DECLARACION JURADA DE DATOS PERSONALES

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1 . '""'.. l. DATOS DE DENTFCACON PERSONAL DECLARACON JURADA DE DATOS PERSONALES CODGO: r=lfecha DE NGR4so: ol~ Nombres: MARA RTA Telefonos: o 5 Apellido Paterno: CASTRO Apellido Materno: GROSSO "t.-(4.";.,,:~r.-' Dirección: AV. V. RAUL N N 470 Descripción del Lugar: URB.FDCO. ViLLAR..;... i.. ;:.1-;!:.' f.' ';;'. '~:';)' }...~~ :~:. ::.' Distrito: CHCLAYO Provincia: CHCLAYO Departamento: LAMBAYEQUE Estado Civil Sexo Nac. Peruana W Nac. Extranjera O Soltero (a) GJ Casado (a) D Masculino D Femenino GJ Pais: Fecha de Nacimiento: 23/06/1961 Descripción del Lugar: CASA Distrito: CHCLAYO Provincia: CHCLAYO Departamento: LAMBAYEQUE '''''( 11DOCUMENTACON PERSONAL DN LE: Libreta Militar: RUC: Licencia de Conducir C Nombre de la AFP. Código AFP Pertenezco a la ONP Pertenezco a una AFP PRMA MCGTS4 '.ro:. ".~: ti).;,?:. :.:. ' GRADO DE NSTRUCCiÓN Ninguna D Primaria D Secundaria Unlversit. Ultimo Grado de Estudios Escolares. 1., Estudios Técnicos Superiores Denominación de Nombre de Culminó Ultimo Ciclo Fecha de Especialidad nstitución Carrera? Avanzado Culminación ",,;r.. Estudios Técnicos Superiores Denominación de Nombre de Culminó Fecha de Fecha de Fecha de Nro de.~~;~. ~:::. =;;:....1: Especialidad Universidad Carrera? Egresado Bachillerato Titulación Colegiatura V CARGA FAMLAR Solo incluir Cónyuge, Hijos y Padres si viven Apellidos y Nombres Parentesco Sexo (F M) Fecha de Grado de nstrucción Nacimiento S ME CASTRO WLLlAM EDUARDO HJO M 08103/1989 SUPEROR SME CASTRO ALEXANDER GULLERMO HJO M 28/09/1994 SECUNDARA Declaro que todos los Datos consignados en el presente~d~ocs!u:!!m~l.!l...se..aj! u~s~tan a la verdad....t.

2 J,.,i\TOS GENERALES DE LA ENTDAD DECLARACON JURADA DE BENES, NGRESOS Y RENTAS LEY N"27482 APROBADO POR 0.5. N PCM ;:':ljtdao 1 MUNCPALDAD DSTRTAL DE LA VCTORA "'TDAD 2!:'. ERCCO PRESUPUESTAL 3 ",.:..\TOS GENERALES DEL DECLARANTE OPORTUNDAD DE PRESEHTACON í);~vc APELLDO PATERNO 5 CASTRO APELLDO MATERNO 6 GROSSO NOMBRES 7 MARARTA RUC ESTADO CVL (9 SOLTERA DRECCON (10) AV, VCTOR RAUL N" 470 CARGO,FUNCON O LABOR (11) GERENTE MUNCPAL FECHA QUE ASUME ( FECHA DE CESE (13) CONTNUA TEMPO DE SERVCOS EN ENTDAD MESES 13 OlAS, (~arcar con una X la correspondiente AL NCO (15) ENTREGA PERODCA (16) AL CESAR (17) DATOS DEL CONYUGUE DN/C (lb) W'ELLlDO PATERNO 19 APELLDO MATERNO (20) NOMBRES 21 RUC (22) QlXtón) x li.~ ;! ~.* LiWBROS DECLARADOS le: ;,NGRESOS DECLARACON DE PATRMONO VÁLoR EN SOLES (23) REMUNERACiÓN BRUTA MENSUAL (24) 40, Paao Dar planillas, suíetos a rentas de quínta cateqorla) RENTA BRUTA MENSUAL POR EJECCO NDVDUAL (25) Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas ' renla de cuarta cateqoría) OTROS NGRESOS MENSUALES (26) (Predios arrendados, sub-arrendados o cedidos) (Bienes muebles arrendados, sub-arrendados o cedidos) (ntereses originados por colocación de capitales, regarias, rentas vitalicias,etc) (Predios arrendados, sub-arrendados o cedidos) TOTAL DE NGRESOS ,00 '1:. BENES NMUEBLES DE DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAlS O EXTRANJERO).' TODO DE BEN 2B DRECCiÓN 29 N" FCHA REG, PUBLCO 30 VALOR O AUTOVALUO 31 NMUEBLE AV. rlllareal ESCRTURA JU.UUU.UL O AL "1",,,, '''MU"BL'''' l~< l'u,uuu,u\. 11. BENES NMUEBLES DE DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES fta's O EXTRANJERO) VEHCULOS (33) MARCA,MODELO,A~O (34) PLACAlCARACTERSTlCA (35) VALOR EN SOLES (36) AUTO HUNDA 04 PUERTAS CC N" , OTROS (37) DESCRPCiÓN (3B) CARACTERSTCA (39) Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, anliguedades (valores a 2 UT por rubro) TOTAL BENES NMUEBLES (39) 9, :V AHORROS, COLOCACONES, DEPÓSTOS E NVERSONES EN EL SSTEMA FNANCERO DEL DECALRANTE y SOCEDAD DE GANANCALES.~;'AS O EXTRANJERO) ENTDAD FNACERA 41) NSTRUMENTO FNACERO (42) VALOR EN SOLES (43) TOTAL AHORROS (44).'. OTROS BENES E NGRESOS DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES :,'AlS O EXTRANJERO) DETALLE DE BEN O NGRESO (45) VALOR EN SOLES (46) TOTAL DE OTROS BENES O NGRESOS 147 ACREENCAS y OBLGACONES A SU CARGO rd~et~a~l~l~e~d~e~la~~a~c~r~e~en~c~a~u~o~b~l~g~a~c~o~n~a~s~u~c7a~r~g~o~(~t~po~d~e~d~e~u~d~a~,)~(74b~)~ ~m~o~n~to~e~n~s~

3 DECLARACON JURADA DE DATOS PERSONALES CODGO: LD==r=J FECHA DE NGRESO: ~ 1. DATOS DE DENTFCACON PERSONAL Nombres: SEGUNDA DALlLA A ellido Paterno: BRAVO A ellido Materno: VALLADOLD Teléfonos: Dirección: loca Roca N 1073 Distrito: La Victoria Provincia: Chicla Lamba e ue ESTADO CVL SEXO Q Nac. Peruana 0 Nac. Extranjera O Soltero (a) Q Casado (a) D Masculino D Femenino x Pais: PERU Fecha de Nacimiento: 19 DE MAYO DE 1961 Descripción del Lugar: LLAMA Distrito: LLAMA Provincia: CHOTA Departamento: CAJAMARCA l DOCUMENTACÓN PERSONAL DN/LE: Libreta Militar: Ruc: Lic. de Conducir - NOMBRE DE LA AFP Código AFP Pertenezco a la ONP 0 Pertenezco a una AFP D 1 GRADO DE NSTRUCCÓN Ninguna D PrimariaD SecundariaD Técnica D universit.0 Ultimo prado de Estudios Maestria en Educación EstUd' losté' CnCOSSu oenores Denominación de Nombre de nstitución Especialidad Culminó Carrera? - ENFERMERA.S. MARA DE LOS S ANGELES - NDUSTRA PARA EL CEO SAN MARTfN DE S VESTDO PORRES Ultimo Ciclo Avanzado Fecha de Culminación,.. Estudios Técnicos Superiores Denominación de Nombre 'de Culminó Fecha de Fecha de Fecha de N de Especialidad Universidad Carrera? Egresado Bachillerato Titulación Colegiatura DERECHO UNV.CHCLA YO Continúa 9 CCLO V CARGA FAMLAR Solo incluir Cónyuge, Hijos y Padres si viven Apellidos y Nombres Parentesco Sexo Fecha de Grado de (F/M) Nacimiento nstrucción Verónica Magali Vallejos Bravo Hija F Superior Declaro que todos los Datos consignados en el presente documento se ajustan a la verdad FECHA:131101/2012 D

4 SECCiÓN PRMERA NFORMACiÓN RESERVADA DECLARACiÓN JURADA DE NGRESOS Y DE BENES Y RENTAS LEY W DATOS GENERALES DE LA ENTDAD ENTDAD MUNCPALDAD DSTRTAL DE LA VCTORA CHCLAYO EJERCCO 2012 DRECCiÓN AV. UNON PRESUPUESTAL N LA VCTORA - CHCLAYO. DATOS GENERALES DEL OECLARANTE OPORTUNDAD DE PRESENTACiÓN (Marcar con una X la correspondienle opción) DNC APELLDO PATERNO BRAVO APELLDO MATERNO VALLADOLD NOMBRES SEGUNDA DALlLA AL NCO ENTREGA PERiÓDCA X AL CESAR RUC DATOS DEL CÓNYUGE ESTADOCML SOLTERA DRECCiÓN CALLE NCA ROCA N" 1073 DNC CARGO. FUNCiÓN O LABOR GERENTE SECRETARA GENERAL APELLDO PATERNO FECHA OUE ASUME 02.FEB.2005 APELLDO MATERNO FECHA DE CESE CONTNUA NOMBRES TEMPO DE SERVCO EN ENTDAD 13 A>lOS 01 MES RUC DECLARACiÓN DEL PATRMONO 1. NGRESOS SECTOR PÚBLCO SECTOR PRVADO TOTAL S. REMUNERACiÓN BRUTA MENSUAL (Paoo Dor planillas, suletos a rentas de quinta cetecorlel RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCCO NDMDUAL CE'ercicio individual de Drofeslón. ofco u ouas tareas - renla de cuarta cateaorla OTROS NGRESOS MENSUALES (Pledios arrendados, subarrendados o cedidos) (Bienes muebles arrendados, subarrendados o cedidos) (ntereses orignados por cclocacen de capitales, regal1t1s,rentee vitalicias, etc.} Oletas o similares) TOTAL NGRESOS 30, BENES NMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O EXTRANJERO) TPO DE BEN DRECCiÓN N" FCHA REG. PÚBLCO VAlOR AUTOVAlUO S. TOTAl BENES NMUEBLE S 111.BENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O EXTRANJERO) VEH/CULOS MARCA MODELO AÑO PLACA CARACTER/STCAS VALOR S. OTROS DESCRPCiÓN CARACTER/STCAS Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, antigoedades (valores mayores a 2 UT por robro) TOTAL BENES MUEBLES V. AHORROS, COLOCACONES, DEPÓSTOS E NVERSONES EN EL SSTEMA FNANCERO OEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O EXTRANJERO) ENTDAD FNANCERA NSTRUMENTO FNANCERO VALOR S. TOTAL AHORROS V. OTROS BENES E NGRESOS DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES /PAS O EXTRANJERO) DETALLE DE LOS NGRESOS SECTOR PUBLCO SECTOR PRVADO TOTAL S. DETALLE DE LOS BENES TOTAL DE OTROS BENES E NGRESOS ACREENCAS y OBLGACONES A SU CARGO DETALLE DE LA ACREENCA U OBLGACiÓN A SU CARGO TPO DE DEUDA MONTO S. BANCO DE LA NACON COOP. TUMAN TOTAL DEUDA A 11, / <d7!.lj NÚMERO DE PERSONAS DEPENDENTES A SU CARGO 01 J!1r7'L FECHA DE ELABORACiÓN 31.ENE.2012 ~~ 0yDECLARANTE

5 DECLARACON JURADA DE DATOS PERSONALES 1('00100: ~FECHADENGRESO: 01 ~ 1. J)ATOS 1)1':ll)L~NTU;'CACON PERSONAL 7ANEl- AtJbA ESTADO CiVL SEXO Nac. Peruana ~ Nac, Extranjera Soltero (a) Casado~ Masculino JG Femenino Pais: Fecha de Nacimiento: C9 -/ff?9 Descripción del Lugar: ~LA 1/60 )GN Distrito: LAJAS Provincia: clora Departamento: CAJ,A Yl ;zca DOCUMENTACÓN 9f' PERSONAL ~Nl;..K: 16 Ljlf/.Libreta Militar: Ruc:/tJlf ~l//'19 fj Lic..Qe Conducir, / Pertenezco a la ONP?O Pertenezco a una AFP NOMBRE DE LA AFP Código AFP GRADO DE NSTRUCCÓN Ninguna Primaria Secundaria Técnica Universit. X' Ultimo Grado de Estudios Escolares Esut dios T' ecl11coss u oenores Denominación de Nombre de nstitución Especialidad Culminó Carrera? Ultimo Ciclo Avanzado Fecha de Culminación Estudios Técnicos Superiores Denominación de Nombre de Culminó Fecha de Fecha de Fecha de' Nro de Especialidad. Universidad Carrera? Egresado Bachillerat-o Titulación Colegiatura CPfV/',J.JO P UVAM LosAfJ, '7eL.GJ /rr«-~ /g~(p jj,glj~ ov a. 11 el!. ~cv 3J'9?- V CARGA FAMLAR Solo incluir Cónyuge, Hijos y Padres si viven Apellidos y Nombres Parentesco Fecha de Nacimiento

6 DECLARACON JURADA DE BENES, NGRESOS Y RENTAS LEY N 274B2 APROBADO POR D.S. W OBO-2001-PCM ""NERALES DE LA ENTDAD ENTDAD (1) MUNCPALDAD DSTRTAL DE LA VCTORA ENTDAD (2) EJERCCO PRESUPUESTAL (3)., DATOS GENERALES DEL DECLARANTE OPORTUNDAD DE PRESENTACON DNC (4).~ 'r 9,f'&j APELLDO PATERNO (5) Uf. APELLDO MATERNO 6) el A NOMBRES (7) RUC(B) '1"- '9-""1 ESTADO CVL (9) O DRECCON (10) 11\.-.t. e' /~ J CARGO,FUNCON O LABOR (11) ".,, ; FECHA QUE ASUME (12) lal ~t'jq~ 'JO FECHA DE CESE (13) ioor», U TEMPO DE SERVCOS EN ENTDAD (14) ''$ ra r::! O (Marcar con una X la correspondiente opd6n) AL NCO (15) ENTREGA PERODCA (16) AL CESAR (17) DATOS DEL CONYUGUE DN/C (1B),...r-é:> / /.. - ~PELLlDO PATERNO (19).A~ APELLDO MATERNO (20) L. NOMBRES (21),~ /3G'U A RUC (22) DECLARACON DE PATRMONO RUBROSDECLARADOS VALOR EN SOLES (23) l. NGRESOS REMUNERACON BRUTA MENSUAL (24) (Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categoria) RENTA BRUTA MENSUAL POR EJECCO NDVDUAL (25) 11.BENES NMUEBLES DE DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (Ejercicio individual de profesión, oñcto u otras tareas - renta de cuarta categoría) ;2, ~tjo~ ~$OO= OTROS NGRESOS MENSUALES (26) (Predios arrendados. sub-arrendados o cedidos) (Bienes muebles arrendados, sub-arrendados o cedidos) (ntereses origil)ados por colocación de capitales, ragallas, rentas vitallcias,etc) /60 -r- (Predios arrendados, sub-arrendados o cedidos) TOTAL DE NGRESOS (27) J ~"o / (PAS O EXTRANJERO) TODO DE BEN 12B) DRECCiÓN (29) N' FCHA - REG. PUBLCO (30) VALOR O AUTOVALUO (31) NMUEBLE AV.LA PAZ MZ5 LOTE 12 TTULO DE PROPEDAD c,, ;A ~A' AA.!, 'JNOV 111. r..,. t> D..'? lb-o; t7 E;/,...tDL> - ch~c;.ll'tr / u_ X0t7:: _. TOTAL BENES NMUEBLES (32) ~"'.'7o(V~o;; BENES NMUEBLES DE DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O EXTRANJERO) VEHCULOS 33) MARCA-MODELO AÑO (34) PLACAlCARACTERSTCA (35) VALOR EN SOLES (36) OTROS (37) DESCRPCiÓN (38) CARACTERSTCA (39) Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, antiguedades (valores a 2 UT por rubro) TOTAL BENES NMUEBLES (39) V AHORROS, COLOCACONES, DEPÓSTOS E NVERSONES EN EL SSTEMA FNANCERO DEL DECALRANTE y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O EXTRANJERO) ENTDAD FNACERA (41) NSTRUMENTO FNACERO (42) VALOR EN SOLES (43) TOTAL AHORROS (44) V. OTROS BENES E NGRESOS DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O EXTRANJEROl DETALLE DE BEN O NGRESO (45) VALOR EN SOLES (46) TOTAL DE OTROS BENES O NGRESOS (47) ACREENCAS y OBLGACONES A SU CARGO ~D~E~T~A~L7L~E~D~E~LA~7A~CR~E~-E~N~C~17A7U~O~B~L~~G7A~C~ON~A~S~U~C7A~R~G~O~(=T=P=O~D~E~D~EU~D~A~)~(748~) ~M~O~N~T~O~E~N~S~O~ COOPERATVA TUMAN CAJA METROPOLTANA DE LMA BANCO DE CREDTO DEL PERU TOTAL DEUDA (50) 0.00 NÚMERO DE PERSONAS DEPENDENTES A SU CARGO FECHA DE ELABORACiÓN (52) 26/01/20101

7 -J'.::~,.j ili :. " ':, '1 : ; ;' ~ ;. l DATOS CENERALES DE LÁ efmbab ENTDAD l' ' n ()'"fe 1.P A L z J). ]) Í)l:S R,.779 l p ; la Y~c- t:)rz2.4 dirección rl '~~~~~!..J...::t...!= '"""'_=:..:!...J~~.::...:...::.:.!::L EJERCCO PRESUPUESTAL DATOS GENERALES DNC APELLDO PATERNO APELLDO MATERNO NOMBRES r--r=l fk, 't.=.j DEL DECLARANTE OPORTUNDAD DE PRESENTACiÓN (Marcar con una X la correspondiente opción) AL NCO ENTREGA AL CESAR PERÓDCA r W r! ~' 1) RUC ESTADOCNlL DRECCiÓN CAR UNCiÓN O LABOR FECHA QUE ASUME FECHA DE CESE TEMPO DE SERVCO EN LA ENTDAD años meses dias s DATOS DEL CÓNYUGE DN/C APELLDO PATERNO APELLDO MATERNO NOMBRES RUC.NGRESOS DECLARACÓN DEL PATRMONO SECTOR PUBlCO 1 SECTOR PRVADO 11 TOTAL S REMUNERACON BRUTA MENSUAL (Pago por planillas, sujeto a descuentos de quinta categoría) >). S. J P 1) 1/. o o '~.ENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCCO NDMDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - renta de cuarta categoria) sj\,óoo' 00 OTROS NGRESOS MENSUALES Predios arrendados, subarrendados o cedidos.- Bien iebles arrendados, subarrendados o cedidos, - ntereses originados por cojocación de capitales, regalías, rentas vitalicias,etc. Dietas o similares TOTAL DE NGRESOS >J. s,j CCO. O() n.benes NMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES l'als o EXTRANJERO) TPO DE BEN DRECCiÓN N FCHA - REG. VALOR AUTOVALUO S. PR,r.n L~~tl H A. ~l:- -.l\ c~ N V(tl). 1.4 rrv ~f::t.n JJ. - e 4~c ~Ol o e o. ()O -, '\ -. \ -. \ \ -, -, <, TOTAL BENES "'U~A ~c::

8 m.benes MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PúS o EX"rnANJERO) VEHCULO MARCA - MODELO - AÑo PLACA 1 CARACTERsnCAS VALOR S. OTROS DESCRPCiÓN CARACTERíSTCA Nota: Pin1lJras, joyas. objetos de arte. antiguedades (valores mayores a 2 UT por rubro) TOTAL BENES MUEBLES V.AHORRO, COLOCACONES, DEPÓSTOS E NVERSONES EN EL SSTEMA FNANCERO DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES )S O EX"rnANJERO) ENTDAD FNANCERA NSTRUMENTO FNANCERO VALOR S. TOTAL AHORROS V.OTROS BENES E NGRESOS DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (pas O EJTRANJERO) DETALLE DE LOS NGRESOS SECTOR PÚBUCO SECTOR PRVADO TOTAL S. DETAllE DE LOS BENES TOTAL DE OTROS BENES E NGRESOS ACREENCAS y OBLGACONES A SU CARGO DETAllE DE LA ACREENCA U OBUGACÓN A SU CARGO (TPO DE DUEDA) MONTO S. nc.j"~h'íj 1-1'1='91' (& C/.) e.s-«s 0,.0 e a. o {J NUMERO DE PERSONAS DEPENDENTES A SU CARGO rz- TOTAL DEUDA x»,, ti a. "'-V FECHA DE ELABORACON Firma del declarante

9 DATOS GENERALES DE LA ENTDAD ENTDAD DRECCiÓN EJERCCO PRESUPUEST AL r-"z-tf.: DATOS GENERALES DNC DEL DECLARANTE tb5"'l721~ APELLDO PATERNO LA-sTC2. O APELLDO MATERNO C4 f2.m O rvll NOMBRES vv-r.u-'qe DO OPORTUNDAD DE PRESENTACiÓN (Marcar con una X la correspondiente r> flco r ENTREGA PERiÓDCA y- AL CESAR r opción) DECLARACiÓN DEL PATRMONO RUBROS DEClARADOS SECTOR PUBUCO SECTOR PRVADO TOTAL S. NGRESOS MENSUALES Y/. 'Z nl'l 1 e» - ~ n",e n-o BENES- OTROS" NOTA: ncorpora el total del rubro de la Sección Primera ncorpora el total del valor de los rubros 11y 11de la Sección Primera ncorpora el total del valor de los rubros V y V de la Sección Primera V-- OTRA NFORMACiÓN QUE CONSDERE EL OBLGADO TOTAL S,

10 1. DATOS DE DENTFCACON PERSONAL OECLARACON JURADA DE DATOS PERSONALES codgo: 1 i 1 rccha DE ;NGR~SO: lo 15 D l'i! Telefonos: Apellido Materno: ~ O LAND Provincia: () Estado Civil Sexo Nac. Peruana[Kl ~jac, E"tr:mjera O Soltero (al D Casado (al a Masculino ~ Femenino O Pais: Fecha de Nacimiento: /1~l>8-J..j 9 Descripción del Lugar: Distrito: c#/d./jyo Provincia: C Y/ c.l/.ylj Departamento.(/9fi1MyS.t;>U DOCUMENTACON PERSONAL, DN LE: i.&lj/983 Libreta Militar: Licencia de Conducir Código AFP Pertenezco a la ONP DPertenezco a una AFP 11 GRADO DE NSTRUCCiÓN Ninguna D Primaria O Secundaria D Técnica D Universit. Ultimo Grado de Estudios Escolares Estudios Técnicos Superiores Denominación de Nombre de Culminó Ultimo Ciclo Fecha de Especialidad nstitución Carrera? Avanzado Culminación Estudios Técnicos Superiores Denominación de Nombre de Culminó Fecha de Fecha de Fecha de Nro de Especialidad Universidad Carrera? Egresado Bachillerato Titulación Colegiatura 111 7_ c!v/1 U..."P.JiUi; CALLO') S; Í>ic.~J c 8:.- te-n-s» ~i33'9 V CARGA FAMLAR Solo incluir Cónyuge. Hijos y Padres si viven Apellidos y Nombres Parentesco Sexo (F 1M) Fecha de Grado de nstrucción Declaro que todos los Datos consignados en el presente documento se ajustan a la verdad [,".,.~,[b :-~- rf6f ~te ::o..j

11 .~ ros GENERALES DE LA ENTDAD DECLARACON JURADA DE BENES, NGRESOS Y RENTAS LEY N"27482 APROBADO POR D.S. N PCM ENTDAD (1) MUNCPALDAD DSTRTAL DE LA VCTORA ENTDAD (2) EJERCCO PRESUPUESTAL (3) DATOS GENERALES DEL DECLARANTE OPORTUNDAD DE PRESENTACON DN/C (4),c..l{,'f 1",,> 9 APELLDO PATERNO (5) -::;O",,,,{~:! APELLDO MATERNO (6) ~&>L /() NOMBRES (7) t'f~r't. rqib' fo RUC(8) lólf> "'1 '1r'"'' ~ ESTADO CVL (9) <'-.:1'J:S: ~. o DRECCON (10) CARGO,FUNC N O LABOR (11) 1O '<e-nté".i.l FECHA QUE ASUME (12) 1!t),,--oJ./-' 00'-: FECHA DE CESE (13) TEMPO DE SERVCOS EN ENTDAD (14) (Marcar con una X la correspondiente opdón) AL NCO (15) ENTREGA PERODCA (16) AL CESAR (17) DATOS DEL CONYUGUE DN/C (18) t;.y APELLDO PATERNO (19) A.~ ;: ~ e APELLDO MATERNO (20) ~AA') )Z; NOMBRES (21) (..é:o, o RUC (22) DECLARACON DE PATRMONO RUBROSDECLARADOS VALOR EN SOLES (23) 1.NGRESOS REMUNERACON BRUTA MENSUAL (24) l:i ~.700~00 (Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categoría) RENTA BRUTA MENSUAL POR EJECCO NDVDUAL (25) (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - renta de cuarta categoria) OTROS NGRESOS MENSUALES (26) (Predios arrendados, sub-arrendados o cedidos) (Bienes muebles arrendados, sub-arrendados o cedidos) (tntereses originados por. colocación de capitales, regalias, rentas vitalicias,etc) (Predios arrendados, sub-arrendados o cedidos) / TOTAL DE NGRESOS (27).s/, o. '/',/ b/') 0.00 r v,l (, 11.BENES NMUEBLlES DE DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O EXTRANJERO) TODO DE BEN (28) DRECCiÓN (29) N' FCHA - REG. PUBLCO (30) VALOR O AUTOVALUO (31) NMUEBLE, V.LA PAZ MZ5 LOTE 12 TTULO DE PR PEDAD al ná ~.--t', CAS'A-1At:, 1.1. h r/'l 't /.1FO"> rl,,4;._ /A,... <..l.-r TOTAL BENES NMUEBLES (32) '1 n rr r-» ""-51/ BENES NMUEBLES DE DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O EXTRANJERO) VEHCULOS (33) MARCA-MODELD-AÑO (34) PLACAlCARACTERSTCA (35) VALOR EN SOLES (36) OTROS (37) DESCRPCÓN (38) CARACTERlsnCA (39) Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte. antiguedades (valores a 2 UT por rubro) TOTAL BENES NMUEBLES (39) V AHORROS, COLOCACONES, DEPÓSTOS E NVERSONES EN EL SSTEMA FNANCERO DEL DECALRANTE y SOCEDAD DE GANANCALlES (PAS O EXTRANJERO) ENTDAD FNACERA (41) NSTRUMENTO FNACERO (42) ALOR EN SOLES (43) TOTAL AHORROS (44) V. OTROS BENES E NGRESOS DEL DECLARANTE Y SOCEDAD DE GANANCALES (PAS O EXTRANJERO\ DETALLE DE BEN O ingreso (45) VALOR EN SOLES 146) TOTAL DE OTROS BENES O NGRESOS (47) ACREENCAS y OBLGACONES A SU CARGO DETALLE DE LA ACRtOENCA U OBLlGACON A SU CARGO (.PO DE DEUDA) (48) MONTO EN SOLlES (49) COOPERATVA TUMAN CAJA METROPOLTANA DE LMA BANCO DE CREDTO DEL PERU TOTAL DEUDA (50) 0.00 NÚMERO DE PERSONAS DEPENDENTES A SU CARGO FECHA DE ELABORACiÓN (52)