Preguntas más frecuentes. 9 de mayo de 2016

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1 Preguntas más frecuentes Sobre los PBMs y la no necesidad de su regulación en PR 9 de mayo de 2016 Los Administradores de Beneficios de Medicamentos (PBM/Pharmacy Benefit Managers) que operan en Puerto Rico están bajo un intenso ataque por parte de la Alianza para el Acceso a Medicamentos. Dicha entidad- integrada por Coopharma, algunas cooperativas de profesionales de la salud y un grupo de asociaciones de salud- logró recientemente en el Senado de Puerto Rico la aprobación Sustitutivo del P. del S Al presente el proyecto se encuentra ante la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes, presidida por la Representante Hon. Lydia Méndez Silva. Como resultado del referido proyecto de ley, se han opuesto los principales PBMs que operan en Puerto Rico: MC-21, Abarca Health, Caremark y Express Script, así como ASES y ACODESE. El Sustitutivo P. del S plantea una enmienda a la Ley Orgánica del Departamento de Salud a los fines de crear la Oficina del Comisionado Regulador de los Administradores de Beneficios y Servicios de Farmacia con la autoridad de supervisar y fiscalizar a los Manejadores de Beneficios de Farmacia (Pharmacy Benefit Managers/PBM por sus siglas en inglés) y los Administradores de Servicios de Farmacias (Pharmacy Benefit Administradors/PBA por sus siglas en inglés). Los representantes de las PBMs participan del proceso legislativo, al presente ante la consideración de la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes para exponer sus posiciones acerca de la NO necesidad de reglamentar al segmento, entre otras razones porque ya se cuenta con un amplio y abarcador marco de reglamentación. Las PBMs entienden que no es necesaria la aprobación del Sustitutivo P. del S entre otras razones porque haría insostenible el acceso a los medicamentos a millones de puertorriqueños.

2 El documento que sigue persigue ilustrar acerca de: la naturaleza y función del PBM cómo opera un PBM en el marco de nuestro modelo de salud cuáles son las principales ventajas para beneficio del paciente/ asegurado cómo el Sustitutivo P. del S impactará adversamente a los pacientes / asegurados. Preguntas más frecuentes en torno a los PBMs Puerto Rico Qué es un PBM? Es un actor fundamental en el modelo de salud de Estados Unidos y Puerto Rico y desde hace algunos años también en otros países. Es un proveedor de servicios especializado en el área de medicamentos que sirve a patronos, organizaciones y planes de salud, entre otros. Funciona como un facilitador entre las manufactureras de medicamentos, los patronos, organizaciones y los planes de salud y las farmacias. En el caso de Puerto Rico los PBM tienen entre sus clientes al Gobierno de Puerto Rico (ASES/Plan de Salud del Gobierno/PSG), las aseguradoras de salud y numerosas empresas privadas. Cuáles son los servicios que ofrece un PBM? Los PBMs se reconocen mayormente como el ente que hace valer el contrato que tiene un paciente con su aseguradora de salud en lo referente a beneficios de cobertura de medicamentos. No obstante los servicios de un PBM son amplios y abarcadores. A modo de ejemplo cada cliente (entiéndase por cliente un asegurador u organización de salud, patrono o ASES en el caso de Puerto Rico) escoge su PBM mediante un proceso competitivo para recibir uno o varios de los siguientes posibles servicios: manejo de la cubierta de medicamentos del asegurado, procesamiento y adjudicación de reclamaciones sobre los medicamentos que recibe el asegurado, servicios clínicos y contratación con las farmacias, entre otros. Cómo contribuye un PBM al modelo de salud? Contribuye de muchas maneras, a modo de ejemplo desarrolla e implanta programas clínicos dirigidos a mejorar la calidad de vida de los participantes de un plan de salud, lo que a su vez representa ahorros en

3 el uso y manejo eficiente de medicamentos. Mediante un manejo eficiente de medicamentos, se optimizan los resultados terapéuticos, mejora el uso de fármacos, se reduce el riesgo de eventos adversos y aumenta el cumplimiento del paciente con el régimen de medicamentos recetados. En esencia el PBM es un ente que posibilita acceso efectivo a medicamentos. Entonces, cuáles son las capacidades de un PBM? Son muchas las capacidades de un PBM pero contrario a lo que indican las fuerzas que promueven el Sustitutivo P. del S. 1372, sus capacidades NO incluyen la determinación de qué medicamento puede recibir un paciente o el costo del mismo. Qué define el acceso a los medicamentos? El acceso a medicamentos está predefinido en el acuerdo paciente/ asegurador de salud. El PBM no tiene facultad para cambiar estas disposiciones, contrario a lo que alegan los impulsadores del Sustitutivo P. del S Cada asegurado tiene un acuerdo particular con su asegurador de salud en lo relacionado a su cubierta médica. Los PBMs se tienen que suscribir a ello. En este sentido, cada PBM al tener miles de planes de salud/ vidas, tienen que observar los acuerdos en lo relativo a la cubierta médica de cada plan de salud. Los PBM controlan los precios de los medicamentos? Los PBMs no definen los precios de los medicamentos. Esta tarea es propia de los manufactureros y los distribuidores de medicamentos, entiéndase las droguerías. Los PBMs no son dueños del referido proceso. Alargan los PBMs los procesos de pre-autorizaciones? Las pre-autorizaciones son parte fundamental de los acuerdos paciente/ asegurador. El PBM no tiene injerencia en cambiar estos acuerdos. Cada plan incluye o excluye determinados medicamentos de acuerdo a la cubierta de medicina que adquirió el paciente. Este es el modelo operante en EEUU y Puerto Rico. No obstante, aparte de lo pre acordado entre cada paciente y su plan de salud en lo relativo a medicamentos, pueden existir otras razones que impacten los procesos de pre autorización o accesos entre éstas si el

4 PBM identifica al momento de procesar una receta, problemas de contraindicación médica o dosis inadecuadas. Pueden los PBMs manipular los formularios (listas) de medicamentos? Así como hay miles de planes de salud y cubiertas médicas, hay miles de formularios de medicamentos. Los PBM no pueden cambiar o manipular los formularios, su responsabilidad es adherirse a lo que éstos establecen. Los formularios se reciben directamente del cliente de cada PBM, entiéndase las aseguradoras de salud, el patrono y ASES. Los PBMs pagan a las farmacias por debajo de los costos de los medicamentos? Los PBMs pagan a las farmacias en función a los pre acuerdos con éstas y se basan en la efectividad de las compras y en las prácticas de negocios de las farmacias. Es cierto que los PBMs reembolsan a las farmacias un monto por medicamento despachado al tiempo que le cobran a las aseguradoras un precio mayor por el mismo y retienen par si la diferencia? No es cierto. La norma de compensación al PBM es de transparencia. Dependiendo de cada contratación entre un PBM y su cliente (asegurador, patrono o gobierno) se define el modelo de negocio. Hay modelos en el que el PBM envía al cliente las reclamaciones recibidas por las farmacias por los medicamentos despachados, el cliente revisa la factura y emite el pago al PBM para que este a su vez le pague a la farmacia. Este modelo se conoce como 100% pass through y en el mismo el PBM no retiene diferencia alguna. Pero los PBM retienen para si los descuentos o rebates concedidos por los manufactureros de medicamentos? El PBM negocia con las farmacéuticas descuentos/rebates para los productos que no tienen un genérico. Estos descuentos se lo pasan al cliente (asegurador, patrono o gobierno) lo que reduce el costo del medicamento para el paciente, como es el caso del PSG que regula ASES. Pero los PBM reembolsan a las farmacias de comunidad por debajo del costo de adquisición, como estas alegan?

5 Los PBMs representan al cliente y es este quien dicta cuánto pagará. Los contratos con las farmacias incluyen los términos de pago. A modo de ejemplo, ASES (PSG) aún cuando tiene la mayor cantidad de vidas en el país, es la aseguradora con los porcientos de descuento más bajos en el mercado, lo que significa que le paga a las farmacias los reembolsos más altos por medicamentos de marca si se compara con el segmento comercial. Referente a las auditorías que realizan las PBM a las farmacias, cuáles son las guías o garantías mínimas procesales? Las auditorías son fundamentales para mantener control sobre el costo de los medicamentos. La aprobación de una reclamación de una farmacia por el PBM se basa en el principio de buena fe, lo que presupone que se da por bueno que en efecto ocurrió la visita del paciente y que este recibió determinado medicamento. Para evitar prácticas de fraude, desperdicio y abuso de medicamentos, el PBM emplea métodos de análisis de datos y auditorías. En el pasado como resultado de estos procesos se han identificado casos en el que las farmacias facturan por medicamentos no despachados lo que es contrario a la ley. Cuál es la composición de PBMs en Puerto Rico? Actualmente los tres principales PBMs del país tienen el 75% del mercado y son industrias netamente puertorriqueñas. Estas son MC-21, Abarca Health y Pharma Pix. Entre estas contratan al 80% de las farmacias del país y generan sobre 500 empleos directos, al tiempo que aportan a nuestra economía. Por qué los PBMs en Puerto Rico se oponen a la regulación cuando en EEUU están regulados en 32 estados? En esos estados los PBMs no están regulados como se pretende en Puerto Rico, sino que están Registrados, a lo que en principio no nos oponemos en Puerto Rico. Las fuerzas que impulsan el Sustitutivo P. del S. 1372, le faltan a la verdad cuando sostienen que existe reglamentación de las PBMs en 32 estados. En el caso de Puerto Rico, el marco regulatorio es amplio y abarcador y ha probado ser efectivo. Incluye el Código de Seguros de Puerto Rico, HITECH, False Claims Act, Medicare Modernization Act, Health

6 Insurance Portability, Anti- KickBack Statutes y el Patient Protection and Affordable Care Act y sus reglamentos. No obstante los que promueven la regulación y apoyan el Sustitutivo P. del S. 1372, indican que la ausencia de esta contribuye al aumento en el costo de medicamentos. Es cierto? Nada mas lejos de la verdad. El Sustitutivo P. del S se promueve como un proyecto que beneficiará a los pacientes y que propiciará mayor acceso a medicamentos. No obstante, cuando se analiza con detenimiento lo que este plantea, se descubre que el proyecto no logrará su fin y que en todo caso será a la inversa. De lograrse tendrá un impacto económico negativo para los pacientes, el Gobierno y la economía en general. Veamos: Los precios pagados a las farmacias están pre negociados y son en función a si éstas han sido efectivas en sus compras y prácticas de negocios. De aprobarse el proyecto, no habría incentivo a las farmacias de intentar obtener el precio más económico por cada medicamento adquirido dado a que la legislación le garantizaría siempre a la farmacia el costo de adquisición del producto sea este razonable o no. Al final, quien quedará impactado será el paciente, el patrono y el contribuyente ya que de la única manera en que el costo incremental se podrá subsidiar será aumentando las primas, reduciendo beneficios o limitando el acceso a medicamentos necesarios. En el caso del PSG podría implicar un aumento en costos de $70 millones -tal como ha admitido el Sr. Ricardo Rivera Director Ejecutivo de ASES- los cuales no están en su presupuesto lo que supondrá sacar a miles de beneficiarios del plan o aumentar los copagos de manera drástica. Tal como está concebido, el Sustitutivo P. del S beneficiará a un sector limitado (algunos dueños de farmacias y droguerías) que interesan que se garantice un mínimo de ganancias versus la salud y la economía de los beneficiarios.

7 Si no fuera por los PBMs y sus medidas para manejar y administrar los beneficios de medicamentos de los planes médicos, patronos y el PSG, el acceso a medicamentos en Puerto Rico, sería insostenible.