Prepagado Aspectos destacados

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1 Prepagado Aspectos destacados de los beneficios dentales Para todos los empleados elegibles de Maricopa County Community College District, Policy # All Eligible Employees Fecha de entrada en vigor: 1 julio 2018 Este plan dental puede ayudarle a reducir sus gastos directos para que usted y su familia puedan mantener una sonrisa saludable y también una buena salud general. Usted tendrá acceso a una gama de servicios dentales prestados por proveedores en la red, a copagos fijos. Brinde cobertura a su cónyuge 1 y sus hijos dependientes para que pueda ayudar a toda su familia a mantenerse saludable. - Un hijo elegible se define como un hijo hasta los 26 años de edad. 2 Benefíciese de tarifas grupales que pueden ser más asequibles que adquirir seguro de visión por su cuenta. Características adicionales del plan No hay reclamaciones que presentar para dentistas del plan y especialistas del plan No hay montos máximos anuales en dólares para dentistas del plan y especialistas del plan Sin deducibles Sin período de espera Los beneficios son pagaderos para afecciones dentales preexistentes dentro del programa de copago Cada miembro de la familia puede elegir un dentista del plan diferente Una amplia red de proveedores que se actualiza regularmente Copagos y descuentos para atención de especialistas Cómo puede ayudar el plan dental de Sun Life Le alienta a hacerse limpiezas y chequeos de rutina con el dentista Cubra las facturas dentales de su familia y reduzca los costos del cuidado dental para usted y su familia Mantiene la salud bucal para prevenir infecciones y la pérdida de dientes 1. Si el plan de beneficios para el empleado del empleador lo permite y no está prohibido por las leyes estatales, el término cónyuge en este beneficio incluye a cualquier persona que sea reconocida como cónyuge, pareja de hecho registrada, pareja en una unión civil o a quien se le otorguen los mismos derechos que a un cónyuge. 2. Consulte con su empleador para obtener información más específica. 1

2 Muestra de programa de copago Tipo de procedimiento Su copago por odontología general Su copago para especialistas Costo minorista promedio Visita al consultorio 3 No Charge $69 Evaluación bucal periódica 3 No Charge $49 Radiografías de aleta de mordida - 4 placas 3 No Charge $60 Limpieza de rutina - Adultos 3 No Charge N/A $89 Limpieza de rutina - Niños 3 No Charge N/A $67 Compuesto a base de resina (empastes del color del diente) 3 1 superficie - Posterior $60 N/A $165 2 superficies - Posteriores $68 N/A $210 3 superficies - Posteriores $75 N/A $255 Coronas y puentes dentales 3 Corona - De porcelana fundida a alto contenido de metales nobles* Corona - recubrimiento total con alto contenido de metales nobles* Corona - (Pilar para puente) Porcelana fundida a alto contenido de metales nobles Puente dental - Porcelana fundida a alto contenido de metales nobles* Tratamientos de conducto radicular 3 Anterior $115 N/A $738 Bicúspide $400 $851 $1,065 $1,088 $1,042 $1,031 Molar $305 $600 $1,078 Esta es solo una muestra de los servicios disponibles. Para ver una lista completa de los servicios y copagos, pida examinar la Evidencia de Cobertura (EOC). Este resumen representa una visión general y no es una descripción completa de su plan. Se ofrece antes de la emisión de la Evidencia de Cobertura. Todas nuestros planes dentales incluyen exclusiones, limitaciones y requisitos de frecuencia. Las disposiciones reales de su Evidencia de Cobertura se usarán para determinar la cobertura de cualquier reclamación que se nos presente. Este plan dental no brinda servicios de salud bucal para niños, que cumplan con los requisitos de cobertura esencial mínima según la define la The Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA). Lea la sección Disposiciones importantes del plan al final de este documento para conocer las limitaciones y exclusiones. 3. Los costos minoristas promedio fueron determinados por nuestro análisis nacional de reclamaciones del año ([2015]). Los costos representan un promedio redondeado al dólar más cercano que indican lo que usted puede pagar sin servicios de planes. 4. Los costos minoristas promedio fueron determinados por el National Dental Advisory Service, Comprehensive Fee Report de (2014). Los promedios reflejan el percentil 90. *Estos servicios también pueden requerir un pago separado para el costo de cualquier aleación semipreciosa utilizada en su fabricación. Los cargos adicionales de aleaciones preciosas o semipreciosas se deben pagar al dentista del plan además de cualquier copago aplicable del servicio. 2

3 Preguntas y respuestas sobre planes dentales Cómo funciona un plan DHMO? Este plan ofrece a los miembros acceso a una gama de servicios dentales prestados por proveedores en la red, a copagos fijos. Un copago es una tarifa establecida que usted paga al dentista del plan en el momento del tratamiento por servicios cubiertos que se están realizando. Para recibir servicios a estas tarifas fijas, usted debe atenderse por un proveedor de la red. Cómo encuentro un dentista? Simplemente visite Siga las indicaciones para encontrar un dentista en su área que participa en la red de DHMO 245. Además, puede llamar a servicio al cliente al Tengo que elegir un dentista de la red? Sí. Para recibir los montos de copagos fijos debe visitar a un dentista de la red y debe seleccionarlo con anticipación. Cómo sabe el dentista del plan que soy un paciente? El dentista del plan recibe un listado de pacientes, llamado lista, de Sun Life cada mes que incluye todos los miembros que lo han elegido. Confirme al momento de hacer una cita con el dentista del plan que usted está en la lista del proveedor. Puedo cambiar mi dentista del plan? Sí. Para cambiar su dentista del plan comuníquese con servicio al cliente al Dónde encuentro mi tarjeta de identificación de seguro dental? Su tarjeta electrónica personalizada de identificación del seguro dental está disponible a través de Online Advantage. Puede registrarse en Presente esta tarjeta al dentista en su próxima visita para mostrar que está cubierto por un plan dental de a Sun Life. Tengo que presentar una reclamación? No. Usted no necesita presentar una reclamación por servicios del dentista o especialista del plan. Si tengo una emergencia dental, debo ver a mi dentista del plan? Primero, comuníquese con su dentista del plan para hacer una cita. Si el dentista del plan no puede atenderlo puede buscar tratamiento de cualquier dentista con licencia en los Estados Unidos. Le informamos que el beneficio de emergencia de su plan se limita al alivio temporal del dolor y tiene beneficios limitados. Si necesito ver a un especialista, cómo encuentro un especialista del plan en mi área? Encontrará una lista de especialistas del plan en el directorio de la red del plan, visitando o llamando al para obtener ayuda. No se necesitan referidos de su dentista del plan para buscar tratamiento de un especialista del plan. Cómo puedo obtener más información sobre mi cobertura? Después de la fecha de entrada en vigor de su cobertura, puede visitar para crear una cuenta con Online Advantage. Una vez que inicie sesión, podrá ver los detalles de su plan, su tarjeta personalizada de identificación del seguro dental y más. O puede llamar a Servicio al Cliente de Sun Life al Además puede llamar en cualquier momento, de día o de noche, para acceder a nuestro sistema automatizado y obtener respuestas a preguntas comunes cuando le resulte conveniente. 3

4 Obtenga información sobre beneficios en cualquier momento y lugar! Descargue nuestra aplicación Benefit Tools para un acceso rápido a: Una visión general de los detalles de su cobertura 5 Su tarjeta electrónica de identificación del seguro dental 5 Encontrar un dentista cercano Apple download Disposiciones importantes del plan Android download Dental DHMO Afecciones preexistentes Se aplican limitaciones y exclusiones con respecto a las afecciones bucales del Miembro sin tener en cuenta si dichas afecciones existían o no antes de la fecha de efectividad de la inscripción del Miembro. Limitaciones y exclusiones Los beneficios del plan no están disponibles para: Cualquier servicio que no esté específicamente descrito en el Cuadro de Copagos (incluyendo, aunque no exclusivamente, cualquier costo de hospital o instalación de atención ambulatoria relacionado con cualquier servicio dental). Cualquier parte de cualquier servicio dental por el cual se incurre un cargo antes de la fecha de efectividad de la inscripción del Miembro para los beneficios del plan. Esta exclusión significa solamente que el pago del cargo incurrido, al costo minorista normal total del proveedor para esa parte del servicio, es responsabilidad del Miembro después de que se inscribe para beneficios del plan. Servicios proporcionados por proveedores fuera del plan salvo, o (b)después de que finaliza la inscripción del Miembro para los beneficios del plan. Cualquier servicio dental iniciado (a) antes de la fecha de efectividad de la inscripción del Miembro para los beneficios del plan servicios de emergencia como se indica específicamente en el artículo PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA de la Evidencia de cobertura. Reemplazo de puentes, dentaduras postizas u otros aparatos fijos o removibles a menos que (a) hayan transcurrido al menos cinco años desde que el aparato fue proporcionado como beneficio del plan, o (b) durante ese período de cinco años el artefacto se vuelva inutilizable y no se pueda usar debido a una enfermedad o accidente del Miembro que ocasione el daño del aparato cuando estaba en uso. Reemplazo de dentaduras postizas u otros aparatos removibles debido a (a) daño cuando no estaban en uso o (b) pérdida o robo. Reconstrucción bucal mediante un puente fijo u otro aparato fijo si el plan general de tratamiento para lograr la reconstrucción bucal completa implica el reemplazo de seis o más dientes (si esos dientes faltaban antes del inicio del tratamiento o se extrajeron como parte del plan general de tratamiento). Implantes o cualquier aparato relacionado con implantes o cirugía para la inserción de implantes o cualquier aparato relacionado con implantes, ya sea fijo o removible (salvo que se indique específicamente en sección Servicios de implantes dentales de la Evidencia de cobertura). 5. Deberá registrarse en Online Advantage para tener acceso a estas características. 4

5 La extracción quirúrgica de implantes o aparatos de implante o cualquier servicio quirúrgico o no para ajustar, reparar, reemplazar o tratar cualquier problema relacionado con un implante existente o aparato de implante, ya sea fijo o removible. El reemplazo de cualquier diente que ha sido reemplazado anteriormente por un implante. El reemplazo de cualquier diente mediante un implante intraóseo después de transcurrido un período de 24 meses desde la pérdida del diente. Restauraciones o entablillados para aumentar la dimensión vertical, restaurar la oclusión o reemplazar/estabilizar la pérdida de estructura dentaria atribuible a atrición. Tratamiento de ortodoncia que incluya terapia para problemas miofuncionales, disfunción temporomandibular, micrognatia, macroglosia, paladar hendido o anomalías de crecimiento y desarrollo. Tratamiento de ortodoncia relacionado con cirugía ortognática, ya que el tratamiento se realice antes o después de la cirugía. Las extracciones de las terceras muelas (muelas del juicio) que no son sintomáticas, ya sea que sigan o no la realización del tratamiento de ortodoncia. Ejemplos de condiciones sintomáticas abarcan caries, quistes odontogénicos, pericoronitis crónica e infección. Tratamiento de malignidades, neoplasmas o quistes incluyendo, aunque no exclusivamente, biopsias. Extracciones ortodónticas Las extracciones por un proveedor del plan con fines únicamente de ortodoncia no están sujetas a los copagos fijos que se muestran para extracciones en el Cuadro de Copagos. En cambio, dichas extracciones están sujetas a cargos que reflejan una reducción del 25% de los cargos minoristas normales del proveedor del plan para dichas extracciones. Servicios de dentistas especialistas fuera del plan Los pagos de beneficios del plan por servicios de dentistas especialistas fuera del plan, como se indica en la sección SERVICIOS DE DENTISTAS ESPECIALISTAS FUERA DEL PLAN del Cuadro de Copagos, se limitan a un total de $2.000,00 por año calendario. Sujeto a variaciones de las leyes estatales. Los productos dentales prepagados son proporcionados por Sun Life Assurance Company of Canada (SLOC) conforme a Form Series BDC- GDSA, PDCy son proporcionados por compañías de planes dentales prepagados afiliadas a SLOC conforme a Form Series BDC-GDSA, UDC- CA-GA06-UDC, UDC-CA-GA06-89, FB-NJ-0281, UDC-09-GDSA-TX, PDC en algunos estados excepto Nueva York. Las compañías de planes dentales prepagados son Denticare of Alabama, Inc., United Dental Care of Arizona, Inc., UDC Dental California, Inc., United Dental Care of Colorado, Inc., Union Security DentalCare of Georgia, Inc., United Dental Care of Missouri, Inc., Union Security DentalCare of New Jersey, Inc., United Dental Care of New Mexico, Inc., UDC Ohio, Inc., United Dental Care of Texas, Inc., and United Dental Care of Utah, Inc. En Nueva York, los productos dentales prepagados son proporcionados y administrados por Sun Life and Health Insurance Company (U.S.) (SLHIC) (Lansing, MI) conforme a Form Series BDC-GDSA-NY Todos los derechos reservados. Sun Life Financial y el símbolo del globo son marcas comerciales registradas de Sun Life Assurance Company of Canada. Visítenos en GDBH-6443 SLPC /17 (exp. 01/19)