PROCEDIMIENTOS CRÍTICOS TRAS EL DESARROLLO DE UN ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS EN UNA UCI

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Inés Luna Toro
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1 DECLARACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A PROCEDIMIENTOS CRÍTICOS TRAS EL DESARROLLO DE UN ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS EN UNA UCI Santiago de Compostela 1

2 Hospital privado concertado que presta asistencia integral a una población estimada de habitantes de Vigo y comarca.está situado en área urbana y ocupa un edificio de 10 plantas en el que alberga aproximadamente 500 camas,11 quirófanos y 18 camas de UCI,siendo centro de referencia para Cirugía Maxilofacial y Quemados Santiago de Compostela 2

3 INTRODUCCIÓN Implantación de una Estrategia de Seguridad para el cuidado del paciente fundamentada en programas de prevención, que obtiene resultados óptimos en la Unidad de Críticos. Revisión bibliográfica que aporta referencias a los Eventos Adversos (E.A.) relacionados con los diferentes procesos críticos. Con la Calidad Asistencial como bandera, se desarrolla un programa de seguridad abierto,con la posibilidad de monitorizar y declarar E.A. en base a la utilización de un A.M.F.E.(Análisis Modal de Fallos y Efectos) Santiago de Compostela 3

4 FRECUENCIA DE EVENTOS ADVERSOS DURANTE EL ASEO DEL PACIENTE CRÍTICO Autores: T. Córcoles Gallego, P. Robles Rangil, F. Muñoz Ruiz, Y. Cantos de la Cuesta, M. Torres Lizcano Localización: Enfermería intensiva, ISSN , Vol. 13, Nº. 2, 2002, pags Resumen: Se monitorizó el aseo de los pacientes críticos, midiendo la aparición de determinados eventos en el momento del aseo y hasta una hora después, para valorar si las complicaciones eran puntuales o tenían mayor repercusión en el estado del paciente. Durante el período de estudio apareció algún evento adverso en el 48% (IC 95%: 43-52) de los aseos realizados, mientras que en el 52% (IC 95%: 48-56) no. Los eventos que aparecieron con mayor frecuencia fueron: la desaturación en el 18% (IC 95%: 15-21) de los aseos realizados, la desadaptación de la ventilación mecánica en el 11% (IC 95%: 9-14), la hipertensión arterial en el 21% (IC 95%: 18-25) y la hipotensión arterial 11% (IC 95%: 9-14). La hipertensión intracraneal apareció en los 42% (IC 95%: 26-61) de los aseos realizados a pacientes portadores de catéter intraventricular, un 9% (IC 95%: 2-25) continuaba con valores elevados una hora después de concluir el aseo. El resto de eventos monitorizados presentaron menor frecuencia, aunque destaca la aparición de un episodio de parada cardiorrespiratoria y dos de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, uno de los cuales precisó cardioversión. Concluimos que es labor fundamental del personal de enfermería valorar correctamente los riesgos que para el paciente crítico supone la realización del aseo, por lo que la técnica debe aplicarse de forma racional y bajo estricta monitorización y control Santiago de Compostela 4

5 OBJETIVO ( general ) Estrategia de prevención de E.A. basada en detectar y minimizar aquellos que están directamente vinculados a la práctica diaria en UCI Santiago de Compostela 5

6 OBJETIVOS ( específicos ) Fomentar la conciencia de declaración de EA reforzando su carácter no punitivo. Elaborar herramientas que focalicen la atención en los procedimientos críticos rutinarios. Desarrollar una metodología específica que proporcione un seguimiento y a su vez,de forma proactiva,nos permita obtener acciones de mejora Santiago de Compostela 6

7 METODOLOGÍA 1. Adiestramiento del todo el equipo de enfermería del hospital mediante talleres formativos programados en tiempo y forma durante los tres últimos años. Estos talleres de seguridad refuerzan y actualizan la práctica diaria en: - CMEC: adecuación y prevención de lesiones asociadas. - Prevención de Errores de Medicación. - Valoración del riesgo y prevención de Caídas Santiago de Compostela 7

8 METODOLOGÍA 2. Constitución de un Grupo de Expertos que delimitan ocho procesos asistenciales, propios de la UCI, en los que se supone existe una mayor prevalencia de EA Santiago de Compostela 8

9 METODOLOGÍA ( procesos críticos) Manejo del paciente crítico al INGRESO en la unidad. Manejo del paciente crítico durante la HIGIENE. Manejo del paciente crítico durante los CAMBIOS POSTURALES. Manejo de la VIA AÉREA del paciente crítico. Manejo del paciente crítico durante las TÉCNICAS. Manejo de la VIA VENOSA y ARTERIAL del pac.crítico. Manejo de FÁRMACOS con el paciente crítico. Manejo del paciente crítico en el TRASLADO Santiago de Compostela 9

10 METODOLOGÍA 3. Descripción de cada uno de los procesos con una secuencia predeterminada: Delimitación de las fases del proceso. Análisis de riesgos y delimitación de los eventos adversos (EA) concomitantes Planteamiento de acciones de mejora Santiago de Compostela 10

11 METODOLOGÍA (Manejo del paciente crítico al ingreso en la unidad) (Fases del proceso) M Santiago de Compostela 11

12 METODOLOGÍA (Manejo del paciente crítico al ingreso en la unidad) (Análisis de riesgos y delimitación de EA) Santiago de Compostela 12

13 METODOLOGÍA (Manejo del paciente crítico al ingreso en la unidad) (Acciones de mejora) Santiago de Compostela 13

14 Metodología 4. Desarrollo de un AMFE para cada uno de ellos. Así pasamos a obtener aquellos Índices de Priorización n del Riesgo (IPR)( en los que se basará el registro Santiago de Compostela 14

15 TABLA DE ANALISIS DE RIESGOS PROCESO: INGRESO EN UCI Fecha: Hoja:1 I.Gravedad I.Aparicion I.Deteccion. Catastrófico 9-10 Frecuente 9-10 Baja 9-10 Mayor 5-8 Ocasional 7-8 Moderada 7-8 Moderado 3-4 Infrecuente 5-6 Ocasional 5-6 Menor 1-2 Remoto 1-4 Alta 1-4 PASOS DEL PROCEPOSIBLES FALLOSPOSIBLES CAUS POSIBLES EFECTOS PUNTUACION IG IA ID IPR Comunicación del ingresfallo en la organización Sobrecarga asistenc Déficit asistencial del nue ingreso. Falta de experienciapaciente. Muerte. Empeoramiento Diagnostico/ tto inadecuado Priorizar y distribuir carvigilancia inadecuada d Sobrecarga asistenc Alteraciones hemodinámi resto de la unidad. Falta de experiencia Alteraciones respiratorias.. Error de medicación. Diagnostico/tto inadecuado. Prescripción inadecuada de pruebas. No prescripción de pruebas necesarias Retraso en la identifica Sobrecarga asistenc Alteraciones hemodinámi de las necesidades. Falta de experiencia Alteraciones respiratorias.. Error de medicación. Diagnostico/tto inadecuado. Prescripción inadecuada de pruebas. No prescripción de pruebas necesarias Sobrecarga Recepción. Retraso en la monito- asistencial Riesgo Vital rizacion. Falta de experiencia Muerte Descoordinación. Diagnostico/tto inadecuado. Sobrecarga Retraso/omisión en la asistencial Riesgo Vital realización de pruebas. Falta de experiencia Muerte Descoordinación. Diagnostico/tto inadecuado. Sobrecarga Registro erróneo o asistencial Muerte incompleto de alergias. Falta de experiencia Reacción alérgicas. Descoordinación. No prescripción de pruebas necesarias Tratamiento incorrecto. Prescripción de pruebas inadecuadas. Error en la administracion de fármacos Riesgo Vital Muerte. Alteraciones hemodinámicas TABLA DE ANALISIS DE RIESGOS Santiago de Compostela 15

16 METODOLOGÍA 5. Elaboración de un registro basado en los Índices de Prioridad del Riesgo (IPR) de cada proceso. *Dicho registro pasa a ser implantado en la unidad por la Dirección de Enfermería en una convocatoria de reunión con el equipo de enfermeras, en la que se presenta y aclaran dudas por parte del grupo de expertas y se refuerza el marcado carácter multidisciplinar del mismo Santiago de Compostela 16

17 Santiago de Compostela 17

18 Santiago de Compostela 18

19 CONCLUSIONES La formación y desarrollo a lo largo de 12 meses en la metodología del Análisis Modal de Fallos y Efectos para la identificación de los E.A., nos ha permitido articular una batería de acciones focalizadas en la prevención de los mismos y directamente asociadas a los ocho procesos críticos mencionados Santiago de Compostela 19

20 Gracias por su atención!! Santiago de Compostela 20

21 Santiago de Compostela 21

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