IV Taller teórico-práctico para personal sanitario de los SSPP

Transcripción

1 IV Taller teórico-práctico para personal sanitario de los SSPP Protocolos de vigilancia de la salud Asma en trabajadores expuestos a polvo de harina Adenocarcioma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera Mayo 2015 Aitor Guisasola Yeregui Unidad de Salud Laboral de Gipuzkoa

2 GUÍA PARA LA VIGILANCIA SANITARIA

3 QUÉ SE QUIERE LOGRAR MEDIANTE EL USO DE LOS PROTOCOLOS DE VST? Aportar calidad a las actuaciones de la Medicina de Trabajo en los Servicios de Prevención Mediante: - Homogeneización de la práctica clínica - Disminución de su variabilidad

4 NIVEL DE LAS RECOMENDACIONES Una serie de estudios de evaluación de la calidad de los Protocolos de VST existentes llegan a la conclusión de que tienen varios puntos débiles. Uno de ellos: el rigor metodológico en su elaboración Concuerda con el estado de las guías que existen a nivel de medicina del trabajo a nivel internacional

5 EVIDENCIA Muchas guías suelen estar basadas en opiniones o consensos No hay garantía de inclusión de la información científica relevante Es necesaria una integración de la información científica para que sea manejable

6 OBJETIVO Elaboración de guías de vigilancia de la salud basadas en la mejor evidencia disponible sobre pruebas y exploraciones aplicables, realizadas de forma sistemática. Aportar recomendaciones para que se incluyan en los protocolos de vigilancia de la salud.

7 METODOLOGÍA

8 Delimitación del alcance y objetivos Creación del grupo elaborador Formulación de preguntas clínicas METODOLOGÍA Estrategia de respuesta para las preguntas Búsqueda de guías de práctica clínica basadas en evidencias Evaluación de guías y elección de guías base Búsqueda de revisiones sistemáticas Cochrane Análisis del contenido clínico de las guías de práctica clínica para cada una de las preguntas Tablas de guías Análisis de las revisiones Cochrane: tablas de evidencias: Adoptar la recomendación en el caso de que las guías o revisiones Cochrane respondan a la pregunta Elaboración de novo en el caso de que las guías o las revisiones Cochrane no respondan a la pregunta Búsqueda bibliográfica Evaluación crítica y síntesis: tablas de evidencias Formulación de recomendaciones Revisión externa Publicación final

9 LAS PREGUNTAS

10 ASMA

11 Prevención primaria: Eliminar o reducir la exposición a los agentes que producen asma laboral por polvo de harina puede utilizarse para evitar su aparición o desarrollo? Prevención secundaria: Cómo contribuye la vigilancia de la salud en la prevención del asma laboral por polvo de harina?

12 Factores de susceptibilidad de asma laboral: - Cuáles son los factores de susceptibilidad y de riesgo individual para desarrollar asma laboral por polvo de harina? - Cuál es la capacidad de las pruebas de sensibilidad multialérgeno para la detección de individuos atópicos? - Puede utilizarse el conocimiento de los factores de susceptibilidad y de riesgo individual para sufrir asma laboral por polvo de harina en la prevención del mismo?

13 Periodo preclínico del asma laboral: - Cuál es la utilidad de las pruebas de detección de IgE específica en la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina? - Cuál es el papel de la rinitis en el desarrollo del asma laboral?

14 Detección precoz del asma laboral: - Cuál es la utilidad de la anamnesis en la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina? - Cuál es la utilidad de los cuestionarios de síntomas respiratorios en la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina? - Cuál es la utilidad de la espirometría en la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina? - Cuál es la utilidad de la evaluación de los cambios en la función pulmonar que se producen entre antes y después del turno de trabajo en la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina? - Cuál es la utilidad de la realización de "peak - flow" seriados en la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina?

15 ADENOCARCINOMA FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES POLVO DE MADERA Pregunta 1: Se debe utilizar la anamnesis de síntomas precoces para el screening del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera? Pregunta 2: Se debe utilizar la nasofibroscopia para el screening del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera? Pregunta 3: Se debe utilizar la radiología simple para el screening del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera? Pregunta 4: Se debe utilizar la tomografía computarizada para el screening del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera? Pregunta 5: Se debe utilizar la resonancia magnética para el screening del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera? Pregunta 6: Se deben utilizar marcadores tumorales para el screening del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera?

16 PICO Formulación de las preguntas en formato PICO Paciente Intervención Comparación Output (resultado) Se debe utilizar la anamnesis de síntomas precoces para el screening del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera?

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18 BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA DE GUÍAS BASADAS EN EVIDENCIAS Organizaciones que desarrollan guías de práctica clínica y de centros que las recopilan Organismos con competencias en salud laboral

19 GUÍAS BASADAS EN EVIDENCIAS Criterios de inclusión: Únicamente aquellas guías que cumplan :» Año de publicación: Desde 2008, inclusive.» Contenido de la guía: Guías que sean específicas de vigilancia de la salud de trabajadores expuestos a polvo de madera o que presenten, al menos, un capítulo específico dedicado a dicha vigilancia.

20 RESULTADOS

21 RESULTADOS

22 EVALUACIÓN DE GUÍAS Y ELECCIÓN DE GUÍAS BASE Instrumento AGREE II Objetivo: Ofrecer un marco para la evaluación de la calidad de las guías de práctica clínica. El análisis se realiza de forma independientemente por 4 evaluadores

23 EVALUACIÓN DE LA GUÍA - ASMA

24 EVALUACIÓN DE LA GUÍA adenocarcinomna Dominios % Alcance y objetivo Participación de los implicados Rigor en la elaboración Claridad de presentación , Aplicabilidad 41.7 Independencia editorial 53.3 Calidad global de la guía (sobre una puntuación máxima de 7) 4,2

25 RECOMENDACIÓN SOBRE EL USO DE LA GUÍA Todos los evaluadores recomendamos la guía con modificaciones relativas al rigor en la elaboración. Se incide en las carencias respecto a la evaluación crítica de la evidencia, de la que no se acredita el modo en que se ha realizado, y la falta de tablas de evidencia que permitan sintetizar los resultados de los estudios incluidos. Se destaca el valor del consenso logrado en relación a las recomendaciones y el procedimiento para lograrlo. La aplicabilidad se muestra como la mayor debilidad de esta guía, en la medida en que no concreta el modo en que las recomendaciones van a llevarse a la práctica en el contexto del seguimiento de la salud de los trabajadores, aunque se sabe que derivado de su publicación se ha puesto en marcha el proyecto CERBOIS, que busca evaluar los resultados de su aplicación en población expuesta.

26 BÚSQUEDA DE REVISIONES SISTEMÁTICAS COCHRANE The Cochrane Collaboration

27 ELABORACIÓN DE NOVO Y/O PARCIAL

28 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

29 RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

30 EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE

31 EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE

32 NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN SIGN GRADING SYSTEM High quality meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of bias 1+ Well-conducted meta-analyses, systematic reviews, or RCTs with a low risk of bias 1- Meta-analyses, systematic reviews, or RCTs with a high risk of bias 2++ High quality systematic reviews of case control or cohort or studies High quality case control or cohort studies with a very low risk of confounding or bias and a high probability that the relationship is causal 2+ Well-conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding or bias and a moderate probability that the relationship is causal 2- Case control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and a significant risk that the relationship is not causal 3 Non-analytic studies, e.g. case reports, case series 4 Expert opinion

33 SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE TABLAS DE GUÍAS

34 SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE TABLAS DE EVIDENCIAS

35 RECOMENDACIONES Juicio razonado Pregunta : 1. Volumen de la evidencia 2. Aplicabilidad y posibilidad de generalización 3. Consistencia. 4. Impacto Clínico. 5. Otros factores 6. Grado de evidencia Nivel de evidencia 7. Recomendación. Grado de recomendación

36 NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN GRADES OF RECOMMENDATIONS At least one meta-analysis, systematic review, or RCT rated as 1++, and directly applicable to the target population; or A body of evidence consisting principally of studies rated as 1+, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+ A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target population and demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies rated as 2++ Evidence level 3 or 4; or Extrapolated evidence from studies rated as 2+ Good practice points Recommended best practice based on the clinical experience of the guideline development group

37 ASMA POLVO DE HARINA

38 EVIDENCIA

39 RECOMENDACIONES

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41 Susceptibilidad individual Atopia Tabaquismo Historia previa de asma

42 PERIODO PRECLÍNICO Rinitis laboral Sensibilización

43 DETECCIÓN PRECOZ Anamnesis Cuestionarios de síntomas respiratorios Espirometría Cambios en la función pulmonar entre antes y después del turno de trabajo Mediciones seriadas del peak-flow

44 ADENOCARCINOMA DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

45 PERSPECTIVA Los tumores de fosas nasales y senos paranasales constituyen el 0,2% del total de tumores y el 3% de los tumores de cabeza y cuello. Su tasa anual es de 1/ hab./año El adenocarcinoma es un tumor epitelial maligno que deriva de glándulas salivares. Localización casi exclusiva en senos etmoidales. Periodo de latencia media de 20 a 40 años. El diagnóstico suele ser tardío, en fases avanzadas (T3 o T4), con supervivencia tras tratamientos muy bajas. Está claramente relacionado con la exposición a polvo de maderas duras. El riesgo de padecer un adenocarcinoma etmoidal entre personas con el antecedente de exposición laboral a polvo de madera es de 500 a 900 veces mayor al de la población no expuesta.

46 EFECTOS CANCERÍGENOS DEL POLVO DE MADERA IARC Monografía 100C (2012) Hay suficiente evidencia en humanos sobre la carcinogenicidad del polvo de madera y lo incluye en el grupo 1 de su clasificación. El polvo de madera causa cáncer de fosas nasales y senos paranasales, y de nasofaringe.

47 RD 665/1997 y RD 349/2003 RD 665/1997 sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo fue modificado por el RD 349/2003 y, con ello, incluyó en su anexo I (lista de sustancias, preparados o procedimientos) un nuevo apartado referido a los a los trabajos que supongan exposición a polvo de maduras duras, estableciendo un límite de exposición profesional de 5 mg/m 3 para el polvo de maderas duras en su anexo III. El artículo 2.2 indica que se entenderá que el procedimiento trabajos que supongan exposición a polvo de maduras duras es un agente cancerígeno. Por otro lado, no debemos olvidar que la exposición a un agente químico se define como la presencia de un agente químico en el lugar del trabajo que implica el contacto de este con el trabajador, normalmente por inhalación o vía dérmica (artículo 2.2 RD 374/2001).

48 CLINICA Síntomas iniciales Obstrucción nasal unilateral, progresiva Rinorrea purulenta o sanguinolenta unilateral Epistaxis ipsilateral

49 CLINICA Síntomas en fases más avanzadas

50 TRATAMIENTO El tratamiento de primera línea es la resección quirúrgica Se complementa con radioterapia postoperatoria en caso de resección de un tumor en estadio T3-T4 con márgenes positivos y ganglios linfáticos positivos. Los adenocarcinomas de fosas nasales y senos paranasales son moderadamente radiosensibles La afectación ganglionar en cuello requerirá vaciamiento ganglionar cervical y radioterapia complementaria en función de los resultados de la anatomía patológica. Cada caso particular requiere su valoración individualizada por parte del Comité de tumores, y recibe un tratamiento programado y multimodal

51 EDAD

52 ESTADIO T2N0M0 T3N0M0 T4N0M0 T4N0M1 Nº CASOS

53 ESTADIO-MORTALIDAD VIVOS FALLECIDOS 7 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 T2N0MO T3N0M T4N0M1 T4N0M0 T3N0M0 T2N0M0

54 PRONÓSTICO La mayor parte de los adenocarcinomas de fosas nasales y senos paranasales suelen diagnosticarse en fases avanzadas de su evolución, normalmente en estadios T3 o T4, en los cuales la supervivencia tras el tratamiento suele ser muy baja. Supervivencia: T4 2 años 25% 5 años 0% T2 5 años 85% T1 5 años Casi 100%

55 RECOMENDACIONES Pregunta 1: Se debe utilizar la anamnesis de síntomas precoces para el screening del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera? Pregunta 2: Se debe utilizar la nasofibroscopia para el screening del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera?

56 RECOMENDACIONES

57 RECOMENDACIONES

58 PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE LA SALUD

59 VST Vigilancia individual de la salud Inicial Periódica Tras una ausencia prolongada por motivos de salud, con la finalidad de descubrir sus eventuales orígenes profesionales y recomendar una acción apropiada para proteger a los trabajadores Vigilancia postocupacional (cuando sea necesaria) Vigilancia colectiva de la salud

60 ANAMNESIS Anamnesis laboral: Caso de no disponerse de la descripción de los anteriores puestos de trabajo o de los riesgos presentes en ellos, se realizará una anamnesis dirigida a conocer estos datos en relación a los puestos de trabajo desarrollados con anterioridad, así como a los del tiempo de permanencia para cada uno de ellos. Conocimiento de la presencia de síntomas en otros compañeros de trabajo.

61 ASMA POR POLVO DE HARINA

62 ANAMNESIS Anamnesis personal Asma Historia previa de asma laboral y no laboral Síntomas actuales de asma (tos, disnea, opresión torácica, sibilancias) frecuencia de las crisis, intensidad, horario (día, noche, al principio de la semana, al final de la semana) relación con la jornada laboral (al inicio, a media jornada, al final de la misma) relación con el trabajo (tienen mayor rentabilidad diagnóstica las preguntas sobre mejoría los fines de semana o en vacaciones que las referidas a empeoramiento en el trabajo) la mejoría en los fines de semana es más frecuente al inicio del cuadro clínico, ya que al progresar los síntomas, ésta puede no se llegarse a notar Rinitis o rinoconjuntivitis Historia previa de rinitis o rinoconjuntivitis laboral y no laboral Síntomas actuales de rinitis, rinoconjuntivitis o dermatitis. Antecedentes de atopia o de sensibilización o alergia comprobada a alergenos comunes Alergias alimentarias demostradas Consumo de tabaco. Indicando la cantidad en caso afirmativo. Actividades extralaborales. Preguntar al trabajador si relaciona sus síntomas con alguno de los productos a los que está expuesto.

63 EXAMEN INICIAL

64 EXAMEN PERIÓDICO

65 PERIODICIDAD 1 er año: 6 meses Siguientes: anual Ante la presencia de pruebas de sensibilidad positivas o la aparición de síntomas de rinitis o rinoconjuntivitis se hará un seguimiento que como mínimo será semestral para valorar la evolución y detectar lo antes posible la aparición de síntomas de asma laboral.

66 INFORMACIÓN Se informará al trabajador de los síntomas a los que deberá prestar atención. Se informará también del modo en que debe de dar cuenta de la aparición de síntomas, para proceder a su vigilancia precoz.

67 Cuestionario del Manual de Procedimientos de Asma Ocupacional de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía torácica (SEPAR). En los últimos 12 meses: Ha presentado algún episodio de sibilancias o de opresión torácica? Ha seguido algún tratamiento para sus pulmones? Se ha despertado mientras dormía con tos u opresión torácica? Ha sufrido algún episodio de sensación de falta de aire? Ha sufrido algún problema respiratorio estando fuera del trabajo? Ha sufrido sensación de falta de aire o dolor torácico tras realizar ejercicio? Ha presentado dificultad respiratoria? También son oportunas las siguientes preguntas: En los últimos 12 meses: Ha presentado lagrimeo o escozor ocular? Ha presentado episodios de goteo nasal? Ha presentado inflamación en nariz, labios o boca Ha presentado picores o irritación de piel?

68 ADENOCARCINOMA DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES POR POLVO DE MADERA

69 30 AÑOS

70 El seguimiento médico que se le propone es que cada 2 años se someta a una revisión médica; en la misma deberá contestar a una serie de preguntas, realizadas por su médico, relacionadas con síntomas y signos de esta enfermedad. Una vez transcurridos 30 años desde la primera vez que se expuso al polvo de madera, el seguimiento médico deberá incluir, además de lo anterior, la realización de una nasofibroscopia.

71 EXAMEN DE SALUD Anamnesis personal y laboral Búsqueda de síntomas y signos: Obstrucción nasal unilateral Alteraciones del gusto y el olfato: hipogeusia, ageusia, hiposmia, anosmia. Hemorragia nasal unilateral Secreciones nasales seropurulentas unilaterales Dolor facial unilateral persistente Lagrimeo unilateral persistente

72 CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS Y SIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES 1- Siente que tiene la nariz obstruida? Sí No ESCALA VISUAL ANALÓGICA Si es que sí, evalúe la intensidad de la obstrucción en esta escala: Orificio derecho Nada obstruido Totalmente obstruido Orificio izquierdo Nada obstruido Totalmente obstruido Desde cuándo? Ha empeorado con el tiempo? 2- Siente que ha perdido el olfato? Sí No Si es que sí, evalúe su capacidad olfativa: No huelo nada Huelo muy bien Desde cuándo? Ha empeorado con el tiempo?

73 NASOFIBROSCOPIA

74 INFORMACIÓN Se informará al trabajador de los síntomas a los que deberá prestar atención, por ser los más frecuentes: obstrucción nasal unilateral, rinorrea seropurulenta unilateral y epistaxis unilaterales de repetición. Se informará también del modo en que debe de dar cuenta de la aparición de síntomas, para proceder a su vigilancia precoz. El anexo II del protocolo recoge una propuesta del tipo de información que puede darse a los trabajadores.

75 VIGILANCIA POSTOCUPACIONAL Como en todos los supuestos en que se haga necesaria la vigilancia periódica del estado de salud de los trabajadores más allá de la finalización de la relación laboral, los servicios médicos del Servicio de Prevención emitirán, al final de esta, informe comprensivo de la causa que origina o hace necesaria la continuación de la vigilancia del estado de salud, una descripción detallada del puesto de trabajo, el tiempo de permanencia en el mismo, los riesgos detectados en el análisis de las condiciones de trabajo y las medidas de prevención individuales adoptadas. Este informe será remitido a los servicios responsables de la asistencia sanitaria de los trabajadores afectados, previa entrega a los afectados de una copia, incorporándose el mismo a la historia clínico-laboral En relación a los síntomas o signos a los que debe prestar atención en relación al adenocarcinoma de senos paranasales, se ofrecerá la misma información que en el examen inicial.

76 LOS OTROS APARTADOS DE LOS PROTOCOLOS DE VIGILANCIA DE LA SALUD

77 ÁMBITO DE APLICACIÓN El médico responsable de la vigilancia de la salud debe de saber que el desarrollo de exámenes de salud en ausencia de programas de control y reducción de riesgos es inadecuado e informará explícitamente de este hecho al empresario, al trabajador, a sus representantes y a aquellas otras personas u órganos con responsabilidades en materia de prevención, así como de la necesidad de introducir o mejorar las medidas de protección y prevención, a fin de que puedan desarrollar correctamente sus funciones en materia preventiva.

78 CONDUCTA A SEGUIR SI SE SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL Si el médico sospecha de que se trata de una enfermedad profesional, procederá a comunicarla Remitirá al trabajador al ámbito especializado para confirmación diagnóstica. Podrá remitir al trabajador, con su consentimiento, para valoración al Organismo Oficial que corresponda (Entidad gestora o colaboradora de la Seguridad Social)

79 CONDUCTA A SEGUIR SI SE HA DIAGNOSTICADO UNA ENFEREMDAD PROFESIONAL Cambio de puesto del trabajador afectado Vigilancia sistemática de la salud y el examen del estado de salud de los demás trabajadores que hayan sufrido una exposición similar Informar al empresario y a las personas u órganos con responsabilidades en materia de prevención sobre la necesidad de revisar la evaluación de los riesgos Informar al empresario y a las personas u órganos con responsabilidades en materia de prevención de la necesidad de introducir o mejorar las medidas de protección y prevención, a fin de que puedan desarrollar sus funciones en materia preventiva Será informado por el empresario sobre las medidas adoptadas para eliminar o reducir los riesgos con arreglo a lo dispuesto en el Real Decreto 374/2001

80 CONDUCTA A SEGUIR SI SE HA PRODUCIDO UNA SENSIBILIZACIÓN (ASMA) Comunicar al trabajador el resultado que le atañe personalmente e indicar la posibilidad de que pueda desarrollar un asma laboral Considerar al trabajador como especialmente sensible Revisar los datos correspondientes a los riesgos detectados en el análisis de las condiciones de trabajo e informar al empresario y a las personas u órganos con responsabilidades en materia de prevención de la necesidad de introducir o mejorar las medidas de protección y prevención, a fin de que puedan desarrollar sus funciones en materia preventiva Ser informado por el empresario sobre las medidas adoptadas para eliminar o reducir los riesgos con arreglo a lo dispuesto en el Real Decreto 374/2001

81 CRITERIOS DE NO APTITUD PARA UN PUESTO DE TRABAJO EN CONTACTO DIRECTO CON POLVO DE HARINA (INICIAL) Asma alérgica a polvo de harina

82 VIGILANCIA COLECTIVA DE LA SALUD Realización de estudios que permitan disponer de conocimiento sobre la incidencia de las patologías objeto de vigilancia de la salud. Realización de estudios que permitan valorar eficacia, efectividad y eficiencia (coste-efectividad) de la vigilancia de la salud en el marco de los programas de control y reducción de riesgos. Realización de estudios que permitan valorar eficacia, efectividad y eficiencia (coste-efectividad) de las pruebas que se proponen para la vigilancia de la salud.

83 ESKERRIK ASKO