UNIVERSIDAD DR. JOSÉ MATÍAS DELGADO RED BIBLIOTECARIA MATÍAS DERECHOS DE PUBLICACIÓN

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1 UNIVERSIDAD DR. JOSÉ MATÍAS DELGADO RED BIBLIOTECARIA MATÍAS DERECHOS DE PUBLICACIÓN Basados en El Reglamento de Graduación de la Universidad Dr. José Matías Delgado Capítulo VI, Art. 46 Los documentos finales de investigación serán propiedad de la Universidad para fines de divulgación Publicado bajo la licencia Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual de Creative Commons Se permite copiar, distribuir y comunicar públicamente la obra siempre que se especifique el autor y el nombre de la publicación y sin objetivos comerciales, y también se permite crear obras derivadas, siempre que sean distribuidas bajo esta misma licencia Para cualquier otro uso se debe solicitar el permiso a la Universidad [Escribir texto]

2 Facultad de Ciencias de la Salud Dr. Luis Edmundo Vásquez Escuela de Medicina TESIS PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE DOCTOR EN MEDICINA Vaginosis Bacteriana en mujeres mayores 18 años en Las Isletas, San Pedro Masahuat, La Paz: Evaluación de dos métodos diagnósticos AUTORA Tammy Marjorie Carrillo Echeverría ASESORA Lic. María Teresita Bertoli AÑO 2012

3 Contenido 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS Objetivo general Objetivos específicos MARCO TEÓRICO Desarrollo de la Flora vaginal normal Agentes más comunes en la Flora vaginal normal y flora en VB Factores de riesgo para Vaginosis Bacteriana Fumar Practicas anticonceptivas Actividad Sexual Complicaciones asociadas a VB Parto Prematuro (PP) Infertilidad Tubárica Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) Aborto Neoplasia intra cervical (NIC) Condición inflamatoria de la Vaginosis Bacteriana/Infección por virus de inmunodeficiencia humana Métodos Diagnósticos de Vaginosis Bacteriana basados en criterios clínicos y de laboratorio Amsel Puntaje de Nugent METODOLOGÍA Tipo de estudio Población Muestreo Criterios de Inclusión Criterios de exclusión Definición Operacional de Variables Toma de muestras de diagnóstico i

4 5.6Diagnóstico de Vaginosis Bacteriana Evaluación del impacto económico Procesamiento y análisis de datos Evaluación de la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas: Resultados Datos Socio Demográficos Frecuenciade Vaginosis Bacteriana según método diagnostico microbiológico de Nugent Diagnóstico de VB con Criterio de Amsel Diagnóstico de VB con Criterio de Amsel modificado Diagnóstico de Vaginosis bacteriana con prueba de las aminas, células centinela y ph de forma independiente Diagnóstico de Vaginosis bacteriana con hallazgo clínico de Leucorrea como criterio único Antecedentes de complicaciones ginecológicas que podrían estar asociadas a vaginosis en mujeres embarazadas en la población estudiada Factores de riesgo de VB encontrado en la población Costos unitarios y tiempos de cada método Comparación de pruebas diagnosticas Discusión Conclusiones Recomendaciones ii

5 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La Vaginosis Bacteriana (VB) anteriormente conocida también como vaginitis no especifica, vaginitis por Haemophilusvaginalis, vaginitis por Corynebacteriumvaginale, vaginitis por Gardnerellavaginalis o vaginitis por anaerobios; es una condición anormal del ecosistema de la vagina causada por el sobre crecimiento tanto de bacterias aerobias como anaerobias. 1-4 Esta es definida como un síndrome polimicrobiano en el que los lactobacilos (que se encuentran de forma normal en la vagina) particularmente los productores de peróxido de hidrogeno son sustituidos por una flora mixta; constituida principalmente por bacterias anaerobias como Bacteroidesspp., Prevotellaspp, Mobiluncusspp. Estas bacterias habitan la vagina en cantidades pequeñas, pudiendo existir de igual manera una migración desde de la flora fecal. Las especies anteriormente mencionadas, generalmente aparecen acompañadas con G. vaginalis, y en muchos casos con Mycoplasma hominis. 5 La VB es la patología vaginal más común en mujeres en edad reproductiva y es la responsable de aproximadamente un tercio de los casos de vulvovaginitis, también responsable de abortos, partos prematuros, enfermedad pélvica inflamatoria entre otras complicaciones. Una gran proporción de mujeres con VB son asintomáticas 6, ( aproximadamente el 50%) 7 lo cual vuelve a la VB un síndrome de difícil diagnostico cuya epidemiología es también difícil de describir. Entre las complicaciones más importantes encontramos aumento de la suceptibilidad a infecciones por HIV si la paciente se expone al virus, la VB también está relacionada a un aumento de infecciones post operatorias luego de procedimientos como histerectomía y abortos, en el embarazo la VB aumenta el riesgo de complicaciones como parto prematuro entre otros, finalmente también se ha relacionado a la VB con el incremento del riesgo de padecer otras infecciones de transmisión sexual como el virus Herpes Simplex, Clamidia y Gonorrea. En un estudio realizado en Mujeres Embarazadas del Hospital Nacional de Maternidad en El Salvador en el 2011 se encontró que en un total de 28 pacientes, equivalente a un 18.7% de la población estudiada, fue diagnosticado con VB y 23 pacientes, un 15.4%, fueron diagnosticado como estadio Intermedio, es decir, en riesgo de desarrollar VB debido a alteraciones evidentes de la flora bacteriana. Si tomamos ambos resultados, tenemos que cerca del 35% de pacientes estudiadas fueron diagnosticadas con algún grado de alteración de la flora vaginal normal. 82 El principal problema es el diagnóstico ineficiente de VB, como se mencionó, la prevalencia es alta y sus consecuencias que incluyen parto prematuro, infertilidad tubarica, enfermedad pélvica inflamatoria, aborto entre otras, podrían evitarse. Debido a lo anteriormente mencionado, que los síntomas de VB son poco específicos y muy variables, el diagnóstico debería estar basado en un test confirmatorio. Entre los síntomas de la VB se incluyen: secreción vaginal homogénea de color grisáceo, secreción 1

6 maloliente (olor a pescado), aumento de la secreción sin respuesta inflamatoria, secreción amarillenta, dolor abdominal, sangrado intermenstrual, menorragia entre otros Los dos métodos más comúnmente aceptados para el diagnóstico de VB son los Criterios de Amsel (CA) 11 y los criterios de Nugent (CN) 12, dichos criterios (Amsel y Nugent) son insuficientemente utilizados y requieren de materiales específicos, interpretaciones precisas y personal capacitado. Es por ello que este trabajo pretende evaluar los dos métodos diagnósticos antes mencionados para la detección devaginosis Bacteriana en muestra representativa de Mujeres mayores de 18 años en el Municipio de San Pedro Masahuat, Departamento La Paz de octubre 2012 al Diciembre JUSTIFICACIÓN La población total de mujeres de 18 años en adelante en el Cantón Las Isletas, San Pedro Masahuat, Departamento de La Paz, asciende a la cantidad de 1,808 (Censo de Población - Año 2007).Cabe señalar que dentro de las estadísticas del Ministerio de Salud de El Salvador (MINSAL), no se encuentra registro alguno del diagnóstico de VB en el área de interés. Siendo la VB un problema tan común en mujeres en edad reproductiva, es alarmante que no esté siendo diagnosticada, lo cual podría atribuirse a que una gran proporción de mujeres son asintomáticas 6 a la VB, aunado a que no se cuenta con el conocimiento y los recursos necesarios para su diagnóstico. En investigaciones recientes se ha demostrado que la VB está relacionada con el aumento del riesgo de complicaciones ginecológicas y obstétricas. Entre las condiciones ginecológicas asociadas con VB, podemos mencionar las siguientes: enfermedad pélvica inflamatoria, 15,16 infección post operatoria como endometritis post aborto, 17,18 celulitis pélvicas luego de histerectomía, 19,20 cervicitis, 21 Predisposición a infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y posiblemente neoplasia intraepitelial. 25 Entre los riesgos obstétricos asociados a VB se incluyen Ruptura prematura de Membrana, Parto prematuro, 26 corioamnionitis y endometritis post parto. 27 A pesar de la frecuencia VB y los riesgos a la salud asociados a ésta, la VB permanece subdiagnosticada por los clínicos y poco comprendida por los pacientes. Lo anterior conlleva a revalorar los métodos de diagnóstico y la viabilidad e idoneidad de éstos, con el fin de encontrar el más eficiente, eficaz y adaptable al sistema de salud de El Salvador. El estudio se realizara a nivel primario ya que es aquí donde debe diagnosticarse para la prevención de complicaciones, y no en el hospital donde se diagnostica la VB como causa retrospectiva de la complicación que ha llevado a la paciente al mismo. Cabe mencionar que al hacer un correcto diagnóstico y tratamiento de la VB, se estaría aportando al cumplimiento de los objetivos de Millennium, específicamente a los objetivos 2

7 4, 5 y 6 que establecen: 4. reducir la mortalidad infantil,5. mejorar la salud materna, 6. Combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades. Según las guías Clínicas de Ginecología y Obstetricia MINSAL, la Vaginosis Bacteriana debe ser diagnosticada a través de los criterios: ph vaginal mayor o igual a 4.5, una secreción vaginal homogénea, blanco-grisáceo, que cubre con una capa muy delgada las paredes vaginales, adherente con olor a pescado. Entre los síntomas utilizados para el diagnóstico se tienen: flujo vaginal aumentado y fétido, edema, irritación y frotis en fresco con células clave, sin leucocitos. En el estudio antes mencionado realizado en el Hospital de Maternidadtambién se encontró que un 23.6% de las pacientes que no referían haber notado leucorrea durante su embarazo fueron diagnosticados con VB o en estadio Intermedio, sin embargo solamente un 35% de estas recibieron algún tipo de tratamiento y el 90% de las pacientes que fueron diagnosticas con VB y que no refirieron haber presentado leucorrea no recibieron tratamiento alguno previamente. En cuanto al tratamiento recibido, en aquellas pacientes que presentaron leucorrea durante su embarazo y que fueron diagnosticas como VB o como estadio Intermedio, un 69.6% de las pacientes refirió no haber recibido ninguna clase de tratamiento, un 21.2% fue tratado con agentes antimicóticos como clotrimazol o fluconazol y solamente el 9.1% restante recibió tratamiento adecuado para VB con metronidazol. 82 Lo que reafirma la teoría de que la VB es subdiagnosticada o tratada de manera incorrecta. Es por eso que entre los objetivos de este estudio se encuentra el encontrar una prueba idónea para así poder diagnosticar la VB a nivel primario y dar un correcto manejo para evitar todas sus consecuencias. 3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo general Evaluar dos métodos diagnósticos para la detección de Vaginosis Bacteriana en muestra representativa de Mujeres mayores de 18 años en el Municipio de San Pedro Masahuat, Departamento La Paz en un periodo de octubre 2012 a Diciembre Objetivos específicos Determinar la frecuencia de VB en mujeres de 18 años en adelante a partir de una muestra representativa del Cantón Las Isletas mediante el CN y el MA Describir los principales factores de riesgo y complicaciones asociadas a VB. 3

8 Elaborar la matriz de costos unitarios que integran el costo total de los diferentes métodos diagnósticos basados en criterios clínicos y de laboratorio de Vaginosis Bacteriana, para establecer un punto comparativo de manera objetiva. Evaluar el costo-beneficio de los diferentes métodos diagnósticos para la VB. Comparar los métodos diagnósticos en base a sus características, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo. 4. MARCO TEÓRICO 4.1 Desarrollo de la Flora vaginal normal La vagina de una recién nacida es estéril, luego de unos días, cuando los estrógenos de la madre han aumentado el contenido del glicógeno de las células epiteliales vaginales, la vagina de la niña es colonizada por lactobacilos que migran de su madre. En la mayoría de casos, esta flora domina por el resto de la vida de ésta, sin embargo es influenciada por los cambios hormonales en el ambiente fisiológico de la vagina durante el ciclo de la vida. Mientras los niveles de estrógeno disminuyen, el glicógeno también desaparece, y con él, la precondición de supervivencia de los lactobacilos. La flora vaginal de la niña se disemina con la contribución de estafilococo coagulasa negativa, estreptococos, E. coli, y otras bacterias intestinales. Una pequeña cantidad de lactobacilos es conservada, y el estrógeno producido en la menarquía causa un engrosamiento de la mucosa vaginal, el cual es un prerrequisito para la propagación de los lactobacilos, los cuales son la flora vaginal dominante de una adulta. El número de bacterias aisladas en una mujer en edad reproductiva es aproximadamente 10 7 o 10 8 Unidades Formadoras de Bacterias (UFB) por gramo de secreción. 28 Esta micro flora continúa hasta la menopausia, cuando es remplazada por una flora mixta similar a la de la niñez, pero con una cantidad considerable de especies de mycoplasma y pequeñas cantidades de bacterias anaeróbicas (incluyendo Gardnerellavaginalis). La terapia de remplazo hormonal, permitirá que el lactobacilo continúe siendo la especie dominante. 4.2 Agentes más comunes en la Flora vaginal normal y flora en VB Como uno de los hábitats microbianos más importantes en el humano, la vagina posee un gran número de diferentes especies de bacterias que se sabe que tienen efectos importantes en la salud. 29 Muchas de estas bacterias como los lactobacillusspp., son productores de peróxido de hidrogeno y ácido láctico no son sólo colonizadores pasivos o transitorios, parecieran estar adaptados al ambiente especifico de la vagina Entre los microorganismos comúnmente encontrados tenemos L. crispatus, L. jensenniy L. gasseri,l. 4

9 inners, 33 siendo éstas las responsables de la acidificación de las secreciones vaginales. Este ph ácido del medio vaginal ayuda a prevenir el crecimiento de bacterias potencialmente patógenas y mantiene un equilibrio entre las distintas especies bacterianas de la micro biota.la mayoría de mujeres tienen una sola especie dominante, y resulta particularmente extraño encontrar más de dos. El aparecimiento de VB, es marcado por una disminución de las especies de lactobacillusque permite el crecimiento de otras especies como: Gardnerellavaginalis, Mycoplasmahominis, Mobiluncusspp., y otras especies, predominantemente bacterias anaeróbicas, las cuales las encontramos en número de 100 a 1000 veces mayor que en mujeres sin VB. 27 El desarrollo de VB está relacionado a cambios hormonales y usualmente la VB reaparece de la menstruación cuando los niveles de estrógeno aumentan. 37, Factores de riesgo para Vaginosis Bacteriana El aparecimiento de VB está ligado a actividades específicas, y los grupos de mujeres participantes de dichas actividades, tienen un mayor riesgo de contraer la infección. La identificación de dichos grupos puede permitir el desarrollo de estrategias para prevenir la VB Fumar La Nicotina ha sido constantemente relacionada con vaginosis bacteriana e infecciones de transmisión sexual La Nicotina podría suprimir el sistema inmunológico facilitando la infección, pero también podría reflejar un comportamiento poco saludable de acuerdo a Jonsson et al (1997) y Ultembroek (1994). La Nicotina podría ser un marcador del comportamiento sexual. En un estudio realizado en el Reino Unido se encontró que un número significativo de las mujeres que habían tenido más de cinco parejas sexuales eran fumadoras Practicas anticonceptivas Estudios suizos y belgas han encontrado una asociación significativa entre el uso de dispositivos intra uterinos (DIU) con vaginosis Bacteriana comparada con el uso de anticonceptivos orales o métodos de barrera. 43,44 Sin embargo al comparar usuarias con dispositivos intrauterinos con usuarias sin planificación familiar alguna los mismos estudios fallan al no encontrar asocio alguno La vaginosis bacteriana es común en mujeres de la tercera década de la vida, que son usualmente las que usan los DIU, lo que significa que la asociación probablemente esté ligada a la edad de las participantes del estudio. 40 5

10 4.3.3 Actividad Sexual Muchos de los estudios de los factores de riesgo de la VB se han enfocado en si esta es una infección de transmisión sexual. A pesar de que muchos estudios han reportado asociación entre la VB y el número de parejas sexuales y la edad de inicio de relaciones sexuales, no hay ningún patrón consistente. Se ha demostrado que existe relación clínica entre la VB y el mayor número de parejas sexuales, menor edad de inicio de relaciones sexuales y el antecedente de una infección de transmisión sexual En dichos estudios el número de parejas en el último mes estaba relacionado a VB, que usualmente estaba ligado a un cambio de pareja sexual. Los cambios en el ambiente de la vagina inducidos por un coito con una nueva pareja pueden aumentar la susceptibilidad a una colonización anormal. En ciertas mujeres, la condición puede simplemente ser una disrupción en la flora vaginal establecida por el coito con una nueva pareja 48 y a pesar que la VB usualmente es encontrada en mujeres activas sexuales, también ha sido encontrada en mujeres vírgenes Complicaciones asociadas a VB La VB es responsable de morbilidades en mujeres en edad reproductiva, y está constantemente asociada a parto prematuro, pero su rol en la enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) y el Daño e Infertilidad Tubárica es más incierta Parto Prematuro (PP) El 40% de PP son asociados a una etiología infecciosa, pero no se sabe con claridad se sabe con claridad cuántos de estos podrían ser clasificados como vaginosis bacteriana. Se ha sugerido que la producción de endotoxinas en la flora de la VB estimula susceptibilidad, en ciertas mujeres, de activar la cascada de prostaglandinas y citoquinas que inician la labor de parto. 62 Múltiples estudios solo han evidenciado una asociación estadísticamente significativa cuando han restringido los análisis al grupo de mujeres consideradas con alto riesgo para parto pretermito. Lo anterior, ha sido resaltado por diversos estudios con muestras poblacionales aleatorias a través de experimentos controlados, que han investigado el beneficio potencial a la salud al tratar la VB durante el embarazo. En un estudio realizado en El Salvador en el 2011 se demuestra que utilizando un criterio de diagnóstico microbiológico, el 35% de las pacientes de la consulta externa del Hospital Nacional de Maternidad (de El Salvador) poseen algún tipo de alteración de la flora vaginal, un factor de riesgo para complicaciones obstétricas como abortos, amenaza de partos prematuros, ruptura prematura de membranas y/o corioamnionitis. 63 6

11 4.4.2 Infertilidad Tubárica Ciertos estudios han investigado la asociación entre la VB y la infertilidad tubárica, luego de notar que la prevalencia de VB tiende a ser mayor en mujeres que visitan clínicas de infertilidad que aquellas de la población general. Dos estudios recientes en mujeres que se someten a fertilización in vitro evidenciaron que las mujeres con infertilidad tubárica tienen significativamente mayor prevalencia de VB que aquellas sin infertilidad tubárica. 63,64 En otro estudio observacional Wilson et al. (2000) 65 se encontró que un tercio de las mujeres con infertilidad tubárica tenía VB Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) La similitud entre los microorganismos que caracterizan a ambas VB y EPI hace una asociación entre ambas y una progresión de VB a EPI en ausencia de infecciones de transmisión sexual. Diversos estudios han demostrado que la VB es más común en mujeres con EPI y han aislado microorganismos asociados a VB en el tracto genital superior. Sin embargo esto no prueba causalidad, ni tampoco indica que tan atribuible es la EPI a la VB. 45,66-68 Un estudio elaborado por Eschenbachet al. (1988) 69 encontró un incremento de nueve veces el riesgo de EPI en mujeres con VB que los controles en 640 mujeres escogidas al azar de las que atendían a una clínica genitourinaria. La infección endometrial precede la infección ascendente de las trompas de Falopio. Una posible vía es la terminación del embarazo, ya que esto ha sido reportado como un factor de riesgo para la EPI en mujeres con VB con el mecanismo biológico, donde es la introducción del microorganismo hacia el tracto genital superior El diagnóstico de EPI es difícil, gracias al número de microorganismos que son potenciales de causarla Aborto Los abortos ocurren frecuentemente en el primer trimestre de embarazo. Usualmente muchos no son reportados, ya que el embarazo, posiblemente, no haya sido puesto en control, no dejando clara cualquier asociación con la VB. 73 Un estudio de aborto en mujeres en el primer trimestre de embarazo que se sometían a Fertilización in vitro, mostró que aquellas que tenían VB tenían un riesgo significativo de aborto. Esta asociación continua significativa luego de ajustar otros factores de riesgo que se conocen que aumentan la probabilidad de aborto como la edad materna y el fumado. Sin embargo no nos muestra como es el riesgo en mujeres que han concebido de forma natural Neoplasia intra cervical (NIC) La neoplasia intra cervical tiene una etiología multifactorial, está asociada con la actividad sexual y puede llevar hacia un carcinoma en el cérvix, la causa más común conocida es la 7

12 infección por el Virus de Papiloma Humano. Cualquier asociación entre VB y NIC se sugiere estar causada por nitrosaminas producidas por una flora vaginal anormal. 74, Condición inflamatoria de la Vaginosis Bacteriana/Infección por virus de inmunodeficiencia humana Las membranas mucosas de la vagina y cérvix hacen un complejo biosistema microbiano. El biosistema forma una barrera en contra de la esfera exterior y participa en la inmunidad adaptativa. La membrana de la mucosa está adaptada a un ambiente no estéril, el cual está continuamente expuesto a varios tipos de estímulos inflamatorios asociados con la microbiata vaginal endógena y la actividad sexual. No hay duda que las células epiteliales de los tejidos genitales como también los linfocitos, macrófagos y células dendríticas están adaptadas a un ambiente dinámico con funciones inmunes hormono dependientes Usualmente hay algunos inmunocitos en el lumen o en la mucosa cervico-vaginal. La activación y reclutamiento de neutrófilos es uno de los principales componentes en la inmunidad innata que generalmente actúan ante las infecciones virales o bacterianas a nivel de los genitales. La VB es usualmente considerada una condición vaginal no inflamatoria. 80,76 Incluso la detección de neutrófilos en frotis vaginales no es considerada un marcador diagnóstico para VB. No obstante algunos casos positivos de VB pueden mostrar un número incrementado de neutrófilos en la vagina. 76 Lo que sí está claro, es la existencia de un aumento del riesgo de infecciones como VIH y el Virus Herpes Simplex-2 en presencia de flora bacteriana anormal y se especula que se debe en parte a que la acidez de la vagina disminuye al lado del decremento de lactobacillusque beneficiara la supervivencia de otros microorganismos. También con el decremento de lactobacillushay una disminución en la producción de H 2 O 2, el cual tiene un efecto antimicrobiano. Un inhibidor de la proteasa de serina que es antiinflamatorio y antimicrobiano (Inhibidor de la Proteasa secretada por leucocitos SLPI), el cual es producido por las células epiteliales de la mucosa, se encuentra en niveles bajos en la secreción vaginal cuando hay presencia de VB. Ya que SLPI ha probado inhibir la infección por VIH de manera in vitro, se ha sugerido que los niveles bajos de SLPI conjuntamente con VB contribuyen al riesgo de adquirir HIV. 77 Las células epiteliales de la membrana de la mucosa tienen la habilidad de desencadenar y coordinar una respuesta inflamatoria. Una familia de de recetores de membranas llamados Toll-Like receptor (TLR) los cuales parecen tener un rol decisivo en el reconocimiento de virus y bacterias, son expresados en las células epiteliales de la vagina exo y endo-cervix. El reconocimiento de microorganismos por los TLR lleva a la expresión de varias moléculas como mediadores de inflamación incluyendo citoquinas. 78 Estudios enfocados a La infección de las células epiteliales de la vagina y el cérvix por 8

13 Neisseriagonorrhoeaehandemostrado que estas células son capaces de responder con una secreción de IL (Interleucina) -8 y a menor grado IL-1α. La IL-β, la cual parece ser secretada en concentraciones bajas solo en el endo-cervix. Sin embargo el TNF α (Factor de Necrosis Tumoral alfa) pareciera no estar involucrado en la defensa celular. La secreción constitutiva de IL-8 es dada por las tres partes vagina, endo y exo cervix. 79 Existe una correlación entre la disrupción del domino de los lactobacillus y el incremento gradual de IL-1α y IL-β. Existe una diferencia significativa entre los niveles de IL-6 en las muestras de mucosa cervical de mujeres con VB a las mujeres sin VB. 47,48 Altos niveles de citoquina pro inflamatorias en el líquido amniótico (IL-6, IL-8) aumentan el riesgo de parto pre termino e infección subclínica del líquido amniótico. 85 En conclusión, un balance constitutivo de la expresión de citoquinas y quimioquinas pareciera tener un efecto beneficioso en el balance de los microorganismos del tracto genital bajo. Sin embargo las citoquinas y quimioquinas juegan un rol en las morbilidades de VB. 4.6 Métodos Diagnósticos de Vaginosis Bacteriana basados en criterios clínicos y de laboratorio El resultado de estos métodos depende en la composición de la población examinada y en la manera en la que estos criterios son validados. Es por ello, que resulta de suma importancia que el observador ya sea un clínico o un laboratorista, se encuentre bien informado y debidamente capacitado en los métodos de diagnóstico de la VB, así como de la importancia de su utilidad Amsel Este método fue implementado en Un diagnostico positivo se basa en que la paciente tenga tres de los criterios descritos a continuación. Secreción la secreción típica de VB es viscosa que se adhiere a las paredes vaginales, que recuerda a leche cortada. No deben haber elementos granulares; y el flujo debe ser completamente homogéneo. Este criterio no requiere que el flujo sea abundante, podría ser la misma cantidad de un flujo vaginal normal y aun así ser patológico. PH superior a 4.5 normalmente los valores del ph vaginal se encuentran entre 3.8 y 4.1. Pacientes con VB usualmente tienen valores entre 4.7 y 5.5. Es inusual que tengan un valor mayor a 5.5. Si esto ocurre es probable que la secreción cervical se haya combinado con la vaginal y esto podría darnos valores superiores a 7. Test de las aminas se realiza al agregar KOH al 10% a la muestra, es positiva si desprende un olor a pescado. 9

14 Presencia de células centinela al examinar al microscopio, las células centinela son células epiteliales vaginales, asimétricas, maduras con núcleos pequeños Puntaje de Nugent El método de Spiegel introducido en 1983, fue el primero creado para diagnosticar láminas de secreciones vaginal con tinción de Gram. Las bacterias eran agrupadas según su morfotipo; los lactobacilluseran llamados bacterias alongadas, y los morfotipos de Gardnerellaeran llamados las bacterias cortas. El método de Nugets es la evolución del método de Spiegel, e incluye la validación de categorías estructuras bacterianas observables. 12. Si se observan más de 30 lactobacillusen el campos visual, el puntaje es 0 puntos; si no hay lactobacillus el puntaje será 4 puntos. Si no hay presencia de bacterias que se asemejen con Gardnerellael puntaje es 0 puntos si hay más de 30 el puntaje será 4 puntos. La presencia de Mobiluncuspuede sumar 2 untos. Todos los puntos se suman y se obtiene un puntaje final: 0-3 puntos indica flora normal de lactobacillus, 4-6 una flora intermedia, y mayor a 7 puntos indica una VB. 5 METODOLOGÍA 5.1 Tipo de estudio Validación de pruebas diagnósticas, prospectivo y analítico. 5.2 Población Mujeres de 18 años en adelante habitantes del Cantón Las Isleta departamento de La Paz, según el VI Censo de Población - Año 2007 (población total 1808 mujeres) en un periodo de Octubre 2012 a Diciembre Muestreo Por conveniencia. Se calculó un mínimo de 151 pacientes 85,86, basado en el cuadro elaborado por García Romero para el tamaño de la muestra en estudios de sensibilidad y especificidad de una prueba diagnóstica, publicada por Moreno Altamirano et al. Sin embargo se recolecto un total de 190 muestras de las cuales 3 fueron descartadas ya que las láminas estaban contaminadas. Estas pacientes cumplieron con los criterios de inclusión para el estudio Criterios de Inclusión Dentro de los criterios de inclusión se tienen los siguientes: 10

15 Pacientes de sexo femenino Pacientes mayores 18 años Pacientes que habiten en el Cantón las Isletas, Municipio San Pedro Masahuat, Departamento de la La Paz. Toda paciente que esté de acuerdo voluntariamente en participar en el estudio incluyendo mujeres embarazadas, que consulten en UCSF La Isletas o asistan a campañas relacionadas a este estudio Criterios de exclusión Pacientes menores de 18 años de edad. Antecedentes de ducha vaginal por lo menos un día antes de la consulta y/o aplicación tópica de medicamentos durante una semana previa a la toma de muestra. Sostenimiento de relaciones sexuales durante los dos días previos a la toma de muestra. Períodos en la mujer que interfieran con la toma y calidad de las muestras (sangrado menstrual). 5.4 Definición Operacional de Variables A continuación se presenta las de funciones operacionales de la variable: NOMBRE TIPO DEFINICIÓN UNIDADES Diagnóstico Vaginosis Bacteriana de acuerdo a criterios de Amsel Independiente Desorden ecológico de la microbiota vaginal normal, que resulta de una pedida de lactobacilos siendo sustituidos por una flora predominantemente anaeróbica. Criterios de Amsel: 3 de 4 criterios hacen diagnóstico de VB (Según criterios de la Norma y Guía de Atención de Infecciones de Transmisión Sexual Ministerio de Salud de El Salvador): Presencia de flujo vaginal grisáceo Prueba de aminas positiva al agregar KOH al 10% ph de la secreción >4.5. Presencia de células 11

16 NOMBRE TIPO DEFINICIÓN UNIDADES Vaginosis Bacteriana según criterios de Nugent Porcentaje de pacientes con Vaginosis Bacteriana Tiempo de Diagnostico Costo de pruebas Diagnósticas por paciente Diagnóstico Vaginosis Bacteriana de acuerdo a criterios de Amsel (Utilizando solo dos criterios) Independiente Dependiente Cualitativa Dependiente Cuantitativa Dependiente Cuantitativa Independiente Desorden ecológico de la microbiota vaginal normal, que resulta de una pedida de lactobacilos siendo sustituidos por una flora predominantemente anaeróbica. Paciente cuya muestra al ser examinada por los criterios de Nugent cumpla con el puntaje para el diagnóstico de vaginosis bacteriana. Cantidad de tiempo, expresada en días, horas, minutos necesarios para tener un resultado a partir de las muestras obtenidas de cada paciente Costo monetario individual por paciente para el diagnóstico vaginosis bacteriana. Desorden ecológico de la microbiota vaginal normal, que resulta de una pedida de lactobacilos siendo sustituidos por una flora predominantemente anaeróbica. 5.5 Toma de muestras de diagnóstico clave (cluecells) al examinar con microscopio una preparación con SSN. Criterios de Nugent (mediante tinción de Gram): 0-3: normal 4-6: intermedio 7-10: V. Bacteriana Puntaje según Nugent y Amsel Cantidad de tiempo necesaria para realizar diagnóstico: Días Horas Minutos Cantidad de recursos invertidos por paciente para realizar los procedimientos diagnósticos, expresado en dólares americano. Criterios de Amsel: 2 criterios hacen diagnostico de VB Prueba de aminas positiva al agregar KOH al 10% ph de la secreción >4.5. Previo consentimiento de la paciente, se realizó un hisopado del tercio inferior de la vagina (introito vaginal); hisopados cervicales, perianales, peri rectales o perineales no eran aceptables, y no se utilizó especulo para su recolección. El contenido del hisopo (muestra de secreción mucosidad vaginal del tercio inferior de la vagina) se extendió en una lámina portaobjetos nueva, la cual se secó a temperatura ambiente, y posteriormente se fijó con 12

17 metanol en el Laboratorio de Microbiología de la UJMD para su estudio, con la finalidad de realizar el respectivo diagnóstico. Al mismo, tiempo se extendió la secreción del tercio inferior de la vagina, en otra lámina en la cual se realizaron las pruebas con KOH y papel ph. Posteriormente los resultados fueron documentados. Cabe señalar, que la descripción de la secreción se hizo de manera inmediata al momento del examen. 5.6 Diagnóstico de Vaginosis Bacteriana El diagnóstico de vaginosis bacteriana se efectuó a través de la realización de tinción de Gram, según el método descrito por Nugetet al. (1991) Y el método descrito por Amselet al. (1983). El diagnostico de VB según el criterio de Amsel el cual se basó en 4 criterios, si un paciente presentaba 3, se consideró positivo a Vaginosis bacteriana los criterios son: Secreción vaginal se documentó la presencia de secreción homogénea, de baja viscosidad y color gris, que se adhiere a las paredes de la vagina que puede llegar hasta el introito. Determinación de ph Seguido se tomó el ph con papel indicador directamente de la lámina con la secreción vaginal destinada a esta prueba y no del endocervix que tiene un ph diferente. Prueba de las aminas en la misma lámina anterior se añadieron gotas de KOH 10% para el test de las aminas. Células claves Para observar las células guías, se colocó una gota de la secreción vaginal sobre un portaobjetos; éste se secó al aire libre, se le realizo tinción Gram y se observó al microscopio con objetivos de 10X y de 40X.. Al observar más de 10-20% de células guía (células epiteliales vaginales con apariencia irregular y borde indefinido, debido a que G. vaginalis se adhiere a la superficie de la célula y enmascara su contorno) se consideraron como criterio diagnóstico para VB. Al mismo tiempo se evaluó en método de Amsel modificado con solo 2 criterios los cuales son el ph y la prueba de aminas. Luego en la misma lámina utilizada para observar las células clave se procedió de acuerdo los criterios descritos por Nugetet a l(1991), se observó al microscopio con objetivo de inmersión. al observar más de 30 lactobacillus en el campos visual, el puntaje fue 0 puntos; en ausencia de lactobacillus el puntaje fue 4 puntos. al no encontrar bacterias que se asemejasen con Gardnerella el puntaje fue 0 puntos; y al encontrar más de 30 el puntaje fue 4 puntos. La presencia de Mobiluncus sumo 2 puntos. Todos los puntos se sumaron y se obtuvo un puntaje final: 0-3 puntos indico flora normal de lactobacillus, 4-6 una flora intermedia, y mayor a 7 puntos indico una VB. 13

18 5.7 Evaluación del impacto económico El costo de los métodos diagnósticos alternativos propuestos en esta investigación fueron comparados entre sí. Entre éstos se incluyeron costos directos, costos indirectos, costos operativos, entre otros. 5.8 Procesamiento y análisis de datos Los datos recolectados se descargaron en una matriz de Microsoft Office Excel 2010 y se analizaron con el programa SPSS Una vez recolectados los valores que tomaron las variables de interés se procedió al análisis descriptivo de los mismos. Para variables categóricas, como la edad, estado civil, número de parejas sexuales, por mencionar algunas, se procedió a contabilizar el número de eventos en cada una de las categorías, los cuales se reflejaron a través de porcentaje que representan del total, y se expresaron en una tabla de frecuencias. A partir de la presentación de los datos se procedió a calcular las medidas de tendencia central, con el objeto de encontrar los valores medios más representativos de los diferentes conjuntos de datos recolectados de las diferentes distribuciones. De forma paralela, se llevó a cabo la determinación de los diversos costos que componen el coste final de aplicación e implementación de cada uno de los métodos de diagnóstico. Así mismo, se establecieron los criterios, con que se evaluaron los diferentes métodos de diagnóstico Evaluación de la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas: Los resultado de las pruebas diagnósticas evaluadas en el estudio se compararon con la prueba de Nugent para determinar si existían diferencias en la detección de VB mediante una prueba de comparación de proporciones χ 2 sensibilidad y especificidad. 6 Resultados (p<0.05), así como se determinó su El total de muestras tomadas en el estudio fue de 190, sin embargo 3 muestras fueron excluidas por ser inadecuadas. Dos de ellas con por estar contaminadas con sangre y una con heces fecales. 14

19 6.1 Datos Socio Demográficos A continuación se presenta un resumen de los datos socio demográfico de la población obtenido directamente de las pacientes por medio de una encuesta. Figura 1. Datos socio demográfico: edad, ocupación, escolaridad de las pacientes en este estudio El 100% de las pacientes incluidas en este estudio eran de procedencia rural con una edad promedio de 37.2 ±14.3años. En la figura 1 Ase muestra la distribución de frecuencias de acuerdo a la edad de las pacientes, en la cual el 70 % de estas se encontraban entre 18 y 41 años de edad. En la fig. 1B se observa que el 19.3 % de las pacientes eran analfabetas, un 48.7% había estudiado hasta primaria, y solo 2.7% habían realizado estudios universitarios. En la Fig. 1C podemos observar que 66.3% de las pacientes eran amas de casa, 1.1% eran estudiantes, y el 22.5% trabajaban en el proyecto PATI (Programa de Apoyo Temporal al Ingreso). 15

20 Figura 2. Datos obtenidos sobre estado civil en pacientes encuetadas Además 49.7% de las pacientes se encontraban en situación de unión estable, el 24.6% eran casadas y el 19.8% eran solteras (Figura 2) 6.2 Frecuencia de Vaginosis Bacteriana según método diagnostico microbiológico de Nugent Figura 3. Frecuencia de vaginosis bacteriana en mujeres mayores de 18 años en del Cantón Las Isletas SPM según el criterio de Nugent Como podemos observar en la figura 3 un 36.4% de las mujeres (68/187) de la población presentaron VB y el 17.1% (32/187) presentó un diagnostico Intermedio, lo que nos indica que al menos el 53.4% de la población presentó algún tipo de alteración en la flora vaginal. 16

21 6.3 Diagnóstico de VB con Criterio de Amsel Figura 4. Tablas de relaciones entre Amsel con 3 criterios y Nugent, especificidad sensibilidad y valores predictivos de Amsel con 3 criterios. Como podemos observar en la figura 4 A 54 pacientes (28.9%) obtuvieron un resultado positivo utilizando el Método deamsel(amsel3) con al menos 3 de los cuatros criterios que se incluyen, de estos 46 (24.5%) fueron diagnosticados con VB según el criterio microbiológico de Nugent y 4 (2.1%) se encontraban en una clasificación intermedia. 133/187pacientes (71%) obtuvieron un resultado negativo en la prueba de Amsel3, de las cuales 83/187 (44%) tenían una flora normal según el diagnostico de Nugent y 28/187 (14.9%) se encontraban en una clasificación intermedia. En la figura 4B podemos observar la las características en cuanto a sensibilidad, especificidad, y valores predictivos positivo y negativo del método de Amsel3. Para el cálculo de lo anteriormente mencionado se excluyeron todas aquellas pacientes con un valor intermedio en la prueba de Nugent. 6.4 Diagnóstico de VB con Criterio de Amsel modificado En la figura 5 A se muestran los resultados del diagnóstico de VB según el método de Amsel modificado (Amsel2) que incluye solamente el cumplimiento de dos 2 criterios positivos (pruebas aminas y ph). Con este método 58/187 pacientes (31%) fueron diagnosticadas como VB de estas 40/187 pacientes (21%) fueron clasificadas como VB según la prueba de Nugent y 6/187 pacientes (3.2%) estaban clasificadas como estadio intermedio. Lo que nos dice que un 24.2% de la pacientes realmente tenía algún tipo de alteración en la flora vaginal. Según la prueba de Amsel2 129/187 (68.9%) pacientes 17

22 presentaron un resultado negativo de estos 75/187 (40%) pacientes realmente tenían una flora normal y 26/187 (13.9%) tenía una clasificación intermedia. Figura 5. Tabla de contingencia, sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo de Prueba de Amsel2. La figura 5B nos muestra los valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo de Prueba de Amsel 2 criterios. Para el cálculo de lo anteriormente mencionado se excluyeron a las pacientes con resultados intermedios en la prueba de Nugent. Se le realizó la prueba Chi cuadrado de Pearson el cual nos dió como resultado una p= 0.00 por lo que podemos concluir que la asociación entre la prueba diagnóstica AMSEL2 como indicativo de VB es estadísticamente muy significativo. 18

23 6.5 Diagnóstico de Vaginosis bacteriana con prueba de las aminas, células centinela y ph de forma independiente. Figura 6. Tablas de relaciones entre los resultados positivos en KOH, p H células centinela y la presencia de VB. Tabla se sensibilidas especificidad de valores predictivos. Como podemos observar en la fig. 6 A del total de 187 pacientes, 78 (41.7%) presentaron un resultado positivo en la prueba de las Aminas (KOH) de estas 52 (27.8%) presentó VB, y 7 (3.7%) fueron diagnosticadas como nivel intermedio según la prueba de Nugent. 109 pacientes (58.2%) presentaron un resultado negativo en la prueba de aminas de estas 68 pacientes (36.4%) fueron clasificadas como flora normal, y 32 pacientes (17%) fueron diagnosticas como intermedio según Nugent. Al realizarle Chi cuadrado de Pearson se encontró una p=0.00 por lo cual concluimos que existe asociación estadísticamente muy significativa de la prueba de aminas positiva como indicativo de VB. La figura 6B nos muestra que 85 pacientes ( 45.5%) de las pacientes obtuvieron un resultado positivo a la prueba de ph es decir un valor de ph> 4.5. de estas 44 (23.5%) se encontraban positivas a VB y 21 (11.2%) con diagnóstico intermedio. 102 pacientes (54.5%) obtuvieron un resultado negativo en la prueba de ph (ph <4.5) de estas 67 19

24 pacientes (35.8%) presentaron flora normal, 11 (5.8%) un diagnostico intermedio y 24 (12.8%) VB. También se realizóchi cuadrado de Pearson encontrando una p=0.00 mostrando que la asociación de una prueba positiva de ph como indicativo de VB también es estadísticamente muy significativa. Como se observa en la figura 6C 72/187 pacientes obtuvieron un resultado positivo en la prueba de Células centinelas de estas 64/187 eran positivas a VB según Nugent, 7/187 se encontraron en un estadio intermedio y 1/187 presentaba una flora normal. 115/187 fueron reportadas como negativas según el criterio de células centinelas de las cuales 86/187 presentaron un resultado negativo según Nugent 25/187 se encontraban en un estadio intermedio y 4/187 presentaban VB. Al realizarse Chi cuadrado de Pearson se encontró una p=0.00 mostrando que la asociación de una prueba positiva de células centinelas como indicativo de VB también es estadísticamente muy significativa. En la figura 6D observamos sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos de los tres criterios individuales, observando valores altos en estos resultados. Para este cálculo se excluyeron los resultados intermedios según la prueba de Nugent 6.6 Diagnóstico de Vaginosis bacteriana con hallazgo clínico de Leucorrea como criterio único Teniendo como antecedente que la leucorrea el principal criterio diagnóstico utilizado en un estudio previo realizado en el Hospital Nacional de Maternidad (referencia ) en la población en estudio se encontró que el 43.9% de la población presentó leucorrea, en la fig. 7B se muestra que un 90.4% de la población no había recibido tratamientos anteriores, el 5.9% recibió tratamientoconclotrimazol vaginal, el 2.1% con metronidazol oral, el 1.1% con fluconazol oral y el 0.5% de la población ha recibido tratamientos combinados. 20

25 Figura 7. Prevalencia de leucorrea de población en estudio, y tratamientos anteriores recibidos. Figura 8. Tabla de contingencia, sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo de leucorrea. 21

26 En la tabla de la figura 8 A se correlacionan los datos de la presencia de leucorrea y los hallazgos de VB. Cabe recalcar que 68 pacientes equivalente a un 36.4% fueron diagnosticadas con VB, Y 32 pacientes es decir el 17.1% fueron diagnosticadas en estadio intermedio (estas pacientes están en riesgo de padecer VB), por lo que un 53.5% de la población de este estudio tenía algún grado de alteración en la flora vaginal. Como podemos observar en la figura 8 A 82 pacientes (43.9%) de las pacientes manifestaba presencia de leucorrea el día de la toma de la muestra, de estas 30 pacientes (16%) fueron diagnosticadas con VB, un total de 105(56%) pacientes no presentaba leucorrea al momento de la toma de muestra de estas 38 (20.3%) fueron diagnosticadas con VB y 19 de ellas es decir un 10% se encontraba en estadio intermedio. Se le realizo Chi cuadrado de Pearson el cual dio como resultado una p>0.489 por lo que la asociación entre presencia de leucorrea y el diagnostico de VB estadísticamente no significativa. De aquí los valores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos de leucorrea como indicativo para VB (figura 8) para este cálculo se excluyeron aquellas pacientes con un resultado intermedio en la prueba microbiológica de Nugent. 6.7 Antecedentes de complicaciones ginecológicas que podrían estar asociadas a vaginosis en mujeres embarazadas en la población estudiada. Figura 10. Datos correspondientes a complicaciones obstétricas asociadas a VB en embarazos anteriores Como se muestra en la figura 10A el 13.4% de las pacientes presento una RPM en embarazos anteriores, la figura 10B nos indica que el 19.3% presentaron Amenazas de partos prematuro, en la fig. 10C observamos que un 21.9% de las pacientes han sufrido uno o más abortos anteriores, y finalmente la figura 10D nos muestra que un 11.8% de las pacientes han presentado partos prematuros en embarazos anteriores. 22

27 4 de las pacientes del presente estudio dieron historia de padecer o haber padecido una ITS, de las pacientes mencionadas solo 1 presento VB según la escala de Nugent. Como podemos observar en la fig. 9 entre los 18 y 25 años de edad encontramos 7 pacientes embarazadas, y entre los 26 y 33 años encontramos 3. El 60% de estas pacientes tenia VB, y un 2% había presentado Amenaza de Parto Prematuro. Figura 9. Pacientes embarazadas, frecuencia de VB, y amenaza de parto prematuro actual. 6.8 Factores de riesgo de VB encontrado en la población Figura 10. Grafico que muestra la distribución según edad de inicio de relaciones sexuales de las pacientes en este estudio Como podemos observar en el grafico anterior más del 77.5% de las pacientes habían iniciado relaciones antes de los 18 años, siendo los 12 años la edad más temprana de inicio de relaciones encontrada y 27 años la más tardía. 23

28 Ninguna de las pacientes era tabaquista. Y solo dos de las mujeres incluidas en este estudio habían cambiado de compañero sexual en el último mes, ambas presentaban VB según el puntaje de nugent. 6.9 Costos unitarios y tiempos de cada método Figura 11. Matriz de costos unitarios y tiempos de método diagnostico Amsel con 2 criterios. 24

29 Figura 12. Matriz de costos unitarios y tiempos de método diagnostico Amsel con 3 criterios. El costo del microscopio fue calculado en base a alquiler. 25

30 Figura 13. Matriz de costos unitarios y tiempos de método diagnostico microbiológico de Nugent. El costo del microscopio fue calculado en base a alquiler. 26

31 6.10 Comparación de pruebas diagnosticas Figura 15. Cuadro comparativo entre pruebas diagnósticas (valores de pruebas diagnósticas de Nugent 83) Como se observa en la figura 14 se comparan los métodos diagnósticos en base a tiempo (min) costo (USD) sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo. 7 Discusión En El Salvador existen pocos datos sobre la frecuencia de VB. En el estudio realizado en Maternidad en el año 2011 se encontró un total de 18.7% de mujeres con VB y un 15.7% en estadio intermedio 82. El presente estudio La prevalencia de VB es elevada (36.3% de VB y 17.1% de estadio intermedio), y pudiera considerarse alta si se compara con datos a nivel internacional donde el 17-19% en mujeres atendidas en clínicas de planificación familiar, 24-37% en clínicas de ITS, 10-29% en mujeres embarazadas 83. En este estudio la población es 100% rural y se incluyen tanto mujeres embarazadas como las que no lo están a diferencia de los estudios mencionados anteriormente en los que las poblaciones eran urbanas o solamente en mujeres embarazadas. Esto sugiere que la VB es una realidad evidente como para considerar y estandarizar su diagnóstico. Entre los porcentajes de pacientes que habían presentado complicaciones probablemente asociadas a VB en embarazos anteriores encontramos que un 13.4% de las pacientes presentó una RPM, El 19.3% presentó APP, 21.9% de las pacientes han sufrido uno o más abortos, y finalmente un 11.8% de las pacientes han presentado partos prematuros. La muestra de mujeres embarazadas al momento del estudio era pequeña (10 pacientes) mas sin embargo el 60% de estas fueron positivas a VB. Esto no vuelve a remarcar la importancia de implementar métodos diagnósticos de VB en la población general, para así poder evitar estas consecuencias. El método más ampliamente usado y aceptado para el diagnóstico de VB es el sistema de puntuación de Nugent es por esto que se tomó como Gold standard, sin embargo podemos observar que, en razón de tiempo y costo, Amsel con 2 criterios es el más barato costando aproximadamente $0.82 USD por prueba incluyendo en este precios materiales y personal, 27