Principios básicos y electrocardiografía de los dispositivos de estimulación eléctrica cardíaca

Transcripción

1 Capítulo 32 Principios básicos y electrocardiografía de los dispositivos de estimulación eléctrica cardíaca Oswaldo Gutiérrez, MD Adrián Baranchuk, MD William Uribe, MD OBJETIVOS Describir de manera concisa los diferentes tipos de dispositivos para estimulación eléctrica cardíaca, los componentes de un marcapasos, la ubicación de los electrodos, terminología, nomenclatura y cómo funciona un marcapasos. Luego, describir los modos de estimulación y el algoritmo para seleccionar el modo óptimo de estimulación y el tipo de marcapasos. Describir y mostrar las características del ECG en cada tipo de estimulación (hisiana, septal, apical, epicárdica). ECG de los marcapasos tricamerales. Fallas en la detección y en la captura. Respuesta ante el imán. Definición y ejemplos de ECG con latidos intrínsecos, estimulados, de fusión y seudofusión. ECG de los cadiodesfibriladores. Taller final con ECG y preguntas. INTRODUCCIÓN A ELECTROCARDIOGRAFÍA DE LA ESTIMULACIÓN CARDÍACA Los marcapasos son dispositivos implantables de estimulación cardíaca indicados para el tratamiento de las 2 bradiarritmias más frecuentes: la enfermedad del nodo sinusal y la enfermedad del nodo auriculoventricular (AV), la cual también es denominada bloqueo AV. La mayoría de estas afecciones son secundarias a los daños agudos o crónicos que inducen las cardiopatías estructurales más frecuentes en el sistema de conducción miocárdico: la cardiopatía isquémica y la cardiopatía hipertensiva. Ambas tienen en común la aparición de bradicardia, la cual produce síntomas, tales como síncope y astenia; y en los casos más severos compromiso hemodinámico: asistolia, hipotensión arterial y choque circulatorio. Los marcapasos pueden ser unicamerales (estimulación en el ventrículo derecho [VD]) o bicamerales (estimulación en la aurícula derecha -AD- y en el VD). El resincronizador cardíaco es un marcapasos biventricular (tricameral) que tiene como objetivo la resincronización ventricular; es decir, la estimulación sincrónica de ambos ventrículos, con el fin de revertir el retardo o asincronía interventricular, que caracteriza a los pacientes portadores de un trastorno de conducción intraventricular de tipo bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) en presencia de disfunción contráctil del ventrículo izquierdo (VI). Las cámaras estimuladas son el AD, el VD y el VI. El cardiodesfibrilador implantable es también un dispositivo de estimulación cardíaca pero administra terapias antitaquicardia, a diferencia de los anteriores. Dado que la mayoría de las taquiarritmias ventriculares tienen como sustrato circuitos de reentrada, estos pueden ser influenciados y, de hecho, interrumpidos con estimulación cardíaca a altas frecuencias (estimulación antitaquicardia), con lo cual cesa la taquicardia y se restablece el ritmo sinusal. Estos dispositivos también administran choques de corriente directa y pueden ser unicamerales, bicamerales o tricamerales. Sus indicaciones en diversos escenarios clínicos y la evidencia que las sustentan se detallan en las guías internacionales para el implante de dispositivos cardíacos. 451

2 ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA - DE LO BÁSICO A LO COMPLEJO MARCAPASOS UNICAMERALES Funciones básicas de la estimulación unicameral Las 2 funciones básicas de los marcapasos son la estimulación, que consiste en el envío de impulsos eléctricos desde un generador hasta el miocardio, a través de un electrodo, por lo general endocárdico, y la detección de la actividad eléctrica miocárdica espontánea del paciente, recopilada a través del mismo electrodo. El estímulo eléctrico enviado desde el electrodo hasta el músculo ventricular derecho se inscribe en el electrocardiograma (ECG) como una espiga, la cual desencadena una despolarización miocárdica que se inscribe como un complejo QRS ancho. Si se verifica esta secuencia, se dice que existe captura ventricular ( 32-1). La morfología del complejo QRS en el ECG de 12 derivaciones varía según la localización del sitio de estimulación: en el ápex del ventrículo derecho (VD), el sitio más habitual, presenta morfología de BRIHH, con eje superior. En los marcapasos unipolares la espiga es de gran amplitud, mientras que en los bipolares es pequeña, en ocasiones minúscula. Con respecto a la detección, no debe existir conflicto entre el ritmo estimulado y el ritmo propio del paciente; consecuentemente, el marcapasos toma en cuenta el intervalo de tiempo programado al cual enviará sus estímulos: si el ritmo propio del paciente es más rápido que la frecuencia de estimulación programada -determinada por dicho intervalo-, el marcapasos se debe inhibir (marcapasos a demanda); por el contrario, si el ritmo propio es menor que el programado en el marcapasos se debe reanudar la estimulación al intervalo antes citado ( 32-2). Para establecer el funcionamiento normal del marcapasos en presencia de ritmo propio en cualquiera de sus manifestaciones es necesario medir el intervalo de tiempo entre las espigas, de manera que se cumpla el ciclo de estimulación programado (habitualmente, 1 s = 60 lpm); este debe ser también el tiempo transcurrido entre cualquier evento pro Función de estimulación en el marcapasos unicameral (VVI). Derivación II. Arriba: se observa adecuada captura: complejos QRS después de cada espiga, en configuración unipolar. Obsérvese que la actividad atrial está disociada de la actividad ventricular estimulada, lo cual indica que el motivo del implante fue bloqueo AV de alto grado. Centro: estimulación ventricular en configuración bipolar, con adecuada captura; las ondas p se inscriben después de cada latido estimulado, lo cual denota que, en este caso, la conducción ventrículo-auricular está conservada. Abajo: estimulación bipolar de marcapasos VVI con adecuada captura; el ritmo de base aleteo (flutter) auricular, probablemente asociado a bloqueo AV de alto grado. 452

3 Capítulo 32 - Principios básicos y electrocardiografía de los dispositivos de estimulación eléctrica cardíaca 32-2 Función de detección en el marcapasos unicameral (VVI). Derivación II. El primer intervalo RR es estimulado (ciclo RR = 0,976 s, o sea, 60 lpm); el segundo intervalo RR, está constituido por un latido estimulado y otro espontáneo y es más corto (RR = 0,920 s, 65 lpm) que el ciclo de estimulación; sigue un ritmo espontáneo rápido, irregular (fibrilación auricular paroxística, con intervalo QT prolongado), cuyo ciclo promedio es mucho menor que el programado en el marcapasos: el marcapasos por tanto, tiene que inhibir la estimulación; en efecto, no se observan espigas. Abajo: compresión carotídea derecha; los últimos 2 intervalos RR (1,080 s y 1,024 s; es decir, 55 y 48 lpm, respectivamente) indican disminución progresiva de la frecuencia sinusal, la cual cae por debajo de la frecuencia mínima de estimulación programada en el marcapasos (en este caso 50 lpm), iniciándose entonces la estimulación en modo VVI. casos deberá intervenirse al paciente y reubicar el electrodo en un sitio idóneo. En el ECG se observarán espigas que no son seguidas de complejos QRS ( 32-5). Es importante recordar que si una espiga aparece durante el período refractario del miocardio no será seguida de un complejo QRS; debido a que durante dicho período es imposible desencadenar una despolarización miocárdica. Por lo tanto, en tal caso se trata de falla en la detección y no en la captura. Las fallas en la detección en marcapasos unicamerales pueden ocurrir por detección insuficiente o subdetección o bien, por detección excesiva o sobredetección. En la subdetección se observarán espigas en el mismo momento en el que existe ritmo propio ( 32-6). Esta disfunción puede ocurrir por bajo voltaje de las señales propias del paciente de forma que no son detectadas, o por inadecuado contacto del electrodo con el miocardio, por causa de su desplazamiento; el cual conduce también a bajo voltaje de las señales intracardíacas. En la sobredetección se observará falta de inscripción de espigas en el momento que deberían aparecer, en ausencia de ritmo propio. Esta inhibición excesiva de la estimulación, puede ocurrir por la existencia de señales internas o externas extracardíacas que ingresan al circuito de detección del marcapasos; usualmente debido a la presencia de daños en la cubierta del aislamiento eléctrico del electrodo. Estas señales espurias son interpretadas como potenciales miocárdicos, cuando en realidad no lo son; en este caso, deberá considerarse el reemplazo del electrodo, ya sea por la detecpio y el siguiente latido estimulado, dado que el marcapasos reinicia el conteo de tiempo, cada vez que detecta un evento propio. Por lo tanto, el tiempo entre un latido estimulado y la aparición de cualquier evento propio tiene que ser menor al ciclo de estimulación ( 32-3), lo que indica adecuada detección. En ocasiones, el envío de la espiga fortuitamente coincide con el impulso propio del paciente. En este caso, la morfología del complejo QRS resultante es intermedia entre la espontánea y la estimulada, lo que se denomina complejo de fusión ( 32-4). Fallas en el funcionamiento de los marcapasos unicamerales Las fallas más frecuentes en el funcionamiento de estos dispositivos comprometen la estimulación y la detección. Para establecer un diagnóstico electrocardiográfico real de malfuncionamiento del marcapasos es necesario diferenciar diversas situaciones que se presentan durante el funcionamiento normal del dispositivo (s 32-1 a 32-4). La falla de captura se presenta comúnmente en los marcapasos temporales o bien, en los días cercanos al implante de un marcapasos definitivo y se debe al desplazamiento del electrodo del lugar en donde inicialmente fue alojado. En algunos casos, este desplazamiento es evidente en la radiografía de tórax; pero, en muchos otros, solo se evidencia por la necesidad de corrientes elevadas o por la ausencia de captura a cualquier magnitud de corriente enviada. Por tanto, en estos 453

4 ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA - DE LO BÁSICO A LO COMPLEJO Estimulación y detección VVI. Derivación II. Arriba: los latidos estimulados (QRS anchos) tienen una espiga muy pequeña; la actividad sinusal (ondas P) está disociada, lo cual indica que los latidos propios de QRS angosto son latidos de escape de la unión. Los intervalos espiga-qrs y QRS-espiga en este caso, son idénticos (1 s), lo cual indica que el marcapasos detecta adecuadamente los latidos de escape; luego de cada detección, y transcurrido el ciclo de estimulación, reaparece la siguiente espiga. Segunda fila: el ritmo propio es bloqueo AV de segundo grado 2:1; los latidos propios precedidos de onda P son adecuadamente detectados, porque aparecen después de complejos estimulados a un ciclo menor que el de estimulación; es decir, inhiben la estimulación. Ante la pausa que sigue a cada uno, transcurrido un intervalo igual al ciclo de estimulación (1 s), reaparece la estimulación VVI. Tercera fila. Después de un latido estimulado con adecuada captura, aparece un latido sinusal, con intervalo PR prolongado y QRS ancho con morfología de BRIHH; sigue una salva de taquicardia auricular de 3 latidos (ondas P, también con intervalo PR largo), adecuadamente detectada; reaparece un latido estimulado 1 s después, el cual, es seguido de una contracción prematura supraventricular (CPSV) con hemibloqueo anterior izquierdo funcional y al final, otro latido estimulado. Última fila. El ritmo de base es aleteo (flutter) auricular; los 2 primeros latidos son propios, con morfología de bloqueo de la rama derecha del haz de His (BRDHH). Transcurrido el ciclo de estimulación (1 s), aparece un latido estimulado, con adecuada captura y la secuencia se repite. Latidos de fusión. Derivación III. Arriba: los latidos del centro son latidos sinusales: ondas P seguidas de complejos QRS angostos; en ambos extremos, se observan latidos estimulados: complejos QRS anchos, precedidos de espigas; el antepenúltimo latido, tiene una morfología intermedia entre los latidos sinusales y los estimulados; es un latido de fusión. Cuando la coincidencia de la espiga con el latido propio no modifica su morfología, se denomina pseudofusión (tercero y sexto latidos). Derivación II. Abajo: después de una secuencia de Wenckebach y de la onda p que no es seguida de complejo QRS, aparece un latido estimulado, seguido de 2 latidos de fusión, debidos a la reaparición de ritmo sinusal propio.

5 Capítulo 32 - Principios básicos y electrocardiografía de los dispositivos de estimulación eléctrica cardíaca 32-5 Falla de captura. Arriba: se observan espigas que no son seguidas de ondas P ni de complejos QRS, lo cual indica falla de captura, bien sea de un marcapasos unicameral auricular o ventricular o de un marcapasos bicameral. La segunda aparece durante el segmento ST, lo cual indica que además, este latido no fue detectado. Abajo: después de 3 latidos sinusales y una contracción prematura ventricular (CPV, señalada con S ), transcurrido el intervalo de estimulación programado, se inscribe una espiga sobre la siguiente onda P, sin estar seguida de un complejo QRS (este latido está fusionado con un latido de escape); la segunda espiga tampoco lo captura y continúa el ritmo sinusal de base. El hecho de inscribirse espigas durante la onda P no impide que el ventrículo derecho sea despolarizado, dado que éste no se encuentra en período refractario Subdetección. Dos derivaciones electrocardiográficas obtenidas de registro Holter. Arriba: el primer latido es estimulado con adecuada captura (V), pero el segundo (N) y tercero (V) son propios; a pesar de ello, se observan espigas que se inscriben durante el segmento ST de los latidos no detectados el miocardio se encuentra en período refractario-, por lo cual no se desencadenan despolarizaciones ventriculares, y la secuencia se repite. Abajo: durante ritmo de marcapasos VVI, aparece un latido propio sinusal que no es detectado; por lo cual, se inscribe una espiga durante el segmento ST; el siguiente es un latido de fusión y después, por lo que se reinicia la estimulación con adecuada captura ventricular. 455

6 ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA - DE LO BÁSICO A LO COMPLEJO ción de fenómenos propios del paciente pero que no ameritan inhibición, como sucede con la sobredetección del complejo QRS o la onda T (s 32-7 y 32-8); usualmente en los casos que es de gran amplitud, mientras suceda durante el período refractario del marcapasos, la sobredetección de la onda T no amerita programar el dispositivo; en cambio en los cardiodesfibriladores implantables esta disfunción sí lo amerita. MARCAPASOS BICAMERALES Estimulación y detección bicameral En los marcapasos bicamerales (DDD) ambas funciones se realizan en forma independiente en cada una de las 2 cámaras: estimulación y detección auricular, así como estimulación y detección ventricular; entre ambos debe transcurrir un intervalo AV programado, que imita el intervalo fisiológico entre la contracción auricular y la contracción ventricular. Entonces, después de la estimulación o detección de cualquier evento auricular debe seguir una espiga ventricular (trigger); mientras que ante la detección de cualquier evento ventricular el marcapasos tiene que inhibirse. Del resultado de estas 4 funciones (2 en cada cámara) existen 4 combinaciones de funcionamiento normal bicameral ( 32-9). Para establecer el funcionamiento normal del marcapasos bicameral en presencia de ritmo propio, de manera similar a lo comentado con los marcapasos unicamerales, es necesario medir el intervalo de tiempo entre las espigas, de manera que se cumpla el ciclo de estimulación programado (habitualmente 1 s, 60 lpm en la aurícula); también este debe ser el tiempo transcurrido entre cualquier evento propio y el siguiente latido estimulado, de no aparecer ninguna actividad espontánea, dado que el marcapasos reinicia el conteo de tiempo, cada vez que detecta un evento propio. Sin embargo, es importante anotar que si aparecen eventos espontáneos durante el período refractario auricular del marcapasos, estos no serán tomados en cuenta y el contador de tiempo reiniciará el ciclo de estimulación en la forma descrita. También es posible observar fusiones y seudofusiones tanto auriculares como ventriculares ( 32-10) Sobredetección. Arriba: marcapasos VVI-R, epicárdico. Tres derivaciones electrocardiográficas de registro Holter. Las señales extracardíacas (miopotenciales que se inscriben con alta frecuencia y baja amplitud, que se observan como una interferencia) ingresan al circuito de detección y son interpretadas erróneamente como señales propias del paciente, probablemente debido a daño en la cubierta aislante del electrodo; por lo cual, se inhibe la estimulación. Se inscribe un latido propio de escape y luego se restablece la estimulación unicameral. Derivación II. Abajo: con el uso de un programador de marcapasos, se identifica sobredetección de la onda T (señalada como SR) durante una prueba de umbral: se estimula (P) a voltajes decrecientes para encontrar el menor potencial (V) capaz de producir una despolarización. 456

7 Capítulo 32 - Principios básicos y electrocardiografía de los dispositivos de estimulación eléctrica cardíaca 32-8 Sobredetección. Marcapasos VVI. Derivación II. Arriba: se observa un primer latido con captura adecuada, seguido de una pausa de 2 s sin espigas, lo que indica inhibición excesiva de la estimulación; sigue un latido de escape, en cuya repolarización aparece una espiga sin QRS (período refractario ventricular). Existe un doble artefacto en la estimulación, que se inscribe en todos los latidos estimulados; este se correlaciona con la sobredetección del propio complejo QRS (señalada con S, mediante el programador) -en el centro-, debida al daño manifiesto en la cubierta del electrodo, ver la figura de radiografía abajo Modos de funcionamiento de un marcapasos bicameral. Derivación II. Arriba: estimulación auricular y estimulación ventricular, ambas con adecuada captura (modo DDD). Segunda fila: detección auricular con estimulación ventricular (modo VAT); entre ambas, un intervalo AV que se programa. Tercera fila: estimulación auricular con detección ventricular (modo AVI); el intervalo AV es el propio del paciente. Abajo: detección auricular y detección ventricular, en la cual no se observará ninguna espiga (marcapasos inhibido). 457

8 ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA - DE LO BÁSICO A LO COMPLEJO Estimulación y detección DDD. Derivación II. Arriba: el primer latido es estimulado en modo DDD: espiga auricular y espiga ventricular, con adecuada captura en ambas cámaras; a partir del segundo latido, el modo cambia a VAT: detección auricular y estimulación ventricular (o seguimiento auricular); al centro, la CPV es adecuadamente detectada y luego, se reanuda el modo DDD. La morfología variable de los latidos estimulados en los extremos indica que se trata de latidos de fusión ventricular. Al centro, una derivación de registro Holter. El segundo y el tercer latido son sinusales (a unos 65 lpm), seguidos de un episodio de taquicardia auricular de 4 latidos (ondas P de diferente morfología, frecuencia alrededor de 120 lpm, señalados con S), todos adecuadamente detectados por el marcapasos. Sigue un latido de la unión o ventricular que se inscribe con una onda P en forma simultánea y el siguiente latido, estimulación auricular con conducción AV y QRS normales (modo AVI); el intervalo entre estas 2 ondas P es 1 s. El último latido nuevamente es sinusal y el marcapasos nuevamente se inhibe. Abajo: una derivación de registro Holter. Se observan espigas seguidas de ondas P (captura auricular adecuada, ciclo = 1 s, 60 lpm) y complejos QRS también estimulados (con espiga), probablemente fusiones ventriculares porque son relativamente angostos (modo DDD). La cuarta onda P es propia del paciente (es de diferente morfología con respecto a las anteriores) y aparece coincidentemente con una espiga: una seudofusión auricular; los últimos 2 latidos son sinusales, adecuadamente detectados, seguidos de complejos QRS angostos, el penúltimo adecuadamente detectado (marcapasos inhibido ) y el último, nuevamente una fusión ventricular. Debe recalcarse que los marcapasos bicamerales están diseñados para que, ante la estimulación o detección de cualquier evento auricular se envíe una espiga ventricular (modo VAT). Así, durante el ejercicio físico, a medida que aumenta la frecuencia sinusal, cada contracción auricular será seguida de su respectiva estimulación ventricular, aumentando entonces en igual medida la frecuencia cardíaca ( 32-11); la frecuencia máxima de seguimiento es un parámetro programable en el marcapasos, que determina hasta qué punto este es capaz de mantener un seguimiento auricular en una relación 1:1. Si la frecuencia sinusal intrínseca durante el ejercicio excede este límite, existirán más contracciones sinusales que espigas, fenómeno denominado Wenckebach electrónico ( 32-11), lo cual puede 458 comprometer el desempeño físico del paciente. Si llegase a ocurrir esta situación, solo será necesario programar en el marcapasos una frecuencia máxima de seguimiento acorde con la frecuencia máxima sinusal alcanzada con el ejercicio, según el desempeño cronotrópico en cada paciente. Si se presenta súbitamente una taquicardia auricular o un aleteo (flutter) auricular se observará un ritmo ventricular rápido estimulado, tanto como la frecuencia máxima de seguimiento programada en el marcapasos lo permita; puesto que normalmente, en todo marcapasos bicameral, las contracciones auriculares tienen que ser seguidas por su respectivo estímulo ventricular (modo VAT). Aunque no se trata estrictamente de una disfunción de marcapasos, en ocasiones se encuentra apagada la función denominada cambio automático

9 Capítulo 32 - Principios básicos y electrocardiografía de los dispositivos de estimulación eléctrica cardíaca Seguimiento auricular. Derivación II, ejercicio físico en banda sin fin. A medida que aumenta fisiológicamente la frecuencia sinusal (ondas P), cada contracción auricular es seguida por su respectiva espiga y estimulación ventricular (modo VAT), por lo cual la frecuencia cardíaca aumenta en igual medida. Abajo: fenómeno de Wenckebach electrónico. Derivación II. Marcapasos en modo VAT durante ejercicio físico; el paciente ha alcanzado una frecuencia sinusal mayor de 120 lpm, por encima de la frecuencia máxima de seguimiento ; la siguiente onda P (flecha) cae dentro del período refractario del marcapasos y por tanto, no es detectada; entonces, no es seguida de una espiga ventricular. El ciclo de estimulación de base se reinicia 1s después, tomando en cuenta la última onda P detectada, por lo que aparece una espiga auricular, inscribiendo una seudofusión auricular. de modo, lo cual motiva la consulta del paciente por palpitaciones y disnea. Con esta función o algoritmo, si se presenta una taquiarritmia auricular no autolimitada, el modo de estimulación cambia a modo unicameral VVI o se suprime el seguimiento auricular mientras dure el evento (modo DDI), con el fin de evitar dicha situación ( 32-12). Fallas en el funcionamiento de los marcapasos bicamerales Las fallas más frecuentes en el funcionamiento de estos dispositivos comprometen la estimulación y la detección. Como en el caso de los marcapasos unicamerales, en la falla de captura se observarán espigas que no son seguidas de onda P o de complejo QRS, según si la falla ocurre con el electrodo auricular o el electrodo ventricular, respectivamente ( 32-13). En la mayoría de casos se debe a desplazamiento del electrodo del lugar donde originalmente fue alojado ( 32-14). Las fallas en la detección de los marcapasos bicamerales pueden ocurrir por detección insuficiente o subdetección, o bien por detección excesiva o sobredetección, tanto auricular como ventricular. En la subdetección auricular, se observarán espigas en el mismo momento en el que existe ritmo propio en la aurícula ( 32-15). Esta disfunción puede ocurrir por bajo voltaje de las señales propias del paciente, tal como sucede en la fibrilación auricular, o por inadecuado contacto del electrodo con el miocardio, por causa de su desplazamiento. La sobredetección auricular, de manera análoga, puede ocurrir por la existencia de señales internas o externas extracardíacas que ingresan al circuito de detección del marcapasos; estas, se deben en general a daños en la cubierta del aislamiento eléctrico del electrodo, las cuales son interpretadas como potenciales miocárdicos, cuando en realidad no lo son. También puede ser por la detección de fenómenos propios del paciente que no ameritan inhibición, tal como sucede con el complejo QRS; en este caso, dado que la detección sucede desde la otra cámara, se denomina onda R de campo lejano ( 32-16). RESINCRONIZADORES Y CARDIODESFIBRILADORES Estos dispositivos también cuentan, desde luego, con función antibradicardia, de manera que la electrocardiografía 459

10 ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA - DE LO BÁSICO A LO COMPLEJO Cambio automático de modo. Derivación II. Arriba: en una taquicardia auricular paroxística, cada contracción auricular espontánea es seguida por una espiga ventricular, con adecuada captura, lo que produce una frecuencia cardíaca estimulada rápida, sintomática; una vez que el episodio se autolimita, aparece un latido estimulado en ambas cámaras (modo DDD) y los siguientes, estimulación en modo VAT. Centro: con el uso del programador, se observan señales auriculares de alta frecuencia (AS y AR), regulares, sugestivas de aleteo (flutter) auricular. El dispositivo ha ejecutado el cambio automático de modo, de forma que se interrumpe el seguimiento auricular y se estimula solamente el VD (señalado con VP), en modo VVI. Obsérvese que, por su elevada frecuencia, muchas contracciones auriculares suceden durante el período refractario auricular del marcapasos (AR). Abajo: se inhibe la estimulación, confirmándose que el ritmo de base es aleteo auricular, bloqueo AV completo y ritmo de escape idioventricular (VS) Falla de captura auricular. Marcapasos DDD. Derivación DII y un canal de marcas. Se observan espigas de estimulación auricular (señaladas con AP) que no producen ninguna despolarización auricular. Las ondas P observadas son intrínsecas del paciente, se inscriben de manera independiente de las espigas y en su mayoría, tampoco son detectadas. VP indica estimulación ventricular, la cual sí es eficiente. La quinta y la octava contracciones auriculares intrínsecas (AR) sí son detectadas inmediatamente después de una espiga sin captura, a partir de la cual se inicia el período refractario auricular del marcapasos; la sexta contracción auricular (P ), flecha, es una contracción prematura supraventricular (CPSV) que también es detectada (AS), pero fuera del período refractario; por lo cual el marcapasos entonces dispara su respectiva espiga ventricular (modo VAT). 460

11 Capítulo 32 - Principios básicos y electrocardiografía de los dispositivos de estimulación eléctrica cardíaca Falla de captura auricular. Marcapasos DDD. A la izquierda, durante ritmo sinusal en derivación II, se observa que la señal endocavitaria procedente de la aurícula (segundo canal) coincide con el QRS en el ECG de superficie, lo cual sugiere que el electrodo auricular se encuentra muy cerca o dentro del ventrículo derecho; en el canal de marcas inferior (tercer canal) se muestra la detección en ambas cámaras (AS y VS) casi simultánea, lo cual confirma esta sospecha. A la derecha, se realiza estimulación auricular en modo AAI, evidenciándose captura ventricular (complejos QRS), lo cual también confirma el desplazamiento de dicho electrodo al ventrículo derecho (VD) Falla de detección auricular. Derivaciones II y III. Después del tercer latido en modo VAT (detección auricular-estimulación ventricular) se inscribe una onda P no seguida de la espiga ventricular; inmediatamente después, aparece un latido auricular estimulado, lo que indica que la onda P precedente no fue detectada. de la estimulación cardíaca del resincronizador es la descrita para los marcapasos uni y bicamerales. La resincronización agrega un sitio de estimulación en el VI, habitualmente en su pared lateral o posterior; puesto que este dispositivo está indicado en aquellos pacientes que tienen retardo contráctil en estas zonas, la estimulación cardíaca a ese nivel, al anteceder a la despolarización de las demás regiones del miocardio, revierte dicho retardo. Esto se evidencia en el ECG por la presencia de onda Q en DI y avl (y onda R en avr), aumento de la amplitud de la onda R en V1 y eje superior; estos signos confirman que el frente de despolarización se inicia en el lado izquierdo y se desplaza hacia la derecha ( 32-17). También la duración del complejo QRS se ve reducida, en comparación a la duración del BRIHH de base; sin embargo este hallazgo es menos específico, porque también puede observarse al estimular otras regiones del VI. Además de las funciones antibradicardia y de resincronización, la estimulación antitaquicardia que proveen los cardiodesfibriladores implantables se administra una vez que el dispositivo hace el diagnóstico de taquicardia ventricular (TV). Básicamente, se administran impulsos secuenciales a una frecuencia mayor que la de la taquicardia, cuyo ciclo RR promedio es previamente calculado por el dispositivo, de forma que si los impulsos logran ingresar al circuito de reentrada, interrumpen la TV ( 32-18). En general, los impulsos se pueden administrar en forma de ráfaga o llamada también salva, en la cual se administran varios estímulos continuos cuyo ciclo RR es ligeramente inferior al de la taquicardia a una frecuencia fija. También se pueden administrar en forma de rampa, en la cual se administran a una frecuencia creciente (o con ciclo RR decreciente, 32-18). Este tipo de terapia es indolora y efectiva en la mayoría de las TV monomórficas y evita el uso de choques, los cuales no están exentos de morbilidad. 461

12 ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA - DE LO BÁSICO A LO COMPLEJO Sobredetección auricular. Derivación II. Arriba: durante una prueba de estimulación en modo AAI con el uso del programador del marcapasos, se observa un doble conteo de la actividad auricular en el segundo y último latidos, señalados con AS ; es decir, el complejo QRS fue detectado como si fuera actividad auricular (sobredetección). Abajo: dos derivaciones de registro Holter. Marcapasos DDD programado en 50 lpm (intervalo PP = 1,2 s). Se observa ritmo de marcapasos en modo DDD, espiga auricular seguida de onda P y espiga ventricular seguida de complejo QRS, más visible en el canal inferior; sin embargo, la frecuencia de estimulación auricular es 42 lpm (PP = 1,4 s). Al medir el intervalo QRS-onda P (estimulada) o RP = 1,2 s se obtiene una frecuencia idéntica a la de estimulación, lo cual indica que la onda R está siendo detectada como si se tratara de una contracción auricular y a partir de allí, se contabiliza el intervalo programado de estimulación, en lugar de hacerse desde la onda P precedente (sobredetección de onda R de campo lejano ). Mediante la reprogramación de la sensibilidad y eventualmente de los períodos refractarios, es posible eliminar este tipo de sobredetección. Resincronización cardíaca. Ritmo sinusal y estimulación biventricular (modo VAT). Obsérvese la presencia de onda Q prominente en DI y avl, y de la onda R en avr, que indican adecuada resincronización, dado que el vector de despolarización va de izquierda a derecha. En algunas derivaciones se insinúa una doble espiga ventricular y en estos casos, el complejo QRS en comparación con un BRIHH convencional, luce algo más angosto.

13 Capítulo 32 - Principios básicos y electrocardiografía de los dispositivos de estimulación eléctrica cardíaca Estimulación antitaquicardia. Izquierda. Esquema de un circuito de movimiento circular (reentrada) causante de una TV. Cada vez que el impulso (flecha negra) recorre el circuito y regresa al resto del tejido miocárdico, se inscribe un complejo QRS en el ECG. La flecha gris es un impulso administrado por cardiodesfibrilador, el cual, colisiona con el impulso de la taquicardia y esta se interrumpe. A la derecha, una derivación electrocardiográfica de un monitor cardíaco. Se observan múltiples episodios de TV no sostenida de ciclo y morfología variable; abajo, el detalle de uno de los episodios (área sombreada). Se observa una TV polimorfa, con una longitud de ciclo aproximada de 430 ms (140 lpm) que es tratada con una serie de 8 estímulos ventriculares con ciclos decrecientes o rampa (el ciclo de estimulación se inicia en 375 ms y termina en unos 330 ms), lo cual, interrumpe la taquicardia. PUNTOS CLAVE Los marcapasos son dispositivos implantables de estimulación cardíaca indicados para el tratamiento de las 2 bradiarritmias más frecuentes: la enfermedad del nodo sinusal y la enfermedad del nodo auriculoventricular (AV). Las 2 funciones básicas de los marcapasos son la estimulación, que consiste en el envío de impulsos eléctricos desde un generador hasta el miocardio, a través de un electrodo, por lo general endocárdico, y la detección de la actividad eléctrica miocárdica espontánea del paciente, recopilada a través del mismo electrodo. En los marcapasos bicamerales (DDD), ambas funciones se realizan en forma independiente en cada una de las 2 cámaras: estimulación y detección auricular, así como estimulación y detección ventricular. Las fallas en la detección de los marcapasos bicamerales pueden ocurrir por detección insuficiente o subdetección, o bien por detección excesiva o sobredetección, tanto auricular como ventricular. LECTURAS RECOMENDADAS Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachar P, Boriani G, Breithardt OA, et al. ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal. 2013;34: Chiale P, Garro H, Pastori J, et al. Marcapasos, resincronizadores y cardiodesfibriladores implantables. Fundamentos técnicos, indicaciones y manejo clínico. 1.ª Ed, Buenos Aires, Argentina, Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, Daubert JC, Linde C, McMurray J, et al. An update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy. European Heart Journal. 2010;31, Ellenbogen-Kenneth A, Wood Mark A. Cardiac Pacing and ICDs. 3.a Ed. Blackwell Science, Inc.. Massachussetts, EE.UU.,

14 ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA - DE LO BÁSICO A LO COMPLEJO Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ HRS Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2008;117:e350-e408. Gutiérrez O. Cómo Interpretar Electrocardiogramas de Pacientes con Marcapasos Cardíacos. 1a edición, 2012; San José, Costa Rica, Hesselson AB. Simplified interpretation of ICD electrograms. Blackwell Publishing, Massachussetts, USA Hesselson-AB. Simplified interpretation of Pacemaker ECGs: An Introduction. Willey-Blackwell, Massachussetts, EE.UU. Lloyd MS, El Chami MF, Langberg JJ. Pacing Features That Mimic Malfunction: A Review of Current Programmable and Automated Device Functions That Cause Confusion in the Clinical Setting. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20(4): Montiel JJ, Olagüe de Ros J, Morell-Cabedo S, García-Bolao I. Seguimiento del paciente con marcapasos. Disfunciones del sistema de estimulación. Efectos de indicación o programación incorrecta: síndrome de marcapasos Rev Esp Cardiol 2007;7(Supl.G):