CASO CLÍNICO LOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN FRENTE A LA REALIDAD. Iván Márquez Rodas MD, PhD Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón

Transcripción

1 CASO CLÍNICO LOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN FRENTE A LA REALIDAD Iván Márquez Rodas MD, PhD Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón

2 DISCLOSURES ADVISORY ROLE: BMS, AMGEN, NOVARTIS, GSK, NOT REMUNERATED ADVISORY ROLE: BIOSEQUENCE HONORARIA: BMS, NOVARTIS, GSK, ROCHE, CELGENE CLINICAL TRIAL PARTICIPATION: BMS, AMGEN, NOVARTIS, GSK, ROCHE, AB SCIENCE, MERCK

3 LA VIDA ES DURA

4 RESUMEN DEL CASO Empieza con inmuno Termina (y sigue) con inmuno Las fechas son importantes No hay evidencia para hacer lo que hicimos O si? Llamadme para lo que queráis

5 PRESENTACIÓN Mujer de 40 años Sin antecedentes de interés, salvo útero miomatoso (anemias frecuentes) Abuelo materno ca de estómago; abuela paterna tumor SNC; tío materno ca de colon (>60) No criterios CHF Fototipo II

6 2009 Melanoma ES en brazo derecho Breslow 2.5mm, no ulcerado, con micrometástasis en dos GC pero sin ganglios positivos en lifadenectomía axilar T3aN2aM0 (IIIA) Interferón adyuvante régimen de Kirwood Revisiones normales hasta julio 2013

7 JULIO-AGOSTO 2013 Comienza con dolor en glúteo y cara posterior de muslo izquierdo RMN (fuera del HGUGM) detectándose masa de 42 mm en ala sacra izquierda PET-TAC: captación a ese nivel y MTS subcutáneas Se realiza biospia de dicha lesión, la cual es diagnosticada de melanoma Lesiones subcutáneas en abdomen, escote, cuello y muslo izquierdo LDH normal, ECOG 0 Mutación en BRAF V600E positiva

8 Estadio IV NIVOLUMAB IPILIMUMAB BRAF NATIVO NIVOLUMAB PEMBROLIZUMA B IPILIMUMA B QT, OTRAS DIANAS (MEK en NRAS, CKIT) BRAF MUTADO PEMBROLIZUMA B IPILIMUMAB VEMURAFENIB/DABRAFENIB (O COMBINACIONES ) TRAS IPI Y BRAF INH SI NO PD1 EN PRIMERA NIVOLUMAB PEMBROLIZUM AB

9 Estadio IV DTIC Vemurafenib y dabrafenib no estaban aún aprobados (nov 2013 y feb 2015 respectivamente) Ipilimumab estaba aprobado en segunda línea

10 ACUDE A NUESTRO CENTRO AGOSTO 2013 Se ofrece ensayo CHECK MATE 067 (de apertura inminente en nuestro centro) Baja carga tumoral Recibiría inmunoterapia activa en cualquier caso Datos indirectos Ascierto ASCO 2013 ab 90

11 Llamadme para lo que queráis

12 SCREENING adenopatias de tamaño patológico que miden hasta 1,7 cm de eje menor varios nódulos subcutáneos, el mayor de 1,4 x 0, 7 linea media del abdomen superior No MTS viscerales Lesión lítica en hueso iliaco izquierdo TVP en vena iliaca común Útero miomatoso

13 : SCREENING FAILURE cuatro metástasis cerebrales en ambos hemisferios cerebrales, la de mayor tamaño localizada en el girus cínguli (2.6X2.8 CM) del lóbulo frontal del lado izquierdo con pequeña extensión contralateral

14 Flaherty 2012 NEJM

15 BREAK MB Kirkwood ASCO 2012

16 Llamadme para lo que queráis

17 Dos días después Paciente acude a urgencias con crisis tonicoclónica, y paráisis casi completa de MSD y MID Datos analíticos normales (LDH 300, prácticamente normal) ECOG 3

18

19 SITUACIÓN EN ESE MOMENTO Todos los ensayos clínicos excluyen a pacientes con metastasis cerebrales y/o ECOG 3 Salvo uso expandido de vemurafenib, ya cerrado en esas fechas El estudio COMBI MB (D+T en MTS cerebrales) no estaba abierto Permitía cohorte de pacientes sintomáticos pero no ECOG 3 En el mejor de los casos, y con seguimiento minuto a minuto, mínimo una semana para aprobación por agencia Española, dirección y GSK Se decidió iniciar corticoides + RDT holocraneal, x 10 sesiones

20 Inicia tratamiento dabrafenib 150 mg/12h + trametinib 2mg/24h VO el (una semana después de inicio de RDT) La paciente mejora de la hemiparesia (parcialmente) y disminuyen las lesiones subcutáneas Alta el , ECOG 2 Sigue mejorando clínicamente, alcanzando ECOG 1

21 A B Septiembre 2013 C D Enero 2014

22 EVOLUCIÓN Un episodio de pirexia, un episodio de transaminitis grado I, un episodio de rash grado I Respuesta parcial mayor de metastasis subcutáneas y ganglionares Control total del dolor de pelvis sin analgésicos ECOG 0, reincorporación al trabajo

23 A B Septiembre 2013 C D Enero 2014 Febrero 2015

24 EVOLUCIÓN 17 meses libre de progression, ECOG 0 Superior a COMBI D, COMBI V, COBRIM, ensayos en los que hubiese sido excluida Progresión de metástaisis ganglionares y aparición de musculares (glúteas)

25 Llamadme para lo que queráis LA PACIENTE ES REFERIDA A CLÍNICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA Participa en un ensayo con inmunocheckpoints Respuesta parcial mayor (junio 2015) Nueva lesion en SNC? Pequeña y asintomática

26 Qué nos ha enseñado este caso? La actividad de la combinación de dabrafenib + trametinib en metástaisis cerebrales puede revertir situaciones que hace unos pocos años serían exclusivamente paliativas Beneficio clínico ligado a supervivencia Dificultades de aproximaciones no ortodoxas en la era de la evidencia, impuestas por los propios criterios de inclusión Y si no hubiese existido el uso compasivo?

27 AGRADECIMIENTOS A nuestra paciente y su familia Dra Yolanda Jerez (onco med) y Dra Ana Álvarez (onco RDT) (HGUGM) Dr Salvador Martín Algarra (CUN) Equipo de uso compasivo dabrafenib+trametinib GSK, ahora Novartis (especialmente Lara Ibarrola)