UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO TEMA FACTORES DE RIESGO PARA LA MORBILIDAD EN PACIENTES CON SANGRADO DIGESTIVO ALTO EN EL AREA DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO EN EL PERIODO ENERO A MAYO AUTORA CLAUDIO CLAUDIO MÓNICA ALEXANDRA. ASESOR DR. YULEXIS PORTAL GONZÁLEZ. AMBATO ECUADOR 2016

2 APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN CERTIFICACIÓN: Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por la señorita Mónica Alexandra Claudio Claudio, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema FACTORES DE RIESGO PARA LA MORBILIDAD EN PACIENTES CON SANGRADO DIGESTIVO ALTO EN EL AREA DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO EN EL PERIODO ENERO A MAYO 2016, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes - UNIANDES-, por lo que apruebo su presentación.

3 DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Yo, Mónica Alexandra Claudio Claudio, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MÉDICO CIRUJANO son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad. Ambato, Octubre del 2016

4 DERECHOS DE AUTOR Yo, Mónica Alexandra Claudio Claudio, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de Ia UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella; Ambato, Octubre del 2016

5 DEDICATORIA Esta tesis dedico a nuestro padre celestial a quién respeto y admiro, por darme la vida y salud para poder llegar a mi meta. A mis queridos PADRES JOSÉ Y BACHITA quien, con mucho cariño, esfuerzo amor y ejemplo, han hecho de mí una persona con valores para poder desenvolverme como profesional y poder guiarme por el camino del bien, pese a los tropiezos siempre me han ayudado a levantarme y aprender de ellos que lo que se quiere de verdad se puede alcanzar con esfuerzo y dedicación constante. A mis hermanos LUIS que a pesar de la distancia y ANITA quienes siempre estuvieron ahí con su apoyo incondicional, sus palabras de aliento hicieron de mí una persona fuerte, luchadora, capaz de llegar a donde me proponga ñeque mi negra tu puedes. LOS AMO INFINITAMENTE Mónica Alexandra Claudio Claudio.

6 AGRADECIMIENTO Como prioridad en mi vida agradezco a nuestro padre celestial por su infinita bondad, y por haber estado conmigo en los momentos que más lo necesitaba, por darme salud, fortaleza, responsabilidad y sabiduría, por haberme permitido culminar una etapa más de mis metas, y porque tengo la certeza y el gozo de que siempre va a estar conmigo. Un profundo agradecimiento a mis Padres quienes me han brindado siempre su cariño apoyo y comprensión al permitir tomar parte de su tiempo para desarrollarme profesionalmente. A mis Hermanos porque siempre creyeron en mí y me alientan día a día a ser mejor. A mi Cuñada y mi Sobrino Iann que siempre me robaba una sonrisa, hasta en los momentos de angustia. Mónica Alexandra Claudio Claudio.

7 ÍNDICE GENERAL CERTIFICACION DEL ASESOR DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y AUTORÍA DE LA TESIS DEDICATORIA AGRADECIMIENTO INDICE GENERAL INTRODUCCION ANTECEDENTES DE INVESTIGACIÓN... 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA... 4 OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN... 5 LÍNEA DE INVESTIGACIÓN... 5 OBJETIVOS... 5 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN... 6 DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA... 8 NOVEDAD CIENTÍFICA... 8 APORTE TEÓRICO... 9 SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO Sangrado digestivo alto Estrategias de apoyo Estrategias de comprensión Hemorragia Digestiva Alta No Secundaria A Hipertensión Portal Valoración Hemodinámica Reposición de la Volemia Transfusión de hemoderivados Otras Medidas Iniciales Historia y Exploración Física La Sonda Nasogástrica (SNG) Técnicas de Imagen y Electrocardiograma (ECG)

8 1.12. Endoscopia CAPÍTULO II MARCO METODOLÓGICO Caracterización del Sector, Rama, Empresa, Contexto Institucional o Problema Seleccionado Para La Investigación Modalidad Investigativa Tipo de Estudio Métodos, Técnicas e Instrumentos Métodos Técnicas de la Información Instrumentos de la Información Población y Muestra Plan de recolección de datos Variables Análisis de los resultados finales de la Investigación Conclusiones y Recomendaciones parciales del capítulo CAPÍTULO III MARCO PROPOSITIVO Desarrollo de la Propuesta Datos Informativos Antecedentes de la propuesta Justificación Objetivos Propuesta del investigador Impacto de la Propuesta Conclusiones parciales del capítulo Validación de la propuesta CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GENERALES BIBLIOGRAFÍA

9 ÍNDICE DE TABLAS Tabla N 1: Edad Tabla N 2: Sexo Tabla N 3: Ocupación Tabla N 4: Consumo de AINES Tabla N 5: Estado de salud Tabla N 6: Actividad física Tabla N 7: Alimentación Tabla N 8: Consume tabacos y alcohol Tabla N 9: Sangrado digestivo Tabla N 10: Realiza controles Tabla N 11: Aplicación y evaluación de los resultados de la propuesta... 49

10 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico N 1: Edad Gráfico N 2: Sexo Gráfico N 3: Ocupación Gráfico N 4: Consumo de AINES Gráfico N 5: Estado de salud Gráfico N 6: Actividad física Gráfico N 7: Alimentación Gráfico N 8: Consume tabacos y alcohol Gráfico N 9: Sangrado digestivo Gráfico N 10: Realiza controles... 43

11 RESUMEN EJECUTIVO La presente investigación lleva por Tema FACTORES DE RIESGO PARA LA MORBILIDAD EN PACIENTES CON SANGRADO DIGESTIVO ALTO EN EL ÁREA DE MEDICINA INTERNA EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO EN EL PERIODO ENERO A MAYO El objetivo general fue: Determinar los factores de riesgo de mayor incidencia en pacientes atendidos en el Hospital Regional Ambato. La investigación trató de un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal, la muestra fue de 100 pacientes que presentaron sangrado digestivo alto por medio de exámenes de laboratorio, endoscopia digestiva alta, por lo que es importante mejorar el estilo de vida, ya que en la actualidad se ha obtenido un alto grado de sangrado digestivo alto, esto se debe por la falta de conocimiento, hábitos alimenticios y administración farmacológica, parte de datos reales como son las historias clínicas de los pacientes del área de Medicina Interna con sangrado digestivo alto, para poder elevar los conocimientos generales, se relacionan los hechos y se formula una teoría que unifica los diversos elementos causales que coincidan con la gravedad. Se ha podido observar que un 40% ha sufrido recaídas por lo que ha sido necesario el reingreso esto se debe al desconocimiento por parte del paciente de cómo llevar un adecuado estilo de vida, por lo que es fundamental aplicar las estrategias de educación a familiares y pacientes. La tabulación e interpretación de datos permitió verificar la validez de los factores de riesgo y tomar en cuenta los mismos para la toma de decisiones en los pacientes. Palabras clave: Factores de riesgo, morbilidad, sangrado digestivo alto, gravedad, hábitos.

12 ABSTRACT The present investigation carries the theme "RISK FACTORS FOR MORBIDITY IN PATIENTS WITH UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING IN THE AREA OF INTERNAL MEDICINE IN HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO IN THE PERIOD JANUARY TO MAY 2016". The general objective was: To determine the risk factors of higher incidence in patients treated at Hospital Regional Ambato. The investigation attempted a descriptive, retrospective and transversal study. The sample consisted of 100 patients who had upper gastrointestinal bleeding through laboratory tests, upper gastrointestinal endoscopy, so it is important to improve the lifestyle, because today has achieved a high degree of upper gastrointestinal bleeding, this is because the lack of knowledge, eating habits and drug administration, part of real data such as medical records of patients in the area of Internal Medicine with upper gastrointestinal bleeding, in order to raise the general knowledge, the facts are related and a theory that unifies the different causal elements that match the severity is formulated. It has been observed that 40% of patients have suffered relapses for what readmission has been necessary, this is due to lack of knowledge by of the patient how to keep a proper lifestyle, so it is essential to implement education strategies to family and patients. Tabulation and interpretation of data allowed to verify the validity of the risk factors and consider them for decision- making in patients. Keywords: Risk factors, morbidity, upper gastrointestinal bleeding, severity, habits.

13 ANTECEDENTES DE INVESTIGACIÓN En los últimos años se ha observado que el sangrado digestivo alto ha sido uno de los factores de riesgos más crecientes, por tal razón en reiteradas ocasiones las personas mayores acuden por molestias no combatidas en el transcurso de hospitalización o por tratamientos que no han ingerido adecuadamente. Un estudio descriptivo retrospectivo realizado entre enero del 2003 y julio del 2007, en el Hospital «Enrique Cabrera» (La Habana). Donde se revisaron las fichas clínicas de los pacientes fallecidos por sangrado digestivo alto en el período señalado. RESULTADOS: Fallecieron 49 pacientes de un total de 320 ingresados por sangrado digestivo alto (15 %). El 80,6 % de los fallecidos eran mayores de 55 años. Es destacable el antecedente personal de elevado consumo de antiinflamatorios no esteroideos, de forma mantenida, presente en el 54,8 % de los casos, y le siguió la cirrosis hepática. La mitad de los diagnósticos clínicos iniciales fueron errados. El 64 % de los fallecidos se encontraban hemodinámicamente inestables en el momento del ingreso. Solo se intervino quirúrgicamente el 32,2 % de estos fallecidos. Todos los pacientes que no se operaron fallecieron en un cuadro de shock hipovolémico. A nivel mundial el sangrado digestivo alto es un problema frecuente de salud y es considerada como causa mayor de morbilidad en todos los grupos etarios, pero su incidencia es difícil de determinar a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentran en la literatura médica. En los Estados Unidos de América, es una condición médica común con una alta mortalidad y con altos costos de cuidado médico 3. El sangrado digestivo alto puede definirse como toda pérdida hemática de cuantía suficiente como para producir hematemesis o melena cuyo origen se encuentra entre el esfínter esofágico superior y el ángulo duodenoyeyunal, además de las que, producidas en un órgano vecino, vierten su contenido al tracto digestivo por conductos naturales (árbol biliopancréatico) o patológicos (fístulas espontáneas, traumáticas o quirúrgicas) en el tramo limitado por los 2 puntos referidos. 1 Se manifiesta en forma de hematemesis de sangre fresca o en «poso de café», 1

14 de melenas, de ambas o, con menor frecuencia, como hematoquezia. La causa más frecuente de hemorragia digestiva alta no varicosa es la úlcera péptica gastroduodenal, que representa alrededor del 70% de los casos, pero también puede ser debida a lesiones agudas de la mucosa gástrica, esofagitis, síndrome de Mallory-Weiss, tumores o lesiones vasculares 13. La sangrado digestivo alto es una emergencia médico quirúrgica frecuente que presenta una elevada morbimortalidad, constituyendo la principal urgencia en gastroenterología. El cuidado de enfermería, como el conjunto de funciones fundamentadas en la relación interpersonal y en el dominio de lo técnico-científico orientada a comprender al otro en el entorno en el que se desenvuelve, interviene en una forma importante en la prevención, la curación y la rehabilitación de la persona en el proceso salud-enfermedad 2 La morbilidad del paciente con Sangrado digestivo alto se relaciona con ciertos factores de riesgo como la edad, enfermedades asociadas, alcoholismo, coagulopatías, inmunosupresión, magnitud de la hemorragia, sangrado durante la hospitalización, desangrado, origen de la hemorragia (sangrado arterial o venoso). 5 El Sangrado digestivo alto se considera como la pérdida de sangre causada en algún sitio del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, es provocada por diversas causas, se hace necesario conocer nuestra realidad acerca de los factores asociados a sangrado digestivo alto Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas, aunque ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia. Constituye una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de las causas más frecuentes de hospitalización en el Hospital Regional Docente Ambato. Considero que debe evaluar inmediatamente el grado de repercusión hemodinámica, determinando la presión arterial y la frecuencia cardíaca y valorando los signos y síntomas de compromiso hemodinámico (sudoración, palidez, oliguria, etc.) En casos graves está indicada la monitorización hemodinámica. En pacientes inestables se recomienda la colocación de 2 vías periféricas de grueso calibre para perfusión rápida de líquidos a la vez se obtiene 2

15 una muestra para analítica (hemograma, bioquímica incluyendo urea, función hepática, renal, coagulación) y pruebas cruzadas. La enfermedad por úlcera péptica es la causa más común de esta condición. Sin embargo, la proporción de casos causados por enfermedad por úlcera péptica han disminuido. Se cree que esta disminución es debida al uso de terapia con inhibidores de la bomba de protones y de la terapia contra Helicobacter pylori 3,8,9. El sangrado digestivo alto es de ocurrencia común a través del mundo. En Francia, un reporte concluyó que la mortalidad por Sangrado digestivo alto ha disminuido de aproximadamente 11% a 7%; por el contrario, un reporte similar en Grecia encontró que no ha habido disminución en la mortalidad. En un estudio realizado en España que involucró todo el país, el SDA fue seis veces más común que la hemorragia digestiva baja 3. La mortalidad global del Sangrado digestivo alto oscila en la mayoría de las series entre 8% y 12%. A pesar de los avances en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento, ella no ha variado sustancialmente, en los últimos 30 años lo que obedece a múltiples y diversas circunstancias, entre las que por solo citar algunas se encuentra el incremento de la edad en pacientes con Sangrado digestivo alto, y que los adelantos en los medios diagnósticos y terapéuticos han tenido poca repercusión en sangrados por várices esofágicas y de origen desconocido, entre otras causas 2,15. A nivel mundial se ha observado que pacientes que consumen AINES son más propensos a presentar sangrado digestivo alto, acompañado de otras afecciones como: úlcera duodenal, gastroduodenitis aguda, gastritis aguda y úlcera gástrica. Es importante señalar que el diagnóstico de Sangrado digestivo alto se realiza por la presencia de melena con o sin hematemesis sumado a esto una endoscopia 11,12,13. En el Ecuador, El uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se ha incrementado en los últimos años. La relación entre AINES e injuria gastroduodenal está bien establecida. La prevalencia de úlcera gástrica y duodenal relacionada a AINES es de 15-20%; más del 50% cursan asintomáticas complicándose con hemorragia o perforación 1-3%. Los factores de riesgo 3

16 ulcerogénico son edad avanzada, uso simultáneo de tabaco, alcohol, esteroides o anticoagulantes 13,17,18,20. En un meta-análisis que utilizaba estudios de asociación (Casos y controles, Cohortes) entre AINES y sangrado digestivo alto dio como resultado que los mismos tenían un RR de 3.8 (95% CI, ) de presentar la patología. 4,5 El riesgo es mayor en hombres, personas de 60 años o más. No se ha encontrado diferencia estadísticamente significativa al asociar magnitud del sangrado con el tipo individual de antiinflamatorios no esteroideo. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El sangrado digestivo alto es un problema frecuente de salud en el mundo y se considera una causa importante de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etarios. En nuestro país no existe información actualizada publicada sobre este tema y se hace necesario conocer nuestra realidad acerca de los factores asociados a sangrado digestivo alto, la hemorragia digestiva alta (HDA) se define como la pérdida hemática proximal al ángulo de Treitz. Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas, aunque ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia. Constituye una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de las causas más frecuentes de hospitalización en patología digestiva. Aunque podría esperarse un descenso en su incidencia con relación al tratamiento de la infección por Helicobacter pylori. La Hemorragia Digestiva alta sigue teniendo una incidencia y mortalidad importantes probablemente debido al envejecimiento de la población asociado a un mayor consumo de AINE, antiagregantes y anticoagulantes. En la provincia de Tungurahua, cantón Ambato existe un gran número de pacientes con recaídas frecuentes de sangrado digestivo, sin embargo no se ha manifestado técnicas ni guías de manejo para pacientes con síntomas de dicha enfermedad además se puede constatar que no existe investigaciones para poder determinar el índice de Morbilidad de Sangrado Digestivo en adultos mayores en el Hospital Regional Docente Ambato, por lo que no ha sido posible utilizar 4

17 estrategias para que permitan realizar un correcto diagnóstico y de esta forma tener que brindar el control y manejo adecuado de estos pacientes, para evitar complicaciones médicas y sobre todo el índice de morbilidad del paciente. En el Hospital Provincia Docente Ambato, en el área de medicina interna en el año 2015 se han registrado 243 casos con sangrado digestivo alto, los cuales fueron tratados el 70% satisfactoriamente, el 30% presentaron complicaciones que requirieron nuevamente hospitalización para determinar su causa específica, la cual se pudo concretar que el manejo inadecuado que adquirieron estos pacientes en cuanto a cuidados rutinarios, alimentación, formas y hábitos de ingerir medicamentos, fueron las causas desfavorables que indujeron a recaídas. OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN Objeto de investigación: proceso de sangrado digestivo alto y factores de riesgo. Campo de acción: Especialidad de gastroenterología del área de Medicina Interna del Hospital Regional Docente Ambato. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Salud Pública. OBJETIVOS Objetivo General Identificar los factores de riesgo de mayor incidencia en pacientes con sangrado digestivo alto del Hospital Regional Docente Ambato, utilizando herramientas claves, para intervenir en estos y disminuir la morbilidad y mortalidad. Objetivos Específicos * Desarrollar aspectos teóricos, la fisiopatología, el tratamiento y prevención de la gastritis actualizada a nivel mundial. * Analizar los factores de riesgo que han afectado en la evolución y pronóstico de los pacientes. 5

18 * Establecer la edad en la que se presentó con más frecuencia el sangrado digestivo alto en el Hospital Regional Docente Ambato. * Evaluar los resultados del alta y los días de evolución de los pacientes HIPÓTESIS Los conocimientos y manejo preventivo de los pacientes y familiares con sangrado digestivo alto evitan las complicaciones en los mismos. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA El trabajo investigativo se trata de conocimientos de origen vivencial que han ido influyendo en el sangrado digestivo alto en pacientes del área de medicina interna del Hospital Regional Docente Ambato, los paradigmas conceptuales vigentes, establecen que el sangrado digestivo alto son factores de riesgo que han ido afectando y agravando a personas que padecen este problema, se considera primordial conocer y crear formas alimentarias rutinarias y un consumo apropiado de AINES, para poder disminuir el riesgo de la hipertensión arterial, debido a que en la mayoría de hospitales, el sangrado digestivo alto tiende a agravarse debido a que no utilizan formas adecuadas que se deben considerar en el manejo de dicho problema. La realización de esta tesis, tiene como finalidad alcanzar una mejor investigación sobre el sangrado digestivo alto, con el propósito de obtener una mayor información y conocimiento sobre los factores de riesgo que ocasionan el sangrado digestivo, para poder mejorarlos y evitarlos en un futuro complicaciones que pueden recurrir a la mortalidad del paciente. VARIABLES DE INVESTIGACIÓN Variable Independiente: Factores de riesgo. Variable Dependiente: Pacientes con sangrado digestivo alto en el área de medicina interna del Hospital Regional Docente Ambato periodo

19 Operacionalización de las Variables VARIABLE DEFINICIÓN OPERACIONAL DIMENSIONES TIPO DE VARIABLE INDICADOR ESCALA FUENTE DE VERIFICACIÓN Edad Años cumplidos hasta la fecha actual - Cuantitativa agrupada continua 25% 25% 50% de 40 a 45 años de 46 a 50 años 51 años en adelante Encuesta Sexo Género biológico - Cuantitativa individualnominal dicotómica Razón Masculino- 25 femenino- 75 Encuesta Ocupación Principales grupos de ocupación - Cuantitativa individual nominal polifónica 40% 60% Formal- 40 Informal- 60 Encuesta Estado de Salud Clasificación saludable Mal estado Cuantitativa individual nominal polifónica Proporción Buena- 25 Mala- 30 Regular- 45 Encuesta Procedencia Lugar de residencia de la encuesta Sangrado digestivo alto por consumo de alcohol Cualitativa individual nominal dicotómica 80% 20% Si No Encuesta Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato 7

20 DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA El trabajo de investigación consta de 3 capítulos distribuidos de la siguiente manera: Capítulo I: Factores de riesgo para la Morbilidad en pacientes con sangrado digestivo alto. Factores de riesgo en pacientes internados en el H.R.D.A Manifestaciones clínicas de Pacientes con S.D. Diagnostico Tratamiento Prevención Capítulo II: Corresponde al Marco Metodológico, Diagnóstico de pacientes atendidos en el área de Medicina Interna 2.1 características de los equipos del Hospital Regional Docente Ambato 2.2 hallazgos estadísticos de los análisis 2.3 propuestas de adecuado manejo 2.4 conclusiones del trabajo realizado con los pacientes con sangrado digestivo alto. Capítulo III: Corresponde al planteamiento de la propuesta, en este capítulo la propuesta del autor según los resultados alcanzados y aportados por la metodología de la investigación consta de la caracterización del sector, rama, empresa, contexto institucional o problema seleccionado para la investigación NOVEDAD CIENTÍFICA En el Ecuador y en especial en la provincia de Tungurahua, Hospital Regional Docente Ambato, donde se va a realizar esta investigación, no existe documentación oficial sobre el grado de Morbilidad de pacientes con sangrado digestivo alto.

21 La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como la pérdida hemática proximal al ángulo de Treitz. Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas, aunque ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia. Constituye una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de las causas más frecuentes de hospitalización en patología digestiva. Aunque podría esperarse un descenso en su incidencia con relación al tratamiento de la infección por Helicobacter pylori, la Hemorragia Digestiva Alta sigue teniendo una incidencia y mortalidad importantes probablemente debido al envejecimiento de la población asociado a un mayor consumo de AINE, antiagregantes y anticoagulantes. APORTE TEÓRICO El trabajo investigativo, brinda un lugar destacado en su aporte al desarrollo en la Universidad Regional Autónoma de los Andes, especialmente dentro del campo Médico, porque se da a conocer los factores de riegos para la Morbilidad en pacientes con sangrado digestivo alto del área de Medicina Interna del Hospital Regional Docente Ambato periodo Enero a Mayo del 2016, de la cual hasta el momento no se tenía un estudio. Además, una vez que se conozcan los resultados, se puede elegir de mejor manera la técnica a emplear y las estrategias a seguir con el tipo de cuidados que los pacientes deben recibir para mejorar su sintomatología. De esta manera se brindara la tranquilidad y confianza a los familiares de pacientes que padecen este problema. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de úlcera péptica son: la infección por Helicobacter pylori y la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Ambos han demostrado ser factores de riesgo independientes pero se ha evidenciado que la presencia de ambos produce un efecto sinérgico. 2 Sin embargo, estos factores podrían modificarse en un futuro, debido al uso creciente de la terapia erradicadora frente a la bacteria, el desarrollo de AINE menos gastroerosivos o la administración concomitante de inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol, en pacientes con ingestión prolongada de AINE. 9

22 Las lesiones agudas de la mucosa gástrica constituyen hasta el 20 % de las causas de HDA, aunque habitualmente presentan un sangrado leve. Los factores clínicos asociados con la existencia de estas lesiones son la ingestión de AINE, alcohol, o estado crítico del enfermo con ventilación mecánica, coagulopatía, lesiones neurológicas graves, politraumatizados, entre otros. 16,17 SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Con el trabajo investigativo, se logra ampliar los conocimientos a estudiantes y profesionales del área de medicina y a la vez se consigue determinar y tratar adecuadamente los diferentes tipos de sangrado digestivo. La morbilidad del paciente con Sangrado Digestivo Alto se relaciona con ciertos factores de riesgo como la edad, enfermedades asociadas, alcoholismo, coagulopatías, inmunosupresión, magnitud de la hemorragia, sangrado durante la hospitalización, resangrado, origen de la hemorragia (sangrado arterial o venoso). La evolución del Sangrado Digestivo Alto y la mortalidad por el mismo están estrechamente relacionadas con su causa. 10

23 CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO 1.1. Sangrado digestivo alto Según Odderey, Matus. Las estrategias educativas, constituyen actividades conscientes e intencionales, que guían las acciones a seguir para alcanzar determinadas metas de aprendizaje, con ciertos matices que son actividades potencialmente conscientes y controlables, ya que es un rasgo importante de cualquier estrategia, a pesar de que ciertas rutinas pueden ser aprendidas hasta el punto de automatizarse, por cuánto las estrategias son generalmente deliberadas, planificadas y conscientemente comprometidas en actividades. (Odderey. 2012: 234). Se debe manifestar que una estrategia educativa hace referencia al conjunto de actividades que se encuentran en su entorno, con el fin de lograr de forma eficaz y eficiente la consecución de los objetivos educativos esperados mediante su enfoque constructivista para un mejor crecimiento por parte de los estudiantes Estrategias de apoyo En este tipo de estrategia se trata de alcanzar la eficacia mediante el apoyo de aprendizaje, con el fin de mejorar las condiciones en las que se van produciendo, estableciendo la motivación, enfocando la atención y la concentración, tomando en cuenta el manejo y el tiempo, observando también que tipo de fórmulas funcionarían con determinados entornos de estudio y el esfuerzo del alumno junto con la dedicación, para su mayor crecimiento Estrategias de comprensión Este tipo de estrategia permite lograr una mayor comprensión en base a sus estrategias para poder alcanzar el éxito, con el fin de lograr y adaptar a la conducta, la comprensión, como base del estudio y de esta forma poder supervisar la acción y el pensamiento del alumno por su alto nivel de conciencia. 11

24 Sangrado digestivo alto (SDA) o hemorragia digestiva alta (HDA) es toda pérdida hemática de cuantía suficiente como para producir hematemesis, melena o ambas, cuyo origen se encuentra entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Además de los producidos en un órgano vecino, vierten su contenido al tracto digestivo por conductos naturales (árbol biliopancreático) o patológicos (fístulas espontáneas, traumáticas o quirúrgicas) en el tramo limitado por los dos puntos referidos. Esta entidad es un problema frecuente en el mundo y es considerada causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etarios, pero su incidencia es difícil de determinar a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentran en la bibliografía médica. 7-9 Estudios realizados informan que su incidencia global en los países occidentales varia de 50 a 150 por cada habitantes y representa 50 hospitalizaciones por cada pacientes internados, cifra que no es real porque el 50 % de las hemorragias se producen durante la hospitalización A pesar de los avances en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento, la mortalidad por este evento no ha variado sustancialmente en los últimos 30 años, lo que obedece a diversas circunstancias entre las que se encuentran el incremento de la edad de los pacientes. Los adelantos referidos han tenido poca repercusión en las hemorragias por várices esofágicas y de origen desconocido, entre otras causas. La mortalidad global por este síndrome oscila en la mayoría de las series entre 8 y 12 %. La hemorragia digestiva alta se presenta como hematemesis (vómito de sangre roja, fresca) melena (heces fecales negras) o ambas, con diversos grados de alteración hemodinámica, en dependencia de su localización, velocidad y cuantía de la pérdida sanguínea. Se puede manifestar como hematoquesia, es decir, salida de sangre roja por el recto, generalmente por sangrado bajo o secundaria a sangrado masivo digestivo alto. La magnitud del sangrado digestivo alto es difícil de calcular, aunque existen aproximaciones que pueden ser útiles para la evaluación. Se han utilizado numerosos términos para describir el grado de hemorragia digestiva, pero no se 12

25 ha establecido ningún criterio uniforme debido a que ésta puede variar de un momento a otro, por lo que la precisión debe ser dinámica. 4, 6 Esta dificultad es de interés por cuanto el conocimiento de la intensidad de la hemorragia ayuda a determinar la necesidad de una transfusión sanguínea, la eficacia del tratamiento médico y la indicación de la cirugía de urgencia. En principio toda hemorragia digestiva franca debe considerarse como potencialmente grave y, por tanto, requiere esfuerzos diagnósticos y terapéuticos intensos. 7 Existen varios métodos clínicos para clasificar hemodinámicamente una hemorragia digestiva; uno de los más sencillos desde el punto de vista práctico es considerar la hemorragia leve o grave: 11 Hemorragia leve: Es aquella en la que la tensión arterial sistólica es superior a 100 mm Hg, el pulso es menor de 100 lpm, el aspecto de la piel es normal y a pesar de levantarse y sentarse el enfermo, no hay cambios ni en la tensión arterial ni en el pulso. Hemorragia grave: Es aquella en la que la tensión arterial sistólica es menor de 100 mm Hg y el pulso mayor de 100 lpm, acompañado de piel fría, pálida y sudorosa y cuando el ortostatismo produce cambios en la tensión arterial y el pulso. La morbilidad y la mortalidad del paciente con hemorragia digestiva alta se relaciona con ciertos factores de riesgo como la edad, enfermedades asociadas, alcoholismo, coagulopatías, inmunosupresión, magnitud de la hemorragia, sangrado durante la hospitalización, origen de la hemorragia (arterial o venoso). La evolución y la mortalidad están muy relacionadas con las causas. Se pueden diferenciar tres grupos etiológicos con diferente significado pronóstico: 12,13 Grupo de bajo riesgo: hemorragias digestivas consecutivas al síndrome de MalloryWeiss, esofagitis, lesiones agudas de la mucosa gástrica (excluidas las úlceras por estrés) que tienen una escasa tasa de recidivas y una mortalidad mínima. Grupo de riesgo medio: constituido por el sangrado consecutivo a una úlcera péptica, con una mortalidad relativamente baja a pesar de la elevada 13

26 proporción de las hemorragias persistentes (25-30 %), debido a la posibilidad de una actuación (endoscópica o quirúrgica). Grupo de alto riesgo: formado por las hemorragias de origen no precisado y por las consecutivas a várices esofágicas que presentan una mortalidad en torno a 30 %. La causa de la hemorragia digestiva alta se identifica en el 80 % de los enfermos, entre ellas tenemos: Úlcera péptica. Erosiones gastroduodenales. Esofagitis. Várices. Síndrome de Mallory Weiss. Malformaciones vasculares. Neoplasias. Otras. No conocida. Las dos causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta son la úlcera péptica (duodenal o gástrica) y la secundaria a hipertensión portal, las cuales representan el 50 y 25 % de los ingresos, respectivamente. 14,6 Otras causas menos frecuentes son: lesiones agudas de mucosa gástrica, angiodisplasias, síndrome de Mallory Weiss, tumores benignos o malignos de esófago, de estómago o duodeno, lesión de Dieulafoy, esofagitis hemorrágicas (péptica, infecciosa), úlcera esofágica (idiopática, péptica, viral), duodenitis hemorrágica, fístula aortoentérica, pólipos (gástricos, duodenales o esofágicos), tratamiento anticoagulante (hematomas intramurales), hemobilia (en ocasiones, como complicación de una biopsia hepática), hemorragia pospapilotomía (generalmente autolimitada), hemosuccus pancreático («wirsungrragia») y seudoquiste pancreático perforado al estómago. Mucho más escasas son las 14

27 hemorragias debidas a enfermedades hematológicas: periarteritis nodosa, púrpura de Shönlein-Henöch y otras vasculitis, seudoxantoma elástica y síndrome de Ehler Danlos, sarcoma de Kaposi y citomegalovirus. Finalmente, vale recordar que entre 5 y 8 % de los ingresos por hemorragia digestiva alta no se logra hallar la causa de la hemorragia, a pesar de exámenes exhaustivos. La úlcera péptica continúa siendo la causa más frecuente de HDA; constituye entre el % de éstas y es dos veces más frecuente el sangrado por úlcera duodenal que gástrica. La magnitud del sangrado se ha correlacionado con el tamaño (mayor de 2 cm) y la localización, debido a la erosión de grandes vasos, principalmente los de cara posterior del bulbo duodenal (arteria gastroduodenal) y en la porción proximal de la curvatura menor gástrica (arteria gástrica izquierda). 3,4 La hemorragia secundaria a esofagitis se correlaciona con la gravedad de aquella, aunque habitualmente es leve. Excepcionalmente, cuando la esofagitis se asocia a la presencia de una úlcera puede producirse un sangrado que clínicamente sea más relevante. El síndrome de Mallory-Weiss es un desgarro localizado en la unión esófago-gástrica que produce habitualmente un sangrado autolimitado. El cuadro típico es la instauración de náuseas o vómitos como antecedente de la hematemesis, principalmente en sujetos alcohólicos. Las neoplasias esófagogástricas casi siempre se presentan en forma de sangrado crónico y la hemorragia aguda suele evidenciarse en los tumores de células estromales gastrointestinales ulcerados. Existe un amplio abanico de lesiones vasculares causantes de HDA. 18 La fístula aortoentérica debe sospecharse en todo paciente con hemorragia digestiva e historia de aneurisma aórtico o portador de prótesis vascular aórtica, y se localiza habitualmente en la tercera porción duodenal. Otra causa más inusual, como la hemobilia, se sospechará ante la salida de sangre por la papila en relación con una fístula arteriobiliar traumática; el diagnóstico se confirma mediante angiografía. Las malformaciones arteriovenosas ocasionalmente son origen de hemorragia importante y se observan principalmente en ancianos, valvulópatas, con frecuencia anticoagulados y asociadas al síndrome de telangiectasia hemorrágica hereditaria. La ectasia vascular antral o watermelon stomach 15

28 habitualmente se manifiesta en forma de anemia ferropénica. La lesión de Dieulafoy, arteria anormalmente larga que, a diferencia del resto de los vasos, mantiene el mismo calibre al atravesar la pared gastrointestinal, suele ser causa de sangrado importante y recurrente, y se localiza habitualmente en la región proximal de la cavidad gástrica. 19,20 Los pacientes con hemorragia digestiva alta y antecedentes o datos clínicobiológicos de hepatopatía deben ser evaluados y monitorizados con extrema precaución. Las principales lesiones sangrantes de la H T P son: Varices esofagogástricas: se presentan en un 50% de los cirróticos de los cuales un 30% presentarán un episodio de sangrado en los dos primeros años después del diagnóstico (2). Tras un primer episodio el riesgo de resangrado aumenta hasta en un 70% a los dos años. Las varices gástricas pueden ser bien extensión de varices procedentes de esófago, bien ser varices localizadas a nivel de fundus (varices fúndicas). Pueden aparecer varices gástricas aisladas como complicación de una trombosis de la vena esplénica secundaria a pancreatitis o traumatismos principalmente. - Gastropatía de la H T P: por lo general este tipo de sangrado suele ser crónico y oculto pero también puede presentarse como hemorragia aguda. Varices ectópicas: a nivel de intestino delgado y grueso Hemorragia Digestiva Alta No Secundaria A Hipertensión Portal Las principales causas de este tipo de hemorragias son: Úlcera péptica (UP): es la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta constituyendo el 50% de los casos (2). Es más frecuente el sangrado procedente de la úlcera duodenal que de la úlcera gástrica. Como factores etiológicos más importantes de la hemorragia secundaria a ulcus péptico se encuentran el Helicobacter pylori (HP) y la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) siendo este último el más importante. El riesgo de una hemorragia digestiva por toma de AINES es dosis-dependiente y también se correlaciona con otros factores como son una edad mayor de 70 años, historia de UP y/o hemorragia digestiva y enfermedad cardíaca subyacente. 16

29 Síndrome de Mallory-Weiss: se denomina así al desgarro a nivel de la unión gastroesofágica producido tras nauseas o vómitos intensos. Constituye entre un 5 y un 15% de los casos de HDA. Es característica la historia de náuseas y vómitos precediendo a la hematemesis en un paciente alcohólico. El sangrado es autolimitado en un 90% de los casos. El resangrado es poco frecuente (2). Hernia de hiato: pueden llegar a ser causa de importantes sangrados crónicos a partir de lesiones erosivas lineales (2). Esofagitis: es una causa rara de hemorragia aguda, aproximadamente un 2% del total. Cuando se produce suele ser secundaria a úlceras esofágicas (esofagitis grado IV). Otras causas de menor frecuencia y/o importancia son: Gastropatía erosiva y hemorrágica: son hemorragias subepiteliales y erosiones que se originan fundamentalmente en situaciones de ingesta de AINES, alcohol y stress (cirugía mayor, quemaduras importantes). Por lo general no ocurren sangrados significativos a no ser que terminen desarrollando úlceras. Duodenitis: muy infrecuente. Neoplasias: entre otros destacan carcinomas, linfomas, leiomiomas, leiomiosarcomas, carcinoide y pólipos adenomatosos. Son más propensos a producir sangrados crónicos ocultos que grandes hemorragias (4). Hemobilia: se produce de forma secundaria a traumas, biopsia hepática, litiasis, etc...el paciente puede manifestar clínica de ictericia, cólico biliar y hemorragia digestiva alta. Fístulas aorto-entéricas: Se clasifican en primarias, menos frecuentes y originadas a partir de un aneurisma aórtico. Y las secundarias más frecuentes y que se originan principalmente a partir de prótesis aórticas (otra causa más rara son los cuerpos extraños). Comunican en el 75% con el duodeno La forma de presentación es fundamentalmente melenas o hematemesis. Es característico da las fístulas aortoentéricas la hemorragia heráldica en la que un sangrado 17

30 autolimitado precede a una hemorragia masiva con un intervalo de tiempo que varía de horas a incluso meses. Alteraciones vasculares: Lesión de Dieulafoy: se denomina así a una arteria anormalmente grande que erosiona la mucosa rompiéndose hacia la luz. La hemorragia puede ser masiva o recurrente. Su identificación es difícil salvo cuando está sangrando activamente o presenta un coágulo adherido. Ectasias vasculares: Cabe destacar el hallazgo endoscópico denominado estómago en sandía consistente en ectasias vasculares gástricas localizadas a nivel antral que forman trazos lineales. Se da fundamentalmente en personas mayores, del sexo femenino y a veces en el contexto de una cirrosis, aunque esta no es un factor indispensable. También podemos encontrar ectasias vasculares secundarias, asociadas a enfermedades tales como pseudoxantoma elástico, Ehlers-Danlos y fallo renal. Angiodisplasias: o telangiectasias, son vasos dilatados a nivel de la mucosa y submucosa, generalmente múltiples, localizados preferentemente en colon derecho y que producen característicamente un sangrado autolimitado y crónico en el paciente anciano. Enfermedad de Rendu-Osler-Weber: telangiectasia hemorrágica hereditaria con ectasia vascular y malformaciones arteriovenosas a nivel de tubo digestivo, cerebro, pulmones, piel y nariz. La principal manifestación de sangrado es la epistaxis. Malformaciones arteriovenosas: estructuras vasculares dilatadas de pared fina, nodulares o sobreelevadas, muy poco frecuentes en el tubo digestivo y de probable origen congénito. En primer lugar ante la sospecha de hemorragia digestiva hay que valorar y estabilizar hemodinámicamente al paciente. Posteriormente se procederá a localizar el origen del sangrado con la intención de aplicar la terapéutica idónea. 18

31 1.5. Valoración Hemodinámica El enfoque inicial ante un paciente con hemorragia digestiva alta debe combinar una evaluación de la intensidad del sangrado, basada en una breve anamnesis y exploración física, con el proceso de reanimación si éste fuera necesario(1). Debemos medir la tensión arterial (TA) y frecuencia cardíaca (FC) del paciente. Si no está hipotenso debe observarse los cambios de presión y pulso con los cambios ortostáticos. A continuación se expone la clasificación de la gravedad de la hemorragia digestiva en base a la repercusión hemodinámica secundaria a la misma: Hemorragia leve: disminución de la volemia menor del 10%. Cursa de forma asintomática. Hemorragia moderada: pérdida del 10-25% de la volemia ( cc). Cursa con TAS mayor de 100 mmhg y la FC menor de 100 lpm. Se puede acompañar de vasoconstricción periférica. Hemorragia grave: disminución del 25-35% de la volemia ( cc). Cursa con TAS menor de 100 mmhg y la FC entre 100 y 120 lpm. Se acompaña de vasoconstricción periférica evidente, inquietud, sed, sudoración y disminución de la diuresis. Hemorragia masiva: pérdida de 35-50% de la volemia ( cc). TAS menor de 7 mmhg y FC mayor de 120 lpm con intensa vasoconstricción y shock hipovolémico Reposición de la Volemia Algunas determinantes importantes en la reanimación del paciente son un acceso intravenoso adecuado, una valoración precisa de la pérdida hemática y una perfusión correcta de líquidos y productos sanguíneos. Se deben canalizar dos vías periféricas de grueso calibre (mínimo 18F) en todos aquellos pacientes con HDA moderada-severa. Si esto no fuera posible, canalizar una gruesa en el brazo derecho ya que al paciente, durante la endoscopia, va a ser colocado en decúbito lateral izquierdo. La vía periférica es de elección para la 19

32 transfusión de hemoderivados y expansores del plasma. La vía venosa central no ofrece ventajas e induce a retrasar la perfusión de volumen (4), por lo que quedará restringida a aquellos pacientes con cardiopatía, nefropatía o con shock hipovolémico en los que se precisa la medición de la presión venosa central (PVC). La reposición de la volemia se realiza con soluciones isotónicas tales como suero salino 0.9% o Ringer lactato. Los expansores plasmáticos tan solo se emplearan en caso de HDA masiva (4). En estas situaciones hay que obtener las pruebas cruzadas previamente porque los expansores pueden artefactuarlas. Las plaquetas y el plasma fresco están indicados solo si existen trastornos severos de la coagulación. La cantidad de líquidos debe ser proporcional a la pérdida, que cuantificaremos como se refleja en el apartado anterior, mediante las cifras de TAS y FC. En casos de H T P debe tenerse en cuenta la hipotensión basal del paciente y que la elevación de la TA se correlaciona directamente con el incremento de la presión portal. Por esto es suficiente marcarse como objetivo una TAS de mm Hg Transfusión de hemoderivados Debe realizarse tan rápido como sea posible ante una hemorragia masiva o persistente. Es conveniente realizar la transfusión tras la realización de pruebas cruzadas. Pero si esto no es posible se transfundirá sangre total isogrupo (4). En aquellos pacientes sin sangrado activo y con un hematocrito (HTO) superior al 25% se transfundirá en función de la tolerancia de la anemia por el enfermo. Es importante no trasfundir la sangre en una vía por la que entre suero glucosado ya que la glucosa favorece la lisis de los hematíes. Se empleará plasma fresco congelado ante defectos graves de la coagulación o en pacientes politransfundidos así como plaquetas ante trombocitopenias inferiores a plaquetas/ mm3 (3) Otras Medidas Iniciales Monitorización venosa central: en pacientes con enfermedad cardiovascular en los que sea necesario aportar una gran cantidad de líquidos. 20

33 Otras medidas: se llevará a cabo la intubación endotraqueal del paciente en aquellas situaciones de disminución del nivel de conciencia (encefalopatía, shock hipovolémico, sangrado masivo persistente) para evitar broncoaspiraciones (4). La oxigenoterapia debe administrarse ante situaciones de shock, anemia grave o si el paciente lo precisa por alguna enfermedad de base. El sondaje urinario y medición de volumen de orina únicamente es necesario en pacientes con inestabilidad hemodinámica debiendo obtener una diuresis horaria mínima de 0,5 ml/kg (4) Historia y Exploración Física Ante un paciente con hemorragia digestiva alta se debe realizar una anamnesis concisa enfocada hacia una serie de datos que pueden ayudarnos a descubrir la etiología, gravedad e incluso pronóstico del sangrado. Valoraremos fundamentalmente (4): a) Historia de hemorragia digestiva previa. b) Edad del paciente. c) Enfermedades asociadas: c.1) Enfermedad ulcerosa crónica o recidivante. c.2) Hepatopatía crónica con H T P incidiendo en si ha habido sangrados previos y la existencia conocida o no de varices. Es importante conocer además si el paciente ha padecido otras complicaciones (descompensación hidrópica, peritonitis bacteriana espontánea y/o encefalopatía) y en este caso, cómo fue tratado. c.3) Insuficiencia renal crónica, por su mayor asociación a esofagitis, gastritis, duodenitis y angiodisplasia. c.4) Situaciones que favorezcan la aparición de fístulas aorto-entéricas, tanto primarias a partir de aneurismas como secundarias tras prótesis aórticas o ingesta de cuerpos extraños. c.5) Coagulopatías, tratamientos anticoagulantes o diatésis hemorrágicas. d) Ingesta de gastroerosivos: alcohol, AINES o incluso cuerpos extraños. e) Historia de vómitos: nos pueden hacer sospechar de desgarros en la unión gastroesofágica o mucosa esofágica. Especialmente en el contexto de un paciente con etilismo severo. 21

34 f) Situaciones asociadas al desarrollo de úlcera de estrés: quemaduras, traumatismos graves, cirugía cardiotorácica, sepsis, etc La Sonda Nasogástrica (SNG) La SNG puede ser de gran utilidad para la confirmación o no del origen alto de una hemorragia. Tras introducir la sonda lubricada y comprobar su correcta posición procederemos a realizar varios lavados con suero salino templado. El suero helado es más caro y no aporta ningún beneficio terapéutico (1). Es conveniente realizar los lavados manualmente con jeringa, ya que la sonda se obstruye frecuentemente con restos alimenticios o coágulos. Conviene además pinzar la sonda entre los lavados e ir anotando las características del aspirado. Un aspirado hemático confirma un origen alto de la hemorragia (1). Un aspirado claro, no bilioso se puede observar hasta en un 15% de pacientes con hemorragia digestiva alta, generalmente de causa duodenal. Un aspirado bilioso descarta casi con toda seguridad un sangrado activo o reciente con origen por encima del ángulo de Treitz.Otra causa de aspirado no hemático es la posibilidad de una SNG mal colocada (4). La SNG debe retirarse tan pronto como sea posible evitando malestar al paciente y lesiones iatrogénicas en la mucosa esofágica secundarias a la sonda (4). Se debe solicitar hemograma, coagulación, bioquímica esencial (esto incluye glucosa, creatinina, BUN, que aumenta de forma secundaria a la depleción de volumen y a la absorción intestinal de proteínas sanguíneas, ionograma, GOT y LDH) y pruebas cruzadas ante toda sospecha de hemorragia digestiva. El valor de la hemoglobina no es un buen indicador inicial de la hemorragia aguda ya que transcurre un tiempo mientras que se establece la hemodilución compensadora (4) Técnicas de Imagen y Electrocardiograma (ECG). Radiografía de tórax: la realizaremos si existen enfermedades subyacentes (insuficiencia cardíaca o respiratoria, aneurisma de aorta, etc), sospecha de cuerpos extraños en esófago y para valoración prequirúrgica. 22

35 Radiografía simple de abdomen: no es un método diagnóstico de hemorragia digestiva alta pero si nos permite descartar la existencia de un proceso obstructivo o la perforación de alguna víscera, lo que contraindicaría la endoscopia. Ecografía Duplex Doppler: es de utilidad para el reconocimiento de la anatomía venosa portal en pacientes con H T P, especialmente antes de cirugía o procedimientos intervencionistas. Entre otros hallazgos podemos encontrar dilatación del eje esplenoportal, fenómenos trombóticos, vasos colaterales o presencia de líquido ascítico. También podemos obtener datos del flujo portal (velocidad, dirección, turbulencias...). ECG: en aquellos pacientes con antecedentes de cardiopatía o inestabilidad hemodinámica Endoscopia La gastroscopia urgente es la prueba diagnóstica de elección para identificar el origen de una hemorragia digestiva alta aportando datos pronósticos de resangrado y permitiendo realizar terapéutica sobre la lesión (4). Ante una hemorragia digestiva alta hay que realizar la endoscopia con carácter urgente. Esto implica un tiempo aproximado menor de 6 horas en el caso de la H T P y de 12 horas en los otros casos (4). Es muy importante valorar la necesidad de transfusión y conseguir la estabilidad hemodinámica previamente a la realización de la endoscopia. En un pequeño porcentaje de pacientes en los que presenta la inestabilidad a pesar de las medidas de reanimación, puede estar indicada la cirugía de urgencias sin previa realización de endoscopia. Dado que en muchas ocasiones el paciente no estará en ayunas es muy importante la realización de lavados con SNG para aumentar la eficacia tanto diagnóstica como terapeútica de la gastroscopia. Monitorización del paciente durante la endoscopia (6) Con respecto a la sedación, en un principio no es aconsejable durante la prueba ya que la disminución del nivel de consciencia favorece la broncoaspiración en un 23

36 paciente con vómitos. De forma individualizada, si por las características del paciente fuera necesaria la sedación, se llevará a cabo controlando saturación de O2 en sangre y frecuencia cardíaca mediante un pulsioxímetro. El midazolam es el fármaco de elección para la sedación durante la endoscopia. Contraindicaciones (4): Relativas: insuficiencia respiratoria grave, cardiopatía grave, coagulopatía importante, divertículo de Zencker, cirugía de la región cervical, falta de colaboración del paciente. Absolutas: shock no compensado, angina inestable, aneurisma disecante de aorta, perforación gastrointestinal. Desde el punto de vista endoscópico también se hace distinción entre los pacientes con y sin H T P: a) Hemorragia Digestiva Alta secundaria a hipertensión portal: los pacientes con enfermedad hepática descompensada sangran más y presentar peor pronóstico que los pacientes compensados. El sangrado por varices es la primera causa de hemorragia severa y persistente en pacientes con H T P. La endoscopia requiere en algunos casos intubación orotraqueal por disminución del nivel de conciencia si el paciente presenta encefalopatía severa. Durante la endoscopia podemos decir que el sangrado es de origen varicoso cuando observamos un chorro de sangre procedente de una variz, rezumamiento venoso o un coágulo adherido a una variz. En ausencia de otras lesiones que pudieran ser causa del sangrado, en todo paciente con hemorragia digestiva alta y varices esofágicas, se considerará a estas la causa del sangrado, aún no evidenciándose tal sangrado en el momento de la endoscopia (2). Distinguimos dos clasificaciones endoscópicas de varices esofágicas (VE): Clasificación de Paquet (7): Iº Telangiectasias e hipervascularización capilar o mínima protusión venosa; IIº Cordones o nódulos moderadamente protuyentes que ocupan menos de ¼ parte de la luz; IIIº Lo mismo pero ocupando hasta ½ de la luz; IVº Ocupando más de ½ de la luz. 24

37 Clasificación japonesa (7): Varices finas (grados I y II de la clasificación de Paquet); Varices medianas (grado III); Varices gruesas (grado IV). Se consideran signos premonitorios de sangrado (7): varices gruesas o de IV grado; varices azules; variz sobre variz; signos de esofagitis de estasis; manchas rojas o enrojecimiento difuso de las VE; varices gástricas y fúndicas. b) Hemorragia Digestiva Alta no secundaria a hipertensión portal: dentro de este grupo nos vamos a centrar en la úlcera péptica ya que esta es la primera causa de hemorragia digestiva alta. Si bien un mayor tamaño de la úlcera se asocia a mayor riesgo de resangrado, son los signos endoscópicos de la base de la úlcera los que establecen el pronóstico. Podemos encontrar una base limpia, estigmas de sangrado reciente (puntos de hematina, un coágulo adherido o un vaso visible de superficie relativamente plana y resistente al lavado) o bien encontrar un sangrado activo (en chorro o en sábana) (2). En estas características se basa la clasificación de Forrest de la hemorragia digestiva alta 2ª a ulcus gástrico: Hemorragia activa: A chorro. Babeante. Hemorragia reciente: Vaso visible. Coágulo adherido. Base negra (puntos de hematina). No hemorragia: Sin estigmas de sangrado. 25

38 CAPÍTULO II MARCO METODOLÓGICO 2.1. Caracterización del Sector, Rama, Empresa, Contexto Institucional o Problema Seleccionado Para La Investigación. Entre la caracterización del sector donde se va realizar la investigación, es la siguiente: Institución: Hospital Regional Docente Ambato Cantón: Provincia: Dirección: Ambato Tungurahua Av. Pasteur y Unidad Nacional Número de doctores: 30 Pacientes: Financiamiento: 100 (mayores a 40 años) Autogestión Teléfonos:

39 2.2. Modalidad Investigativa El paradigma a utilizar en nuestra investigación es el humanista constructivista ya que desarrolla una acción para disminuir la patología que afecta al ser humano y de esta manera desarrollar un proceso salud enfermedad más adecuado para las personas, apoyándose así en el paradigma el cual se enfoca los pacientes del área de Medicina Interna y trata de buscar soluciones que ayudan a prevenir la morbilidad de sangrados digestivos. El tipo y el diseño de la investigación es la estrategia que se adopta para responder el problema de Sangrado digestivo alto, planteando un estudio de campo en el cual se plantea una situación real del paciente en donde una o más variables independientes estarán sujetas a manipulación bajo estricto control. A través de esta investigación se obtiene la determinación de factores de riesgo de Morbilidad para evitar complicaciones en pacientes con sangrado digestivo atendidos en el área de Medicina Interna del Hospital Regional Docente Ambato Tipo de Estudio Descriptiva: su preocupación primordial radica en describir algunas características fundamentales de pacientes con sangrado digestivo alto obteniendo conjuntos homogéneos de los pacientes, utilizando criterios sistemáticos que permitan poner de manifiesto para determinar la gravedad del estado del paciente en el área de Medicina Interna. De esta forma se pueden obtener las notas que caracterizan a la realidad estudiada. 27

40 Retrospectivo: El inicio del estudio es posterior a los hechos estudiados, los datos se recogen de las historias clínicas y las entrevistas a pacientes con sangrado digestivo alto, y a sus familiares, de esta manera se sabrán todos los hechos sucedidos. Transversal: Los datos de cada paciente con sangrado digestivo alto representan un momento en el tiempo, no puede establecerse relaciones causales generales porque el factor y enfermedad se recoge de todos las evoluciones personales y según su gravedad Métodos, Técnicas e Instrumentos Métodos Métodos de nivel teórico del conocimiento. Analítico: Se clasifican las historias clínicas según su gravedad, y se procede a revisar ordenadamente cada una de ellas. La física, la química y la biología utilizan este método; a partir de la experimentación y el análisis de gran número de casos se establecen leyes universales. Consiste en la extracción de las partes más importantes como los antecedentes patológicos, hábitos, AINES que cada paciente utiliza, con el objeto de estudiarlas y examinarlas por separado, para ver tipos de causantes, y las relaciones entre las mismas. Sintético: Es un proceso mediante el cual según la revisión de historias clínicas se relacionan los hechos y se formula una teoría que unifica los diversos elementos, causales que coincidan con la gravedad, este se presenta más en el planteamiento de la hipótesis. El investigador sintetiza las superaciones en la imaginación para establecer una explicación tentativa que someterá a prueba. Inductivo: Es el razonamiento que, se parte de datos reales como son las historias clínicas de los pacientes del área de Medicina Interna con sangrado digestivo alto para poder elevar los conocimiento generales. Este método permite la formación de hipótesis, investigación de leyes científicas, y las demostraciones. Método sistémico: Está dirigido a la revisión de los datos recolectados y determinar relaciones entre cada paciente con sangrado digestivo alto, Esas relaciones y mediante este método logramos cuantificar para obtener resultado en 28

41 valores precisos en la investigación. Métodos del nivel empírico del conocimiento. Observación científica: consiste en la percepción sistemática y dirigida a captar los aspectos más significativos del Sangrado digestivo alto, hechos, realidades sociales y personas con casos similares que han padecido en distintos lugares del país. Proporciona la información empírica necesaria para plantear nuevos problemas, formular hipótesis y su posterior comprobación acerca del sangrado digestivo alto. Medición: Son los pacientes con sangrado digestivo alto que se encuentran hospitalizados en el área de Medicina Interna que representan el objeto de estudio. Análisis documental: Se encuentra en el análisis documental de estudios y casos de Sangrado digestivo alto que faciliten la investigación bajo una forma diferente de su forma original, con la finalidad aportar y realizar adecuadamente la investigación Técnicas de la Información. Se llevara a cabo la investigación documental ya que es aquella que se realizara a través de la consulta en documentos que abarcan todos los hechos, en nuestro caso se trabajará con las historias clínicas de todos los pacientes con sangrado digestivo alto, para su posterior análisis. La observación: Por medio de este elemento fundamental se procederá a la investigación; ya que en ella se apoya el investigador para obtener el mayor número de datos, teniendo en cuenta que es una de las técnicas más importantes ya que se mantiene interacción entre el investigador y los pacientes. La entrevista: diálogo intencional con el gastroenterólogo y clínicos realizando una conversación personal que el entrevistador establece con el sujeto investigado y el personal que interviene en la atención del paciente. 29

42 Instrumentos de la Información. Ficha de recolección de datos: se aplica este instrumento cuando la información sobre el objeto de estudio, solo es posible obtenerla a través de archivos o registros en determinadas instituciones. (Anexo 1). Guía de entrevistas: Se utilizará de tipo informal y formal no estructurada, como parte de la investigación, ya que junto a la observación y las encuestas son métodos por excelencia para realizar la recogida de información. Las entrevistas de tipo informal se realizaran a los especialistas. Al entrevistar a los especialistas se tomara en cuenta el tema de las hemorragias digestivas así como su tratamiento, utilizamos también la conversación informal con el objetivo de profundizar en este tema. (Anexo 2) La entrevista a los especialistas estará dirigida a conocer su percepción sobre el fenómeno de Sangrado Digestivo Alto y los principales tratamientos que se consideran para su prevención. Las realizadas a los pacientes se dirigirán fundamentalmente a indagar acerca de los antecedentes patológicos personales y familiares, factores de riesgo que se asocian a esta patología. Observación: Se revisara la historia clínica de cada uno de los pacientes de la cual se tomaran los datos necesarios para el estudio y se recogerán en un modelo de recolección de datos confeccionados al efecto para medir las variables: edad, sexo, cifras de hemoglobina al ingreso, enfermedades asociadas a la Sangrado Digestivo Alto y su comportamiento, localización de las úlceras y de sangrado, estigmas endoscópicos (Forrest) y de sangrado, tamaño del cráter ulceroso, correlación entre el sangrado y comportamiento de la morbilidad según tratamiento recibido, relación del tiempo transcurrido del Sangrado Digestivo Alto hasta el tratamiento pertinente y evolución Población y Muestra. La población atendida en el periodo de estudio es de 100 personas los cuales se han estudiado específicamente a las personas con sangrado digestivo alto del área de Medicina Interna del Hospital Regional Docente Ambato en el periodo Enero a Mayo del

43 La cantidad de pacientes con sangrado digestivo alto no es muy grande por lo que vamos a trabajar con el total de pacientes sin requerir una muestra Plan de recolección de datos La información será recopilada de las Historias Clínicas de personas con sangrado digestivo alto, mediante una ficha de recolección de datos, previos a la firma del consentimiento informado de su representante legal. (Anexo 3) El resto de la información se obtendrá con una entrevista a un familiar sobre hábitos alimenticios, usos farmacológicos de los pacientes. Finalmente estos datos serán almacenados en una base de datos y serán procesados. El análisis descriptivo (univariado) se realizará con tablas de frecuencias relativas y absolutas. Los resultados serán expresados en forma de tablas y gráficos estadísticos. En el análisis bivariado se evaluará la asociación entre variables dependientes e independientes mediante tablas de contingencia y las pruebas de Chi-Cuadrado X 2 y t de Student de acuerdo a la distribución de las variables independientes. La significación estadística asumida será de α = Los resultados serán expresados en forma de tablas y gráficos estadísticos Variables Operacionalización de las Variables VARIABLE Edad Sexo DEFINICIÓN OPERACIONAL DIMENSIONES TIPO DE VARIABLE INDICADOR ESCALA FUENTE DE VERIFICACIÓN Años cumplidos hasta la fecha actual Género biológico - - Cuantitativa agrupada continua Cuantitativa individual- nominal dicotómica 25% 25% 50% Razón de 40 a 45 años de 46 a 50 años 51 años en adelante Masculino- 25 femenino- 75 Encuesta Encuesta Ocupación Principales grupos de ocupación - Cuantitativa individual nominal polifónica 40% 60% Formal- 40 Informal- 60 Encuesta Estado de Salud Clasificación saludable Mal estado Cuantitativa individual nominal polifónica Proporción Buena- 25 Mala- 30 Regular- 45 Encuesta 31

44 Procedencia Lugar de residencia de la encuesta Sangrado digestivo alto por consumo de alcohol Cualitativa individual nominal dicotómica 80% 20% Si No Encuesta 2.8. Análisis de los resultados finales de la Investigación Encuesta dirigida a los pacientes mayores a 40 años con sangrado digestivo alto, del Hospital Regional Docente Ambato. 1. EDAD Tabla N 1: Edad Alternativa Frecuencia Porcentaje 40 a 45 años 25 25% 46 a 50 años 25 25% 51 años en adelante 50 50% Total: % Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Gráfico N 1: Edad EDAD 50% 25% 25% 40 a 45 años 46 a 50 años 51 años en adelante Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Análisis 32

45 De los pacientes encuestados, el 50% señalan una edad comprendida entre 51 años en adelante. Interpretación La mitad de pacientes encuestados, señalan que la edad promedio de sufrir algún problema de salud es de 51 años en adelante, por tal motivo es necesario mantener un buen control, para que de esta manera se pueda evitar complicaciones a futuro. Según Md. Gicela Portilla en un estudio realizado acerca de los factores de riesgo de causas de Hemorragia diegestiva indica que La edad mínima fue de 18 años; la máxima, de 94. El 44.4% tenían edad igual o mayor a 65 años. 2. SEXO Tabla N 2: Sexo Alternativa Frecuencia Porcentaje Masculino 75 75% Femenino 25 25% Total: % Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Gráfico N 2: Sexo SEXO 25% Masculino 75% Femenino Total: 33

46 Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Análisis De los pacientes encuestados, 75% señalan ser género masculino. Interpretación En su mayoría de pacientes encuestados, señalan que los que sufren de sangrado digestivo es el sexo masculino, por tal razón es necesario seguir un tratamiento adecuado y acorde a su problema, con el fin de evitar inconvenientes. Gicela Portilla da a conocer según un estudio del hospital Vicente Corral Moscoso que el 62.2% que padecen sangrado digestivo alto es el grupo Masculino. 3. OCUPACIÓN Tabla N 3: Ocupación Alternativa Frecuencia Porcentaje Formal 40 40% Informal 60 60% Total: % Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato 34

47 Gráfico N 3: Ocupación OCUPACIÓN 40% Formal 60% Informal Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Análisis De los pacientes encuestados, 60% manifiesta que la ocupación que se dedican es de tipo informal. Interpretación Más de la mitad de pacientes encuestados, mencionan que la ocupación que desempeñan es informal, por cuanto se debería implementar nuevas estrategias para que los pacientes mayores a 40 años puedan ser atendidos de manera rápida. 4. AINES Tabla N 4: Consumo de AINES Alternativa Frecuencia Porcentaje SI 80 80% NO 20 20% Total: % Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato 35

48 Gráfico N 4: Consumo de AINES AINES 20% 80% Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Análisis De los pacientes encuestados, 80% indican que consumen frecuentemente medicamentos (AINES). Interpretación Casi en su totalidad de pacientes encuestados, mencionan que el consumo de Aines es a diario ya que padecen otro tipo de enfermedades, el restante indica que no ingieren medicación y acuden a lo natural. Según Portilla indica que la HDA sigue teniendo una incidencia y mortalidad importantes probablemente debido al envejecimiento de la población asociado a un mayor consumo de AINE, antiagregantes y anticoagulantes. Según datos de 2005, la incidencia de HDA en España fue de 47 casos por habitantes y año con una mortalidad del 5,5%. Su coste es elevado (coste medio por episodio euros). 5. SU ESTADO DE SALUD ES: Tabla N 5: Estado de salud Alternativa Frecuencia Porcentaje Buena 25 25% Mala 30 30% Regular 45 45% 36

49 Total: % Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Gráfico N 5: Estado de salud ESTADO DE SALUD 25% Buena 45% Mala 30% Regular Análisis Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato De los 100 pacientes encuestados, 45% supo manifestar encontrarse en regular estado de salud. Interpretación Más de la mitad de las personas encuestadas indican que su estado de salud es regular, por lo que sería factible aplicar distintas estrategias para poder alcanzar una mejor salud y estilo de vida. 6. REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD FÍSICA: Tabla N 6: Actividad física Alternativa Frecuencia Porcentaje Si 20 20% No 8 80% Total: % 37

50 Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Gráfico N 6: Actividad física ACTIVIDAD FÍSICA 20% Si No 80% Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Análisis De los pacientes encuestados, el 80% no realiza actividad física frecuente. Interpretación Casi en su totalidad de los pacientes encuestados indican que no realizan alguna actividad física por la falta de tiempo, por tal motivo es necesario implementar diferentes estrategias para que los mayores adultos realicen actividad física acorde a su edad y de esta forma evitar problemas de salud. 7. MANTIENE UNA BUENA ALIMENTACIÓN EN FRUTAS Y VERDURAS: Tabla N 7: Alimentación Alternativa Frecuencia Porcentaje Si 15 15% No 85 85% Total: % 38

51 Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Gráfico N 7: Alimentación ALIMENTACIÓN 15% Si No 85% Análisis Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato De los pacientes encuestados, el 85% refiere no mantener una buena alimentación. Interpretación La gran parte de los pacientes encuestados indican que no mantienen una buena alimentación en frutas y verduras, por tal motivo, es importante que se les enseñe a los pacientes técnicas apropiadas y la importancia para poder llevar una buena alimentación y de esta forma evitar inconvenientes con los pacientes. 8. CONSUME HABITUALMENTE TABACOS Y ALCOHOL: Tabla N 8: Consume tabacos y alcohol Alternativa Frecuencia Porcentaje Si 80 80% 39

52 No 20 20% Total: % Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Gráfico N 8: Consume tabacos y alcohol CONSUME TABACOS Y ALCOHOL 20% 80% Si No Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Análisis De los pacientes encuestados, 80% indican que si consumen habitualmente tabacos y alcohol. Interpretación La mayoría de pacientes encuestados mencionan que habitualmente consumen tabacos y alcohol, ya que son hábitos adquiridos que lo han llevado durante su vida cotidiana, es por esa la razón que se debe implementar estrategias acorde al problema, para poder disminuir este vicio y así evitar sangrados más agresivos. Según Rodríguez en un estudio realizado en el HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO indica que el 78.6% de personas tienen sangrado digestivo alto por el consume excesivo de alcohol. 9. SUFRE DE SANGRADO DIGESTIVO? Tabla N 9: Sangrado digestivo Alternativa Frecuencia Porcentaje Si 98 98% No 2 2% 40

53 Total: % Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Gráfico N 9: Sangrado digestivo SANGRADO DIGESTIVO 2% Si No 98% Análisis Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato De los pacientes encuestados, 98% indican que si sufren de sangrado digestivo. Interpretación Casi en su totalidad de pacientes encuestados señalan que, si sufren de sangrado digestivo, por cuanto es indispensable brindar un conocimiento necesario de mantener una buena alimentación y evitar el consumo de alcohol para que ellos puedan concientizar y evitar complicaciones a futuro, mientras que el restante no se aparentaba dicha enfermedad y por medio de exámenes se descartó la misma. Según Rodríguez Hernández realiza un estudio de tipo retrospectivo con diseño de caso control en el Hospital General Calixto García, indica que los factores de riesgo asociados a morbilidad son: respecto a mayor pérdida de volumen sanguíneo antecedentes de úlcera péptica con 32 %; seguido de la diabetes Mellitus, y hipertensión arterial con un 26.6 % y 23.3 % respectivamente. Se manifestó clínicamente como hematemesis melena en un 42.6 % y solo hematemesis para 33.3 %; en cuanto a los resultados endoscópicos obtenidos la presencia de úlcera gástrica 49.3 % y gastritis erosiva 24.6 % fueron los más 41

54 apreciados. El tratamiento médico y endoscópico fueron los más utilizados, presentando una mortalidad de 2.6%. 10. CUÁNTAS VECES REALIZA SUS CONTROLES EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO? Tabla N 10: Realiza controles Alternativa Frecuencia Porcentaje Diario 2 2% Semanal 5 5% 42

55 Mensual 15 15% Anual 80 78% Total: % Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato Gráfico N 10: Realiza controles REALIZA CONTROLES 0 5% 15% Diario Semanal 80% Mensual Anual Análisis Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato El 80% de los pacientes encuestados indican que se realizan controles anualmente por sangrado digestivo alto. Interpretación En su gran conjunto de pacientes encuestados mencionan que anualmente realizan sus controles en el Hospital Regional Docente Ambato, esto se debe por la falta de preocupación en la salud y el tiempo, es por eso que se debe dar a conocer las estrategias de controles adecuados para poder evitar problemas de sangrado a futuro Conclusiones y Recomendaciones parciales del capítulo CONCLUSIONES El sangrado digestivo alto (SDA) es una emergencia médica frecuente que presenta una elevada morbi-mortalidad. La causa más importante que lo provoca es la enfermedad ulcerosa péptica, es por esto que la valoración de los factores de riesgo tales como: edad, asociación de enfermedades co-existentes, alcoholismo, ingesta de AINES, coagulopatías, 43

56 inmunosupresión, magnitud de la hemorragia, sangrado durante la hospitalización, origen de la hemorragia (arterial o venoso). La evolución y la mortalidad están muy relacionadas con las causas ya que permiten identificar con mayor precisión a los pacientes de alto riesgo. El consumo excesivo de tabaco y alcohol incrementa el riesgo de una amplia variedad de problemas de una forma dependiente sin que existan evidencias de un efecto umbral, ya que para la persona que sufre de adicción, ya que cuanto mayor sea la cantidad de alcohol consumido, mayor es el riesgo en el sangrado digestivo alto. Estos daños asociados hay que tomar muy en cuenta ya que repercuten problemas muy ceberos que a medida del tiempo van ocasionando daños difíciles de combatir ya que repercuten otros factores adictivos. El desconocimiento por parte de familiares y pacientes hace que empeore la situación del mismo por lo que por medio de esta investigación podremos evitar riesgos frecuentes en estos pacientes. RECOMENDACIONES El desarrollo del presente trabajo es importante debido a que no se lleva un seguimiento a los pacientes y más aún una educación alimentaria y de cotidianidad habitual para evitar recaídas en pacientes con sangrado digestivo alto. Con un manejo adecuado y control de factores de riesgo apropiados nos permitirá ayudar adecuadamente al paciente para evitar complicaciones en personas con sangrado digestivo alto del hospital Regional Docente Ambato. CAPÍTULO III MARCO PROPOSITIVO 3.1. Desarrollo de la Propuesta Datos Informativos Tema: 44

57 Guía de estrategias para disminuir los factores de riesgo que ocasionan el sangrado digestivo alto en pacientes del Hospital Regional Docente Ambato del área de medicina interna. Institución Ejecutora Hospital Provincial Regional Docente Ambato Beneficiarios: Pacientes del área de medicina interna con sangrado digestivo Docentes y Autoridades Ubicación: Provincia de Tungurahua, cantón Ambato Antecedentes de la propuesta La problemática que se plantea durante la investigación es confusa, ya que no es posible tratar de darle solución por una sola vía, es por esta la razón que se debe considerar sugerencias que se proponen a través de varias estrategias, junto con las tareas educativas para poder evitar la complicación de sangrado digestivo alto, mejorando de tal manera su ritmo de vida y su educación en cuanto a su alimentación y de este modo poder percibir la aplicabilidad de las técnicas a materias concretas, y la relación entre una metodología y un contenido para obtener mayor eficacia y evitar recaídas. Según Fernández L. La enseñanza de estas estrategias se ha enfrentado con un problema básico, que tiene que ver con su propia validez, la transferencia de los aprendizajes, la asimilación de estrategias con finalidades de investigación, ya que tienen pocas probabilidades de ser generalizables a una situación real, por cuánto la persona con sangrado digestivo alto debe llevar una forma de vida correcta. 3 El Sangrado digestivo alto es comúnmente definido como una hemorragia que involucra el tracto gastrointestinal por encima del ligamento de Treitz. (Involucra el esófago, estómago y duodeno) (3,5). Sin embargo actualmente se define como el sangrado por arriba del ámpula de Váter. (7) 45

58 3.3. Justificación En Francia, un reporte concluyó que la mortalidad por Sangrado digestivo alto ha disminuido de aproximadamente 11% a 7%; por el contrario, un reporte similar en Grecia encontró que no ha habido disminución en la mortalidad. En un estudio realizado en España que involucró todo el país, el sangrado digestivo alto fue seis veces más común que la hemorragia digestiva baja 3. La mortalidad global del Sangrado digestivo alto oscila en la mayoría de las series entre 8% y 12%. A pesar de los avances en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento, ella no ha variado sustancialmente, en los últimos 30 años lo que obedece a múltiples y diversas circunstancias, entre las que por solo citar algunas se encuentra el incremento de la edad en pacientes con Sangrado digestivo alto, y que los adelantos en los medios diagnósticos y terapéuticos han tenido poca repercusión en sangrados por várices esofágicas y de origen desconocido, entre otras causas 2,15. A nivel mundial se ha observado que pacientes que consumen AINES son más propensos a presentar sangrado digestivo alto, acompañado de otras afecciones como: úlcera duodenal, gastroduodenitis aguda, gastritis aguda y úlcera gástrica. Es importante señalar que el diagnóstico de Sangrado digestivo alto se realiza por la presencia de melena con o sin hematemesis sumado a esto una endoscopia 11,12,13. El sangrado digestivo alto es un problema frecuente de salud en el mundo y se considera una causa importante de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etarios. En nuestro país no existe información actualizada publicada sobre este tema y se hace necesario conocer nuestra realidad acerca de los factores asociados a sangrado digestivo alto. El objetivo general del estudio es demostrar la asociación de las variables seleccionadas con el sangrado digestivo alto en pacientes hospitalizados en el Servicio de medicina interna del Hospital Regional Docente Ambato Objetivos Objetivo General: 46

59 Diseñar una Guía educativa para evitar los factores de riesgo a pacientes con sangrado digestivo alto. Objetivos específicos Presentar una propuesta de Guía educativa para la prevención complicaciones en sangrado digestivo alto, dirigido a pacientes y familiares. Concientizar a los pacientes a mejorar su estilo de vida dejando hábitos y formas de ingerir AINES. Difundir formas y hábitos apropiados para evitar sangrado digestivo alta, mediante charlas y publicidad Propuesta del investigador En el Hospital Regional Docente Ambato, donde se va a realizar esta investigación, no existe un programa de estudio o de investigación para poder evitar la disminución de personas con sangrado digestivo alto ya que se ha encontrado la complicación de pacientes que ya han sido tratados por dicho problema y se han visto afectados por distintos motivos ya sea por la mala información de cómo consumir sus alimentos o por la forma incorrecta de ingerir los AINES. Por cuanto, el sangrado digestivo alto se trata de un problema de mucha importancia que necesita ser relevado para que se logre obtener de una forma clara los factores de riesgo, ya que con este estudio se pretende contribuir una información precisa sobre la disminución de sangrados digestivos que será de gran utilidad para investigaciones futuras. Además, es considerable realizar una serie de estrategias, entre ellas elaborar una Guía de prevención dirigida a familiares y pacientes para ayudar a concientizar con el fin de tener que evitar complicaciones, ya que es importante llevar una vida saludable y educativa para poder reducir las cifras de morbilidad en sangrado digestivo. La Guía presentará el siguiente esquema: Título Presentación 47

60 Introducción La enfermedad sangrado digestivo alto Síntomas Consecuencias Medidas preventivas, hábitos alimenticios Formas de ingerir AINES Higiene de los alimentos Horario alimenticio 3.6. Impacto de la Propuesta Este estudio posee un gran impacto a nivel social económico ya que permite mejorar la calidad de vida del paciente proporcionándole un tratamiento adecuado y oportuno mediante la capacitación y el manejo diagnóstico apropiado basado en el estudio para una evolución óptima del paciente así mismo reduciendo su estadía hospitalaria rehabilitándose e incorporándose de inmediato a la sociedad. A nivel económico tiene un valor muy destacado ya que ayuda a reducir costos hospitalarios, con la pronta recuperación de los pacientes se incorporan fácilmente a sus actividades diarias no afectando así la economía de sus hogares., evitando recaídas constantes Conclusiones parciales del capítulo Es necesario presentar una información idónea, sobre casos con sangrado digestivo alto en pacientes del área de medicina interna, para poder procesar la información de una manera clara en el Hospital Regional Docente Ambato. Por otro lado, se debería implementar métodos estratégicos, para poder disminuir los factores de riesgo que ocasionan el sangrado digestivo alto, a través de un método analítico, sintético, inductivo, que ayuden con la investigación del problema. Es indispensable realizar una guía de estrategias e impartir por medio de charlas, conferencias, publicidad para poder dar a conocer el estilo de vida 48

61 que requieren estas personas de esta manera se podrá incentivar a que mejoren su calidad de vida. Otro aspecto de mucha importancia que es necesario inmiscuir es el habito y costumbre del ser humano en el caso de las personas de sexo masculino del Hospital Regional Docente Ambato ya que se ven afectadas por el consumo excesivo de alcohol, para ello se tomara en cuenta y se tratara de manejar de manera idónea, ya que por medio de esta guía, se podrá mejorar la salud y evitar recaídas Validación de la propuesta Mediante el trabajo investigativo se pudo determinar que si existe validez en un instrumento, en el momento que mide aquello para lo cual está destinado, tiene que ver con lo que mide el cuestionario y cuán bien lo hace, ya que la validez indica el grado con que pueden inferirse conclusiones a partir de los resultados obtenidos, en el presente caso se debe analizar las estrategias para poder disminuir los factores de riesgo en sangrado digestivo en pacientes, del Hospital Regional Docente Ambato. Tabla N 11: Aplicación y evaluación de los resultados de la propuesta PREGUNTAS BÁSICAS Para qué? De qué personas? Sobre qué aspectos? Quién? EXPLICACIÓN Para evidenciar la efectividad de la propuesta Pacientes mayores de 40 años Sangrado digestivo Alto Mónica Claudio Cuándo? Año 2016 Dónde? Cuántas veces? Qué técnicas? HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO Dos veces Entrevista 49

62 Con qué? En qué situación? Cuestionario Enfermedad Elaborado por: Mónica Claudio Fuente: Hospital Regional Docente Ambato GUÍA DE ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LOS FACTORES DE RIESGO QUE OCASIONAN SANGRADO DIGESTIVO ALTO EN PACIENTES, DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE AMBATO. 50

63 MÓNICA CLAUDIO

64 ÍNDICE Portada...50 Índice..51 Presentación.. 52 Factores de riesgo que ocasionan el sangrado digestivo alto..53 Como evitar riesgos en sangrado digestivo alto..56 Formas y hábitos de ingerir aines.. 57 PRESENTACIÓN La Guía de estrategias para disminuir los factores de riesgo que ocasionan sangrado digestivo alto del Hospital Regional Docente Ambato, pone a disposición a estudiantes, doctores, y personas en general, una herramienta útil y sencilla a 52

65 base de estrategias, ya que es de gran utilidad, para poder alcanzar los objetivos establecidos, dentro de la institución, la misma que trata de respetar los pasos, para mayores resultados y un tratamiento adecuado. La guía de estrategias se basa en la experiencia profesional del autor adquirida mediante la investigación de la propuesta, por cuánto ha visto la necesidad de plantear soluciones, para que posteriormente mediante los resultados se pueda plantear otro similar o diferentes, pero que tengan el mismo objetivo para evitar complicaciones en pacientes con dicho problema y así poder mejorar y educar el estilo de vida de estos pacientes. El autor, pone de manifiesto y a disposición esta propuesta, para que sirva como fuente de consulta o como su nombre lo indica, se convierta en una guía de estrategias útil para tratamientos o personas que lo requieran, dentro del área de salud. FACTORES DE RIESGO QUE OCASIONAN EL SANGRADO DIGESTIVO ALTO. 53

66 Se define como hemorragia digestiva alta aquella que se origina en una lesión situada proximal al ángulo de Treitz. Clínicamente, se manifiesta en forma de hematemesis de sangre fresca o en «poso de café», de melenas, de ambas o, con menor frecuencia, como hematoquezia. La causa más frecuente de hemorragia digestiva alta no varicosa es la úlcera péptica gastroduodenal, que representa alrededor del 70% de los casos, pero también puede ser debida a lesiones agudas de la mucosa gástrica, esofagitis, síndrome de Mallory-Weiss, tumores o lesiones vasculares. EDAD Y SEXO El predominio del sangrado digestivo e inicio de síntomas se manifiesta en el sexo femenino y en el grupo de pacientes con edades comprendidas entre 40 y-60 54

67 años. La causa más frecuente de hemorragia es la úlcera duodenal, y siendo la más común la melena. Con respecto a la edad es considerado en todas las series revisadas como un factor de riesgo y está incluido en la mayoría de los sistemas de valoración pronostica. La mortalidad en los enfermos con SDA mayores de 65 años se duplica con respecto a la que ocurre por debajo de esta edad y en determinados grupos etiológicos como la úlcera péptica, la esofagitis o la hemorragia de origen desconocido, la mortalidad se acumula de forma casi exclusiva en los ancianos. 8 A pesar de que el SDA puede tener muchas causas, la mayoría de los episodios de sangrado se deben a un reducido tipo de lesiones. En la muestra analizada por nosotros, la úlcera péptica fue la causa de sangrado más frecuentemente diagnosticada por endoscopia y, en particular, la úlcera duodenal, que se presentó en pacientes ésta se combinó con úlcera gástrica. Este hallazgo concuerda totalmente con los hallados en la literatura en la cual se plantea que la úlcera péptica es la causa más frecuente de SDA, que causa el 50 % de los casos y de estos, los dos tercios corresponden a úlceras duodenales y el tercio restante a úlceras gástricas. La hemorragia del tubo digestivo alto suele producir signos y síntomas clínicos sorprendentes que obligan al paciente a solicitar atención médica. En nuestros pacientes el SDA se presentó con mayor frecuencia en forma de melena. Este aspecto concuerda con lo planteado en las series revisadas donde la melena aparece también como la forma de presentación más frecuente. Debemos hacer la salvedad que la forma de presentación de la hemorragia va a depender básicamente de 2 factores: el débito de la hemorragia y la localización en el tracto gastrointestinal de la lesión sangrante, varía entonces la incidencia de cada forma de presentación de acuerdo con estos factores y los distintos grupos etiológicos. ALCOHOL 55

68 Es la forma más grave de enfermedad hepática provocada por el alcoholismo. En la cirrosis, el tejido normal y sano del hígado es sustituido por tejido cicatrizal que bloquea el flujo de sangre e impide que el hígado lleve a cabo sus funciones metabólicas normalmente. Los síntomas de la cirrosis en su forma más avanzada aparecen después de beber varios años en exceso, son muy graves y ponen en riesgo la vida; éstos son los siguientes: Acumulación de fluidos en el abdomen (ascitis) Sangrado (hemorragia) de las venas del esófago y del fondo gástrico Vasos sanguíneos en forma de araña en la piel (telangiectasias) Cambios en las funciones mentales Falla renal funcional grave (síndrome hepatorrenal) Cáncer del hígado Todos los bebedores crónicos desarrollan hígado graso, 35% desarrollan hepatitis alcohólica y entre 10 y 20% desarrollan cirrosis. El hígado graso y la hepatitis alcohólica pueden ser reversibles, a diferencia de la cirrosis hepática que es irreversible. Muchas personas evolucionan de hígado graso a hepatitis alcohólica y a cirrosis. Estas enfermedades asociadas al consumo crónico de alcohol son 56

69 graves y pueden causar cáncer de hígado y muerte. Las mujeres son más propensas a tener daño hepático que los hombres. COMO EVITAR RIESGOS EN SANGRADO DIGESTIVO ALTO MANTENER UNA ALIMENTACIÓN EQUILIBRADA Entre los alimentos más recomendados, tenemos: Frutas y verduras. Grasas vegetales (evite las grasas animales). Aumente el consumo de las fibras alimenticias. Entre los alimentos a evitar en caso de hipertensión arterial, tenemos: Embutidos. Ostras (contienen agua de mar). Manteca o mantequilla semis alada. Queso (es preferible consumir yogur). Condimentos: mostaza u otros. El agua mineral que contiene grandes cantidades de sal y algunas bebidas gaseosas. Bocaditos. Cacahuetes y almendras tostadas o asadas. 57