Cal MediConnect Plan Choice Book

Transcripción

1 P.O. Box West Sacramento, CA (TTY: ) Cal MediConnect Plan Choice Book Medicare and Medi-Cal MU_ _ENG_1213 MU_ _ENG_1213

2 Forma de elegir un plan de salud Llame al número gratuito antes del Llame gratis al , de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Para usuarios TTY, llame al Un representante le puede ayudar a inscribirse en un plan de salud o cambiar su plan de salud. Visítenos en persona 4/29/2014 Encuentre a un Especialista de Inscripción cerca de usted usando alguna de las siguientes herramientas: Llame al California Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP) al para hablar con un asesor de seguros sobre estos cambios y sus opciones. Llame a Health Care Options al para más información. Para usuarios TTY, llame al Visite y haga clic en la opción de Presentation Sites. Envíe su Formulario de Elección antes del 4/24/2014 Complete el Formulario de Elección en este libro y envíelo por correo en el sobre prepagado provisto. 133H121F M-M MU_ _SPA_0214

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4 Cuáles son mis opciones? Debe elegir una de estas opciones. Sus opciones aparecen más adelante. No debe pagar nada para unirse a un plan de salud. Planes de Cal MediConnect Reciba tanto sus beneficios de Medicare como los de Medi-Cal en un solo plan. Usted recibirá todos sus beneficios de la Parte A, Parte B y Parte D de Medicare así como sus beneficios de Medi-Cal, incluyendo los Long Term Services and Supports, a través del plan de su elección. Reciba sus Long Term Services and Supports (LTSS), incluyendo los In-Home Supportive Services (IHSS), Multipurpose Senior Services Program (MSSP), Community-Based Adult Services (CBAS), atención en un hogar de ancianos, suministros, cierto equipo médico duradero, transporte que no sea por razones médicas y servicios de la visión. Puede escoger permanecer en Medicare regular. Si decide quedarse en Medicare regular, aún debe elegir un plan de salud de Medi-Cal. Si usted ya está en un plan de Medi-Cal y decide quedarse en Medicare regular, usted se quedará en ese plan de Medi-Cal. Planes de Medi-Cal para Long Term Services and Supports Reciba sus Long Term Services and Supports (LTSS), incluyendo transporte, IHSS, MSSP, CBAS, atención en un hogar de ancianos, suministros y cierto equipo médico duradero. Medi-Cal paga sus deducibles de Medicare y, cuando sea aplicable, los costos compartidos. Los beneficios de Medi-Cal no va a cambiar. Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) Usted podría reunir los requisitos para el Plan del Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) Plan, en el cual usted recibe los beneficios de Medicare y Medi-Cal juntos. Para calificar usted debe: Tener 55 años de edad o más; Cumplir con el requisito para recibir atención en un hogar de ancianos calficado según la evaluación realizada por parte del equipo interdisciplinario de PACE y con certificación por el Department of Health Care Services; Vivir en un área de servicio (condado y código postal) que está cubierto por el programa PACE, y; Poder vivir en la comunidad sin poner en peligro su salud o seguridad. Recordatorio: Mientras se le esté evaluando para PACE, usted no estará inscrito en Cal MediConnect. Sin embargo, usted aún debe escoger un plan de Cal MediConnect Plan o un plan de salud de Medi-Cal. Necesitamos saber su elección en caso de que usted no reúna los requisitos para unirse a PACE. MU_ _SPA_0214

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6 Formulario de Elección del Plan de Salud Estas instrucciones le ayudarán a llenar su Formulario de Elección del Plan de Salud en la página siguiente para seleccionar la opción que sea mejor para usted. Si no hace nada, se le inscribirá en un plan de Cal MediConnect. Información Personal de Contacto Si su nombre y la demás información han sido completadas correctamente, no haga nada. Si hay errores, por favor, corríjalos en este formulario. Si hay espacios en blanco, complételos. Si Está Embarazada Escriba el mes, día y año en que se espera que el bebé nazca (ejemplo ). Escoja un plan de Cal MediConnect Si desea recibir tanto sus beneficios de Medicare como los de Medi-Cal en un plan para que funcionen juntos, rellene el círculo ( ) a la izquierda del plan de Cal MediConnect deseado. Para conocer más sobre los planes de Cal MediConnect, lea las páginas 8-10 de la Guía del Plan de Salud de Cal MediConnect. Para obtener ayuda, use la información contenida en este paquete o llame a Heath Care Options al Escoja un médico o clínica Si escoge un plan de Cal MediConnect, puede llenar el código de doctor o clínica. Para encontrar el código de doctor o clínica, comuníquese con el plan de salud para obtener su directorio de proveedores. Este código de doctor o clínica está al lado o debajo del nombre del doctor o la clínica. Este código también se podría llamar un PCP#, un PCP ID#, NPI o #. Todos los códigos tienen 10 caracteres o menos. Para encontrar su código de doctor o clínica, visite y haga clic en Provider Information Network (PIN) que aparece en el medio de la página debajo de Hot Topics y Latest News. Escoja un plan de Medi-Cal para sus Servicios de Medi-Cal Si no elige un plan de Cal MediConnect, debe elegir un plan de Medi-Cal. Su Medicare no cambiará. Si usted ya está en un plan de Medi-Cal, puede elegir quedarse en ese plan o puede seleccionar un nuevo plan. Para escoger un plan de Medi-Cal y quedarse con su Medicare, rellene el círculo ( ) a la izquierda del plan de Medi-Cal que usted desea. Si aparecen socios del plan debajo del plan de Medi-Cal y usted desea escoger un socio del plan, rellene el cuadro ( ) a la par del socio del plan que desea escoger. MU_ _SPA1_0214

7 Para conocer más sobre los planes de Medi-Cal, lea las páginas 11 y 12 de la Guía del Plan de Salud de Cal MediConnect. Para obtener ayuda, use la información contenida en este paquete o llame a Health Care Options al Cambiar su plan de salud Si usted ya está en un plan, pero está eligiendo un plan diferente, por favor, ayúdenos a entender la razón de este cambio. Vea los Códigos de Razón más adelante y escoja el código de razón que mejor describe el motivo para el cambio de su plan de salud. Llene el número del Código de Razón que ha en la casilla que aparece, en el recuadro. Si no va a cambiar de plan, deje el en blanco. Código de Razón 1 Código de Razón 2 Código de Razón 3 Código de Razón 4 Código de Razón 5 Código de Razón 6 Código de Razón 9 No pude escoger al doctor que quería El plan de salud no era adecuado para mis necesidades Mi doctor no era adecuado para mis necesidades Demasiado lejos para ir Yo no elegí este plan Voy a mudarme fuera del condado Otra Cobertura Total de Salud para Ancianos Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) PACE podría ser una opción si usted tiene 55 años o más y el lugar donde vive está dentro de un código postal aplicable. Si PACE aparece en su Formulario de Elección del Plan de Salud y usted escoge un plan de PACE, también debe escoger un plan de Cal MediConnect en el recuadro o un plan de Medi-Cal en el recuadro. Necesitamos saber su elección en caso de que usted no reúna los requisitos para unirse a PACE. Firme y escriba la fecha en su Formulario de Elección del Plan de Salud Use el sobre incluido en este Libro de Elección del Plan de Salud para enviar su Formulario de Elección del Plan de Salud completado. No necesita estampillas si usa el sobre adjunto. MU_ _SPA2_0214

8 Formulario de Elección del Plan de Salud California Department of Health Care Services P.O. Box W. Sacramento, CA Para recibir ayuda para llenar este formulario, llame al *CCIPA* CCIPA Por favor escriba todo con LETRAS MAYÚSCULAS. Use un bolígrafo azul o negro. Rellene el o el o por completo para indicar su selección. JOHN SAMPLE Primer Nombre, Apellido 1234 SAMPLE STREET SAMPLE CITY Dirección, Ciudad Código Postal *M-0-XXXXXXXXX-H* - - Número M- -XXXXXXXXX-H de Seguro Social - - Fecha de nacimiento ( ) - (Código de área) Número de teléfono Sexo: Hombre Mujer - - Si está embarazada, la fecha prevista del parto es Mes Día Año Cal MediConnect Plans: POR FAVOR LEA las Instrucciones y la Guía antes de llenar este formulario. 800 L.A. Care 801 Health Net 816 Molina Dual Options 817 Care 1st Medi-Cal Plans: 304 L.A. Care Health Plan Plan Partners CF Care1st Partner Plan, LLC KA KP Cal, LLC LA L.A. Care Health Plan BC Anthem Blue Cross Partnrshp 352 Health Net Comm Solutions Plan Partners HN Health Net Comm Solutions MO Molina Healthcare Partner Código del doctor o clínica del plan de salud. (Ver las instrucciones) Si usted está cambiando de plan de salud, escriba el número del código para la razón de su cambio de plan. (Ver las instrucciones) PACE Plan: 052 AltaMed Senior BuenaCare DETÉNGASE! Lea la información importante que aparece en el reverso antes de firmar este formulario. Entiendo que al llenar y firmar este formulario, estoy eligiendo la forma en en la que recibiré mi atención de la salud. *CCIPA* Firma del beneficiario Fecha O Firma del representante autorizado (si lo tuviera) Fecha Highly Confidential MU_ _SPA1_0214

9 Formulario de Elección del Plan de Salud California Department of Health Care Services P.O. Box W. Sacramento, CA Lea esta información importante antes de firmar el formulario. Si me inscribo en Medi-Cal KP Cal, LLC (Kaiser Permanente): Entiendo que para Kaiser el arbitraje vinculante es obligatorio para mis beneficios de Medi-Cal. Esto significa que renuncio a mi derecho a tener un juicio ante jurado o en un tribunal a causa de negligencia médica y otros conflictos relacionados con los beneficios y servicios. En su lugar, me gustaría ayudar a elegir profesionales independientes que tomarían una decisión sobre el asunto problemático. Puedo además pedir una audiencia estatal de Medi-Cal. Si yo escogí PACE, seré contactado para verificar si cumplo con los requisitos de elegibilidad para la inscripción en el plan de salud de PACE. Debo cumplir con el nivel de la atención en el hogar de ancianos y además poder vivir de forma segura en un entorno comunitario. Al completar esta solicitud de inscripción para un plan de Cal MediConnect o al permitir que el Estado me inscriba en un plan de Cal MediConnect, estoy de acuerdo con lo siguiente: Los planes de Cal MediConnect son planes de Medicare-Medicaid que tienen un contrato con el State of California y el gobierno Federal. Tendré que mantener las Partes A y B de Medicare y Medi-Cal. Puedo estar solamente en un plan de Medicare a la vez y entiendo que mi inscripción en el plan seleccionado cancelará automáticamente mi inscripción en cualquier otro plan de salud de Medicare o plan de medicamentos recetados de Medicare. Entiendo que los medicamentos recetados están cubiertos, pero no siempre son los mismos que ya estoy tomando. Entiendo que podré recibir al menos un suministro de 30 días de los medicamentos recetados que tomo actualmente en cualquier momento durante los primeros 90 días de la cobertura en un Plan de Cal MediConnect. Entiendo que podría continuar viendo a los doctores que veo ahora durante un período de hasta seis (6) meses para los servicios de Medicare y por hasta doce (12) meses para los servicios de Medi-Cal a partir de la fecha de vigencia de la inscripción en un Plan de Cal MediConnect. Debo comunicarme con el Plan de Cal MediConnect para más información sobre cómo hacer esto. Entiendo, además, que un Plan de Cal MediConnect tiene proveedores y farmacias que debo utilizar para recibir los servicios de atención de la salud, excepto en los casos de emergencia que no son habituales. Los planes de Cal MediConnect atienden en un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área cubierta por el plan elegido, necesito notificar al plan para poder darme de baja y encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Entiendo que a partir de la fecha en que comienza mi cobertura de Cal MediConnect, debo recibir toda mi atención de la salud por parte de mi nuevo plan, excepto en caso de necesitar servicios de emergencia o de urgencia o cuando esté recibiendo servicios de diálisis fuera del área de atención. Los servicios cubiertos son aquellos autorizados por mi plan de Cal MediConnect y los demás servicios que se incluyen en el documento de Evidencia de la Cobertura de mi plan. Si no existe autorización, NI Medicare o Medi-Cal NI mi plan de Cal MediConnect PAGARÁ POR LOS SERVICIOS. Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de Medicare y Medicaid, reconozco que el plan que he seleccionado divulgará mi información a Medicare y a otros planes cuando esto sea necesario para las actividades de tratamiento, pagos y atención de la salud. También reconozco que mi plan de Cal MediConnect divulgará mi información, incluyendo los datos de mis medicamentos recetados, a Medicare, y este a su vez puede divulgarla con fines de investigación y otros fines que cumplan con todos los estatutos y regulaciones federales. Según mi leal saber y entender, la información contenida en este formulario de inscripción es correcta. Entiendo que si proporciono intencionalmente información falsa en este formulario, seré dado de baja del plan. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre de conformidad con las leyes de California y que aparece en esta solicitud) significa que he leído y entiendo el contenido de esta solicitud. Si ha sido firmada por una persona autorizada, esta firma certifica que: 1) esta persona está autorizada de conformidad con la ley estatal para completar esta inscripción, y 2) la documentación que demuestra dicha autoridad está disponible a solicitud de Medicare. Declaración de Privacidad El Department of Health Care Services conservará la información que usted proporciona. Esta se utiliza únicamente para inscribir o cancelar la inscripción de las personas que son elegibles para recibir atención administrada de Medi-Cal. Las leyes que así lo permiten están contenidas en el Welfare and Institutions Code, Section , , , , , , , , 14088, 14089, , and 14631, y California Code of Regulations, Section Solo las demás agencias gubernamentales que se relacionan con el programa de Medi-Cal pueden ver la información que usted brinde. Sin embargo, no puede ser vista ninguna información que esté siendo usada en una investigación o juicio. Si desea ver su expediente de Medi-Cal, comuníquese con el Department of Health Care Services usando la dirección que aparece en el otro lado de este formulario. MU_ _SPA2_0114

10 Formulario de Elección del Plan de Salud California Department of Health Care Services P.O. Box W. Sacramento, CA Para recibir ayuda para llenar este formulario, llame al *CCIPA* CCIPA Por favor escriba todo con LETRAS MAYÚSCULAS. Use un bolígrafo azul o negro. Rellene el o el o por completo para indicar su selección. JOHN SAMPLE Primer Nombre, Apellido 1234 SAMPLE STREET SAMPLE CITY Dirección, Ciudad Código Postal *M-0-XXXXXXXXX-H* - - Número M- -XXXXXXXXX-H de Seguro Social - - Fecha de nacimiento ( ) - (Código de área) Número de teléfono Sexo: Hombre Mujer - - Si está embarazada, la fecha prevista del parto es Mes Día Año Cal MediConnect Plans: POR FAVOR LEA las Instrucciones y la Guía antes de llenar este formulario. 800 L.A. Care 801 Health Net 816 Molina Dual Options 817 Care 1st Medi-Cal Plans: 304 L.A. Care Health Plan Plan Partners CF Care1st Partner Plan, LLC KA KP Cal, LLC LA L.A. Care Health Plan BC Anthem Blue Cross Partnrshp 352 Health Net Comm Solutions Plan Partners HN Health Net Comm Solutions MO Molina Healthcare Partner Código del doctor o clínica del plan de salud. (Ver las instrucciones) Si usted está cambiando de plan de salud, escriba el número del código para la razón de su cambio de plan. (Ver las instrucciones) PACE Plan: 052 AltaMed Senior BuenaCare DETÉNGASE! Lea la información importante que aparece en el reverso antes de firmar este formulario. Entiendo que al llenar y firmar este formulario, estoy eligiendo la forma en en la que recibiré mi atención de la salud. *CCIPA* Firma del beneficiario Fecha O Firma del representante autorizado (si lo tuviera) Fecha Highly Confidential MU_ _SPA1_0214

11 Formulario de Elección del Plan de Salud California Department of Health Care Services P.O. Box W. Sacramento, CA Lea esta información importante antes de firmar el formulario. Si me inscribo en Medi-Cal KP Cal, LLC (Kaiser Permanente): Entiendo que para Kaiser el arbitraje vinculante es obligatorio para mis beneficios de Medi-Cal. Esto significa que renuncio a mi derecho a tener un juicio ante jurado o en un tribunal a causa de negligencia médica y otros conflictos relacionados con los beneficios y servicios. En su lugar, me gustaría ayudar a elegir profesionales independientes que tomarían una decisión sobre el asunto problemático. Puedo además pedir una audiencia estatal de Medi-Cal. Si yo escogí PACE, seré contactado para verificar si cumplo con los requisitos de elegibilidad para la inscripción en el plan de salud de PACE. Debo cumplir con el nivel de la atención en el hogar de ancianos y además poder vivir de forma segura en un entorno comunitario. Al completar esta solicitud de inscripción para un plan de Cal MediConnect o al permitir que el Estado me inscriba en un plan de Cal MediConnect, estoy de acuerdo con lo siguiente: Los planes de Cal MediConnect son planes de Medicare-Medicaid que tienen un contrato con el State of California y el gobierno Federal. Tendré que mantener las Partes A y B de Medicare y Medi-Cal. Puedo estar solamente en un plan de Medicare a la vez y entiendo que mi inscripción en el plan seleccionado cancelará automáticamente mi inscripción en cualquier otro plan de salud de Medicare o plan de medicamentos recetados de Medicare. Entiendo que los medicamentos recetados están cubiertos, pero no siempre son los mismos que ya estoy tomando. Entiendo que podré recibir al menos un suministro de 30 días de los medicamentos recetados que tomo actualmente en cualquier momento durante los primeros 90 días de la cobertura en un Plan de Cal MediConnect. Entiendo que podría continuar viendo a los doctores que veo ahora durante un período de hasta seis (6) meses para los servicios de Medicare y por hasta doce (12) meses para los servicios de Medi-Cal a partir de la fecha de vigencia de la inscripción en un Plan de Cal MediConnect. Debo comunicarme con el Plan de Cal MediConnect para más información sobre cómo hacer esto. Entiendo, además, que un Plan de Cal MediConnect tiene proveedores y farmacias que debo utilizar para recibir los servicios de atención de la salud, excepto en los casos de emergencia que no son habituales. Los planes de Cal MediConnect atienden en un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área cubierta por el plan elegido, necesito notificar al plan para poder darme de baja y encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Entiendo que a partir de la fecha en que comienza mi cobertura de Cal MediConnect, debo recibir toda mi atención de la salud por parte de mi nuevo plan, excepto en caso de necesitar servicios de emergencia o de urgencia o cuando esté recibiendo servicios de diálisis fuera del área de atención. Los servicios cubiertos son aquellos autorizados por mi plan de Cal MediConnect y los demás servicios que se incluyen en el documento de Evidencia de la Cobertura de mi plan. Si no existe autorización, NI Medicare o Medi-Cal NI mi plan de Cal MediConnect PAGARÁ POR LOS SERVICIOS. Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de Medicare y Medicaid, reconozco que el plan que he seleccionado divulgará mi información a Medicare y a otros planes cuando esto sea necesario para las actividades de tratamiento, pagos y atención de la salud. También reconozco que mi plan de Cal MediConnect divulgará mi información, incluyendo los datos de mis medicamentos recetados, a Medicare, y este a su vez puede divulgarla con fines de investigación y otros fines que cumplan con todos los estatutos y regulaciones federales. Según mi leal saber y entender, la información contenida en este formulario de inscripción es correcta. Entiendo que si proporciono intencionalmente información falsa en este formulario, seré dado de baja del plan. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre de conformidad con las leyes de California y que aparece en esta solicitud) significa que he leído y entiendo el contenido de esta solicitud. Si ha sido firmada por una persona autorizada, esta firma certifica que: 1) esta persona está autorizada de conformidad con la ley estatal para completar esta inscripción, y 2) la documentación que demuestra dicha autoridad está disponible a solicitud de Medicare. Declaración de Privacidad El Department of Health Care Services conservará la información que usted proporciona. Esta se utiliza únicamente para inscribir o cancelar la inscripción de las personas que son elegibles para recibir atención administrada de Medi-Cal. Las leyes que así lo permiten están contenidas en el Welfare and Institutions Code, Section , , , , , , , , 14088, 14089, , and 14631, y California Code of Regulations, Section Solo las demás agencias gubernamentales que se relacionan con el programa de Medi-Cal pueden ver la información que usted brinde. Sin embargo, no puede ser vista ninguna información que esté siendo usada en una investigación o juicio. Si desea ver su expediente de Medi-Cal, comuníquese con el Department of Health Care Services usando la dirección que aparece en el otro lado de este formulario. MU_ _SPA2_0114

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