LIPODISTROFIA. Piedad Arazo Garcés Unidad de E. Infecciosas H.U. Miguel Servet. Zaragoza

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1 LIPODISTROFIA Piedad Arazo Garcés Unidad de E. Infecciosas H.U. Miguel Servet. Zaragoza Benidorm 31 de octubre 2009

2 Agenda INTRODUCCIÓN Logros del tratamiento antirretroviral LIPODISTROFIA Formas clínicas y factores relacionados Incidencia Diagnóstico Tratamiento CONSECUENCIAS DE LA LIPODISTROFIA Sociales Clínicas

3 Infección por VIH Qué ha sucedido en los últimos 25 años? TRATAMIENTO PALIATIVO Curar a veces, mejorar a menudo, cuidar siempre Anónimo siglo XIV MUCHOS PACIENTES

4 Avances científicos Fusion inhibitors Co receptor inhibitors Reverse transcriptase inhibitors Protease inhibitors Integrase inhibitors

5 Avances científicos NRTIs NNRTIs PIs Fusion inhibitors CCR5 inhibitors Integrase inhibitors Amprenavir AIDS 1st reported Efavirenz, abacavir Nelfinavir, delavirdine Ritonavir, indinavir, nevirapine Lamivudine, saquinavir Stavudine Zalcitabine Didanosine Zidovudine Etravirine Maraviroc, raltegravir, elvitegravir Darunavir Tipranavir Enfuvirtide, atazanavir, emtricitabine Tenofovir Lopinavir/r

6 Guías internacionales de consenso. Recomendaciones Dsiponible en : Consultado septiembre Hammer S. et al JAMA. 2008;300(5):

7 La infección por el VIH ha pasado de ser una enfermedad mortal a una enfermedad crónica controlable Tasas de exitus Tasas de SIDA vivos VIH EUROHIV. HIV/AIDS Surveillance in Europe: End-year report 2006, available at

8 Logros del TAR LA INFECCIÓN POR EL VIH ES UNA ENFERMEDAD CRÓNICA MANEJABLE Asignaturas pendientes: No erradicacón,, alteraciones SNC, Dco tardío AUMENTO DE LA EXPECTATIVA DE VIDA NECESIDAD DE TAR EFICAZ COMORBILIDAD Enfermedad cardiovascular Lipodistrofia Disfunción renal Osteoporosis Tumores

9 TARGA: SI pero sin toxicidad a largo plazo? Dislipidemia/RCV Lipoatrofia Hepatitis Renal Densidad mineral ósea Gastrointestinal

10 Agenda INTRODUCCIÓN Logros del tratamiento antirretroviral LIPODISTROFIA Formas clínicas y factores relacionados Incidencia Diagnóstico Tratamiento CONSECUENCIAS DE LA LIPODISTROFIA Sociales Clínicas

11 Presentación clínica Redistribución de la grasa = LIPODIS DISTROFIATROFIA Pérdida de grasa en extremidades = LIPOATROFIA TROFIA Acumulación de grasa = LIPOHIPER HIPERTROFIATROFIA Cara Miembros Nalgas Venas visibles Tronco - Pechos Cuello Area dorso - cervical

12 Presentación clínica Lipoatrofia Lipohipertrofia Lipoatrofia y lipohipertrofia pueden coexistir o estar por separado 12 Cortesía de Dr P Domingo

13 Factores relacionados en la aparición de lipodistrofia PACIENTE Edad Sexo IMC Raza Genética INFECCIÓN N VIH Duración de la infección Diagnóstico de SIDA Linfocitos CD4 Carga viral TRATAMIENTO ARV Duración de la terapia TAR con AN timidínicos TAR con IP/r TAR con NAN (EFV?)

14 Factores relacionados en la aparición de lipodistrofia PACIENTE Edad Sexo IMC Raza Genética INFECCIÓN N VIH Duración de la infección Diagnóstico de SIDA Linfocitos CD4 Carga viral TRATAMIENTO ARV Duración de la terapia TAR con AN timidínicos TAR con IP/r TAR con NAN (EFV?)

15 Factores relacionados en la aparición de lipodistrofia PACIENTE Edad Sexo IMC Raza Genética INFECCIÓN N VIH Duración de la infección Diagnóstico de SIDA Linfocitos CD4 Carga viral TRATAMIENTO ARV Duración de la terapia TAR con AN timidínicos TAR con IP/r TAR con NAN (EFV?)

16 Factores relacionados en la aparición de lipodistrofia PACIENTE Edad Sexo IMC Raza Genética INFECCIÓN N VIH Duración de la infección Diagnóstico de SIDA Linfocitos CD4 Carga viral TRATAMIENTO ARV Duración de la terapia TAR con AN timidínicos TAR con IP/r TAR con NAN

17 Lipoatrofia es mayor con la edad (Cohorte HOPS) % of patients Pacientes VIH+ con moderada o severa lipoatrofia (n=337) con una media de seguimiento de 20 meses <40 años años >50 años (n=138) (n=135) Edad (n=64) Lichtenstein KA et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;32:48 56.

18 Mayor riesgo de aparición de lipodistrofia en mujeres en tratamiento con ANTRs Probabilidad acumulada tiempo-dependiente de aparición de alteraciones de grasa corporal durante el tratamiento con 2ANTRs únicamente 1.0 Probabilidad acumulada P = mujeres (n = 153) hombres (n = 182) días Galli et al. JAIDS 2002; 29:21 31

19 La lipoatrofia existe con la infección por el VIH. Cohorte MACS Cambios corporales Patients (%) Pérdida de grasa evidente en brazos Pérdida de grasa evidente en piernas 0 HIV- (n = 314) HIV+ no tratados (n = 78) HIV tratados (n = 384) Palella FJ et al. Clin Infect Dis. 2004;38:

20 Lipodistrofia y nadir de linfocitos CD4 Cohorte HOPS Min CD4+ Max CD4+ > 350 > > < 200 > < 200 < < 200 < Incidencia de Lipoatrofia (%) Lichtenstein K, et al. CROI Poster 684a (T).

21 La lipoatrofia existe con la infección por el VIH y aumenta con el tratamiento Cohorte MACS Cambios corporales Patients (%) Pérdida de grasa evidente en brazos Pérdida de grasa evidente en piernas 0 HIV- (n = 314) HIV+ no tratados (n = 78) HIV tratados (n = 384) Palella FJ et al. Clin Infect Dis. 2004;38:

22 Relación entre complicaciones metabólicas y morfológicas (lipodistrofia) Hiperlipidemia Resistancia Insulina Acumulación grasa Atrofia grasa

23 Agenda INTRODUCCIÓN Logros del tratamiento antirretroviral LIPODISTROFIA Formas clínicas y factores relacionados Incidencia Diagnóstico Tratamiento CONSECUENCIAS DE LA LIPODISTROFIA Sociales Clínicas

24 Cambios físicos corporalrs en pacientes infectados por el VIH tratados con antirretrovirales en España Cabrero, E., Burgos, A., Griffa, L. Medical Department. Abbott Laboratories S.A, Madrid. Spain 9 th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, Glasgow, UK, 9-13 November 2008.

25 Tasa de cambios físicos corporales Encuesta sobre CFC con dos cuestionarios paralelos y cruzados, para pacientes y médicos Se recogieron 965 encuestas de pacientes y 102 médicos (17 CA) Manifestación Pacientes Médicos clínica de CFC Ponderado 95%CI Ponderado 95%CI % % Lipoatrofia Lipohipertrofia Cambio de color de la piel Cambio de color de los ojos Cabrero E et al. 9 th, Glasgow. November 2008

26 Percepción de zonas corporales lipoatróficas Percentage Pacientes Médicos Cara Piernas Nalgas Brazos Zonas corporales lipoatróficas Aunque no se observaron diferencias en la incidencia global de CFC entre sexos, más mujeres que varones percibieron acontecimientos lipoatróficos en los brazos (P = 0.009) y las nalgas (P = 0.007) Cabrero E et al. 9 th, Glasgow. November 2008

27 Porcentaje de CFC/año durante el TAR 100 Percentage Pacientes Médicos 20 0 < >10 Tiempo con TAR (años) Cabrero E et al. 9 th, Glasgow. November 2008

28 Conclusiones del estudio Una gran proporción de pacientes que recibe TAR en España nota cambios en su aspecto físico. Un porcentaje elevado de la lipoatrofia es percibido por los pacientes y los médicos, pero las percepciones de los médicos son algo mayores que las de los pacientes. Los médicos y los pacientes notan la mayor parte de los CFC después del tercer año de tratamiento antirretroviral.

29 Agenda INTRODUCCIÓN Logros del tratamiento antirretroviral LIPODISTROFIA Formas clínicas y factores relacionados Diagnóstico Tratamiento CONSECUENCIAS DE LA LIPODISTROFIA Sociales Clínicas

30 Formas de comienzo Suele aparecer después de un TAR prolongado Comienzo es lento pero progresivo Sin modificación del estado general La detecta el paciente, la familia o el médico

31 La evolución a lipoatrofia es lenta y la detección clínica es tardia Factores predisponentes Tratamiento Enfermedad clinica Infec. VIH Geneticos Enfermedad subclinica Mecanismo patogenico < 12 meses meses Cuantificado mediante: DNAmt adipocito DEXA Anat. Patologica Evidencia a simple vista Nolan D, et al. Antivir Ther 2003

32 Agenda INTRODUCCIÓN Logros del tratamiento antirretroviral LIPODISTROFIA Formas clínicas y factores relacionados Incidencia Diagnóstico Tratamiento CONSECUENCIAS DE LA LIPODISTROFIA Sociales Clínicas

33 SMART Study La interrupción del tratamiento no aporta beneficio en la grasa de las extremidades Cambios respecto al valor inicial (kg) Interrupción tto Supresión viral 0 12 Mes N. Cons.fárm.: N. Supr. viral: % IC para la diferencia entre Cons. fármaco y Supr. viral 1.0 Durante el mes 36 (p=0.50) En el mes 12 (p=0.18) Grasa en los miembros en el nivel inicial: 7.6 kg de media; 6.7 kg de media (IQR ) Visnegarwala F et al. 14 th CROI 2007; abstract Diferencia tratamiento C.F.-S.V.

34 Tratamiento Estético Lipohipertrofia Liposucción asistida por ultrasonido Lipoatrofia Infiltraciones subdérmicas para corrección de lipatrofia facial Implantes de grasa autóloga Implantes glúteos anatómicos Infiltraciones subdérmicas para paliar la lipoatrofia de las extremidades

35 Rellenos faciales para la lipoatrofia Opciones principales Biodegradable ej. Ácido poliláctico No biodegradable ej. Bioalcamid Transferencia de grasa Eficaz para mejorar el aspecto físico Puede también mejorar la función social y reducir la ansiedad Pocos efectos adversos detectados aparte de hematomas localizados y malestar. Raramente se produce una infección localizada, reacción granulomatosa

36 Agenda INTRODUCCIÓN Logros del tratamiento antirretroviral LIPODISTROFIA Formas clínicas y factores relacionados Incidencia Diagnóstico Tratamiento CONSECUENCIAS DE LA LIPODISTROFIA Sociales Clínicas

37 International Association of Physicians in AIDS Care: State of HIV Survey Available at: Diferentes visiones sobre la lipodistrofia Encuesta sobre la situación del VIH (2006 IAPAC), incluyendo objetivos del tto. y diferentes áspectos del VIH 399 pacientes VIH y 152 médicos Mantener un aspecto saludable no fue un objetivo compartido por médicos y pacientes Respuestas (%) 69 Mantener la CV baja Objetivos del TAR para médicos y pacientes Respuestas de los médicos Respuestas de los pacientes Los pac.se Evitar sientan sanosresistencias Mantener CD4 + altos Objetivos del tto Mantener un aspecto saludable

38 Implicaciones sociales de la lipodistrofia Estudios de auto-percepción Impacto en la calidad de vida. Es percibido por los pacientes como un signo de enfermedad (1) Asociado a estigma y a ser reconocido como VIH+ (3,4,5) En mujeres y homosexuales se puede asociar a una pobre imagen corporal (2) Los pacientes lo refieren como una de sus principales preocupaciones 1 Goetzenich A Int Conf AIDS 2000 Jul 9-14; 13:(abstract no. WePpB1381) 2 Huang JS et al. AIDS Research and Therapy 2003;3:17. 3 Oette M et al. Antiviral Therapy 2001; 6(Suppl. 4):66 (abstract no. 99) 4 Reynolds NR et al. AIDS Care Oct;18(7): Rankin W et al. PLoS Medicine. August 2005 Volume 2 Issue 8 e247

39 Repercusión de los CFC en la vida cotidiana entre varones y mujeres Percentage Total Varones Mujeres 0 Estado de ánimo Actividades cotidianas Relaciones Autoestima Cabrero E et al. 9 th, Glasgow. November 2008

40 Los cambios físicos corporales desencadenan un menor adherencia al tratamiento N = 83 pacientes en TAR con cambios morfológicos autobservados Patients Reporting Adherence to Treatment (%) mos 6-12 mos mos > 24 mos Tiempo transcurrido desde precepción de las alteraciones morfológicas Guaraldi G, et al. HIV Clin Trials. 2003;4:

41 Conclusiones La incidencia global de CFC parecen ser similares en hombres que en mujeres, sin embargo en éstas existe mayor percepción de lipoatrofia en extremidades y nalgas. La aparición es lenta y progresiva, se evidencia a partir del segundo año de tratamiento. Optimizar el tratamiento de NRTI es la primera prioridad para el manejo de la lipoatrofia. No existe evidencia de beneficios adicionales por interrumpir el tratamiento. La corrección estética aporta beneficios subjetivos. La presencia de lipodistrofia impacta en las actividades cotidianas, en la autoestima y en el estado anímico, más en las mujeres, con el riesgo de abandono del tratamiento