Fístulas rectouretrales

Transcripción

1 Fístulas rectouretrales Sesión Clínica Dra. Gada Housari, especialista en Cirugía General y Digestivo i

2 Varón de 70 años Prostatectomía radical laparoscópica por adenocarcinoma de próstata en otro centro Sin afectación extraprostática y márgenes quirúrgicos negativos

3 17 día postquirúrgico: Neumaturia Fecaluria Cistouretrografía ascendente y miccional

4 Sonda vesical Tratamiento con ciprofloxacino Colostomía transversa lateral izquierda Remitido a nuestro hospital 2 meses Colonoscopia izquierda : canal anal orificio limpio de 4mm que corresponde al orificio fistuloso

5 3 meses Fistulectomía por vía transesfinteriana posterior de Bevan York km Mason (aposición ió de colgajo glúteo sobre sutura de pared rectal posterior) Anatomía patológica: trayecto fistuloso sin alteraciones histológicas

6 Alta al 5º día con sonda vesical y ciprofloxacino i Al mes se retira sonda vesical comprobando la ausencia de síntomas A los 2 meses asintomático y con cistouretrografía de control Pendiente de cierre de colostomía

7 Fístulas recto-uretrales

8 Congénitasé Etiología Enfermedad inflamatoria intestinal Infecciones Neoplasias Traumatismos pélvicos Iatrógenas

9 Iatrógenas Ptl Patología prostática (60%): Prostatectomía radical Radioterapia/Braquiterapia HIFU (high intensityintensity focused ultrasound therapy) Criocirugía Patología colorrectal l

10 Prostatectomía radical Rare complication that can lead to disastrous consequences for the patient Abierta o laparoscópica (0,7 3,9%) Factores predisponentes: Enfermedad localmente avanzada Radioterapia Prostatitis bacterianas RTU (resección transuretral) Biopsias múltiples Rectal injury ocurring at radical retropubic prostatectomy for prostate cancer: etiology and treatment. Nº15. McLaren Vol. 1. RH, Enero Barrett 2014 DM. Urology 1993; 42:401 5

11 Si se visualiza la lesión intraoperatoriamente: Sutura primaria Derivación urinaria Dieta de absorción alta vs colostomía de protección Si no se visualiza la lesión Fístula rectouretral

12 Clínica Neumaturiai Fecalurial i Salida de orina por el recto Disuria i e infecciones i urinarias i de repetición ió Diarrea

13 Exploración física Exploración general Tacto rectal

14 Pruebas complementarias Urología: Entrevista clínica y niveles de PSA Cistoscopia Cistouretrografía retrógrada y miccional

15 Proctología: Escala de Wexner Manometría Rectoscopia Biopsia RMN abdominal

16 Tratamiento Conservador Quirúrgico

17 Conservador Derivación urinaria: Sonda vesical Talla suprapúbica p Colostomía de protección Inflamación local l extensa y sepsis

18 Cierre espontáneo en el 60% tras la derivación urinaria ± colostomía Primeros 2 meses Ninguno asociaba fecaluria Rectourethral fistula following laparoscopic radical prostatectomy. Chun L, Abbas MA, Tech Coloproctol 2011; 15:

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20 Depende de: Quirúrgico Etiología y morfología Condición basal del paciente Experiencia del cirujano Existencia de patología urinaria o rectal Momento de la intervención: 6 meses

21 Quirúrgico Transanal Transesfinteriana posterior Perineal

22 Transanal Técnica de reparación transanal de Latzko Colgajo de avance mucoso con o sin malla biológica Microcirugía transanal endoscópica (TEM) Sellantes biológicos de fibrina

23 67% de éit éxito Transanal Mínimo dolor postoperatorio Posibilidad de repetir el procedimiento (83%) No útil en fístulas por enfermedad de Crohn ni en fístulas traumáticas

24 Transesfinteriana posterior de Bevan York kmason

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29 Técnica de Bevan York Mason Acceso a través de tejidos no cicatrizales Buen campo de exposición con menor sangrado Incontinencia fecal <1% (biofeedback) Imposibilidad de interponer tejido vascularizado Dolor postoperatorio, p complicaciones de la herida, fístula rectal Contraindicaciones: Radioterapia previa Incontinencia fecal

30 Éxito 100% (seguimiento 24 meses) 2 pacientes incontinencia urinaria y 2 con estenosis uretral No incontinencia fecal ni estenosis anal ( un paciente con soiling) No complicaciones de la herida ni fístula rectal Outcome of a Modified York Mason Technique in Men With Iatrogenic Urethrorectal Fistula After Rdi Radical lp Prostatectomy. t t Rouanne M, Vaessen C. Dis Colon Rectum 2011; Nº15. 54: Vol Enero

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32 Perineal

33 Perineal Buena exposición de la uretra Interposición de colgajos musculares pediculados (gracilis, dartos, glúteo mayor) Útil en fístulas grandes, complejas y radiadas Tratamiento concomitante de la estenosis uretral Presencia de tejido cicatrizal Impotencia por lesión neurovascular Estenosis uretral o incontinencia urinaria Complicaciones del pedículo muscular

34 74 pacientes: 68 gracilis y 6 otros colgajos 35 a cirugía: 100% éxito (20 meses seguimiento) No estenosis uretral 1 infección herida y 1 parestesias en muslo 39 a RT (34 parche de mucosa oral): 84% éxito 7 estenosis uretral 10% derivación urinaria permanente 31% colostomía permanente 1 infección herida Manegment of Surgical and Radiation Induced Rectourethral Fistulas With an Interposition Muscle Flap and Selective Buccal Mucosal Onlay Graft. Vanni A.J, Buckley C. The Journal of Urology 2010; 184:

35 Indicaciones de Cirugía Estadio I: < 4cm del Transanal margen anal Estadio II: > 4cm del margen anal York Mason Estadio III: < 2cm diámetro Estadio IV: > 2cm diámetro Perineal con colgajos Irradiadas Etdi Estadio V: gran tamaño y complejidad ljidd No irradiadas

36 Postoperatorio Cistouretrografía control Retirada de sonda vesical a las 6 8 semanas Cierre de colostomía a los 3 meses

37 Conclusiones Múltiples procedimientos Estudios heterogéneos con pocos casos y corto período de seguimiento Individualizar el tratamiento Primer intento de reparación debe ser el definitivo

38 Bibliografía 1. Rectourethral fistulafollowinglaparoscopicradical following laparoscopicradical radical prostatectomy. Chun L, Abbas MA. Tech Coloproctol (2011) 15: Outcome of a Modified York Mason Technique in Men With Iatrogenic Urethrorectal Fistula After Radical Prostatectomy. Rouanne M, Vaessen C. Dis Colon Rectum 2011; 54: Manegment of Surgical and Radiation Induced Rectourethral Fistulas With an Interposition Muscle Flap and Selective Buccal Mucosal Onlay Graft. Vanni iaj A.J, Buckley C. The Journal of Urology 2010; 184: Incidence, Clinical Symptoms and Management of Rectourethral Fistulas After Radical Prostatectomy. Thomas C, Jones J. The Journal of Urology. 2010; 183: Gracilis Muscle Transposition for Iatrogenic Rectourethral Fistula. Zmora O, Potenti FM. Annals of Surgery. 2003; 4: Tratamiento de la fístula rectouretral tras prostatectomía radical mediante la exposición transesfinteriana posterior de York Mason. Pera M, Alonso S. Cir Esp 2008; 84: The York Mason Technique for Rectourethral Fistulas. Crippa A, Dalloglio MF. Clinics 2007; 62: