permitido en la mayoría de ensayos. Es de esperar como en el caso de nuestra enferma un deterioro clínico de esta patología autoinmune de base. Por otra parte presenta toxicidad cutánea grado 2. En este caso se decidió probar tratamiento exclusivamente tópico evitando inmunosupresión sistémica asociando estrecha vigilancia

26 Caso Clínico Numero 1 Tras cuatro días de tratamiento la enferma no refiere ningún alivio de la sintomatología Se decidió iniciar corticoterapia sistémica con prednisona a dosis de 1 mg/kg repartido en dos tomas A la semana de tratamiento la paciente presento mejoría muy significativa de las lesiones cutáneas por lo que se reinicio el tratamiento previsto. A la semana volvió a consultar por agravamiento de las lesiones cutáneas reconociendo haber interrumpido el tratamiento oral por tratarse de un inmunosupresor

27 Caso Clínico Numero 1 Manejo Seguimiento Tratamiento sintomatico y corticoesteroides Mantener tratamiento Si persiste > de 1-2 semanas o se repite: Considerar biopsia de piel Tratamiento 0,5-1 mg/kg/dia metilprednisolona IV o equivalente oral, una vez que mejora disminuir la dosis de esteroides durante al menos un mes Considerar profilaxis antibiotica

28 Caso Clínico Numero 1 Una vez se toma la decisión de iniciar inmunoterapia por un efecto adverso esta se debe mantener al menos 4 semanas Hacer una reducción progresiva de la dosis ya que están descritos los efectos rebote de la toxicidad. Es importante informar al paciente que el tratamiento inmunosupresor no compromete el resultado terapéutico de la inmunoterapia de forma que se garantice su colaboración con el tratamiento

29 Caso Clínico Numero 1 Se pauto tratamiento de nuevo durante un mes con reducción progresiva de los corticoides y se continuo la inmunoterapia sin nuevas complicaciones cutáneas Tras la administración de la medicación correspondiente a la semana 9 la paciente comenzó con un incremento del numero de deposiciones hasta 7 al día alguna acompañada de sangre.

30 Grado de Diarrea/Colitis (CTCAE del NCI, v4) Grado 1 Grado 2 Diarrea: < 4 deposiciones dia por encima de las basales Colitis: Asintomatica Diarrea: 4-6 deposiciones dia: estan indicados liquidos IV<24 h., no interfiere con las AVD Colitis: dolor abdominal, sangre en heces Grado 3-4 Diarrea (G3): > 7 deposiciones al dia, incontinencia, liquidos IV> 24 h, interfiere con las AVD Colitis (G3): dolor abdominal intenso, esta indicada intervencio medica, signos peritoneales

31 Caso Clínico Numero 1 Se inicio dieta, difenoxilato (loperamida) y prednisona oral con muy rápida mejoría de la clínica diarreica y cese de las deposiciones a los 5 días de inicio de tratamiento. Se continuo el tratamiento inmunoterapico en la fecha prevista y se suspendieron corticoides a lo largo de un mes. La paciente continua recibiendo tratamiento sin evidencia de recidiva del melanoma y sin desarrollo de toxicidades adicionales

32 Caso Clínico Numero 1 La toxicidad cutánea suele ser la primera en aparecer y muchas veces la única si bien en ocasiones pueden aparecer otras toxicidades. La colitis puede presentar complicaciones que amenacen la vida del paciente como la perforación por ello se considera que es fundamental el tratamiento precoz para evitar esta complicación. Las toxicidades de grado III o superior se han asociado en varios estudios a efecto beneficioso del tratamiento en el caso de toxicidades de grado II como las de esta paciente el efecto es desconocido

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36 Muchas Gracias

37 Nuevas toxicidades: normas y consejos Caso clínico 2 Lucía Santomé Sv de Oncología Médica Hospital Povisa, Vigo

38 Caso clínico 2 Mujer de 53 años: Noviembre de 2012: Exéresis de melanoma de extensión superficial en espalda. Breslow 3 mm. BGC negativo. Agosto de 2013: Recidiva con múltiples lesiones subcutáneas, de predominio en calota e incontables metástasis pulmonares de pequeño tamaño. LDH normal. Estadio IVb Se propone participar en ensayo CA de nivolumab frente a DTIC, correspondiéndole nivolumab. La paciente inicia tratamiento con nivolumab a dosis de 3 mg/kg en Septiembre de 2013

39 Marzo de 2014: - Astenia muy intensa, edema de miembros inferiores y ronquera persistente - Destaca TSH 69 y Hb de 10.9 Hipotiroidismo asociado a tratamiento con nivolumab: - Inicia tratamiento con levotiroxina. Agosto 2014: - Asintomática - TSH 5 Caso clínico 2 (cont) Radiológicamente se objetiva estabilización de la enfermedad

40 Caso clínico 2

41 Caso clínico 2 (cont) Septiembre de 2014: - Astenia muy intensa. - TSH = 25 : Incremento de dosis de levotiroxina. 15 días más tarde: - Astenia sin cambios - Vómitos.

42 Caso clínico 2 (cont) Septiembre de 2014: - Astenia muy intensa. - TSH = 25 : Incremento de dosis de levotiroxina. 15 días más tarde: - Astenia sin cambios - Vómitos. - RM cerebral: Normal - Cortisol basal = 0. - ACTH normal

43 Caso clínico 2 (cont) Insuficiencia suprarrenal: - Se inicia tratamiento con hidrocortisona - Resolución completa de la sintomatología La paciente mejoro significativamente de las toxicidades presentadas y continua tratamiento con nivolumab sin nuevas complicaciones. La ultima evaluación radiológica en Marzo 2016 muestra reducción de algunas lesiones e incremento de otras con volumen tumoral total estable.

44 Toxicidades del sistema endocrino 10% Tiroiditis Hipofisitis Insuf. Adrenal Hipopituitarismo Diabetes mellitus

45 Toxicidad del sistema endocrino Signos y síntomas: Fatiga Cefalea Cambios mentales Dolor abdominal Cambios ritmo intestinal Hipotensión Alteraciones bioquímicas y hormonales.

46 Toxicidades del sistema endocrino Hipotiroidismo - Frec:4-10% - Grados Hipertiroidismo previo Tratamiento sustitutivo Hipertiroidismo - Frec:1-7% - Tiroiditis transitoria - Anti TSH-R (Enf Graves) Tratamiento según origen y sint. (betabloqueantes, carbimazol) Determinación perfil tiroideo al inicio de tratamiento y cada 3-6 semanas

47 Toxicidades del sistema endocrino Hipofisitis - Frec:<1% - 8% - Leve: fatiga, artralgias, alt.comportamiento - Severa: Cefalea, alt. visuales - RM cerebral Insuficiencia suprarrenal -Primaria, secundaria - Crisis adrenal: Deshidratación, hipotensión, shock

48 Toxicity Guidelines TFTs, CBCs, LFTs and metabolic panels should be obtained at each treatment and q 6-12 wks for 6 mos post-treatment in all pts receiving checkpoint protein antibodies. Pitiutary axis shoud be tested in suspected cases, in pts with fatigue and nonspecific symptoms (morning cortisol, ACTH, TSH, LH and FSH, estradiol in women and testosterone in men). Frequency of follow-up testing should be adjusted to individual response and AEs that occur. In addition to hypothyroidism, hypophysistis in not ussalmente reversible and pts often require long-term hormoe replacement Weber JS, et al. J Clin Oncol. 2015

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50 The Oncologist 2016;21:1-11

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