REVISTA ARISTA DIGITAL

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1 Depósito Legal: NA-3220/2010 FUNDACIÓN ARISTA REVISTA ARISTA DIGITAL NÚMERO 88, ENERO 2018 FUNDACIÓN ARISTA

2 ÍNDICE 1. Abordaje de Lesiones Cutáneas en Extremidad Inferior con Modulador de Proteasas y Colágeno. Caso Clínico (Gonzalo Esparza Imas, Sara Marticorena, Mónica Flórez Belzuz, Adríán Fuentes Agúndez) PROPUESTA 2.1 Título Introducción Caso Clínico Evolutivo Abordaje de la Lesión Discusión Bibliografía..10

3 A B O R D A J E D E L E S I O N E S C U T Á N E A S E N E X T R E M I D A D I N F E R I O R C O N M O D U L A D O R D E P R O T E A S A S Y C O L Á G E N O. 01/01/2018 Número 88 C A S O C L Í N I C O AUTOR: Gonzalo Esparza Imas(1);Sara Marticorena (2); Mónica Flórez Belzuz (3); Adrián fuentes Agúndez (4)] CENTRO TRABAJO: 1- unidad de Pool y Jefaturas de Guardia-Complejo Hospitalario de Navarra (CHN); 2 Urgencias hospitalaria CHN; 3 Servicio Digestivo C3 HUCA; 4 Hospital QuirónSalud Madrid INTRODUCCIÓN en ambiente húmedo en el tratamiento de heridas crónicas está ampliamente aceptado y estandarizado en protocolos y guías para profesionales sanitarios (5). Las heridas como problema de salud de la población y en todas las fases del desarrollo, requieren abordajes holísticos que afiancen el cuidado en los pacientes que las padecen. La cicatrización es un proceso fisiológico complejo, que precisa conocimientos específicos y un seguimiento multidisciplinar Las heridas que no cicatrizan producen, un aumento de tiempo de enfermería, (que aunque no está valorado, es significativo), un incremento de la frecuencia de cambios de apósitos innecesario y un aumento de los ingresos hospitalarios debido a la mala evolución de estas lesiones (1, 2). La falta de diagnóstico y tratamiento adecuado en las heridas son factores clave del retardo en la cicatrización (3). La formación de los profesionales es clave en la prevención y tratamiento de las heridas de difícil cicatrización (4).La utilización de apósitos de cura El amplio abanico de tecnologías y apósitos para la preparación del lecho de la herida plantea dificultades manifiestas en diferentes situaciones: Falta de conocimiento de los mismos y de su aplicabilidad, falta de disponibilidad en el servicio por los costes de los apósitos. El desarrollo de los apósitos en ambiente húmedo desde Winter,años 60 ha generado una vertiginosa carrera en el proceso de investigación, tanto por parte de la industria como de los clínicos con respecto a las bases y objetivos de sus estudios. El profesional demanda apósitos más específicos y con características más concretas, que le confieran una mayor idoneidad de uso en el abordaje de la cura de una herida crónica, que debe estar sujeto a las particularidades de cada persona. El problema es que esta oferta tan amplia de

4 Caso Clínico Antecedentes Paciente varón de 83 años, independiente para las actividades de vida diaria; actividad laboral; propietario cuidador particular de animales de raza bovina con: hipertensión arterial en tratamiento con enalapril, fibrilación auricular con β-bloqueantes y digoxina y anti coagulado con Sintrom, Diabetes Mellitus tipo 2 con ADO, Cardiopatía congénita valvular degenerativa con función biventricular conservada, Insuficiencia venosa crónica grado IV de extremidades inferiores (EEII) tratado con porciones flavonoicas. El paciente presenta dos úlceras venosas en el tercio distal del miembro inferior derecho, localizadas en la región supramaleolar interna (Fig. 1) (Fig. 1) Agosto 2015 Lesión supramaleolar Interna EID (Fig. 2) Abril 2016 Lesión supramaleolar externa EID y externa (Fig. 2) de varios años de evolución sin datos previos de pruebas diagnósticas ni ITB en registro.

5 Las lesiones fueron atendidas inicialmente, años 2014 y 2015 por atención primaria en su domicilio habitual (lesión interna en Agosto de 2015, (Fig. 1) mide 2x4 cm, bordes irregulares, exudativa no dolorosa. Las lesiones supra maleolar externas (Fig. 2) miden unos 3 x 6 cm y 1 x 2 cm bordes definidos, exudativa con dolor intenso a cualquier manipulación terapéutica), con una pauta de cura según el informe facultativo de cirugía vascular: cura diaria cada 12 horas, lavado con agua corriente y jabón, pincelado bordes con tintura de iodo, secado y cobertura con gasa empapada con suero salino y vendaje compresivo. Retirar gasa sin humedecer y repetir proceso. En los meses de mayo, junio y julio 2016 fue atendido en consulta ambulatoria de cirugía vascular para la administración de micro espuma en safena interna derecha distal. A partir de Agosto 2016, y tras negarse el paciente a una nueva administración de micro espuma por mala evolución de las lesiones externa e interna y aumento del dolor, continuó seguimiento en consulta ambulatoria del equipo vascular del Complejo Hospitalario de Navarra. Evolutivo del abordaje de la lesión. La lesión cutánea en EID atendida que se presenta en este caso clínico comprende varios meses, desde Noviembre 2016 hasta la finalización abrupta por exitus, Julio La atención de enfermería de los meses descritos en el caso clínico (Noviembre 2016-Julio 2017) se basan en: cuidados ambulatorios en domicilio cada 48 h. realizadas por la hija del paciente, que es enfermera asistencial hospitalaria; consultas ambulatorias por el Servicio de Cirugía Vascular en el CHN en el centro de consultas externas Príncipe de Viana (Navarra) acompañado de su hija.

6 En noviembre de 2016, se inician curas con solución de polihexanida betaína (Prontosan ) en fomentos y cobertura primaria de hidrofibra de hidrocoloide con plata (Aquacel Ag )+ cobertura secundaria con hidrocelular NO adhesivo (Biatain ) mantenido con venda NO elástica durante 2 meses (noviembre 2016 enero 2017). Analgesia (nivel 3 OMS) con fentanilo 50 µgr. transdérmicos y administración de analgesia oral (metamizol) media hora previa a la manipulación terapéutica de la lesión (Fig.1). La evolución local fue negativa, tanto en dimensión de la lesión como en aumento de exudado, maceración perilesional, aumento de biofilm bacteriano y dolor. Se realiza cultivo en diciembre de 2016 con Pseudomona Aeruginosa y Sthaphilococcus Aureus sensible a amoxicilina- clavulánico que el paciente estaba tomando de forma empírica. El exudado disminuye y se mantiene cura tópica de la lesión según pauta iniciada en Noviembre En Enero 2017 se repite cultivo por aumento de exudado y dolor volviendo a obtener colonias de Pseudomonas Aeruginosa y Sthaphilococcus Aureus sensible a amoxi clavulánico repitiendo una tanda antibiótica durante 10 días. Se inicia en febrero 2017 la aplicación de terapia antimicrobiana DACC (Cutimed Sorbact ) en combinación con alginato cálcico y colágeno (Cutimed Epiona ) y como cobertura y cierre, apósito de polipropileno (Cutimed Sorbion Sachet ) (Fig.3) 8 Enero 2017 Inicio Terapia DACC + Modulador de proteasas

7 (Fig. 4) 26 Enero 2017 tras uso de DACC + modulador El paciente mantiene su actividad en el cuidado de animales de granja que se suspendió en el mes de marzo de 2017 tras nuevo repunte infeccioso con cultivo positivo por mismos gérmenes y administrando piperacilina-tazobactam con buena tolerancia tras pauta de14 días en tratamiento y asistencia por Atención Hospitalaria Domiciliaria a petición de Atención Primaria evitando el ingreso Hospitalario in situ. La evolución positiva de las lesiones y cicatrización progresiva nos hizo espaciar los tiempo de cura a 72 hs. (Fig. 5) 26 Abril 2017 Curas cada 72 h (Fig. 6) 26 Abril 2017 Maleolo interno. EID

8 (Fig. 7) Mayo 2017 (Fig. 8) Junio 2017 En Julio 2017, el paciente sufrió una complicación neurológica que produjo su fallecimiento. Discusión La aparición de lesiones en extremidad inferior son ya de por sí, complejas en su reconocimiento, clasificación y diagnóstico. Identificar la etiología de la lesión precisa de una visión holística del paciente, donde la valoración en preparación del lecho de la herida (PLH) puede ayudar a determinar la etiología y favorece la obtención de un diagnóstico diferencial determinada (arterial vs venosa) o una afectación doble con predominio de una de las dos, donde la insuficiencia arterial define la pauta de actuación. El uso de micro espuma como esclerosante venoso y alternativa menos agresiva que la safenectomía es una opción terapéutica que, en el caso que nos ocupa, no fue satisfactoria en la lesión externa de la EID y solo parcialmente satisfactoria en la lesión interna supra maleolar derecha.

9 La cronicidad en fase inflamatoria, sea por una contaminación crítica, infección, alto nivel de exudado, maceración peri-lesional y/o niveles altos de proteasas deben ser controlados para mantener un confort del paciente y unas condiciones que sean propicias para favorecer la cicatrización cutánea. Quizás no sea sólo el paciente el que no hace lo que se le recomienda sino dar pasos adelante y afirmar que, también el personal sanitario nos equivocamos en las valoraciones y decisiones dejando al objeto de atención desvalido. Los costes que estas heridas pueden llegar a suponer para los sistemas sanitarios desbordan los recursos existentes, de ahí la necesidad de ser concretos y exquisitos en la valoración, diagnosis y abordaje correctos con todos los medios a nuestro alcance.

10 BIBLIOGRAFÍA 1. Zamora Sánchez JJ. Conocimiento y uso de las directrices de prevención y tratamiento de las úlceras por presión en un hospital de agudos. Gerokomos. 2006;17(2): Verdú J, López Casanova P. Algoritmos y decisiones clínicas en heridas crónicas. Atención Integral de las heridas Crónicas, 1ª Ed Madrid: SPA. 2004: Rumbo-Prieto J, Romero-Martín M, Bellido-Guerrero D, Arantón-Areosa L, Raña- Lama C, Palomar-Llatas F, Evaluación de las evidencias y calidad de las guías de práctica clínica sobre deterioro de la integridad cutánea: úlceras y heridas crónicas. Anales del Sistema Sanitario de Navarra; 2016: SciELO Espana 4. Navarro Yepes J, Rubio Martínez PL. Guías de actuación clínica en el deterioro de la integridad cutánea: dicen todas lo mismo? Gerokomos. 2012;23(3): Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas. Guía de práctica clínica: Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético. Tercera edición. Madrid: AEEVH, 2017

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