Estrella Bartolomé García

Transcripción

1 CASO CLINICO: ENFERMO ONCOLÓGICO- PALIATIVO : ADENOCARCNOMA RECTAL EN PIEZA DE BIOPSIA 1.-INTRODUCCION: Se describe a continuación un caso clínico de adenocarcinoma de recto en pieza de biopsia en cirugía de hemorroides, con resultado de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de recto pt2, que alcanza el margen quirúrgico con permeación linfática y vascular; es sometido ( diciembre de 2008) a amputación abdominoperineal con estudio histológico que muestra abundantes áreas de displasia intraepitelial severa, sin evidencia de focos de infiltración, sin restos tumorales y sin afectación de las 2 adenopatías aisladas, cuya particularidad radica en que a pesar de que inicialmente no se planteó realizar tratamiento adyuvante, posteriormente, unos 2 años tras la cirugía aparece recidiva ganglionar, en ganglios inguinales derechos profundos. 2.- DESCRIPCION DEL CASO: ANAMNESIS: Motivo de Consulta : edema en raíz de miembro inferior derecho. Antecedentes Personales: Hiperplasia de próstata; divertículos vesicales; herniorrafia inguinal derecha ( año 2008); en tratamiento con tamsulosina 0.4 mg. Historia Oncológica: Antecedente de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de recto pt2, que alcanza el margen quirúrgico, con permeación linfática y vascular ( resultado de biopsia en cirugía de hemorroides). El día se interviene en centro privado: amputación abdominoperineal con estudio histológico que muestra abundantes áreas de displasia intraepitelial severa, sin evidencia de focos de infiltración, sin restos tumorales y sin afectación de las adenopatías aisladas ; No recibió tratamiento adyuvante, manteniendo seguimiento por cirujano privado hasta 2011; seguimiento por oncología desde junio de 2010; tras objetivar edema en raíz de extremidad inferior derecha ( marzo-2011), se realiza TAC TAP abdominal objetivándose en región de ganglios inguinales profundos derechos un foco con efecto masa de contornos espiculados, con centro hipocaptante, sugestiva de resto adenopático o cambios postquirúrgicos ; Posterior ECO PAAF de la lesión : compatible con metástasis de Página 1 de 5

2 adenocarcinoma moderadamente diferenciado (posible primario rectal), siendo diagnosticado de 1.- recaída inguinal de adenocarcinoma de recto y 2.- TVP femoral derecha e iniciando PRIMER TRATAMIENTO QT ( 1ª LÍNEA) con xeloda (capecitabina) oral y oxaliplatino ( MAYO -2011) y se mantiene en ciclos sucesivos durante más de 1 año; control TAC abdominal agosto-2012 : persisten adenopatías inguinales bilaterales, con progresión milimétrica ( RESPUESTA PARCIAL); la quimio es suspendida en agosto por cirugía de hernia discal: foraminotomía L4-L5 derecha ; se retoma en septiembre-2012 tto con xeloda; octubre 2012 : sufre de nuevo TVP extremidad inferior derecha, en relación con compresión por adenopatías a nivel del cayado de la safena; persiste dolor y edema en raíz- muslo de pierna derecha; en revisión de oncología (9- oct-2012) informan (paciente y familia )de su decisión de consultar 2ª opinión en centro privado ; desde Oncolgía de centro privado se plantea inicio de NUEVO TRATAMIENTO QT ( 2ª LÍNEA ): Irinotecán +/- xeloda. Hace ( ) PET/TC en centro privado de cara a replantear tto : se inicia nueva pauta de tto quimioterápico con : cetuximab + irinotecan quincenal, el ; desarrolla toxicidad cutánea ( rash cutáneo y pápulas acneiformes en cara). Sigue en tto QT hasta nuevo TAC ( marzo 2013) :estabilidad de masa inguinal derecha (MALA RESPUESTA); sigue con dolor en región inguinal derecha, por lo que se hace tto de control de síntomas, durante los meses de abril y hasta junio-2013; de nuevo aumento de perímetro de extremidad inferior derecha ( raíz de muslo) por lo que se solicita nuevo TAC pélvico(hace en Junio -2013) previo a plantear RADIOTERAPIA PALIATIVA; con resultado de : ENFERMEDAD ESTABLE, con afectación a nivel exclusivamente inguinal derecha; Se le realiza RT paliativa durante los meses de julio y agosto-2013, comprobándose mediante TAC posterior ( sept-2013),persistencia de masa espiculada a nivel inguinal derecho, que comparativamente con respecto a TAC previo se observa aumentada de tamaño, así como aumento de tamaño de adenopatías inguinales izquierdas, que se comportan como masa espiculada de tamaño similar al del lado derecho, asimismo sin plano de separación con el musculo pectíneo, aunque sí con la vena femoral homolateral ( MALA RESPUESTA). Página 2 de 5

3 Aparición de lesiones cutáneas en región inguinal, y suprapúbico, ( unos días tras terminar tto con radioterapia) que se biopsian: Adenocarcinoma cutáneo de tipo metastásico compatible con primario rectal Octubre-2013: NUEVO TRATAMIENTO QT ( 3ª LÍNEA ) tto por centro privado: en noviembre-13 con gemcitabina + oxaliplatino +bevacizumab + infusión de células LAK; 10-diciembre-2013 : TAC tras tercer ciclo de QT en centro privado: se hace : persisten masas espiculadas a nivel inguinal bilateral sin cambios reseñables con respecto a TAC previo; ( mala respuesta) :sigue tratamiento en centro privado ( 4 ciclos); se repite TAC adomen ( ): lesiones irregulares mal definidas de unos 3.8 cm en ambas regiones inguinales; la lesión derecha engloba la vena femoral y condiciona el desarrollo de colaterales venosas femorales pofundas; afectación subcutánea metastásica en la cara anterior e interna del muslo derecho en forma de múltiples lesiones nodulares hipervasculares (2.7 cm la mayor).no se objetivan adenopatías ilíacas ni retroperitoneales..lesiones cutáneas en región inguinal y muslo derecho en progresión ( mala respuesta, con progresión también en lado derecho) : se decide en sesión clínica de oncología : nuevo cambio de tratamiento ( 4ª LÍNEA DE TTO QT ): xeloda( capecitabina) + avastin(bezacizumab) cada 21 días, habida cuenta que el previo de centro privado no estaba siendo capaz de frenar la progresión; se pospone inicio de tto por neutropenia durante una semana siendo iniciado en abril de 2014 el nuevo tto quimioterápico; control 13- mayo-2014: se pone tercer ciclo de tto quimioterápico; nuevo contro el 10 junio -2014: inicia fiebre el dia anterior de 38ºC; en TAC de reevaluación : evolución tomográfica desfavorable con aparición de múltiples nódulos intrapulmonares bilaterales sugestivos de lesiones metastásicas. Intenso linfedema/edema intersticial en miembro inferior derecho y pared abdominopelvica derecha.ante estos hallazgos se suspende tto con xeloda+avastin, se propone tto de rescate con tomudex y se asocia amoxicilina-clavulánico; 15 días después en revisión se objetiva cuadro de celulitis extremidad inferior derecha y fiebre, por lo que es ingresado, para tto AB i-v, con diagnóstico al alta: Página 3 de 5

4 1.- Neoplasia de recto estadio IV con MTX ganglionares,cutáneas y pulmonares. Estrella Bartolomé García 2.-MID muy edematoso con edema y linfedema asociado con Infiltración tumoral cutánea e intertrigo inguinal asociados. 3.- Dolor oncológico con adecuada respuesta a tratamiento (se incrementa considerablemente el tratamiento analgésico durante su ingreso). 4.- Síndrome de progresión tumoral. A partir del alta (03 de julio-14): julio y agosto -2014, hace segumiento por UCPAL y MAP; En revisiones posteriores (ucpal,map) el paciente ya no se desplaza fuera de su domicilio por dificultad progresiva para caminar, siendo su esposa la que acude ; se incrementa analgesia de forma progresiva ; desde atención primaria/map y enfermería, se inicia control domiciliario 1 ó 2 veces / semana para curas de lesiones en piel de región inguinal ; Nuevo ingreso por dolor intenso brusco en Miembro inferior izquierdo (31-julio-14), siendo diagnosticado de isquemia arterial aguda en MII, no tributaria de tratamiento quirúrgico. En la primera quincena de septiembre consultan con ucpal por episodio autolimitado de mareo encontrándole algo más parado de lo habitual, tras exposición solar; estreñimiento ; el día 16- septiembre solicita esposa visita domiciliaria ( map) por observarle más inapetente y más apático de lo habitual sin querer levantarse de cama ;no refiere dolor; en exploración: se observa respiración estertorosa y menos reactivo en respuestas, si bien, manifiesta su deseo de que no se le desplace del domicilio; se añade tto subcutáneo con buscapina y analgesia s.c. de rescate ( si precisa); el día siguiente: : sigue más somnoliento/obnubilado, con respiración estertorosa y comienza con fiebre; de acuerdo a los deseos de familia y tras informar a esta ( esposa e hijos) por servicio de paliativos y map de la irreversibilidad de la situación se procede a sedación paliativa terminal domiciliaria, siendo éxitus el Y 4.-PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS Y REFLEXIÓN- CONCLUSIONES: Se trata de un caso típico de patología tumoral oncológica que a los 2 años y medio aproximadamente tras la cirugía se produce recidiva ganglionar, iniciándose tratamientos QT de Página 4 de 5

5 distintas líneas con, en general, mala evolución, excepto la primera (capecitabina+ oxaliplatino) de las líneas de tto que consigue respuesta parcial, con una remisión / freno de la enfermedad durante aproximadamente 1,5 años ; las posteriores líneas de tratamiento así como la radioterapia sobre conglomerado adenopático no consiguen este objetivo, con aparición progresiva de complicaciones : celulitis y evidente progresión tumoral tanto clínica como bioquímica ( elevación progresiva de CA19.9) por lo que se suspende tratamiento quimioterápico y se inicia tratamiento-seguimiento por el servicio de Cuidados Paliativos y en colaboración con este interviene atención primaria ; se hace control de síntomas estricto (sin intentar más ciclos de tratamiento quimioterápico) y planificación de cuidados ( control de dolor, curas locales en la zona de lesiones, atención al enfermo y apoyo a las necesidades familiares, etc) ; es interesante la colaboración entre distintos servicios de oncología (tanto de centro privado como público), así como después, ante la progresión tumoral, el importante papel del servicio de paliativos y la colaboración de atención primaria ( médicoenfermería). Página 5 de 5