Entrenamiento muscular para la prevención y tratamiento del suelo pélvico durante el puerperio

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1 UNIVERSIDAD DE JAÉN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE CIENCAS DE LA SALUD GRADO EN ENFERMERÍA GRADO EN ENFERMERÍA TRABAJO FIN DE GRADO Entrenamiento muscular para la prevención y tratamiento del suelo pélvico durante el puerperio Alumna: Irene Ferrán Reinoso Tutor: Prof. D. Francisco Javier Ruiz Peregrina Dpto.: Enfermería JUNIO, 2015

2 UNIVERSIDAD DE JAÉN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD GRADO EN ENFERMERÍA TRABAJO FIN DE GRADO ENTRENAMIENTO MUSCULAR PARA LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL SUELO PÉLVICO DURANTE EL PUERPERIO Fdo.: Irene Ferrán Reinoso Alumna: Irene Ferrán Reinoso Tutor: Prof. D. Francisco Javier Ruiz Peregrina JUNIO,

3 ÍNDICE RESUMEN Y PALABRAS CLAVE/ SYPNOSIS AND KEYWORDS Introducción Suelo pélvico Periné superficial Diafragma urogenital Diafragma pélvico Fascia pélvica Periné posterior Vascularización e inervación del suelo pélvico Contextualización y definición del problema Disfunciones del suelo pélvico Incontinencia urinaria Prolapso de órganos pélvicos Incontinencia anorrectal Dolor pélvico crónico Disfunción sexual Etiopatogenia de la disfunción del suelo pélvico Actuación de la enfermería en el proceso puerperal sobre la musculatura del suelo pélvico Epidemiología analítica y descriptiva Justificación Objetivos Metodología Resultados Discusión Conclusiones Bibliografía Anexos..52 3

4 RESUMEN Y PALABRAS CLAVE Introducción. La disfunción del suelo pélvico constituye un problema de elevada prevalencia entre las mujeres en el periodo postnatal. El embarazo y el parto son factores de riesgo altamente relacionados con la aparición de incontinencia urinaria, una de las disfunciones más frecuentes del suelo pélvico. Hablamos de una cuestión que mantiene considerables repercusiones sobre la calidad de vida de la mujer, originando además de problemas fisiológicos también problemas psicosociales. Existen estudios recientes que exponen la idea de que el entrenamiento muscular del suelo pélvico reduce a gran escala la aparición de las disfunciones pélvicas. Objetivo. Evaluar las medidas de prevención e intervenciones, en las disfunciones del suelo pélvico. Metodología. Se realiza una búsqueda bibliográfica de artículos científicos en bases de datos tales como, PubMed, Cochrane Plus, SCOPUS, LILACS, Cuiden plus, IME, CINHAL y Google Académico. Utilizando en las mismas, las siguientes palabras clave y cadenas de búsqueda: Pelvic floor dysfunction and postpartum, Urinary incontinence and postpartum, Exercises pelvic floor and postpartum, Pelvic floor muscle training and postpartum, treatment and prevention pelvic floor dysfunction y Hypopressive abdominal gymnastics. Resultados. El entrenamiento de la musculatura pélvica es efectivo para la prevención de disfunciones tales como la incontinencia urinaria, siendo éste aún más eficaz si la enfermera fomenta y motiva a las gestantes para realizar dicho entrenamiento. Conclusiones. Existe evidencia científica sobre que el entrenamiento de la musculatura pélvica es efectivo en cuanto a la prevención y al tratamiento de las disfunciones del suelo pélvico en la etapa puerperal. PALABRAS CLAVE: Disfunción del suelo pélvico, postparto, entrenamiento muscular del suelo pélvico, incontinencia urinaria, calidad de vida. 4

5 SYNOPSIS AND KEYWORDS Introduction. Pelvic floor dysfunction is a problem of high prevalence among women in the postnatal period. Pregnancy and childbirth are risk factors associated with the appearance of urinary incontinence, it s one of the most frequent pelvic floor dysfunctions. We talk about a considerable issue impact on the quality of life of women s life, also originating from physiological and psychosocial problems. Recent studies explain the idea of pelvic floor muscle training reduces in high level the appearance of pelvic dysfunctions. Objective. Evaluate prevention measures and interventions in the pelvic floor dysfunction. Methodology. A bibliographic research on scientific articles is done in databases such as PubMed, Cochrane Plus, SCOPUS, LILACS, Cuiden Plus, IME, CINHAL and Academic Google. Using keywords and searching series: Pelvic floor dysfunction and postpartum, Urinary incontinence and postpartum ; Exercises pelvic floor and postpartum, Pelvic floor muscle training and postpartum, treatment and prevention pelvic floor dysfunction and Hypopressive abdominal gymnastics. Results. The pelvic muscle training is effective on prevention of dysfunctions such as urinary incontinence, it is even more effective if he nurse encourages and motivates pregnant women to carry out this kind of training. Conclusions. There are scientific evidences about pelvic muscle training is effective in on prevention and treatment on pelvic floor disorders in the postpartum stage. KEYWORDS: Pelvic floor dysfunction, postpartum, training muscle pelvic floor, urinary incontinence, quality of live. 5

6 1. Introducción La parte inferior del abdomen está constituida por la pelvis, la cual aparece en forma conoidal y está dividida por el estrecho superior en (pelvis mayor o falsa) y (pelvis menor o verdadera). Referente a la pelvis mayor, en ella se localiza la porción inferior de la cavidad abdominal y la pelvis menor está por debajo del estrecho superior, donde localizamos los órganos inferiores del sistema digestivo y sistema genitourinario. 1 La pelvis está formada por cuatro huesos, tales como el sacro, cóccix y dos huesos coxales fusionados por el íleon, isquion y pubis, los cuales están articulados entre sí por la sínfisis del pubis. La pelvis femenina tiene varias diferencias morfológicas de la masculina, ello es debido a la función de gestación y especialmente con la del parto. Siendo así, más amplia, menos profunda (eje longitudinal más reducido) y el contorno es circular u ovalado, con respecto a la masculina. 1 Dada la forma peculiar de la pelvis, ésta se describe en tres planos imaginarios con sus respectivos diámetros: -Plano de entrada de la pelvis (estrecho superior); en él encontramos un eje mayor transversal, un eje anteroposterior y dos ejes oblicuos. El diámetro transverso constituye un ángulo recto con el conjugado obstétrico (refiriéndose al diámetro anteroposterior el cual se extiende desde el centro del promontorio sacro al borde superior de la sínfisis del pubis) que mide aproximadamente unos 13,5 cm. Y los diámetros oblicuos miden una media de 13 cm. -Plano de la pelvis media; localizado a la altura de las espinas isquiáticas, siendo de gran relevancia después del encajamiento de la cabeza fetal. El diámetro anteroposterior de este plano medio mide al menos unos 11,5 cm y el interespinoso 10 cm. -Plano de salida de la pelvis (estrecho inferior), el cual está formado por dos zonas triangulares no situadas en el mismo plano, pero con una línea representada entre las dos tuberosidades isquiáticas, siendo ésta su base habitual. 6

7 Este estrecho es detallado en tres diámetros: anteroposterior (9,5-11,5 cm) desde el borde inferior de la sínfisis del pubis hasta la punta del sacro, transverso (11 cm) donde es representado en la bordes internos de las tuberosidades isquiáticas y el diámetro sagital posterior (mayor de 7,5 cm), desde el sacro hasta la línea que une las tuberosidades isquiáticas; éste último diámetro llega a su máxima extensión debido al movimiento del sacro y el cóccix hacia nutación y extensión Suelo pélvico El suelo pélvico o periné (perineum), es un conjunto de estructuras fibromusculoaponeuróticas, situado entre el peritoneo pelviano y la región genital externa o periné superficial, constituyendo así la parte inferior de la cavidad pelviana. 2 Las funciones principales del suelo pélvico son la sustentación de las vísceras pelvianas 3 conectando a su vez con la zona externa de las partes terminales de los aparatos urinario, reproductor y digestivo, tales como uretra, vagina y recto en la mujer; junto con la colaboración en los mecanismos esfinterianos de los descritos. 2 El periné permanece delimitado por un conjunto osteofibroso de morfología romboidal, constituido en la parte anterior por el borde inferior de la sínfisis del pubis y en la parte posterior por el vértice del cóccix y lateralmente por ambas ramas isquiopubianas, así como las tuberosidades isquiáticas y los ligamentos sacrotuberosos. Durante el parto, concretamente en la fase de expulsión del feto se produce una moderada dilatación del periné, gracias a la estructura osteofibrosa de los límites de esta área. La línea que asocia ambas tuberosidades isquiáticas distribuye el periné en dos áreas de morfología triangular: una anterior de vértice púbico, conocido como periné anterior o triángulo urogenital, y una posterior de vértice coccígeo, conocido como periné posterior o triángulo anal. 2 Desde un punto de vista topográfico, el suelo pelviano está constituido en cuatro planos que son definidos desde la superficie a la profundidad, siendo así tales como; los músculos del periné superficial, el diafragma urogenital, el diafragma pélvico y la fascia pélvica. Además del periné posterior, formada por el esfínter anal externo e interno. Funcionalmente, podemos describir en dos grupos las estructuras del suelo 7

8 pelviano, siendo así, un sistema estriado formado por el diafragma urogenital y diafragma pélvico, y otro, un sistema no estriado el cual está representado por fibras que permanecen en posición transversal, sagital y frontal de tejido conectivo, las cuales circunden a los órganos de la pelvis Periné superficial El periné superficial o la región genital externa, está compuesto por la fascia perineal o de Colles y cuatro músculos (músculo constrictor vulvovaginal; músculo bulboesponjoso, músculo isqueocavernoso y músculo trasverso superficial del periné. 2 Figura 1. Anatomía superficial y profunda del suelo pélvico femenino Fuente: Byers J. Treatments for stress incontinence. -Musculo constrictor vulvovaginal, sus fibras envuelven a la vagina y al meato uretral hasta insertarse en el clítoris, su contracción hace que disminuya el orificio de la parte inferior de la vagina, siendo el partícipe de conocido como vaginismo inferior. -Musculo bulboesponjoso, recubre la cara externa del bulbo y de la glándula vestibular mayor, sus fibras se insertan en la cara dorsal del clítoris y en el tejido conjuntivo de los labios menores, interviniendo como esfínter del orificio vaginal. -Musculo isqueocavernoso, en la mujer, el musculo envuelve la raíz del cuerpo cavernoso del clítoris, llegando a su rodilla a través de pequeños tendones. 8

9 -Musculo transverso superficial del periné, de forma triangular, extiende desde el isquion hasta el centro del periné, su función es intervenir en el mecanismo de la defecación y en la sustentación del centro del periné Diafragma urogenital Representa el plano medio del periné anterior, sostiene la vejiga urinaria, está formado por el musculo transverso profundo del periné, el musculo esfínter externo de la uretra, la membrana perineal, y el ligamento transverso del perineo. De los cuales, la contracción de ambos músculos transversos colabora en la erección, debido a que su contracción comprime las venas de los cuerpos eréctiles Diafragma pélvico Es un musculo laminado en forma de embudo, que se estrecha en su parte inferior de la pelvis, excepto en su parte anterior donde permanece el hiato urogenital, dando lugar al paso de la uretra y la vagina. Este diafragma es más profundo que el urogenital, ocupando así el triángulo urogenital y el anal. Las partes que forman todo este sistema, son el musculo elevador del ano, el musculo coccígeo, y la fascia que lo recubre 2. Entrando en más análisis de cada uno de estos músculos: -Musculo pubococcigeo, se establece en la cara posterior del cuerpo del pubis, sus fibras se dirigen de manera dorsal y caudal hacia el centro tendinoso del periné, el esfínter externo del ano, alcanzando finalmente el cóccix. El enlazamiento de sus fibras constituye el hiato rectal. Según diversos autores, se ha observado que hasta un 20% en pacientes primíparas, con incontinencia de esfuerzo, es debido a defectos en este músculo. -Musculo puborrectal, se localiza en la cara posterior del pubis, envolviendo la parte más interna del musculo pubococcigeo, constituyendo la porción interna o esfinteriana, su principal función, el estrechamiento o contracción del ángulo anorectal, mientras que las demás fibras tienen una función dilatadora, por cuanto se considera un musculo independiente a las demás fibras del musculo elevador del ano. -Musculo iliococcigeo, está formado por fibras musculares, insertándose en el ligamento anococcígeo y en el borde lateral del cóccix, funcionalmente, según 9

10 Rouviere y Delmás, consideran que este musculo y el pubococcigeo, integran la porción externa o elevadora del musculo elevador del ano, cuya contracción desplaza hacia arriba o hacia adelante el conducto anal. -Musculo coccígeo, permanece en el mismo plano que el musculo elevador del ano, la acción conjunta de ambos provoca el estrechamiento del hiato urogenital con elevación del recto y la vagina en la mujer hacia la sínfisis del pubis Fascia pélvica Según Dauber, la fascia pélvica, formada de tejido conectivo es la prolongación de la fascia transversal abdominal en la pelvis. Esta se divide en un área visceral y en otra parietal, situadas sobre las paredes de la pelvis, de esta manera, según Lierse, la fascia pélvica visceral recubre las vísceras pélvicas, sobre la vejiga urinaria y la ampolla rectal. Además sus fibras se acumulan por delante del recto formando el tabique recto-vaginal. 2 La fascia pélvica parietal, rodea los músculos elevador del ano, coccígeo, piriforme y obturador interno. A este nivel de la fascia existe una línea en las que los vasos y nervios viscerales abandonan la pared lateral de la pelvis donde el tejido conectivo está muy unido a la pared pelviana. El recubrimiento fascia del diafragma pélvico, está formado por una parte superior y una inferior, la fascia superior forma el suelo del espacio subperitoneal donde está integrado el uréter, el deferente y los vasos y nervios de las vísceras pélvicas. En la fascia inferior cubre el techo de la fosa isquiorectal, continuándose por la parte externa con la aponeurosis del musculo obturador interno Periné Posterior Está formada por la musculatura del esfínter anal externo e interno, el musculo del esfínter anal externo a su vez está formado por fibras que se insertan por delante en el centro fibroso del periné y por detrás en el ligamento anococcígeo, y en sus fibras profundas situadas a 3 o 4 centímetros del orificio anal. Su inervación procede del nervio pudendo. Y el esfínter anal interno, que está formado por fibras que rodean los dos tercios superiores del canal anal. 2 10

11 Vascularización e inervación del suelo pélvico La arteria responsable de la irrigación del periné y los órganos genitales externos, es la arteria pudenda interna. Es originada en el tronco por la fracción anterior de la arteria hipogástrica, la cual desciende a la cavidad pélvica por delante del plexo sacro y lateral al nervio pudendo. Rodea la espina ciática para llegar al periné, donde prosigue hasta la pared externa de la fosa isqueoanal. Posteriormente su trayecto continúa hacia arriba por la cara interna de la rama isqueopubiana hasta alcanzar al borde inferior de la sínfisis del pubis, donde manifiesta su rama terminal, siendo la arteria dorsal del clítoris. Durante su recorrido dispersa una serie de ramas colaterales en las paredes del canal anal, siendo así las arterias hemorroidales inferiores, hacia el periné superficial como la arteria perineal superficial, hacia los cuerpos eréctiles siendo la arteria bulbar y arteria cavernosa, y en la cara anterior de la vejiga urinaria, arteria vesical anterior. 2 Es significativo referir, que la inervación somática del suelo pélvico se basa principalmente en el nervio pudendo, el cual está formado por la rama anterior de S4, además de ramas que provienen de S2 y S3. Se localiza sobre el músculo coccígeo y sus ramas adyacentes son: ramas viscerales hacia el recto; vejiga urinaria y vagina, de forma directa o mediante la ramificación hipogástrica; ramas musculares en el elevador del ano (S3-S4) y coccígeo (S4). 2 Figura 2. Sección frontal de la pelvis. Fuente: Manual de anatomía funcional y quirúrgica. ICG Marge

12 2. Contextualización y definición del problema Una vez definido lo que es el suelo pélvico nos centraremos en sus Disfunciones Disfunciones del suelo pélvico (DSP) Haciendo referencia al concepto de disfunción de suelo pélvico femenino, engloba una serie de cuadros clínicos entre los que se hallan, la incontinencia urinaria(iu), la incontinencia fecal(if), el prolapso de órganos pélvicos(pop) 4,5 siendo éstas las más comunes en relación al posparto o puerperio; aun así existen otras como alteraciones en el vaciado de aparato urinario, disfunción defecatoria, disfunciones sexuales y síndrome de dolor crónico. Debido a la íntima conexión de todos los órganos que concurren en el suelo pélvico, es habitual que dichas disfunciones se den de manera consecutiva o entrelazada las unas con las otras. Siendo preciso realizar una evaluación global de toda la región pelviperineal. 4 La Internacional Continence Society (ICS), constituyó en 1973 un comité de terminología estandarizada relacionada con el tracto urinario inferior, unificando las bases y criterios terminológicos de todas estas disfunciones para facilitar la comparación de resultados entre profesionales del campo a nivel mundial 4. Dado el estudio de autores la prevalencia de las DSP aumenta significativamente con la edad, siendo un 10% en mujeres entre 20 y 39 años, y un 50 % en mujeres mayor o igual a 80 años de edad 5 ; en la que en este grupo de edad avanzada puede estar relacionada la pérdida de tejido conectivo, cambios hormonales, deficiencia de estrógenos, duración del estado posmenopáusico, pero a su misma vez en éste la prevalencia de las DSP es más común en mujeres multíparas que en mujeres nulíparas, destacando de igual modo el trauma obstétrico. 5 Por tanto, la edad, el embarazo, la multiparidad, la etnia, el tipo de parto, historia de cirugía pélvica, la tos crónica, la obesidad, los trastornos de médula espinal, los antecedentes familiares y la genética son algunos de los factores de riesgos identificables y comunes para el desarrollo de las disfunciones del suelo pélvico 5. Según autores los factores de riesgo relacionados con el embarazo incluyen el índice de masa corporal (IMC) pregestacional, IMC a término, el aumento de peso, la duración de la primera y segunda etapa (dilatación y expulsión respectivamente) del 12

13 parto, parto espontáneo o parto instrumental, laceraciones perineales, el peso del recién nacido (RN), maniobras y episiotomía y la analgesia epidural. Otros factores de riesgo que se han identificado son antecedentes quirúrgicos de cirugía abdominal inferior tales como laparoscopia y procedimientos histeroscópicos, legrado uterino y cirugía de IU Incontinencia Urinaria Según la ICS, la incontinencia urinaria se define como la perdida involuntaria de orina que puede ser demostrada objetivamente y que constituye un problema social o higiénico. 4 En un sentido amplio supone la pérdida involuntaria de orina, que provoca graves alteraciones en la vida social e higiénica de la paciente influyendo en su calidad de vida 4,7 La IU, se puede clasificar en tres tipos fundamentales: Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), Incontinencia urinaria de urgencia (IUU) y la Incontinencia urinaria mixta (IUM), más otros tipos como la incontinencia urinaria por rebosamiento, o la incontinencia urinaria continua. 4,8 Con respecto a la prevalencia de incontinencia urinaria en la población femenina existen datos epidemiológicos diversos. Recientes estudios en Europa, con respecto a mujeres que dieron a luz a término varió desde un 26 hasta 40,2%, con una tasa de remisión después de tres meses de hasta el 86,4% 9, por tanto en el curso del embarazo y el parto sin complicaciones los síntomas de IU disminuyen durante los tres primeros meses posnatales 7,9 indicando que la mayor parte de los síntomas son parte normal del embarazo. 7 Existen estudios que identifican que el aumento de la presión en la vejiga durante el embarazo provoca un aumento del ángulo uretrovesical y una disminución en el apoyo del cuello uterino y la uretra, que puede ser responsable de la hipermovilidad de la uretra dando lugar a la IU. 10 En base a autores se llevó a cabo un estudio de cohorte de nulíparas que asistieron a los servicios de salud pública con el objetivo de estimar la frecuencia y gravedad de IU durante el embarazo y el postparto. Atendiendo a los trimestres de embarazo, encontraron tasas de prevalencia de IU en el 1er trimestre del 8,3% (IC del 95%: 6,6 a 10), en el 2º de 31,8% (28,9-34,7) y en el 3º del 34,8% (31,7-37,9). Siendo el tipo de IU más prevalente la incontinencia urinaria de esfuerzo hasta el 79,2% en el 3er trimestre. A 13

14 un promedio de seguimiento de 7 semanas después del parto, la prevalencia de la 9, 13 IU fue de 16,3%. A. Incontinencia urinaria de esfuerzo.- La IUE, es la perdida involuntaria de orina, a través de la uretra durante un esfuerzo o ejercicio, como la tos o el estornudo, dada su abundante prevalencia, ha sido objeto de numerosos estudios y teorías 4, según autores 4,7,9,11,13 incontinencia es la más común asociada al embarazo y al parto. 4 este tipo de Conforme detalla la bibliografía, la IU previa al embarazo en mujeres nulíparas es considerada como un fuerte indicador del aumento de la prevalencia de la IU durante 4-12 años postparto. 7 La IUE y IUM aumentan más durante el embarazo en comparación con la fecha previa al mismo, sin embargo la IUU no muestra cambios en el mismo periodo. Arrue et al, estudiaron a 396 nulíparas a término y durante 6 meses en el periodo postparto, con el objetivo de identificar la prevalencia de la IUE durante el embarazo y el postparto. Siendo por tanto, una tasa de prevalencia a término del 31,2% y en 6 meses posteriores al parto una tasa de IUE y IUM de 12,1% y 3% respectivamente. 12 El factor etiológico principal de esta incontinencia, es la perdida de soporte anatómico de la uretra, la vejiga y la unión uretrovesical. El parto suelo ser el origen de la lesión del sistema de soporte uretral, debido a lesiones por desgarro de los músculos pubococcigeo y puborrectal o por la lesión de los nervios del suelo pélvico estando íntimamente relacionados con la IUE. Factores que influyen en la IUE, son diversos como el déficit en el control motor del suelo pélvico, existe evidencia de que un gran número de mujeres, no son capaces de contraer correctamente el suelo pélvico y provocan una depresión, en lugar de una elevación de los órganos, influyendo ello notoriamente en la IUE. Otro factor es la deficiencia en el sistema musculofascial, por no disponer de la suficiente fuerza o tono muscular así como la ausencia de adherencias o fibrosis. Y por último los factores conductuales, como problemas respiratorios, tos crónica, asma, tabaco, obesidad, estreñimiento, deportes hiperpresivo, etc, siendo estos factores de riesgo para la aparición de la IU. 14

15 Diez-Itzá et al, llevaron a cabo un estudio longitudinal sobre primíparas españolas, cuyos resultados fueron, de entre 352 mujeres 103 (29,3%) primíparas presentaban IUE durante el embarazo a término. Un año después del parto la prevalencia de IUE fue de 11,4% y una incidencia de 4,3%. 9 Según Solans-Domenech et al, la incidencia de la IU en algún momento del embarazo fue de 39,1% (IC 95% 36,3-41,9). La IUE es la más común, entre las muestras estudiadas (coincidien do así con diversos autores), superando el 50% en los resultados en los diferentes momentos del embarazo. Durante el postparto la IU alcanzó el 30% en la muestra de estudio. 13 B. Incontinencia urinaria de urgencia.- La IUU, es definida como la perdida involuntaria de orina acompañada o precedida por urgencia. Clínicamente suele estar asociada a un aumento de frecuencia miccional diurna y nocturna. La urgencia miccional no es controlada con facilidad, siendo así un deseo repentino de orinar. Siendo un síntoma común en la mujer con vejiga hiperactiva. C. Incontinencia urinaria mixta.- Está definida por la ICS, como una perdida involuntaria de orina asociada tanto a la urgencia miccional como al esfuerzo. La IUM y la IUU predominan en las mujeres de más edad, sin embargo en las mujeres jóvenes y de mediana edad predomina la IUE Prolapso de órganos pélvicos El prolapso de órganos pélvicos, es producido por una debilidad en la estructura de soporte del suelo pélvico, dando a lugar, al descenso de las vísceras que están alojadas en la cavidad pélvica. En se propuso una clasificación denominada como Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ), es un sistema estandarizado que describe la posición anatómica de los órganos pélvicos, siendo publicado y aprobado por la ICS, la American Urogynecologic Society (AUGS) y la Society of Gynecologic Surgeons (SGS). 4 15

16 El prolapso no suele darse en un único órgano, sino en varios, los estudios ginecológicos, dividen tres espacios naturales en la pelvis, sobre los que suelen darse un determinado tipo de prolapso: -Prolapso del compartimento anterior: Cistocele, cuando descienden la vejiga y la uretra. -Prolapso del compartimento medio: Prolapso uterino o Histerocele, cuando desciende el cuello uterino. Y el prolapso de cúpula vaginal, en mujeres histerectomizadas. -Prolapso del compartimento posterior: Rectocele cuando desciende el recto a través de la pared posterior de la vagina y Enterocele cuando se prolapsan las asas intestinales a través del fondo del saco de Douglas. 4 Según la American College of Obstetricians and Gynecologists los prolapsos son clasificados en cuatro grados dependiendo de la ubicación de la víscera propasada en reposo y tras una maniobra de Valsava: 0 ausencia de prolapso; 1(leve) ligero descenso del órgano que permanece en el interior de la vagina.; 2(moderado) el órgano desciende hasta el plano vulvar.; 3(grave) el órgano sobrepasa el órgano vulvar y sobresale por el exterior de la vagina, durante la maniobra de Valsava.; 4(muy grave) el órgano se encuentra exteriorizado incluso en reposo. 4 Los principales síntomas que pueden estar asociados al prolapso genital, son síntomas urinarios (IU, IUU, urgencia miccional, sensación de vaciado incompleto ) síntomas intestinales (estreñimiento, incontinencia de gases o heces, urgencia defecatoria, etc ) síntomas sexuales (dispareunia, incontinencia urinaria durante las relaciones sexuales, temor al coito, etc ) y otros síntomas, dolor lumbar, dolor púbico, dolor perineal, sensación de bulto genital al caminar, etc. Entre los factores de riesgo en los prolapsos genitales se incluyen, la edad, embarazos, partos vaginales, obesidad, tos crónica, estreñimiento crónico, menopausia, estrés ocupacional, factores congénitos y cirugía pélvica previa. 4 Según estudios recientes, el prolapso tipo I es frecuente entre mujeres que sufren daños en el músculo elevador del ano tras el parto

17 El prolapso pélvico es habitual en mujeres multíparas 7 que en las que solo han tenido un parto vaginal, ya que se va produciendo un efecto acumulativo en las mismas, según estudios, se ha calculado que una mujer con dos hijos tiene un riesgo 8,4 veces mayor de ser intervenida por prolapso de órganos pélvicos, que una mujer unípara 4, Incontinencia anorectal La ICS describe esta incontinencia, como la evacuación involuntaria de materias rectales liquidas, solidas o gaseosas. No es una patología grave pero si una sintomatología que genera un gran problema higiénico y social a las mujeres que la padecen. La prevalencia estimada según estudios mostró un porcentaje de entre 2 al 24% de incontinencia anal, incluida la de gases. Quedando acreditado que el parto vaginal y una mayor paridad provocan un aumento de síntomas urinarios y defecatorios. 13 En un estudio de cohorte de mujeres continentes y nulíparas que fueron incluidas, sólo el 10% presenciaron incontinencia anal en algún momento del embarazo (95% IC 8,3-12,3). 13 Según Eason et al, en un ensayo aleatorio controlado, obtuvieron resultados de 949 mujeres embarazadas 29 (3,1%) de las mismas presenciaron a los tres meses postparto incontinencia anal y 242 (25,5%) tuvieron fuga de manera involuntaria de gases. La incontinencia anal fue común que las mujeres que tuvieron parto vaginal y tercer o cuarto desgarro perineal en comparación con las mujeres que tuvieron parto vaginal y no tuvieron desgarros del esfínter anal (7,8% v 2,9%). 16 En la segunda etapa del parto se puede producir una lesión por desgarro de los tejidos perineales llegando a dañar el esfínter anal. De tal forma, la causa más común de inestabilidad del sistema anorrectal es este tipo de lesión dañando el esfínter anal 4, según bibliografía 4,17 el cual proporciona la capacidad de continencia. Entre los factores de riesgo que dan lugar a la ruptura del esfínter anal, son la primiparidad, el peso fetal de más de gramos, el periodo expulsivo superior a una hora y la episiotomía e instrumentalización del parto (fórceps). Existen cuatros niveles de gravedad, que clasifican la lesión perineal obstétrica o desgarro, 17

18 dependiendo de la cantidad de tejidos que han sido afectados en el plano superficial del periné. 4 El Royal College of Obstetricians and Gynecologists propone: - Primer grado, desgarro de la piel del periné -Segundo grado, desgarro de la piel de la musculatura perineal, sin afectación del esfínter anal. -Tercer grado, desgarro del esfínter anal pudiéndose subdividir en rotura del esfínter anal externo en menos del 50%, rotura del esfínter anal en más del 50% y rotura del esfínter anal externo e interno completos. -Cuarto grado, desgarro del esfínter anal interno y de la mucosa rectal. Los desgarros obstétricos en la región perineal, de gran gravedad, son detectados de forma clínica en un 3% de los partos vaginales en primíparas Dolor pélvico crónico Está definido como un dolor de duración superior a seis meses, incluyendo dolores cíclicos recurrentes, dismenorrea y dispareunia. Respecto a estudios realizados en EEUU, en población general, los datos epidemiológicos corresponden a un 12% de la población manifestaba dolor pélvico crónico y un 33% refería haberlo presentando previamente Disfunción sexual La etiología de este tipo de disfunciones pueden ser orgánicas, psicológicas, funcional o mixta, donde combinen varias causas. Por lo que es necesario intervenciones multidisciplinarias para su tratamiento y resolución. Las disfunciones sexuales femeninas más frecuentes son, la dispareunia, el vaginismo, la vulvovestibulitis, la anorgasmia por hipotonía muscular, cicatrices postparto y postquirúrgicas Etiopatogenia de la disfunción del suelo pélvico En el proceso de gestación existen en la mujer grandes cambios fisiológicos que afectan a los sistemas corporales, generando así modificaciones pelvi-perineales durante el embarazo. Dando lugar a: 18

19 A. Incremento de los niveles de progesterona (elaborada por el cuerpo lúteo y posteriormente por la placenta), como consecuencia provoca un impacto relajante en la vejiga y uretra por lo que la presión uretral y el tono de la musculatura pélvica se ven disminuidas. Por lo que el sostén de las vísceras del suelo pélvico se puede considerar perjudicado. Otro efecto que provoca esta hormona es la reducción del peristaltismo intestinal (debido a la disminución de la musculatura lisa) generando estreñimiento. B. Incremento de los niveles plasmáticos de relaxina (hormona producida por el cuerpo lúteo y la placenta), ello reduce la tensión del tejido conectivo debido a que aumenta la laxitud del mismo. Afectando así, a las fascias y a los ligamentos, sin embargo este efecto posibilita el desarrollo de la lordosis lumbar debido a la relajación de los ligamentos vertebrales, durante el embarazo junto con la anteversión de la pelvis. C. Incremento de la presión intrapélvica y del peso de las vísceras en bipedestación, debido al crecimiento del uterino. Debido al crecimiento del útero, también se puede producir un desplazamiento de la ubicación del cuello vesical (su posición adecuada influye en la continencia) y la enlongación de la uretra. Este suceso puede explicar la incidencia de la incontinencia urinaria en la etapa final del embarazo y su perseverancia en el postparto. Aproximadamente la mitad de las mujeres con movilidad del cuello vesical refieren incontinencia urinaria de esfuerzo que persiste a los tres meses del postparto. 18 Existen estudios que ponen de manifiesto al embarazo, además del parto, como factor de riesgo para la aparición de la IU. 10,18,19,20 En el proceso del parto, se producen lesiones perineales y de sus estructuras, dando como consecuencia la génesis de incontinencia urinaria, anal y prolapso de órganos pélvicos. El principal factor de riesgo es la primiparidad 18,20 ello es debido al trascurso de tiempo que permanece entre las fases de dilatación y expulsión en el trabajo del parto, generando daños a los sistemas de sostén y suspensión visceral. Generalmente, en el periodo postparto pueden aparecer las siguientes lesiones: A. Lesión tisular conjuntiva, afectando a los ligamentos (sistema de suspensión) y a los músculos del suelo pelviano y fascia endopélvica (sistema de soporte). 19

20 Estas lesiones pueden provocar el descendimiento de las vísceras pélvicas. La contractibilidad del suelo pélvico sobre las vísceras pelvianas puede verse interrumpida debido a la discontinuidad entre las fascias (visceral y parietal), por lo que las vísceras no ascenderán cuando el elevador del ano se contraiga. Actuando como consecuencia, en circunstancias vitales donde se produce esfuerzo, por ejemplo en aquellas situaciones en las que se genera hiperpresión abdominal, así como al estornudar, toser, realizar deporte, etc., manifestándose así la IUE además puede aparecer prolapso de órganos pélvicos. B. Lesión muscular; así como la presencia de distensiones o desgarros. La primiparidad, parto instrumentalizado con fórceps, macrosomía fetal y la presentación occipito-posterior, son considerados como factores de riesgo para la aparición de un desgarro de tercer grado. Si se produce un desgarro que afecte al esfínter anal, ello puede dar lugar a la incontinencia anal. También he de destacar que el daño del esfínter anal externo se puede producir de manera espontánea o bien por episiotomía. C. Lesión de la inervación, debido al incremento de la latencia motora terminal del nervio pudendo ello se presenta fundamentalmente en la primiparidad, bien por denervación parcial de los músculos pélvicos al exponerse a una tracción desmesurada o por la compresión que produce la cabeza fetal. Los principales factores de riesgo que pueden provocar alteraciones en la inervación son: periodo de expulsión prolongado, alumbramiento de recién nacidos macrosómicos, multiparidad y parto instrumental. Ello puede incitar la aparición de IU, descenso de las vísceras pelvianas, estreñimiento crónico o incontinencia anal. D. Lesión estructural, se puede ver dañada la zona de inserción de la musculatura pélvica, debido a la subluxación o la malposición del coxis durante el parto, disminuyendo la contracción de la misma. A parte de estas lesiones, se pueden hallar otras causas que pueden influir en el suelo pélvico, así como la postura durante el parto, el tipo de pujo, instrumentalización, episiotomía y anestesia epidural. 18 Destacando la evidencia existente sobre que el embarazo y al parto son factores etiológicos 18,15 para la aparición de disfunciones del suelo pélvico, es esencial 20

21 mantener ambos periodos como materia de objeto para intervenir de manera preventiva. 18 Figura 3: Órganos y suelo pélvico durante el embarazo. Figura 4: Anatomía perineal antes y después del parto. Fuente (Figura 3 y 4): Goldberg RP.Effects of pregnancy and childbirth on the Pelvic floor. Springer London Actuación de la enfermería en el proceso puerperal sobre la musculatura del suelo pélvico El papel de la enfermería y/o matrona es fundamental en el control del embarazo, parto y puerperio, así es detallado en el Proceso Asistencial Integrado (PAI) de la Junta de Andalucía En el cual la enfermera establece una serie de competencias y actuaciones en las etapas nombradas, según protocolo. Siendo de 21

22 especial interés para nuestra intervención en el presente trabajo, los cuidados que irán orientados hacia el siguiente objetivo: NOC 2511: Estado materno: Puerperio. De igual modo, es imprescindible destacar según detalla el PAI, la visita puerperal y la función de la enfermera en la misma, tal y como describe los ejercicios para la recuperación del periné y programa de entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico en mujeres que presentan incontinencia urinaria o fecal después del parto 21 En referencia al puerperio el principal problema que podemos abordar desde la enfermería en relación a los trastornos del suelo pélvico y el principal diagnóstico que vamos a trabajar es; en base a la metodología de enfermería diagnóstica de Nanda 22, Nic 23, Noc 24 ; (NANDA) ( 00017) Incontinencia urinaria de esfuerzo 22, cuyo principal objetivo (NOC) sería (0502) Continencia urinaria y/o (0209) Función muscular 24 e intervenciones (NIC) tales como (0560) Ejercicios del suelo pélvico y/o (0610) Cuidados de la incontinencia urinaria 23. Así mismo, tal y como define la Guía de Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva sobre la Atención al puerperio, en el cual una de sus recomendaciones consiste en informar sobre los cuidados perineales así como la realización de ejercicios de recuperación perineal en aquellas mujeres que mantengan IU 25. Igualmente otro momento de atención y captación por parte de la enfermería a la puérpera es en el Programa de Planificación Familiar, según la OMS 26 donde podemos indagar sobre cuestiones del suelo pélvico. La atención de la enfermera de manera continuada en los distintos niveles de atención puerperal 21, puede estar encaminada en el entrenamiento de la musculatura pélvica para reducir la prevalencia de IU. 18 De tal modo, los ejercicios diseñados por A. Kegel en 1948, pueden restaurar la función del suelo pélvico después del parto. Consisten en mantener contraída la musculatura perineal 18,27 (Tabla 1). Según Reilly y Freeman en un estudio controlado y randomizado, sobre 268 primíparas que mostraban hipermovilidad del cuello vesical, realizaron durante una sesión al mes (desde la semana 20 hasta el parto) ejercicios del periné, supervisados por un profesional, dando como resultado en el grupo que practicó los ejercicios un 19,2% de IUE en comparación con el grupo de control que mantuvo un 32,7% de incontinencia

23 Otra alternativa innovadora y actual son las técnicas hipopresivas diseñadas por el Doctor Marcel Caufriez 29. En Europa, especialmente en Francia, Bélgica y España, se emplea la gimnasia abdominal hipopresiva (GAH), como método de entrenamiento abdomino pélvico en las disfunciones pelvianas. Según bibliografía, Lilliana Stupp en 2011, estudió a 34 mujeres fisioterapeutas nulíparas valorando el tono de los músculos pélvicos sólo, la GAH sólo y la GAH junto con ejercicios pélvicos. Donde identificó resultados tales como que la GAH fortalece la musculatura pélvica comparada con el tono basal de la misma en reposo, pero los ejercicios del suelo pélvico proporcionaron mejores resultados aún. Por lo que los resultados de la combinación de ambas técnicas eran similares a la alcanzada sólo con los ejercicios del suelo pelviano 30. Según Caufriez, la GAH tiene un efecto hipopresivo, es decir actúa tonificando el suelo pélvico y la cincha abdominal, y es utilizada en el ámbito preventivo del postparto. 29 En este sentido podemos concluir que se debe de profundizar y completar los estudios referentes a la GAH. 5. Epidemiología analítica y descriptiva Según estudios recientes las disfunciones del suelo pélvico tienen una incidencia variable en función del tipo de alumbramiento. Según MacLennan et al, el 58% de las mujeres que han tenido un parto vaginal espontáneo padecen algún tipo de disfunción pélvica, disminuyendo dicho porcentaje al 43% en mujeres que fueron sometidas a cesárea. Persistiendo dicha disfunciones con una prevalencia mayor en mujeres posteriores. 31 multíparas por vía vaginal, en el periodo postparto y varios años Se considera un problema importante en la salud mundial que afecta a cientos de millones de mujeres en todo el mundo. La prevalencia de al menos un tipo de disfunción como puede ser, IU, POP o IF se ha identificado que puede ser mayor del 46% 7.Manteniendo una alta influencia sobre la calidad de vida de esta población. 7,32 Las disfunciones del suelo pélvico, como hemos descrito anteriormente están 7, 15, 18, 31 relacionadas con factores de riesgo propios, como el embarazo y el parto. 23

24 Junto con otros factores de riesgo identificados como, la edad, obesidad, etnia, tipo 5, 31 de parto y tos crónica, pueden dar lugar a las distintas DSP. 6. Justificación Hemos elegido el presente tema debido a la gran repercusión en el periodo postnatal que están teniendo los diversos tipos de disfunciones pélvicas en la mujer así como la influencia que mantienen las mismas con respecto a la calidad de vida. Por ello hemos creído conveniente conocer y examinar la información que aparece disponible sobre técnicas de entrenamiento muscular del suelo pélvico al ser habitualmente métodos conservadores y que la enfermera puede fomentar, como una manera de prevenir y tratar estas disfunciones. 7. Objetivos Objetivo específico: - Evaluar medidas de prevención e intervenciones en las disfunciones del suelo pélvico. Objetivos secundarios: - Identificar el efecto del entrenamiento muscular en la prevención de la incontinencia urinaria postparto. - Identificar qué medidas son efectivas en el tratamiento de la incontinencia urinaria. - Analizar la repercusión de disfunciones del suelo pélvico en la calidad de vida de la mujer. 8. Metodología En nuestro trabajo realizamos una revisión bibliográfica de artículos científicos localizados en bases de datos nacionales e internacionales tales como, PubMed, Cochrane Plus, SCOPUS, LILACS, Cuiden plus, IME, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y Google Académico. A parte del material impreso, como libros o programas de intervención. Dicha búsqueda fue realizada entre marzo y junio de Encontrando diversos conocimientos de literatura y revisiones sistemáticas, así como estudios presentados en idiomas tales como en inglés (idioma dominante), además de artículos en castellano, francés y portugués. En nuestra búsqueda las palabras clave más utilizadas han sido: Pelvic floor dysfunction and postpartum ; Urinary incontinence and postpartum ; Exercises 24

25 Pelvic floor and postpartum ; Pelvic floor muscle training and postpartum, treatment and prevention pelvic floor dysfunction y Hypopressive abdominal gymnastics. Los criterios de inclusión que han sido inmersos en nuestro estudio han sido: - Mujeres que al menos hayan tenido un parto. - Artículos en Inglés, español, portugués y francés. - Artículos publicados entre 2000 y Artículos disponibles a texto completo. Existen numerosos documentos relacionados con el suelo pélvico, por tanto debemos destacar, haciendo referencia al tema en concreto, que la búsqueda de información ha sido compleja debido a la gran amplitud de artículos. Por lo que tuvimos que ser más selectivos e imponer restricciones y filtros en nuestra búsqueda para poder cumplir con los objetivos propuestos. También existe un contratiempo, refiriéndonos a la escasa investigación de las técnicas hipopresivas, como método de entrenamiento para la musculatura pélvica en el periodo posnatal, habiendo más investigaciones sobre la aplicación de la misma en otros tratamientos y no en la de nuestro interés. El principal motivo de exclusión de los artículos ha sido la relación indirecta con nuestro tema elegido. Además de encontrarnos con numerosos textos que no disponían de texto completo sólo resumen, artículos que no nos posibilitaban acceder al texto completo y artículos fuera del límite de tiempo e idioma seleccionados. A continuación describimos en modo tabla-resumen la principal cadena de búsqueda empleada y las bases de datos seleccionadas para la exploración de información sobre nuestro tema elegido. 25

26 Tabla 2: Cadena de búsqueda y resultados BASE DE DATOS CONSULTADA PALABRAS CLAVE LILICAS Cochrane plus Scopus Pubmed CINAHL IME Google académico RESULTADOS Cuiden plus Pelvic floor dysfunction AND TCD:100* postpartum TLCD:21* Urinary incontinence AND TCD:253* postpartum TLCD:46* 126 Pelvic floor exercises AND TCD:71* postpartum TLCD:14* Pelvic floor muscle training TCD:38* postpartum --- TLCD:9* Pelvic floor AND postpartum TCD:151* AND incontinence TLCD:25* --- Hypopressive abdominal gymnastics AND postpartum Hypopressive exercises Treatment AND prevention TCD: 121* pelvic floor dysfunction TLCD:20* Incontinencia urinaria postparto Entrenamiento muscular AND postparto AND suelo pélvico AND ("beneficios" OR " repercusión ) AND calidad de vida Desde 00: 465 Entrenamiento muscular suelo pélvico postparto ARTÍCULOS REVISADOS ARTÍCULOS SELECCIONADOS

27 9. Resultados Los documentos elegidos finalmente para nuestra revisión bibliográfica en base a los criterios de búsqueda y criterios de inclusión y exclusión se detallan en las siguientes tablas: Nombre del estudio: A randomized controlled trial of antenatal Pelvic floor exercises to prevent and treat urinary incontinence 33. (Ensayo controlado aleatorizado de control prenatal de ejercicios de suelo pélvico para prevenir y tratar la incontinencia urinaria) Base de datos: PubMed Autor/es: Po-Chun Ko, Ching-Chung Liang, Shuenn- Dhy Chang, Jian- Tao Lee, An- Shine Chao, Po-Jen Cheng. Tipo de estudio y año: Ensayo de control aleatorizado Muestra: 315 mujeres asignadas al azar a un grupo de control y a un grupo de entrenamiento muscular de suelo pélvico (EMSP). De las cuales 15 fueron excluidas o se retiraron antes del primer examen. Objetivo/s principal/es: Resultados: Conclusiones: Evaluar el efecto (EMSP) prenatal en la prevención y el tratamiento La puntuación de los cuestionarios utilizados, El EMSP es eficaz aplicado en de incontinencia urinaria durante el periodo de embarazo y postparto. Inventario de trastornos urogenitales ( UDI-6) y el embarazo para el Criterios inclusión/ exclusión: cuestionario sobre el impacto de la incontinencia tratamiento y la prevención de Criterios de inclusión: (IIQ-7) en la última etapa del embarazo y la IU, durante el embarazo y Nulíparas entre 16 y 24 semanas de gestación que reciben atención puerperio tuvieron mejores resultados en el grupo el periodo postparto. prenatal regular de EMSP en comparación con el grupo de La puntuación total de IIQ-7 Criterios de exclusión control. muestra que la calidad de vida Multiparidad, embarazos múltiples, graves complicaciones de alto Existe una menor incidencia de IU en el grupo EMSP que el grupo de control (Odds ratio=1,63 relacionada con la IU es mejor riesgo de parto prematuro, dolor durante EMSP, enfermedades que podrían interferir en la participación o que no esté disponible para el seguimiento. IC 95% entre 1,52 y 1,74, P<0,05) a las 36 semanas de gestación y 6 meses postparto. en el grupo de EMSP que en el grupo de control. 27

28 Nombre del estudio: Promoting urinary Continence in women after delivery: randomised controlled trial. 34 (Promoción de la continencia urinaria en las mujeres después del parto: Ensayo controlado aleatorio) Base de datos: PubMed Autor/es: Pauline Chiarelli, Jill Cockburn Tipo de estudio y año: Ensayo Muestra: 676 mujeres en el postparto; 348 en el grupo de intervención (EMSP) y 328 controlado aleatorio prospectivo en el grupo de atención habitual. Objetivo/s principal/es: Resultados: Conclusiones: Comprobar la eficacia de la intervención La prevalencia de IU en el grupo de El programa de intervención para de un profesional de la salud intervención y el grupo de atención promover la continencia reduce la (fisioterapeuta) en un programa diseñado para prevenir la IU en mujeres tres meses postparto. Criterios inclusión/ exclusión: Criterios de inclusión Mujeres que tuvieron un parto con fórceps o ventosa o cuyos recién nacidos tenían un peso al nacer >4000 gr., o ambos. Criterios de exclusión No disponible para el seguimiento o desinterés. habitual mantiene una diferencia de 7,4% (IC 95% 0,2% a 14,6% P=0,044). La proporción de mujeres que informan que realizan EMSP de manera adecuada fue de 84% en el grupo de intervención y el 58% para el grupo de atención habitual (P=0,001). prevalencia de IU postparto. Así mismo, fomenta la práctica de manera adecuada de los ejercicios de suelo pélvico (EMSP) relacionado con ello, tanto la continencia como la adhesión del programa a los tres meses después del parto. Profesionales de la salud, fisioterapeutas, enfermeras y/o matronas o médicos, podrían ser entrenados e intervenir en este problema, inmediatamente después del parto o en una visita puerperal. 28

29 Nombre del estudio: Prevention of postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck mobility: a randomised controlled trial of antenatal Pelvic floor exercises 35 (Prevención de la incontinencia urinaria postparto en primigestas con mayor movilidad del cuello vesical: un ensayo controlado aleatorio sobre ejercicios del suelo pélvicos prenatales) Base de datos: PubMed Autor/es: E.T.C. Reilly, R.M. Freeman, M.R Waterfield, A.E. Waterfield, P.Steggles, F.Pedlar. Tipo de estudio y año: Ensayo controlado Muestra: 268 primigestas en la 20º SG con aumento de la movilidad del cuello vesical (> o = aleatorio mm). De las cuales 110 en el grupo de control y 120 en el grupo de estudio. Objetivo/s principal/es: Resultados: Conclusiones: Comprobar si los ejercicios antenatales del Existe un menor porcentaje de IUE postparto suelo pélvico supervisados reducen la de 19,2% de mujeres que realizaban EMSP Los resultados sugieren que el EMSP es incidencia de IUE postparto en primigestas con mayor movilidad del cuello vesical. Criterios inclusión/ exclusión: supervisadas, en comparación con 32,7% en el grupo de control (RR 0,59[0,37-0,92]). efectivo en la reducción del riesgo de IUE postparto en primigestas con movilidad del cuello vesical. Criterios de inclusión No hay cambios en la movilidad del cuello Mujeres primigestas (20º SG), con aumento de la movilidad del cuello vesical, edad media vesical y no existe diferencia en la fuerza del suelo pélvico entre los grupos después del 28 años (16-47 años). ejercicio, aunque los que desarrollan IU Criterios de exclusión postparto tenían menor puntuación de Periodo prenatal con IU o trastorno periometría que las que eran continentes. neurológico. 29