Aplicación de la investigación en implementación: el Proyecto EMA

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María Concepción Araya del Río
hace 6 años
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1 Aplicación de la investigación en implementación: el Proyecto EMA Silvina Arrossi, Msc, PhD CEDES/CONICET Coordinadora Científica del PNPCC Instituto Nacional del Cáncer (INC-ARG)

2 Implementación se refiere a los esfuerzos planificados, sistemáticos y basados en la evidencia, dentro de un sistema (u organización), para institucionalizar una intervención y asegurar sus efectos e impactos esperados. Estudios para implementar intervenciones de prevención y tratamientos de eficacia demostrada en sistemas de salud existentes para medir el grado de utilización y adherencia a tales prácticas por parte de los proveedores de la salud y los beneficiarios.

Tasas de incidencia y mortalidad ajustadas por edad en los países nórdicos, 1958-97 Fuente: Läärä et al., 1987; Engeland et al.

4 Tasas de incidencia y mortalidad ajustadas por edad en los países nórdicos, Fuente: Läärä et al., 1987; Engeland et al., 1993; Hristova & Hakama 1997; Parkin et al., 1997; Moller et al., 2002; EUROCIM (European Network of Cancer Registries) database.

5 IARC-OMS- Reunión de expertos sobre Evaluación de Estrategias de Prevención del Cáncer de Cuello de Útero Existe suficiente evidencia científica de que el tamizaje de las lesiones precursoras del cáncer cervical cada 3-5 años entre los 35 y 64 años mediante la citología convencional en un programa de alta calidad reduce la incidencia del cáncer cervical en un 80% o más. IARCPress Lyon 2005

6 Jurisdicciones TEE de mortalidad por CCU según jurisdicciones de Argentina FORMOSA CORRIENTES MISIONES CHACO RIO NEGRO SALTA JUJUY SAN LUIS TUCUMAN CHUBUT SAN JUAN SGO. DEL ESTERO NEUQUEN SANTA CRUZ CATAMARCA TOTAL PAIS MENDOZA SANTA FE ENTRE RIOS LA PAMPA BUENOS AIRES LA RIOJA CORDOBA CAPITAL FEDERAL TIERRA DEL FUEGO TEE por mujeres Fuente: PNPCC en base a datos de la DEIS.

7 Argentina. Tasa de mortalidad por cáncer de cuello de útero estandarizada por edad (por mujeres). Año TEE de mortalidad de CCU por mujeres ,2 8,2 7,9 7,9 8,0 8,0 7,6 7,7 7,8 7,6 7,7 7,6 7,5 7,5 7,7 8,0 7,9 7,1 7,5 7,1 7,3 7,5 7,6 7,5 7,3 7,4 7,3 7,5 7,0 6,9 7,1 7,0 7 Años Fuente: Elaboración del Programa Nacional de Prevención de Cáncer cérvico uterino en base a datos proporcionados por la DEIS. Ministerio de Salud de la Nación

Del tamizaje al tratamiento: etapas e interfases Tamizaje Diagnóstico Tratamiento COORDINACIÓN Alta cobertura Test de alta calidad Entrega de resultad os Pap anormal Derivación para evaluación

8 Del tamizaje al tratamiento: etapas e interfases Tamizaje Diagnóstico Tratamiento COORDINACIÓN Alta cobertura Test de alta calidad Entrega de resultad os Pap anormal Derivación para evaluación diagnóstica Acceso a turnos para colpo// biopsia Calidad del procedimi ento Entrega de resultados Derivación al tratamiento Toma de decisiones Consejería Contención Disponibilidad Aceptabilidad Comprensión Consejería Disponibilidad Aceptabilidad Importancia de esta etapa sea cuál sea la tecnología utilizada para el tamizaje Fuente: Adaptado de Taplin y Roger 2010

9 Contexto de implementación Baja adherencia del sistema y proveedores de salud a las definiciones programáticas de edad y frecuencia basadas en la evidencia científica. Inadecuada focalización de la población objetivo: - Acciones concentradas en mujeres con menor riesgo - Sobretamizaje Arrossi y Paolino, 2008

10 Contexto de implementación Deficiencias en lectura de la citología: ausencia de controles de calidad; equipamiento deficiente; descentralización en pequeños laboratorios. Tratamiento y seguimiento de lesiones precancerosas: pérdida de pacientes; ausencia de datos. Falta de sistema de información que permita el monitoreo y la evaluación del programa: deficiencias en el equipamiento informático; falta de software adecuado, etc. Arrossi y Paolino, Pan American Journal of Public Health, 2008

Comparación 2005-2009 CABA Neuquen TDF La Pampa Chubut Buenos Aires Cordoba Jujuy Total

11 Cobertura de Pap en mujeres 18+ años, relevada por la ENFR según jurisdicciones de Argentina. Comparación CABA Neuquen TDF La Pampa Chubut Buenos Aires Cordoba Jujuy Total Santa Cruz Rio Negro SFE San Luis Mendoza La Rioja Chaco Entre Rios San Juan Formosa Catamarca Salta Misiones Corrientes Sgo. Estero Tucuman

12 Ventajas del tamizaje basado en el Test de VPH TEST DE ALTA SENSIBILIDAD (95%). ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO QUE POSIBILITA ESPACIAR EL INTERVALO DEL TAMIZAJE. LECTURA AUTOMATIZADA. TEST RECOMENDADO EN UN CONTEXTO VACUNACION. MAYOR EFECTIVIDAD PARA LA DETECCIÓN DE LESIONES PRECURSORAS DEL CÁNCER. AUTOTOMA

13 JUJUY

14 INCORPORACIÓN DEL TEST DE VPH COMO TAMIZAJE PRIMARIO JUJUY TEST DE VPH EN EL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD: MUJERES CON COBERTURA DE SALUD PÚBLICA Meta: tamizar mujeres años en tres años

15 ESTRATEGIA TEST DE VPH + CITOLOGÍA PARA MUJERES VPH(+) PAP (1,1,3 AÑOS) COLPOSCOPÍA PARA TODAS LAS MUJERES VPH(+) Y PAP ANORMAL

16 Jujuy total tamizadas: mujeres ( ) Total mujeres Meta VPH Tamizadas VPH Tamizaje Datos preliminares, se ruega no difundir

17 FUNCIONA EN CONTEXTOS PROGRAMÁTICOS?

18 Autotoma del Test de VPH & Ofrecimiento de autotoma por parte de AS

21 EVALUAR LA EFECTIVIDAD DE LA AUTOTOMA PARA AUMENTAR LA PARTICIPACIÓN DE LAS MUJERES EN EL TAMIZAJE EVALUAR LA ACEPTABILIDAD DE LA AUTOTOMA POR PARTE DE LAS MUJERES EVALUAR LA EFECTIVIDAD PARA DETECTAR LESIONES CIN2(+) DE LA AUTOTOMA DEL TEST DE VPH DESCRIBIR LA PERCEPCIÓN SOBRE LA AUTOTOMA DE LOS EQUIPOS DE SALUD Y DE LAS MUJERES, NIVEL DE ADOPCION POTENCIAL?

22 Profesionales de la salud Investigación cualitativa Estudio Randomizado por clusters Involucramiento de tomadores de decisión y proveedores ASs Investigación cualitativa y encuesta Mujeres Investigación cualitativa y encuesta

23 TOMA CONVENCIONAL 94 AS AUTOTOMA 94 AS TEST DE VPH PAP TEST DE VPH VPH (-) VPH (+) PAP ANORMAL VPH (+) VPH (-) COLPOSCOPÍA (+)= S/ GUÍA PROGRAMÁTICA (-)= S/ GUÍA PROGRAMÁTICA REPETIR EL TEST DE VPH A LOS 3 AÑOS

25 EDAD* TOTAL (%) TC (%) AT (%) P ,2 41,9 42,4 Ns ,3 26,9 25, ,1 25,2 52,0 65(+) 6,4 6,0 6,9 NIVEL EDUCATIVO** SIN EDUCACIÓN/ PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA COMPLETA/ SEC.INCLOMPLETO 20,2 20,5 19,8 Ns 45,6 44,9 46,3 SECUNDARIO COMPLETO 19,7 20,5 19,0 TERCIARIO(+) 14,5 14,0 14,9 COBERTURA DE SALUD*** SISTEMA PÚBLICO 53,1 55,8 50,5 Ns OBRA SOCIAL 46,0 43,6 48,3 PREPAGA 0,9 0,6 1,2 PAP EN LOS ULTIMOS 4 AÑOS**** Si 28,7 28,3 29,2 Ns No 71,3 71,7 70,8 * n= 5984; **n=4760, ***n=5306; ****n=6013 P > 0,05 se considera no significativo

26 MUJERES A LAS QUE SE LE OFRECIÓ LA AUTOTOMA ,00% ACEPTARON LA AUTOTOMA ,8% NO ACEPTARON LA AUTOTOMA ,2%

27 ESTRATEGIA EMA Visitas domiciliarias Ofrecimiento y capacitación a las mujeres Mujeres que aceptaron AT n= 2616 c/ AT n= 2519 s/ AT n= 97 Cambio de opinión n= 64 Muestras NO procesadas n= 33 c/ TC n= 3 s/ Tests n= 61 Transporte de colectores Mujeres que NO aceptaron AT n= 430 c/ TC n= 96 s/ Tests n= 334 Datos presentados para publicación, se ruega no difundir

28 PARTICIPACIÓN EN EL TAMIZAJE POR GRUPO Mujeres que participaron Grupo Control, n=2964 Test de VPH Toma Convencional N Mujeres testeadas/ N Total Mujeres RR (95% CI) p-value 599 (20 2%) 1 - Grupo Intervención, n=3049 Cualquier modalidad de Test de VPH (Autotoma o Toma Convencional) 2618 (85 9%) 4 02 ( ) <0 000 Datos presentados para publicación, se ruega no difundir

AUTOTOMA MUJERES TESTEADAS POSITIVIDAD CIN2+ TASA DE DETECCIÓN* 2519 11.8 (n=81) 29 1.

29 AUTOTOMA MUJERES TESTEADAS POSITIVIDAD CIN2+ TASA DE DETECCIÓN* (n=81) COLPOSCOPÍA/ PAP n= 232; 78% TOMA CONVENCIONAL MUJERES TESTEADAS POSITIVIDAD PAP ANORMAL CIN2+ TASA DE DETECCIÓN* (n=298) COLPOSCOPÍA/ PAP n= 23; 72% *Diferencias NS

PRINCIPALES RAZONES PARA ELEGIR LA AUTOTOMA % PORQUE GANA TIEMPO 57% POR TENER OTRAS RESPONSABILIDADES 47% PORQUE EVITA PEDIR TURNO 44% POR PUDOR 22% POR VIVIR LEJOS 13%

30 PRINCIPALES RAZONES PARA ELEGIR LA AUTOTOMA % PORQUE GANA TIEMPO 57% POR TENER OTRAS RESPONSABILIDADES 47% PORQUE EVITA PEDIR TURNO 44% POR PUDOR 22% POR VIVIR LEJOS 13% PRINCIPALES RAZONES PARA ELEGIR IR AL CENTRO DE SALUD PORQUE TIENE CONFIANZA CON EL PROFESIONAL 57% POR MIEDO A LASTIMARSE 38% PORQUE ESTÁ ACONSTUMBRADA A IR AL CENTRO DE SALUD 20% %

31 La autotoma es muy aceptada por las mujeres Mejora sustancial en la cobertura. Tasa de detección muy superior a la del Pap. Próxima etapa: incorporación de la autotoma en el contexto programático.

32 Investigadora principal: Silvina Arrossi Investigadoras: Liliana Orellana, Laura Thouyaret, Paula Barletta, Milca Cuberli Equipo de trabajo: Ministerio de Salud de Jujuy: Alicia Campanera, Adriana Magdaleno. Programa Nacional de Prevención de CC: Rosa Laudi, Irina Perl, Melisa Paolino. IARC-OMS: Rolando Herrero

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