CAPÍTULO I. Incidencia de cáncer epidermoide de lengua (CEL) en el Servicio de Cirugía de

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1 CAPÍTULO I 1. PLANTEAMIENTO METOLOGICO 1.1 EL PROBLEMA Incidencia de cáncer epidermoide de lengua (CEL) en el Servicio de Cirugía de Cabeza Cuello y Maxilofacial (SCCC-MF) del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI) ESSALUD de Lima-Perú los años OBJETIVOS DEL ESTUDIO. El objetivo general del estudio es estimar la incidencia anual de CEL en la población admitida al SCCC-MF del HNGAI ESSALUD de Lima-Perú los años 2000 y Dentro de los objetivos específicos está, examinar y describir las principales formas de presentación de enfermedad, las características más notables de la enfermedad: edad, sexo, raza, consumo de alcohol y/o tabaco, grado de instrucción, ocupación, estado civil, infección por papiloma virus, uso de prótesis dental, estadiaje, localización, opciones de tratamiento brindados. Para lo cual se ha hecho una búsqueda retrospectiva de los diagnósticos de dicha patología. La principal limitación de este tipo de estudios de diseño retrospectivo es la obtención de información, directamente relacionada con el rigor en la cumplimentación de los registros en el momento en que ocurrió la enfermedad así como con la calidad de conservación de los mismos.

2 1.3 VARIABLES Variables principales Carcinoma epidermoide de lengua Variables intervinientes 1) Edad 2) Sexo 3) Raza 4) Estado civil 5) Grado de instrucción 6) Ocupación 7) Consumo de alcohol 8) Consumo de tabaco 9) Infección por papiloma virus 10) Uso de prótesis dental 11) Tamaño del tumor y/o Infiltración a tejidos vecinos, (hueso) (T) 12) Metástasis ganglionar (N) 13) Metástasis a distancia (M) 14) Estadío del tumor (E) 15) Región de lengua afectada 16) Tratamientos realizados 17) Tipo de cirugía

3 1.3.3 Operacionalización de variables VARIABLE INDICADOR CATEGORÍAS MEDICIÓN DE LAS CATEGORÍAS Edad Años cumplidos < >60 Sexo Masculino Femenino Uso de prótesis dental Sí No Consumo de alcohol Sí No Consumo de tabaco Sí No Grado de instrucción Alfabeto analfabeto Ocupación Estado civil Soltero, casado, conviviente, viudo, divorciado Raza Blanca, Negra, Amarilla, Mestiza, otro Infección por papiloma virus Sí No No se reporta. Tumor (T) Diámetro en cm. T1 < 2cm T2 De 2-4cm

4 Metástasis Ganglionar (N) Metástasis a distancia (M) Estadíos TNM Región de la lengua Tratamiento T3 T4 N1 N2 M0 M1 E0 EI EII EIII EIV Lengua oral Base lingual > 4cm Infiltración a otros tejidos Ipsilateral < 3cm Ipsilateral >3cm o múltiples contralateral No hay metástasis Metástasis a otros órganos Tis-N0-M0 T1-N0-M0 T2-N0-M0 T3-N0-M0 Cualquier T1, T2, T3-N1 T4 Cualquier T-N2 Cualquier T- cualquier N-M1 Lengua móvil (2/3ant.) Lengua posterior (1/3post.) Cirugía Radioterapia Quimioterapia 1.4 MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL Antecedentes del problema La incidencia cáncer de cabeza y cuello varía a lo largo del mundo. El cáncer oral es la sexta causa principal de cáncer mundial. La Mortalidad también difiere a lo largo del mundo. Las diferencias de mortalidad son influenciadas por la incidencia de enfermedad así como la supervivencia después del diagnóstico (33). El cáncer de lengua supone más o menos entre

5 el 1.28% y el 2.56% de todos los cánceres diagnosticados a nivel mundial (16). Aunque es indudable que es una enfermedad muy grave, las tasas de curación y supervivencia aumentan muchísimo si se diagnostica en su primera fase (17). Se aprecian variaciones significativas en cuanto a la distribución geográfica, las áreas del mundo con mayor incidencia son Melanesia (Papuasia, Nueva Guinea e islas adyacentes), Europa Occidental y Asia Central Sur (India y las repúblicas asiáticas Centrales de la Unión Soviética anterior) (15). En algunas partes de la India representa cerca del 40 % de todos los cánceres, a diferencia del 3 al 5% que se registra en la mayoría de los países occidentales (18). La incidencia de carcinoma oral varía a lo largo del mundo, con estimaciones que exceden de 40 en 100,000 en partes de Francia, Sudeste Asia, Hungría y Singapur (37). Por ejemplo, los cánceres de la boca son 45 veces más común en ciertas áreas de Francia que en El Gambia (32). Así el cáncer de lengua oral es una causa mayor de morbilidad mundial. En Europa la tasa de mortalidad para estos cánceres entre los varones se incremento entre 1983 y Estudios de los países europeos Orientales tienden a reflejar una mortalidad creciente por canceres orales (39,40), de los años 1950 a Un estudio reciente, entre los años , muestra disminuciones en la mortalidad de cáncer oral en Francia (41). Estas reducciones pueden ser secundarias a la disminución de consumo de cigarro o un cambio de los productos de tabaco menos carcinogénicos (Ej. Los cigarros filtrados o productos de tabaco rubios considerados menos carcinogénicos). Las variaciones en el consumo de alcohol también pueden explicar un poco el cambio de incidencia de cáncer, con el tiempo. Un estudio escocés mostró una incidencia aumentada de cáncer de

6 orofaringe entre 1960 y 1989 (42). Como un posible predictor de tendencias futuras los varones adultos jóvenes (20a 44a) han mostrado un aumento en la mortalidad por cáncer oral. Se calcula que en España se diagnostican casos nuevos de cáncer de lengua oral cada año. Aunque es indudable que es una enfermedad muy grave, las tasas de curación y supervivencia aumentan muchísimo si se diagnostica en su primera fase (17). En Asia, los varones japoneses mostraron un aumento de la mortalidad por cánceres de cavidad oral entre 1950 y 1994, aunque ningún cambio se vio en las mujeres. Análisis específicos, mostró una disminución de la mortalidad por cáncer de lengua oral y base. Fue sugerido que estos cambios fueran reflejo de consumo de tabaco para los cánceres faríngeos, y no fueron relacionados con tabaco y alcohol para cáncer de lengua (38). En un estudio de mortalidad a largo plazo en la Anterior Unión Soviética por cáncer oral mostró un aumento de la incidencia entre 1965 y 1990 (43). Estonia (miembro de la anterior Unión Soviética de Europa Oriental) mostró proporciones de mortalidad aumentadas para cánceres de cavidad oral, en hombres y mujeres, entre 1965 y 1989 (44). tendencias en la anterior Unión Soviética y en Europa Oriental parecen reflejar proporciones de consumo alto y continuadas de tabaco. En América solo en Estados Unidos, se estima 6200 casos de cáncer de lengua por año (20), de los cuales 2820 mueren por cáncer de lengua (21). Las tendencias a través del tiempo en los Estados Unidos entre 1973 y 1997, han mostrado una disminución en cáncer oral (32). Esta disminución era principalmente determinada por las grandes disminuciones de la proporción en los hombres. Durante este mismo periodo, las mujeres no mostraron

7 aumento en cáncer oral (32). Más recientemente, en 1990 los registros de cáncer de Estados Unidos muestran una significativa caída en la tasa de incidencia de cánceres de cavidad oral para ambos sexos (33,34). El 90% de riesgo de cáncer oral en los Estados Unidos es directamente atribuible a fumar (35). El tabaco y alcohol son sinergizantes el riesgo relativo de cáncer oral para los fumadores es mayor 7 veces que los no fumadores. El riesgo para los grandes bebedores es 6 veces que el de no bebedores. El riesgo por el abuso de alcohol y el tabaco es 38 veces mayor que de aquellos que se abstienen de consumir tabaco o de ambos (36). En Latinoamérica en 1995 y 1996 en Colombia se reportaron carcinoma de lengua el 0.6% de todos los tumores malignos, según el Instituto Nacional del Cáncer, de Colombia (25,27). Y en el Perú el Registro de Cáncer de Lima Metropolitana ha publicado la tasa de incidencia y mortalidad por cáncer global es de y 78.3 x 100,000 habitantes respectivamente en nuestra ciudad capital para el año 1995 (23). Otro estudio para Lima Metropolitana se ha reportado Cáncer de lengua por 100,000 de esta categoría de edad en la población según un informe de incidencia de cáncer en los cinco continentes, reportados para el Departamento de la salud de las enfermedades Surveillance/Oral de Noncommunicable Centro De la Colaboracióm del Who, Universidad De Malmö, Suecia, por edad y sexo para (49), (Cuadro Nº1). Además presentamos un cuadro y gráfico Del Departamento de Estadística del Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN) Dr. Eduardo Cáceres Graziani de la frecuencia de Cáncer de lengua, por año ( ) de diagnóstico e intervalo de edad

8 (Cuadro Nº 2,3), donde se puede observar que el cáncer de lengua representa el 0.5% de todas las neoplasias malignas, en los últimos años, ( ) donde también puede evidenciarse claramente la proporción inversa en la relación hombre / mujer de 1/2 (Cuadro Nº 2,3). La edad promedio para los individuos con cáncer de lengua es aproximadamente 60 años (26), afecta fundamentalmente a varones entre los 45 y los 65 años. Su incidencia es alta entre los adultos mayores, con un promedio de edad de diagnóstico de 60 años, así que puede considerarse como una enfermedad de la tercera edad (27). Múltiples factores tales como un probable detrimento del sistema inmune como parte de la senectud y la exposición crónica a factores de riesgo deben ser considerados en los pacientes de estas edades. Es interesante el incremento de cáncer de lengua entre hombres adultos jóvenes (26,28). También se ha observado un incremento de la incidencia entre pacientes más jóvenes, según el informe de la Sociedad Americana del Cáncer (16).

9 Cuadro Nº 1 Lima: Cáncer de Lengua ( ) Incidencia anual * por por la categoría de edad (años) Edad Sexo Ca. De Lengua *Total 5-9 años años años años años años años años años años años años años años 85+ M - F - - M - F - - M - F 0,2 0,2 M - F 0,2 0,2 M 0,6 F 0,3 0.9 M 0,8 F 1,1 1.9 M 0,5 F 0,9 1.4 M 2,3 F 1,2 3.5 M - F 0,7 0,7 M 1,9 F 1,8 3,7 M 4,2 F 5,2 9,4 M 2,2 F 1,9 4,1 M 11,2 F 13,9 15,1 M 11,6 F 5,9 17,5 * cáncer nuevo por año por de esa categoría de edad en la población. - = ningún caso (36).

10 Cuadro Nº 2 FRECUENCIA DE NEOPLASIA MALIGNA DE LENGUA POR AÑO DE DIAGNÓSTICO, INTERVALO DE EDAD Y POR SEXO EN EL INEN GRUPO ETAREO AÑOS TOTAL F M T F M T F M T F M T F M T F M T F M T F M T F M T F M T F M T F M T F M T F M T % > 85 TOTAL F: Femenino M: Masculino T: Total

11 Cuadro Nº 3 FRECUENCIA DE NEOPLASIA MALIGNA DE LENGUA POR AÑO DE DIAGNOSTICO, INTERVALO DE EDAD Y SEXO EN EL INEN CASOS AÑOS Femenino Masculino Total

12 Algunos han hecho pensar, el uso de marihuana como un factor contributorio en este grupo poblacional (30). En los reportes estadísticos del INEN 0.8% de todos los tumores malignos son CEL en menores de 45 años, incluso, se reporta 2 niños menores de 14 años. La incidencia y mortalidad por sexo es casi 3 veces más alta en los hombres que en las mujeres (16). La proporción de varón mujer es similar a otro sitios de enfermedad, aproximadamente 3:1. En otro estudio reporta que es más frecuente en el sexo masculino, con una incidencia de 10:1 respecto a las mujeres. La incidencia en el sexo femenino va en aumento debido a la mayor incidencia de mujeres fumadoras (25). Otro estudio menciona que la mayor incidencia se presenta en hombres con una relación de 2:1 (24). El cáncer de lengua es frecuente en el sexo masculino incrementándose a partir de los 40 años de edad y presenta variaciones geográficas y temporales, aunque menos conocido que otros tipos de cáncer, el cáncer de lengua supone más o menos entre el 1.28% y el 2.56% de los cánceres diagnosticados. En cuanto a la raza se encontró que los negros tienen una incidencia y mortalidad más alta que los blancos. En Estados Unidos, el cáncer oral es el séptimo cáncer común en hombres y el cuarto más común en hombres afro-americanos (16). Las tasas de incidencia son 1.5 veces mayores en negros que en blancos (1). Se ven diferencias raciales significativas de cáncer en Estados Unidos. Según las estadísticas de 1973 a 1997, se mostró la incidencia de cáncer oral superior en negros que en blancos, de 1975 en adelante (45), Una exploración de esta observación ha encontrado que la mayoría de la incidencia aumentada en los negros puede atribuirse al consumo más alto de tabaco y

13 alcohol entre este grupo. La mortalidad por cáncer oral también es significativamente más alto para los negros que para los blancos. Entre 1973 y 1997, la mortalidad era más alta en los negros todos los años, y de 1993 a 1997, la mortalidad en los negros era aproximadamente el doble que en los blancos. El cáncer oral y la mortalidad han sido descendentes desde 1973 para los blancos, pero, la tasa de mortalidad para los negros de 1973 a 1980 ha permanecido estable y desde entonces ha estado cayendo. Las asociaciones entre cáncer oral, el estado civil (los cánceres son más frecuente en pacientes solteros o divorciados) y el nivel de educación (pacientes con educación superior con menor incidencia) han sido descritas (11). No obstante, un estudio en Estados Unidos no mostró relación entre cáncer orofaríngeo y educación o estado profesional. La regularidad y consistencia del empleo puede reducir el uso excesivo de alcohol, contribuyendo a disminuir el riesgo de cáncer. La ocupación y por ende la exposición a ciertas sustancias como el polvo de madera es asociada con el riesgo de cáncer oral (4). Un riesgo de cáncer del tracto aerodigestivo superior también ha sido mostrado en casos de exposición a largo plazo a altas concentraciones de ácido sulfúrico o clorhídrico como encontramos en trabajadores de planta de baterías (8). Mientras se ha sugerido un riesgo aumentado de cáncer oral y faríngeo en mozos de bar (9), sin embargo ningún exceso de consumo de alcohol y tabaco se ha encontrado para ellos (10). Un estudio Brasileño, de casos y controles han mostrado el incremento de riesgo de cáncer oral asociados al uso de prótesis dental (2,3). Otros estudios no encontraron ninguna diferencia significativa. Estos resultados y otros se relacionan con la higiene de la cavidad oral, y el rol de inflamación crónica como un riesgo de cáncer oral.

14 La evidencia del material genético del virus papilomavirus humano se ha identificado en una proporción de cánceres escamosocelulares de cabeza y cuello (13). La evidencia de material genómico de HPV aparece en 22% de los casos de cáncer de lengua (13). El papel de HPV en éstos cánceres es complejo por el hecho que el material genómico de HPV también puede encontrarse en la mucosa de cabeza y cuello normal en el 64% de las muestras (13,14). Cofactores para la inducción de cánceres orales por HPV vienen siendo investigados en numerosos estudios. Dentro de los FACTORES TUMORALES; encontramos que el tipo histológico más frecuente de los tumores malignos de lengua se tiene que el 90% son carcinomas escamocelulares. Otro estudio reporta hasta más del 95%. La localización más frecuente es el borde lateral de la lengua móvil (27), los sitios de alto riesgo incluyen la superficie ventrolateral de la lengua (31). El carcinoma epidermoide de base de lengua tiende a infiltrar precoz y solapadamente. Este tumor tiende a permanecer en la base de la lengua a menos que esté situado en una zona muy periférica. El 35% de los pacientes con cáncer de la lengua oral presentan ganglios clínicamente positivos a su ingreso. De ellos el 55% son bilaterales. La incidencia de afectación oculta es de un 30% aproximadamente. La incidencia de ganglios positivos aumenta con el estadio T (53). El 75% aproximadamente de pacientes con cáncer de base lengua tienen ganglios cervicales positivos a su ingreso; el 30% de casos serán bilaterales. En un 22% habrá afectación histológica ganglionar en casos clínicamente negativos. Raras veces se diagnostican lesiones asintomáticas, sobre todo en base de lengua que se visualiza sólo

15 mediante examen con espejo indirecto, el síntoma más precoz a menudo es una leve odinofagia. Las opciones del tratamiento se obtienen considerando los factores del tumor, factores del paciente y factores de los recursos. Los factores del tumor incluyen: El subsitio, El estadiaje, tamaño del tumor, estadío de los nódulos N, infiltración a tejidos vecinos y metástasis a distancia. Características histológicas, Morfología endofítico vs. exofítico, y Proximidad a hueso. Los factores del paciente: incluyen La edad del paciente, Coomorbilidad, Conveniencia, Potencial rehabilitación, y Deseos del paciente. Los factores de recursos incluyen La disponibilidad del cirujano bien entrenado o Radioterapista especializado en cáncer de cabeza y cuello, La disponibilidad de equipos modernos para la planificación y entrega de radiación, y

16 La disponibilidad de fondos para pagar el tratamiento. La ventaja de la cirugía para cáncer de lengua T1 y T2 comparado con la radioterapia incluye: El menor costo, Menor tiempo de tratamiento, La obtención de una muestra quirúrgica; para examen, para el factor pronóstico y, en algunas instancias una muestra oportuna de nódulos regionales, clínicamente negativos para enfermedad oculto. (27). El 82% de los pacientes con cáncer lengua sobreviven un año después del diagnóstico. Para todas las etapas, la tasa de supervivencia a cinco años es del 51%, y a 10 años es del 48%. (16), otro estudio demuestra el 42% (1). Todas las etapas combinadas tienen un índice de supervivencia a los 5 años del 53% y el índice a los 10 años es del 46%. Con detección temprana, el índice es mucho más alto. Para enfatizar la importancia de la detección temprana, el índice de supervivencia hasta 81%, en contraste con una supervivencia del 17% o menos con intervención tardía. A la hora del diagnostico, el 36% tienen cáncer localizado, el 43% tienen cáncer regional, y 9% metástasis en el 12% la enfermedad no tiene etapa (47). Franceschi informó supervivencia a los 5-años de 82% para pacientes tratados entre 1978 y 1987 con estadio I y II de enfermedad y 49 por ciento para la fase III y IV enfermedad. Éstas son las mejoras encima de las proporciones de supervivencia en su experiencia del periodo 1967 a 1978 (48).

17 La falta de políticas de salud encaminadas a la detección precoz del cáncer oral en poblaciones de riesgo explica esta lamentable situación epidemiológica. Los médicos de cabecera tienen la oportunidad, durante los exámenes regulares, de reconocer cambios de tejidos y detectar cáncer en una etapa temprana y curable. La detección temprana puede prevenir la mayoría de las muertes. Un examen de la cabeza y el cuello debe de ser una parte de la rutina de su visita dental o médica. La promoción de estilos de vida saludables, la capacidad para la detección temprana cuando la evidencia epidemiológica lo justifique, el tratamiento adecuado, contribuyen en forma importante a enfrentar el problema que representan las enfermedades no transmisibles como el cáncer Bases teóricas Anatomía de la Lengua La lengua está compuesta de músculos intrínsecos y extrínsecos. Los músculos intrínsecos se colocan en fascículos verticales y horizontales que permiten a la lengua móvil cambiar de forma y consistencia. Hay tres pares de músculos extrínsecos que proporcionan movilidad a la lengua: el geniogloso, hipogloso, y estilogloso. La protrusión de la lengua es principalmente cumplida por la acción del músculo del geniogloso que se origina del tubérculo mandibular en la superficie lingual del arco de la mandíbula, e inserta difusamente en la sustancia de la musculatura intrínseca adelante cada lado de la lengua (50). La inervación motora de los músculos de la lengua intrínsecos y extrínsecos esta dado por el nervio hipogloso (CN XII) que sale del cráneo a través de su propio canal del

18 hipogloso y cursa lateralmente y anteriormente entre las arterias carótida externa e interna, inmediatamente inferior a la arteria occipital. La inervación sensitiva de la lengua es proporcionada por el nervio lingual, rama mandibular del nervio trigemino (CN V3). El nervio lingual también transporta fibras parasimpáticas de la cuerda del tímpano rama del nervio facial al ganglio submandibular.(50) La irrigación sanguínea se debe principalmente a las 2 arterias linguales, ramas de la carótida externa. Puede sacrificarse una arteria lingual sin riesgo de necrosis, pero la interrupción de ambas arterias linguales constituye un elevado riesgo de pérdida de la lengua oral y provoca casi siempre una pérdida de la base de la lengua (17). El drenaje linfático de la lengua comienza en un rico plexo submucoso que puede drenar bilateralmente cuando las lesiones se extienden a la línea media, la punta, y sobre todo a la base de la lengua. Los tumores laterales de la lengua oral drenan preferentemente a los ganglios linfáticos ipsilaterales. El primer escalón nodular para las lesiones de la punta incluyen los nódulos submentonianos. Las lesiones lateral y ventral de la lengua metástatizan a los nódulos submandibulares o yugulodigástricos mientras la base de la lengua drena a los nódulos yugulodigástricos y yugulares profundos. Las lesiones de la lengua anterior pueden metastasiarse directamente a los nódulos linfáticos yugulares bajos (grupo IV) del cuello (50). Las papilas circunvaladas separan la lengua oral de la base de la lengua. Las papilas foliculares pueden reconocerse como zonas moderadamente elevadas, irregulares de 2-4mm en el dorso de la lengua, en la unión con el pilar amigdaliano anterior (17).

19 Diagnóstico El diagnóstico de carcinoma de lengua, está dado con la evaluación de la historia, el examen físico, diagnóstico histopatológico del tejido, y diagnostico por imágenes cuando son indicados. La historia clínica comienza con la presencia de enfermedad e incluye la duración y situación de los síntomas como la úlcera no curativa, masa en la cavidad oral o cuello, dolor, sangrado, y cualquier síntoma de déficit de nervios craneales (50). Una historia completa de factores de riesgo etiológico para carcinoma escamoso no solamente reflejados por parientes de los pacientes sino también aquellos factores de riesgo sugestivos de malignidad que afectan en forma global la salud de los pacientes, capacidad para la cirugía y estado emocional. El abuso actual y anterior de tabaco y alcohol son factores críticos y no pueden ser reportados por el paciente. En muchas partes del mundo el uso de masticar ( metales, las nueces del betel, etc.) es el factor etiológico principal (51). Estos pueden contener tabaco, clavos, cal y otros irritantes puede retenerse casi constantemente en la cavidad oral. Una exposición profesional a los metales pesados como el níquel (52), y exposiciones anteriores de radiación a la cabeza y cuello es otro de los factores de riesgo importantes de cáncer de cabeza y cuello estos datos son obtenido en la historia. La historia social impacta fuertemente en la capacidad para cumplir y tolerar el tratamiento y los programas de rehabilitación, y estos problemas son resueltos durante la fase del planeamiento del tratamiento. La historia familiar refleja cualquier tendencia familiar hacia la enfermedad maligna y completa los datos de la historia.

20 Un examen completo de la cabeza y cuello es realizado para evaluar la localización precisa y extensión del tumor primario, identificando regionalmente enfermedad metastásica. Los cánceres tempranos se pueden presentar como lesiones blancas o manchas rojas. Los cánceres escamosocelulares avanzados (CEL) se presenta como lesiones de las mucosas, aunque ocasionalmente un CEL puede presentarse como predominantemente submucoso con pequeño o ningún compromiso de la mucosa. Las lesiones submucosas duras son a menudo neoplasias de glándula salivales menores, el CEL puede ser ulcerativa e invasiva, fungoide y exfoliativa o ambos (Figura 1-2). El carcinoma escamocelular pueden levantarse dentro de las lesiones premalignas tal como leucoplasia o eritroplasia. El seguimiento de las características de la lesión deberían documentarse: la apariencia y características, localización, tamaño en cm. textura a la palpación, movilidad, proximidad a estructuras vecinas especialmente hueso, y el espesor palpable estimado (superficial vs. infiltrado profundo).

21 Fig. 1 Una lesión exofítica que involucra el borde lateral derecha de la lengua. Fig. 2. Una lesión endofitica del borde lateral derecha, de la lengua.

22 Fig. 3. CT mostrando un carcinoma invasivo en la mitad derecha con nódulos linfáticos en el grupo II Carcinoma de células escamosas Este tipo de cáncer se origina en la capa de células escamosas del revestimiento de la lengua. En las etapas tempranas, el cáncer solamente está localizado en la capa de células de revestimiento, (llamado carcinoma "in situ"). Cuando el cáncer se extiende más allá del revestimiento, se le llama cáncer invasivo de células escamosas Formas anatomoclínicas de lesiones malignas 1) Eritematosa, 2) Blanquecina, 3) Ulcerada (ulceras planas o crateriformes), 4) Nodular y 5) Exofíticas

23 Más de 95% de las lesiones de la lengua oral son carcinomas de las células escamosas. Es frecuente la coexistencia de leucoplaquia. Son bastante raros los carcinomas verrucosos y los tumores de las glándulas salivares menores. El 35% de los pacientes con cáncer de la lengua ORAL presentan ganglios clínicamente positivos a su ingreso. De ellos el 55% son bilaterales. La incidencia de afectación oculta es de un 30% aproximadamente. La incidencia de ganglios positivos aumenta con el estadio T (53). Las lesiones que empiezan en la BASE lateral de la lengua pueden invadir el surco glosoamigdaliar. La penetración profunda en el mismo permite que el tumor invada el cuello, puesto que no existe una barrera muscular efectiva en este punto. El músculo milohiodeo es una eficaz barrera para las lesiones de la lengua, pero el milohiodeo termina cerca del ángulo de la mandíbula. Se puede palpar una masa tumoral por debajo del ángulo de la mandíbula y confundirse con un ganglio linfático engrosado. Las lesiones avanzadas tienden a extenderse hacia la laringe; posteriormente se produce la extensión hacia el espacio parafaríngeo. Las rutas principales de drenaje linfático en la primera estación son los ganglios linfáticos (buccinatorios, yugulodigástrico, submandibulares y submentonianos). Los sitios cercanos a la línea media a menudo drenan bilateralmente. Los ganglios de la segunda estación son los parotídeos, yugulares y los ganglios cervicales posteriores superiores e inferiores. El carcinoma epidermoide de BASE de la lengua tiende a infiltrar precoz y solapadamente. Este tumor tiende a permanecer en la base de la lengua a menos que esté situado en una zona muy periférica. El 75% aproximadamente de pacientes con cáncer de

24 base lengua tienen ganglios cervicales positivos a su ingreso; el 30% de casos serán bilaterales. En un 22% habrá afectación histológica ganglionar en casos clínicamente negativos. Raras veces se diagnostican lesiones asintomáticas puesto que la base de la lengua se visualiza sólo mediante examen con espejo indirecto, el síntoma más precoz a menudo es una leve odinofagia. El paciente puede notarse un bulto en el dorso de la lengua y tocarlo realmente mediante tacto digital, muchas lesiones precoses son relativamente silentes, a menudo el primer signo es una masa subdigástrica en el cuello, muchas veces de gran volumen. El paciente puede insistir que le ha aparecido una masa en el cuello de 5 cm o mayor la última noche. Se produce aumento brusco por necrosis o hemorragia interna (17). halitosis. Las lesiones muy avanzadas fijan la lengua. Su ulceración y necrosis producen Clasificación Celular Los especimenes extraídos de las lesiones pueden mostrar que los carcinomas no son invasivos, en este caso se aplica el término de "carcinoma in situ". Un carcinoma invasivo será bien diferenciado, moderadamente bien diferenciado, mal diferenciado o indiferenciado. Se recomienda utilizar la clasificación de Broder para graduar estos tumores (Grado tumoral (G): G1: bien diferenciado G2: moderadamente bien diferenciado G3: mal diferenciado G4: indiferenciado (54).

25 No existe una correlación estadísticamente significativa entre el grado de diferenciación y el comportamiento biológico del cáncer. Sin embargo, la invasión vascular es un factor pronóstico negativo (55) Información por Etapas Los sistemas de clasificación son todos de clasificación clínica, basados en la mejor estimación posible del grado de la enfermedad antes del tratamiento. La evaluación del tumor primario se basa en la inspección y palpación cuando sea posible, y tanto por examen indirecto con espejos, como por endoscopia directa cuando sea necesario. El tumor debe confirmarse histológicamente, y pueden incluirse otros datos patológicos obtenidos en la biopsia. Las áreas de drenaje ganglionar correspondientes se examinan mediante palpación cuidadosa. La información de los estudios de imágenes de diagnóstico se puede utilizar en la clasificación. Las imágenes por resonancia magnética ofrecen una ventaja sobre la tomografía computarizada en la detección y localización de tumores de la cabeza y el cuello y para distinguir los ganglios linfáticos de los vasos sanguíneos (56). Si un paciente tiene recidiva, deberá hacerse una reclasificación completa para seleccionar la terapia adicional apropiada (57,58). El Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) ha designado las etapas mediante la clasificación TNM (59) Definiciones TNM Tumor Primario (T) TX: No puede evaluarse el tumor primario T0: No hay evidencia de tumor primario

26 Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor de 2 cm o menos en diámetro mayor T2: Tumor de más de 2 cm pero no más de 4 cm en dimensión mayor T3: Tumor más de 4 cm en dimensión mayor T4: Tumor invade las estructuras adyacentes Ganglios linfáticos regionales (N) Nx: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales. N0: No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales. N1: Metástasis en un sólo ganglio linfático ipsilateral, 3 cm o menos en dimensión mayor. N2: Metástasis en un sólo ganglio linfático ipsilateral, más de 3 cm pero no más de 6 cm en dimensión mayor; o en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno más de 6 cm en dimensión mayor; o en los ganglios linfáticos laterales o contralaterales, ninguno más de 6 cm en dimensión mayor, los ganglios de línea media se consideran ganglios homolaterales. Metástasis a distancia (M) MX: No puede evaluarse la presencia de metástasis distante M0: No hay metástasis distante M1: Metástasis distante Etapas (E) Etapa 0 : Etapa I : Tis, N0, M0 T1, N0, M0

27 Etapa II: Etapa III: T2, N0, M0 T3, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N1, M0 Etapa IVA : T4, N0, M0 T4, N1, MO; Cualquier T, N2, M0 Etapa IVB: Etapa IVC: Cualquier T, N3, M0 Cualquier T, Cualquier N, M Objetivos de tratamiento: El objetivo del cirujano es la eliminación completa de todas las células de cáncer del tumor primario y de los nódulos linfáticos regionales, preservando la integridad de las estructuras no involucradas. Similarmente, el radioterapista se esfuerza por dañar irreparablemente las células anormales, mientras conserva el tejido normal. Cualquier modalidad es eficaz en controlar los carcinomas de lengua tempranos, pero el uso combinado de ambas modalidades es necesario para controlar la enfermedad localmente avanzada. El rol de la quimioterapia sola en enfermedad localizada es paliativa. Actualmente, la enfermedad metastásica a distancia es incurable, pero frecuentemente puede paliarse eficazmente con quimioterapia y radiación.

28 Factores que alteran la opción del tratamiento. Las opciones del tratamiento son mejor realizados considerando los factores del tumor, del paciente y de los recursos. Los factores del tumor incluyen el subsitio, el estadiaje del tumor, tamaño, el estadío de los nódulos N, características histológicas, morfología endofítico vs. exofítico, y proximidad a hueso. Los factores del paciente incluyen la edad del paciente, comorbilidad, conveniencia, potencial rehabilitación, y Deseos del paciente. Los factores de recursos incluyen la disponibilidad del cirujano bien entrenado o radioterapista especializado en cáncer de cabeza y cuello, la disponibilidad de equipos modernos para la planificación y entrega de radiación, y La disponibilidad de fondos para pagar el tratamiento.

29 ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO Dependiendo del sitio y del grado del tumor primario y del estado de los ganglios linfáticos, el tratamiento del cáncer de lengua oral puede hacerse: Con cirugía sola, con radioterapia sola, o Con una combinación de ambas. Algunas consideraciones generales son las siguientes: (76,77). La cirugía, en el caso de lesiones de lengua oral, debe abarcar toda la extensión macroscópica así como la que se juzga microscópica de la enfermedad. Si los ganglios regionales son positivos, generalmente se hace una disección de los ganglios cervicales en continuidad. Con enfoques modernos, el cirujano puede extirpar exitosamente grandes tumores posteriores de la cavidad oral y con métodos reconstructivos puede lograr resultados funcionales satisfactorios. La rehabilitación postodóntica es importante, particularmente en cánceres de etapas iniciales, para asegurar la mejor calidad de vida. La radioterapia puede hacerse por terapia con haz externo o con implantación intersticial sola, pero para muchos sitios el uso de ambas modalidades produce mejor control y resultados funcionales. Los cánceres pequeños superficiales pueden tratarse muy exitosamente mediante implantación local que emplea cualquiera de las diversas fuentes radiactivas, por radioterapia intraoral de cono o por electrones. Lesiones más grandes frecuentemente se controlan empleando radioterapia de haz externo para incluir el sitio primario y los ganglios linfáticos regionales aunque no estén afectados clínicamente. Puede ser necesario complementar con fuentes de radiación intersticial para lograr dosis adecuadas para tumores primarios grandes y/o metástasis ganglionares voluminosas. Una

30 revisión de resultados clínicos publicados sobre radioterapia radical para cáncer de la cabeza y cuello sugiere una pérdida significativa de control local cuando la administración de radioterapia fue prolongada; por lo tanto, se deberá evitar prolongar los programas estándar de tratamiento siempre que sea posible (78). Lesiones tempranas (T1 y T2) de la lengua anterior pueden ser controladas por cirugía o por radioterapia sola. Ambas modalidades producen tasas de curación de 70% a 85% en lesiones tempranas. Escisiones moderadas de la lengua, aun hemiglosectomía, a menudo pueden resultar en una incapacitación del habla sorprendentemente menor con tal que el cierre de la herida sea tal que la lengua no quede pegada hacia abajo. Sin embargo, si la resección es más extensa, pueden presentarse problemas de aspiración de líquidos y sólidos y dificultad para ingerir además de dificultades del habla. Algunos pacientes con tumor de lengua requieren casi una glosectomía total. Las lesiones grandes requieren generalmente un tratamiento combinado de cirugía y radiación. Las tasas de control para lesiones más grandes están en el orden de 30% a 40%. Las lesiones avanzadas infiltrantes y de ulcerosas deberán ser tratadas mediante una combinación de radioterapia y cirugía. Los pacientes que fuman durante la radioterapia parecen tener tasas más bajas de respuesta y duraciones de supervivencia más cortas que los que no fuman; (79) por lo tanto, debe aconsejarse a los pacientes que dejen de fumar antes de iniciar la radioterapia. Se debe llevar a cabo una evaluación del estatus dental del paciente antes de la terapia para evitar alguna secuela más adelante.

31 El soporte principal de tratamiento de cáncer oral temprano es la cirugía. La radioterapia lineal externa solo puede ser eficaz para algunas lesiones superficiales tempranas de la lengua pero secuelas de xerostomía, radiación de la mandíbula, larga duración y caro hace una pobre elección la radioterapia. Asimismo el compromiso del hueso, limita la efectividad de la radioterapia lineal externa. La ventaja de la cirugía para cáncer de lengua T1 y T2 comparado con la radioterapia incluye - El menor costo menor tiempo de tratamiento - La obtención de una muestra quirúrgica para examen para el factor pronóstico y, - En algunas instancias una muestra oportuna de nódulos regionales, clínicamente negativos para enfermedad oculto. Las ventajas de la radioterapia para lesiones tempranas son preservación del tejido y No necesita anestesia general. Lesiones avanzadas T3 y T4 se tratan mejor con una combinación de cirugía y radioterapia. La mejora en el control locorregional del cáncer oral avanzado es atribuible a la adición de radioterapia post-operatoria (60,61). La braquiterapia postoperatoria a veces puede emplearse para cánceres orales (sobre todo en los tumores de la lengua) utilizando después de cargar los catéteres (62). Sin embargo, la cirugía con resección de lesiones pequeñas es normalmente sencilla y menos mórbida, y cirugía seguido por radioterapia es más apropiada para el tratamiento de lesiones de volumen grande T3 o T4. Cerrar la proximidad del tumor a la mandíbula, compleja superficie anatómica, e incertidumbre de los

32 márgenes del tumor son factores del tumor que también limitan el uso de braquiterapia para los cánceres de la cavidad oral. Los tumores de cavidad oral son pobremente sensibles al tradicional órgano preservación, previo secuencial o concomitante quimioterapia y radioterapia. La proporción de control de cáncer de cavidad oral por estos regímenes es menor que todos los sitios de cabeza y cuello (63). La Quimioterapia sola para cáncer de cavidad oral es paliativo, mientras algunos pueden obtener respuesta clínica completa ello no es duradero. Quimioterapia preoperatorio no es útil debido a que márgenes de resección adecuada no se reducen con la respuesta clínica del tumor. Estudios muestran que existen focos microscópicos de tumor que han sido reducidos en su totalidad por tratamiento previo con quimioterapia, eso por consiguiente no es ordinariamente posible, reducir la extensión de la resección quirúrgica y morbilidad por cirugía de cáncer oral por reducción del tumor con quimioterapia preoperatorio (64). Es importante que los casos de pacientes con cáncer de cabeza y cuello se discutan en un conversatorio multidisciplinario de tratamiento para asegurar un manejo apropiado. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Tomando en consideración que el SCCC-MF lleva a cabo el tratamiento quirúrgico, se ha descrito dichos procedimientos. Manejo de Leucoplasia Durante el proceso carcinogénico, algunas poblaciones de clones anormales de células de la mucosa forman lesiones clínicas premalignas. Éstos se manifiestan como leucoplasia o eritroplasia. Leucoplasias son las lesiones comunes en los fumadores y

33 pacientes con historia anterior de cáncer de cabeza y cuello. Éstos también son notados en pacientes sin exposición fuerte carcinogénica. En general, deben tratarse la leucoplasia displásica mientras pueden observarse lesiones que albergan sólo hiperplasia e hiperqueratosis. Las características clínicas de lesiones que hacen pensar en la presencia de displasia incluyen el tamaño grande, la localización en la lengua o el de la boca, color rojo, friabilidad, y la historia anterior del paciente de cáncer oral o displasia. Debe darse énfasis a cualquier lesión que es roja o mancha roja (eritroplasia) es el riesgo más alto para displasia o carcinoma y debe ser biopsiado. El tratamiento de leucoplasia displásica es generalmente quirúrgico. Pueden eliminarse lesiones pequeñas de leucoplasia displásica fácilmente, bajo anestesia local con milímetros de márgenes. Todas las exéresis de leucoplasia deben someterse a valoración histopatológica. También pueden lograrse escisión con láser de leucoplasias oral con buena hemostasia reacción pequeña del tejido (67). Otras opciones del tratamiento para leucoplasia incluyen la destrucción por el electrodisección, y crioterapia con el nitrógeno líquido. La recurrencia local es común y ocurre en un tercio de casos (68). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA CÁNCER DE LENGUA : El cáncer de lengua puede extenderse a lo largo de la superficie de la mucosa para involucrar el suelo de la boca y la mandíbula, o la orofaringe, o puede extenderse por invasión profunda entre fascículos de los músculos que ofrecen una resistencia pequeña al tumor extendidos (Figura 4).

34 Fig. 4 Las rutas anatómicas de diseminación de cáncer de la lengua oral. Es fácil infravalorar la extensión profunda de tumores de la lengua y el gran cuidado que deben ejercerse para tomar más de 1 centímetro de musculatura normal de lengua como el margen de resección quirúrgica. El rafe de la línea media de la lengua no proporciona ninguna resistencia sustancial para el tumor extendido para las lesiones que se aproximan o cruzan la línea media. La resección vía oral es la más común para lesiones T1 y T2 de la lengua oral. Una glosectomía parcial se realiza fácilmente usando electrocauterio para maximizar la hemostasia. Un margen de cm. de tejido de lengua normal se mantiene en todas las dimensiones, y ambas valoraciones visual y palpación de la lengua guían la resección. Intraoperatorio se toman márgenes de espécimen para la biopsia por congelación con un bisturí para minimizar el artefacto del cauterio. La resección puede realizarse con un láser de dióxido de carbono. Siempre que sea factible, la resección se

35 planea en forma de cuña transversal. Intraoperatorio las biopsias por congelación de los márgenes son obligatorias. El defecto de una glosectomía parcial es cerrado en dirección horizontal causando escozor de la lengua. La apariencia y función después del cierre horizontal son excelentes. Esto es preferible a un cierre longitudinal que produce una lengua puntiaguda delgada. El tamaño y la magnitud del tumor determinarán la orientación de la resección. Para muchos los tumores T2 y T3 de la lengua oral, y para cualquier clasificación de tumor localizado en la porción posterior de la lengua, la mandibulotomía proporciona el acercamiento de la exposición exige realizar una resección oncológicamente apropiada. La baja morbilidad para la mandibulotomía paramediana, siempre se prefiere a la pobre visualización y la valoración inadecuada de los márgenes profundos y posteriores que además es el resultado de una inapropiada escisión intraoral (69,70). La mayoría de estos pacientes se beneficia con la disección electiva suprahomohioidea del cuello, necesariamente la mandibulotomía proporciona una exposición próxima. Este procedimiento empieza con la disección suprahomohioidea electiva o la disección radical modificada de cuello en la que el colgajo de piel y músculo cutáneo del cuello se levanta exponiendo el borde mas bajo de la mandíbula. El piso de la boca es expuesto vía el triángulo del submandibular. Luego se realiza la incisión labio inferior. El borde del bermellón se marca para asegurar la reconstrucción exacta, y el labio es grandemente hendido en la línea media y conectó con la magnitud anterior de la incisión del cuello.

36 El periostio de la mandíbula izquierda queda imperturbable mientras se elevan los tejidos blandos del labio y mejilla para identificar y preservar el nervio mentoniano. La mucosa gingival y periostio son incididos en el sitio de la mandibulotomía anterior al agujero mentoniano y lateral a la inserción del músculo del digástrico. El corte se planeó entre el incisivo lateral y el diente canino, o directamente a través de la raíz de un diente del incisivo lateral que se extrae. Los cortes entre las raíces de los dientes pueden dañar ambas raíces y pueden perderse como consecuencia. Previamente a la ejecución del corte del hueso. Los 4-agujeros, de las placas de reconstrucción para los bordes lateral e inferior de la mandíbula son moldeados y taladrados los agujeros de los tornillos para garantizar el realineamiento exacto. El corte ha realizado recto a la espina alveolar y a 45 grados debajo de las raíces del diente para una buena estabilización. Tomando cuidado eludir el nervio lingual. El piso de la boca, la mucosa y músculo milohioideo es dividido posteriormente arriba por el pilar anterior de la amígdala, y un centímetro de la línea media de la mandíbula (69). La resección apropiada del tumor es realizada así a través de la exposición proporcionada (Figura 5).

37 Fig. 5 Mandibulotomía para los tumores de la cavidad oral posterior. La fijación en dos planos de la mandíbula es necesaria. La reconstrucción del piso de boca exige el cierre de la incisión por planos, y la reaproximación del hueso con las placas y tornillos preformados. El labio es meticulosamente cerrado en tres planos con la atención al músculo orbicular de los labios y la exacta aposición del borde del bermellón. La mejor opción reconstructiva para la glosectomía parcial y la hemiglosectomía son el cierre horizontal primario si el defecto no es demasiado grande, o reconstrucción con colgajo libre. Otras opciones incluyen el cierre por segunda intención, injerto libre de piel y colgajos pediculados. Después de las resecciones grandes de la lengua oral, los pacientes requieren terapia de recuperación funcional del habla y deglución. Cada esfuerzo realizado para lograr márgenes negativos con la resección inicial. Los márgenes positivos de biopsia por congelación intra operatorio en cirugía de lengua reducen significativamente el control local y la supervivencia, incluso cuando la

38 resección adicional y finalmente negativo las biopsias permanentes por obtenidos (71). Intraoperatoriamente cuando las biopsias por congelación son positivas ocurren una biología del tumor refleja que es más invasivo y agresivo que estimado por el cirujano y justifica la consideración de radioterapia postoperatoria. El informe histopatológico final de márgenes puede mostrar: Focos de cambio del carcinoma en el situ premalignos (CIS) Cierre quirúrgicos de márgenes (menos de 5 mm) o La presencia de focos microscópicos de cáncer invasivo. La presencia de cualquiera de estos resultados quirúrgicos incrementa el doble el riesgo de recurrencia local, y significativamente aumenta la mortalidad por cáncer oral. Cualquiera de estos resultados del histológicos hace pensar en un papel para la radioterapia postoperatoria (72,73). Se ha demostrado que los cánceres ocultos tempranos de lengua se diseminan a los nódulos linfáticos cervicales en 20% a 30% de casos. La frecuencia de metástasis se relaciona al estadío del tumor T y profundidad de invasión de cánceres de lengua. El incremento del estadiaje del tumor se correlaciona con la incidencia creciente de enfermedad metastásica. La invasión a una profundidad mayor que 5 mm por cáncer de lengua es asociado con una incremento de incidencia de metástasis oculta (71). Tumor oculto de mayor profundidad mayor que 2 mm es correlacionado con una supervivencia y control de la enfermedad en el cuello significativamente más bajo. En un estudio de cánceres tempranos de lengua, la supervivencia a los 5 años de pacientes con las lesiones superficiales era mayor que 95%, mientras la supervivencia de

39 pacientes con lesiones profundas estaba menos de 80%, sin tener en cuenta el estadiaje del tumor (75). Una apreciación de profundidad del tumor puede ayudar en la decisión para realizar la disección electiva del cuello. Excepto para los cánceres orales menos de 2 mm de profundidad. Todos los pacientes con cáncer en estadíos tempranos, deben someterse a disección supra homohioidea electiva de cuello. Por otro lado, la radioterapia electiva al cuello debe emplearse si la terapia de la radiación es el tratamiento seleccionado para el tumor primario. La supervivencia después del tratamiento para los cánceres de la lengua ha mejorado durante los últimos 15 años, debido al uso de tratamiento de modalidad combinado para la enfermedad avanzada, y el tratamiento agresivo del cuello en la enfermedad de la fase temprana. Franceschi informó supervivencia a los 5 años de 82% para pacientes tratados entre 1978 y 1987 con estadío I y II de enfermedad y 49% III y IV enfermedad. Éstas son las mejoras encima de las proporciones de supervivencia en su experiencia del periodo 1967 a 1978 (48) Opciones de tratamiento por estadio: TRATAMIENTO DECANCER DE LENGUA ORAl. ETAPA I Estándar: 1. Se prefiere efectuar una escisión local amplia en el caso de lesiones pequeñas que pueden resecarse transoralmente (76,80).

40 2.Para lesiones más grandes T1, ya sea la cirugía o radioterapia son tratamientos aceptables se deberá tener en cuenta la implantación intersticial sola o radioterapia con haz externo. Se deberá considerar irradiar el cuello (76,80). ETAPA II Estándar: 1. Generalmente se selecciona radioterapia para lesiones T2 que presentan mínima infiltración para preservar el habla y la ingestión. La cirugía se reserva para pacientes en los cuales la radiación ha fracasado. La disección del cuello puede ser considerada cuando se usa braquiterapia primaria (81). 2. Lesiones profundamente infiltrantes se tratan mejor por medio de cirugía, radioterapia o una combinación de ambas. ETAPA III Se emplea cirugía y/o radioterapia, dependiendo del sitio tumoral exacto (76,48). La quimioterapia neoadyuvante, como se utiliza en pruebas clínicas, se ha empleado para reducir tumores y de ese modo hacer que sean definitivamente más tratables con cirugía o con radiación. La quimioterapia neoadyuvante se administra antes de las otras modalidades, en contraposición a la quimioterapia adyuvante estándar que se da después o durante la terapia definitiva con radiación o después de cirugía. Se han empleado muchas combinaciones medicamentosas como quimioterapia neoadyuvante (82,83). Sin embargo, pruebas prospectivas aleatorias todavía tienen que demostrar un beneficio ya sea en supervivencia en general o libre de enfermedad para pacientes que reciben quimioterapia neoadyuvante (84).