Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Transcripción

1 Test de activación de basófilos en el diagnóstico in vitro de la alergia a medicamentos María Luisa Sanz Larruga Departamento de Alergología e Inmunología Clínica Clínica Universidad de Navarra

2 Reacciones adversas a medicamentos Problema de salud Alta morbimortalidad 6.7% de los pacientes hospitalizados 0.32% reacciones fatales 6-10% mediadas por mecanismos inmunológicos: reacciones alérgicas. R Gruchala J Allergy Clin Immunol 2003;111:S % de los pacientes de la consulta de Alergología (3ª causa de consulta) Reacciones inmediatas 65% de los casos PM Gamboa. Alergológica 2005

3 Reacciones alérgicas a medicamentos Problemas en el diagnóstico Limitaciones en el tratamiento tras la retirada del fármaco implicado es una reacción alérgica? qué fármacos que puede tolerar el paciente?

4 -Los mas frecuentes: Antibióticos Antiinflamatorios Cualquier medicamento puede inducir una respuesta alérgica... AINES Otros Antibióticos Anticonvulsivantes Agentes quimioterapeúticos Heparina Insulina Protamina Modificadores de la respuesta inmune

5 Reacciones de hipersensibilidad a medicamentos: Clasificación clínica Inmediatas -Periodo de latencia - <1 hora -Mecanismo inmunológico - Hipersensibilidad tipo I (IgE). No inmediatas -Periodo de latencia: horas- semanas -Mecanismo inmunológico -Hipersensibilidad - tipo II,III, IV

6 Diagnóstico en alergia a fármacos Identificación del fármaco causante de la reacción Establecer la relación causaefecto

7 Pruebas serológicas: - IgE específica -Triptasa Diagnóstico in vitro de reacciones a fármacos de tipo inmediato In vivo Pruebas cutáneas: Prick ID Pruebas de provocación Gold estándar Riesgo!! In vitro Pruebas Celulares: pruebas de provocación ex vivo -Test de Activación de Basófilos (TAB) -Producción de sulfidoleukotrienos (slt) -Test de Liberación de Histamina (TLH)

8 Determinación IgE esp ImmunoCap (Thermofisher) Immulite (Siemens) Hytec-288 (Hycor) Medicamentos disponibles Peniciloil G Peniciloil V Ampiciloil Amoxiciloil Cefaclor Clorhexidina Quimopapaina Gelatinas Insulina humana y porcina Folcocina Suxametonio SE % ES >85% para BL

9 Test de Activación de Basófilos (TAB) en el diagnóstico in vitro de alergia a fármacos

10 Basófilo Descrito en humanos por Paul Ehrlich Célula efectora de la respuesta inmune Th2

11 Citometría de flujo Identificación celular Ac monoclonalesfluorocromos Marcadores identificación: CCR3+(CD193)/CD3- CD123+/HLA-DR- IgE+/CD203c+ CRTH2+ Marcadores activación: CD63 CD203c p38 MAPK fosforilación CD300

12 Publicaciones sobre TAB

13 Marcadores de activación de basófilos CD63 CD203c CD63 CD203c Gp53 LAMP-3 Basófilos sin estimular: no E-NPP3 Basófilos sin estimular: si Basófilos, monocitos, plaquetas Solo basófilos Asociados Associated a to liberación mediator de mediadores release No asociados a liberación de mediadores No- IL3 inducible IL3- inducible Act Max: min Ebo DG et al. Flow-assisted allergy diagnosis: current applications and future perspectives. Allergy, 2006: Act Max: min

14 Marcadores de activación de basófilos CD63 CD203c CD63 CD203c Gp53 LAMP-3 Basófilos sin estimular: no Basófilos, monocitos, plaquetas E-NPP3 Basófilos sin estimular: si Solo basófilos Asociados a liberación de mediadores Non associated to mediator release No- IL3 inducible IL3- inducible Act Max: min Ebo DG et al. Flow-assisted allergy diagnosis: current applications and future perspectives. Allergy, 2006: Act Max: min

15 CD203c PE CD63 PE CD63 versus 203c Control negativo Anti IgE 0.8% 65.9% Ag 71.2% CD 63 Control negativo Receptor Anti IgE Parietaria 31.6% 74.4% 94.4% 203c -CD63 is not expressed on resting basophils (clear separation between activated and non activated basophils) CD203c is also expressed on resting basophils: activation brings a continuum De Weck Al, Sanz ML Clin Exp Allergy 2003 Jun;33:

16 CD203c PE CD63 PE CD63 versus 203c Control negativo Anti IgE 0.8% 65.9% Ag 71.2% CD 63 Control negativo Anti IgE Ag 31.6% 74.4% 94.4% 203c -CD63 is not expressed on resting basophils (clear separation between activated and non activated basophils) CD203c is also expressed on resting basophils: activation De Weck Al, Sanz ML brings a continuum Clin Exp Allergy 2003 Jun;33:

17 Software Fasc DIVA Se mide la fluorescencia de células. Análisis de Citometría de Flujo Región 1: Linfocitos Región 2: Células con receptores de IgE de alta afinidad R1 R2

18 Análisis de CD63 Control Negativo 1.6% Control Positivo Anti-IgE 84% Respuesta Ag-específica 75.%

19 Sensibilidad Validación clínica del TAB en el diagnóstico de alergia Pacientes Verdaderos alérgicos provocación + otras pruebas + Controles Verdaderos no alérgicos provocación - otras pruebas - Punto de corte Curvas ROC : 1,00,75,50 Curva COR Punto de corte(se/es óptimas),25 para cada Ag 0,00 0,00, Especificidad,50,75 1,00 Los segmentos diagonales son producidos por los empates.

20 Validación clínica del TAB en el diagnóstico de alergia Act bas %. Inhalantes >15 >2 Látex >10 >2 Venenos >10 >2 Fármacos >5 >2 Alimentos >20 >2 IE IE= %activación basofilos Ag/ % activación basal

21 Reproducibilidad del TAB Ag Pacientes Determ x2 CCI p Inhalant es < Betalactámicos < Pirazolonas < AINEs < CCI: Coeficiente de Correlación Intraclase

22 TAB en el diagnóstico de alergia a fármacos - Antibióticos Betalactámicos - Miorrelajantes - Pirazolonas - AINEs - Medios de radio contraste - Varios

23 TAB en alergia a fármacos Antibióticos Betalactámicos

24 TAB en alergia a Betalactámicos. Autores Pacientes Controles SE ES CD Sanz, 2002 Imm, ST % 93% 63 Torres, 2004 Imm, ST % 91% 63 Gamboa, 2004 Imm, ST - Prov % 93% 63 Kvedariene, 2005 Imm % 83% 63 Erdmann, 2005 Imm 20 35% 63 Abuaf, 2008 Imm, ST % 79% 203/63 Fernandez, 2008** Imm 41 ENDA, De Weck 2009 Imm ST +/- Prov Eberlein, % 80% 63

25 TAB en alergia a Betalactámicos 69 pacientes con reacciones inmediatas a BL PC positivas 30 controles TAB SE 50.7% ES 93.3%

26 Alergia a BL con pruebas cutáneas positivas Fiabilidad de las técnicas In vitro TAB SE ES Pcorte 50.7% 93.3% >5%,IE>2 slt(cast) 47.7% 83.3% >100pg/ml,IE>2,IE>3 IgEesp (CAP) 36.7% 83.3% >0.35 ku/l PPV NPV TAB slt (CAST) IgEesp (CAP) Sanz et al CEA 2002

27 TAB SE 50.7% ES 93.3% Alergia a betalactámicos con pruebas cutáneas positivas TAB + CAP SE 65.2% ES 83.3% Sanz et al CEA 2002

28 TAB en Reacciones inmediatas a BL con PC negativas J Invest Allergol Clin Immunol 2004 SE ES TAB 39.1% 93.3% slt(cast) 22.7% 83.3% IgEesp (CAP) 36.7% 83.3% >0.35 ku/l N=23

29 TAB en alergia a Betalactámicos Pacientes N=70 Controles N=40 SE SP TAB 48.6% 91.3% CAP/RAST 44.3 Combinación 65.7 La sensibilidad del TAB es similar al inmunoensayo (CAP/RAST). Cuando los usamos en combinación, la sensibilidad aumenta.

30 TAB en alergia a Betalactámicos J Invest Allergol Clin Immunol ENDA participantes Objetivo Evaluar el valor diagnóstico de las pruebas celulares en alergia a BL de tipo inmediato 181 pacientes alergia inmediata a BL historia clínica y pruebas cutánes +/- 81 controles, - IgE esp - TAB - slt

31 PC SE ES 77.4 % 100 % TAB en alergia a Betalactámicos sige SE ES 28.3 % 86.5 % 181 pacientes 81 controles TAB SE ES Pacientes PC+ 50 % Pacientes PC- 37 % % slt SE ES Pacientes PC % 83.3 % Pacientes PC % TAB + slt SE ES No correlación! 64.3 % 73 % De Weck et al 2009

32 TAB en alergia a Betalactámicos Anamnesis PC + - IgE esp + - TAB, slt Diagnóstico 75% de los casos + - P Provocación 92% de los casos De Weck, ENDA 2009

33 TAB en alergia a Betalactámicos a) Ejemplo nº1 Basal Anti IgE Amox 1.2 mg/ml Amox 0.3 mg/ml 3.9% 81.8% 59.5% 28.7% b) Ejemplo nº2 Basal Anti IgE PPL 25 mg/ml PPL 12.5 m g/ml 5.3% 47.3% 55.1% 40.2%

34 TAB en alergia a Betalactámicos El TAB frente a cefalosporinas positivo en el 77,7 % de los casos R 1 - CO NH O A N S COOH R 2 Los resultados del TAB para alergia a cefalosporinas son prometedores. Torres et al CEA 2004

35 CD63-PE CD63-PE TAB en alergia a Betalactámicos JACI 2010 JACI 2010 TAB BASAL AX (2.5 mg/ml) AX/CA (2.5/0.625 mg/ml) CA (0.625 mg/ml) Paciente n 1 Paciente n 2 % células activadas % células activadas (CD63+) (CD63+) a1014.ana Isabel Indu % a1024. M. Jose Palac % anti-ige-fitc Anti-IgE FITC anti-ige-fitc Anti-IgE FITC

36 TAB en alergia a Betalactámicos Análisis de los rangos de negativización del TAB. 41 pacientes con reacción alérgica inmediata a AX fueron seguidos durante un periodo superior a 4 años. TAB y RAST se realizaron en intervalos de 6 meses. TAB se negativiza antes que el RAST!!

37 TAB en alergia a fármacos Alergia a quinolonas Ciprofloxacino Moxifloxacino Levofloxacino

38 TAB en alergia a quinolonas Problema diagnóstico: Falsos positivos en PC!! N=38 pacientes alérgicos a moxifloxacin (N = 24), ciprofloxacin (N =11) levofloxacin (N = 3) IgE espria TAB

39 TAB en alergia a quinolonas SE media 71% CIP 60.5 MOX 31.6 % positivos RIA 31 TAB 71 Ambos 73.7 SP 88% LEV 21 Reactividad cruzada 48.2% de los pacientes positivos a más de una quinolona en TAB

40 TAB en alergia a quinolonas y tiempo desde la reacción TAB TAB TAB TAB RIA Negativización de TAB y RIA al año!!

41 TAB Moxifloxacino SE luz SE oscuridad 17.9% 35.7% ES en ambas=90% Mayorga C, Andreu I, Aranda A et el Int Arch Allergy Immunol 2013; 160:377-83

42 TAB a quinolonas puede evitar la PP!!! N=34 pacientes alérgicos a quinolonas TAB con la quinolona de la reacción N=17(50%) TAB positivo con la quinolona de la reacción N=17(50%) TAB neg Se reintroduce otra quinolona en 15 casos de 17 sin problemas

43 TAB a quinolonas puede evitar la PP!!! SE= 50% TAB+12.5% de pacientes con PC neg

44 TAB en alergia a fármacos Alergia a Pirazolonas Metamizol

45 Allergy 2003;58: TAB en alergia a Metamizol TAB SE 42.3% ES 100% VPP: 100% VPN: 99.4% Metamizol Metamizol Basal Anti-IgE 5mg/ml 1 mg/ml 0.9% 84% 61% 54% n=26

46 TAB en alergia a Metamizol TAB + PC TAB + PC TAB slt PC SE 69.2% 76% 77% CONCORDANCIA Índice Kappa = 0.44 Pacientes 20/26 diagnosticados

47 El intervalo de tiempo parece ser crítico para la sensibilidad del TAB en reacciones alérgicas a dipironas mediadas por IgE 51 pacientes 56 controles SE 54.9% SP 85.7% Después de 6 meses en el 60% de ellos, el TAB resultó negativo

48 Aspirina TAB en alergia a fármacos Hipersensibilidad a AINES Ibuprofeno Paracetamol Naproxeno

49 TAB en Hipersensibilidad a AINES Clin Exp Allergy 2004 n=60 pacientes 30 controles

50 SE/ES TAB en hipersensibilidad a AINES Autor Pacientes Controles SE ES Gamboa, Kvediane, Erdmann, Rodriguez-Trabado Celik De WECK ENDA

51 TAB en Hipersensibilidad a AINES 10 pacientes 10 controles TAB SE ES 70 % 45 % Alta dosis de ASA 5 mg/ml!!! Aislamiento celular con Percoll!!

52 TAB en Hipersensibilidad a AINES

53 TAB en Hipersensibilidad a AINES

54 TAB en Hipersensibilidad a AINES pacientes asma/rinitis 59 AAS tolerantes 40 AAS no tolerantes 19 TAB Indice activación mayor en intolerantes a AAS con reacciones anafilácticas, respecto a grupo asma/rinitis Punto corte IE>2.18 Anafilaxia Asma/rinitis SE 80% 78% SP 83% 50%

55 TAB en alergia a fármacos Alergia a agentes bloqueantes neuromusculares (ABNM) Causa predominante de anafilaxia peroperatoria en Europa!!

56 TAB en alergia a agentes bloqueantes neuromusculares (ABNM) Autor (Referencia) Manifestaciones clínicas Número pacientes de TAB SE TAB ES Abuaf N JACI 1999 Monneret G Clin Immunol 2002 Anafilaxia 41 64% 93% Anafilaxia 39 54% 100% Sudheer P Anesthesia 2005 Anafilaxia 21 79%* 36%** 100% 100% Kvedariene V Allergy 2006 Ebo D Allergy 2006 Anafilaxia 47 36% 93% Anafilaxia % 100% Sainte Laudy Anafilaxia 49 68% 100% Leysen 2011 Anafilaxia 40 80% 96%

57 TAB en alergia a agentes bloqueantes neuromusculares (ABNM) Autor (Referencia) Manifestaciones clínicas Número pacientes de TAB SE TAB ES Abuaf N JACI 1999 Monneret G Clin Immunol 2002 Anafilaxia 41 64% 93% Anafilaxia 39 54% 100% Sudheer P Anesthesia 2005 Anafilaxia 21 79%* 36%** 100% 100% Kvedariene V Allergy 2006 Ebo D Allergy 2006 Anafilaxia 47 36% 93% Anafilaxia % 100% Sainte Laudy Anafilaxia 49 68% 100% Leysen 2011 *CD63 **CD203c Anafilaxia % 96%

58 TAB en ABNM 14 Pacientes con anafilaxia perioperatoria y PC+ a rocuronio 8 controles

59 TAB en ABNM BAT Rocuronium SE SP Excepto un paciente, todos tenían TAB y PC negativos a atracurio y cisatracurio. 5/14 pacientes toleraron la administración de cisatracurio. El TAB constituye un método fiable para el diagnóstico de anafilaxia por ABNM. La técnica también permite pruebas rápidas y simultáneas de diferentes ABNM potenciales de reacción cruzada, y constituye una alternativa segura.

60 TAB en ABNM N=104 pacientes con historia + de reacción alérgica en anestesia PC IgE esp TAB rocuronio

61 Abstract BACKGROUND: 272 pacientes anafilaxia peroperatoria 100 sometidos a 2ª anestesia g PC+ TAB+ PC- TAB- PC- y TAB- Selección alternativa ABNM en 2ª anestesia tras reacción en 1ª anestesia No asi la 100% seguridad IgE esp! alternativa relajante m. TOLERAN

62 TAB EN EL DIAGNOSTICO DE ALERGIA A MEDIOS DE RADIOCONTRASTE

63 TAB EN ALERGIA a medios de contraste yodados 4/ 96 (4,6%)pacientes con reacción anafiláctica a medios de contraste yodado mostraron reacción mediada por IgE PC + TAB + Identificación del grupo de monómeros iónicos que tolera el paciente para un siguiente intervención radiológica

64 TAB EN EL DIAGNOSTICO DE ALERGIA A MEDIOS DE RADIOCONTRASTE N=26 pacientes 43 controles SE: 46-62% SP= % TAB Curvas ROC Auc 0.79 SI

65 TAB EN EL DIAGNOSTICO DE ALERGIA A MEDIOS DE RADIOCONTRASTE TAB herramienta útil en confirmación de diagnóstico de alergia a medios de contraste

66 N=8 (PC+ PP+) TAB+ en 5 SE =62,5 Sp= 100 TAB herramienta útil en el diagnóstico de reacciones de hipersensibilidad a medios de contraste yodado

67 TAB en alergia a fármacos Alergia a corticosteroides

68 TAB en alergia a corticosteroides Primer caso descrito de reacción anafiláctica tras administración iv de MP PC+ TAB + a MP

69 TAB en alergia a corticosteroides N=4 pacientes alergia a Metilprednisolona TAB+MP PC+ 3 IgEesp+ 2 TAB + a MP en los 3 pacientes con PC+ a MP TAB- a HC y DX

70 TAB en alergia a corticosteroides N=2 pacientes alergia a corticoides TAB discrimina respuesta con corticoides: -Succinato de hidrocortisona -Hidrocortisona

71 TAB en el diagnóstico de alergia a otros fármacos

72 TAB en el diagnóstico de reacciones de anafilaxia o anafilactoides a diferentes fármacos Clorexidina (sige) Rifamicina (sige) Gelatina succinilada, Pentastarch Heparina y HBPM Patent blue Hialuronidasa CsA (cromóforo: aceite de castor polietoxilado) Expansores de plasma Viscotoxina Vacuna recombinante de Hepatitis B Reacción de anafilaxia después de inseminación artificial. Omeprazol Pristinamicina

73 TAB y sige puede identificar el fármaco causante en más del 50 % de pacientes con anafilaxias

74 Control Anti-IgE Omeprazol 1/40 Omeprazol 1/ % 37% 55% 43%

75 Primer caso de reacción alérgica inmediata a la atropina en preparación oftalmológica confirmada mediante TAB. PC (id) con atropina + TAB Atropina ( 0.3ug/ml) positivo 3 controles neg

76 CD63 PE CD63 PE CD63 PE CD63 PE CD63 PE Hipersensibilidad a Etarnecept 104 Negative control 11,11% 10 4 Positive control (Anti-IgE) 81,90% Anti-IgE FITC Anti-IgE FITC Etanercept 12.5mg/ml Etanercept 1.25mg/ml Etanercept 0.125mg/ml % % 10 4 Ac humanizado anti receptor TNF alfa 24.32% Anti-IgE FITC Anti-IgE FITC Anti-IgE FITC

77 TAB en otras aplicaciones

78 TAB y efecto del tratamiento 22 pacientes alérgicos a ácaros del polvo y pólenes. 19 controles TAB antes y después de 2 horas de tratamiento con cetiricina El tratamiento de cetiricina no influye en el resultado del TAB

79 TAB y efecto del tratamiento El tratamiento con antihistamínicos o corticoides no influye en el resultado del TAB

80 Aplicación del TAB en reacciones tras trasfusión TAB útil en detectar reacciones tras trasfusión

81 TAB y reacciones tras trasfusión

82 Ventajas del TAB -Método fiable y robusto para la investigación in vitro de la alergia de tipo inmediato en alergia a medicamentos. -No peligro para el paciente. -Es capaz de reproducir los mecanismos de hipersensibilidad celular in vivo en reacciones alérgicas de tipo inmediato, sin riesgo para el paciente. -Única herramienta in vitro para algunos medicamentos - Permite probar diferentes fármacos simultáneamente. -Puede evitar las pruebas de provocación. -Puede identificar medicamentos de react cruzada y alternativas terapeúticas seguras

83 Limitaciones del TAB -No reactores (respuesta negativa a anti-ige) -Respuesta negativa no excluye que el paciente reaccione a los metabolitos del medicamento -Debe realizarse antes de que pasen m (según medicamento) desde la reacción

84 Investigacion en marcha -La relevancia clínica de diferentes procesos de degranulación -La utilidad de otros marcadores de activación -Vias de activación del basófilo en la alergia a medicamentos no mediadas por IgE