APNEA DEL SUEÑO REM SUSANA SOLER ALGARRA UNIDAD DE SUEÑO/CENTRO MÉDICO MILENIUM-SANITAS VALENCIA

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1 APNEA DEL SUEÑO REM SUSANA SOLER ALGARRA UNIDAD DE SUEÑO/CENTRO MÉDICO MILENIUM-SANITAS VALENCIA

2 APNEA DEL SUEÑO REM EL SUEÑO REM TIENE UN MARCADO IMPACTO SOBRE LA RESPIRACIÓN, MAYOR QUE EL RESTO DEL SUEÑO DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD PARASIMPÁTICA E INCREMENTO DE LA SIMPÁTICA, CON OSCILACIONES BRUSCAS DEL RITMO CARDÍACO Y RESPIRATORIO DISMINUCIÓN MÁXIMA DEL TONO MUSCULAR FARÍNGEO (ronquido, limitaciones de flujo, obstrucción de la VAS, menor respuesta a la presión negativa intraluminal y a los cambios en PA02 y PACO2) E INTERCOSTAL (menor capacidad pulmonar residual funcional e hipoventilación) POR REDUCCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LAS NEURONAS AMINÉRGICAS DEL TRONCOENCÉFALO INCREMENTO DE LA FRECUENCIA, DURACIÓN Y DESATURACIÓN DE LAS APNEAS E HIPOPNEAS AUMENTO DEL UMBRAL DE DESPERTAR A CONSECUENCIA DE UNA MENOR ACTIVIDAD DE LAS NEURONAS QUE LIBERAN SEROTONINA, NORADRENALINA E HISTAMINA

3 APNEA DEL SUEÑO REM (REM-RELATED OSA) CASOS DE SAHOS EN LOS QUE LAS APNEAS Y/O HIPOPNEAS OCURREN DE FORMA PREDOMINANTE O EXCLUSIVA DURANTE EL SUEÑO REM

4 APNEA DEL SUEÑO REM CRITERIO DEFINITORIO AUTOR / AÑO IAH REM > IAH NREM Tsuda H, et al / 2011 IAH REM > 2 IAH NREM Haba-Rubio J, et al / 2005 Campos-Rodriguez F, et al / 2009 Gupta R, et al / 2013 CRITERIOS DEFINITORIOS PROPORCIONAL RESTRICTIVO ESTRICTO IAH REM 2 IAH NREM Oksemberg A, et al / 2010 Chen X, et al / 2012 IAH REM > 2 IAH NREM + IAH NREM < 15 Su ChS, et al / 2012 IAH < 15 + IAH REM 5 Khan A, et al / 2013 IAH 5 + IAH NREM < 15 + IAH REM > 2 IAH NREM Koo BB, et al / 2008 Kutbay-özçelik H, et al / 2013 Lee SA, et al / 2016 IAHREM 5 + IAHNREM < 15 + IAHREM 2 IAHNREM Loureiro CC, et al / 2009 IAH 5 + IAHREM 2 IAHNREM + IAHNREM< cuartil bajo Pamidi S, et al / 2011 IAH 5 + IAHREM 2 IAHNREM + IAHNREM < 8 Conwell W, et al / 2012 Sakao S, et al / 2015 IAH REM 5 + IAH NREM < 5 + duración REM 30 min. Mokhlesi B, Punjabi NM / 2012 Benetó A, Soler S / 2016

5 APNEA DEL SUEÑO REM DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Y RASGOS CLÍNICOS PROPORCIONAL 33-36% DE LOS CASOS DE SAHOS FORMAS LEVES DE SAHOS 90 % CASOS SON FORMAS LEVES O MODERADAS DE SAHOS NO PREDOMINIO DEL SEXO MASCULINO RESTRICCIONES AL IAHNREM % DE LOS CASOS DE SAHOS NO PREVALENTE EN OBSESOS SEVEROS MAS PREVALENTE EN MUJERES Y EN ESTRICTO 15.6 % DE LOS CASOS DE SAHOS IGUAL % DE MUJERES Y HOMBRES FORMAS LEVES DE SAHOS SIN DIFERENCIAS RESPECTO DEL MENORES DE 55 AÑOS % RELEVANTE DE CASOS CON IAH<5 RESTO DE SAHOS EN CUANTO A: MAYOR % DE OBESIDAD EN MUJERES SIN - MANIFESTACIONES DIFERENCIAS CLÍNICAS LLAMATIVAS MENOR % DE CASOS POSICIONALES QUE EN HOMBRES Y EN MUJERES - ARQUITECTURA SUEÑO JÓVENES QUE MAYORES NO DIFERENCIAS RESPECTO DE SAHOS SIN - PREDOMINIO DIFERENCIAS DE SEXOS EVIDENTES RESPECTO DE COMORBILIDAD CARDIO-VASCULAR SEVEROS: Y METABÓLICA - COMORBILIDAD NO DIFERENCIAS EN SOMNOLENCIA - OBESIDAD (IMC > 30) RESPECTO RESTO DE SAHOS - COMORBILIDAD C-V Y METABÓLICA

6 APNEA DEL SUEÑO REM CUESTIONES QUE SUSCITA SU POSIBLE TRASCENDENCIA CLÍNICA ES UN SIMPLE ESTADIO EVOLUTIVO DEL SAHOS? ES UNA ENTIDAD ESPECÍFICA? ESTABLECER UN CRITERIO DEFINITORIO ADECUADO, QUE MINIMICE LA OBSTRUCCIÓN DE LA VAS EN SUEÑO NREM ACUMULAR EVIDENCIA SOBRE CONSECUENCIAS CARDIO- VASCULARES Y METABÓLICAS INFRADIAGNÓSTICO: - INOPERANCIA TÉCNICAS REDUCIDAS - PSGR FINALIZADAS DEMASIADO TEMPRANO TRATAMIENTO: - CPAP? (SOMNOLENCIA, COMORBILIDAD) - QUE HACER EN CASOS CON IAH <5?

7 APNEA SUEÑO REM SAHOS RELACIONADO CON EL SUEÑO REM Criterio ESTRICTO : IAHREM 5 IAHNREM < 5 TTSREM 30 MINUTOS Estudio transversal (observacional retrospectivo) de casos y controles Sujetos > 18 años, remitidos para diagnóstico de SAHOS Registro PSG + cuestionario sueño + historia clínica IMC, noche del registro PSG Análisis PSG: criterios AASM 2007/2012 Hipopnea: señal flujo 30%, durante 10 seg. o mas, con de la SaO2 3% y/o alertamiento Índices calculados: IAH, IAHREM, IAHNREM/ IA, IAREM, IANREM/ IH, IHREM, IHNREM Diagnóstico SAHOS: criterios AASM según valores del IAH - leve: < 15 - moderado: 15 - < 30 - severo: 30

8 APNEA SUEÑO REM ANÁLISIS ESTADÍSTICO COMPARATIVO: INTERACCIÓN ENTRE LOS IAH Y LA COMORBILIDAD: APNEA SUEÑO REM: - Grupo entero - Subgrupo IAH 5 - Subgrupo IAH < 5 CASOS CONTROL - Variables continuas: T-test (distribución normal de las muestras) Wilcoxon (distribución no normal de las muestras) - Variables categóricas: x2, test exacto de Fisher y prueba Z para la significación de la diferencia de porcentajes IAHs COMORBILIDAD COMORBILIDAD IAHs IAHREM IAHNREM REGRESIÓN LOGÍSTICA Prueba no paramétrica para muestras independientes: MANN-WHITNEY MODELO LINEAL GENERALIZADO Covariable: IAH

9 APNEA SUEÑO REM

10 SaO2 mínima en REM A APNEA SUEÑO REM B Subgrupo IAH 5 C Subgrupo IAH < 5 D (CASOS CONTROL) IAH * 5.4± ±2.9 Subgrupo C diferente 3.1± ±1.2 del grupo control en IAHREM parámetros 19.6±13.6 respiratorios 29.3±13.5 y en % 11.5± ±1.4 pacientes con DM2 y Obesidad IAHNREM 1.9± ±1.3 Está a medio camino 1.3± ±1.2 entre subgrupo C y los controles normales APNEA * * * SUEÑO * * REM * A/D;B/D; C/D;B/C SE DIFERENCIAN DE LOS CONTROLES INCLUSO A/D;B/D; LOS CASOS DE APNEA DEL SUEÑO C/D;B/C REM CON IAH < 5: - parámetros A/D;B/D; respiratorios C/D;B/C - factores de comorbilidad (DM2, Obesidad) A/D;B/D; C/D;B/C 86.3± ±7.4 Es llamativo: 87.8± ±3.2 - la relación de la HTA (%) DM con la Apnea 27.5 del A/D;B/D Sueño REM (dif. Sig. NO HAY DIFERENCIAS ENTRE LOS DM2 (%) Incluso 8.6 de C con D) SUBGRUPOS A/D CON IAH <5 E IAH > 5 B/D;C/D - y la Obesidad en el RESPECTO DE: HTA, DM2 Y OBESIDAD OBESIDAD (%) subgrupo C C/D (IMC 30)

11 IMPACTO DE LOS IAHs EN LA COMORBILIDAD (REGRESIÓN LOGÍSTICA) - Escasa (como en el resto de grupos SAHOS) - Sobre todo a través de IAHNREM - En hombres sobre HTA - Mayor en subgrupo con IAHREM más bajo - Otros grupos: a través IAHREM

12 IMPACTO DE LOS FACTORES DE COMORBILIDAD EN LOS ÍNDICES DE APNEA/HIPOPNEA MANN WHITNEY Mayor presencia de significación estadística, pero casi exclusivamente por la DM (sobre IAHs NREM) MUJERES: DM2 impacto en IAHs REM Incremento significación estadística en subgrupo con IAHREM más bajo

13 IMPACTO DE LOS FACTORES DE COMORBILIDAD EN LOS ÍNDICES DE APNEA/HIPOPNEA RESTO DE GRUPOS SAHOS El mayor impacto de la comorbilidad recae en la HTA, DM2 y obesidad, con mayor intensidad en el grupo de SAHOS no dependiente de la fase de sueño (el más grave)

14 APNEA DEL SUEÑO REM IMPACTO DE LOS FACTORES DE COMORBILIDAD EN LOS ÍNDICES DE APNEA-HIPOPNEA REM Y NREM RESTO DE GRUPOS DE SAHOS DM2 no influye en IAHREM en HOMBRES con Apnea del Sueño REM, pero si en MUJERES No significación estadística de la comorbilidad sobre el IAHNREM en grupo NREM estricto (único grupo SAHOS en el que el IAHREM es < 5, por definición) COMIENZA EL IMPACTO DE LA COMORBILIDAD POR EL IAHREM Y HASTA QUE NO ALCANZA UN VALOR > DE 5 NO SE EXTIENDE AL IAHNREM)

15 APNEA DEL SUEÑO REM COMENTARIOS DIFERENTE IMPLICACIÓN DE LOS FACTORES PATOGÉNICOS EN RELACIÓN A LA GRAVEDAD DEL SAHOS LOS PACIENTES MENOS GRAVES TIENEN UNA VAS MENOS COLAPSABLE Y EN ELLOS SON MÁS RELEVANTES FACTORES PATOGÉNICOS NO ANATÓMICOS ES LA FORMA MÁS LEVE DE SAHOS EN EL CASO DE LA APNEA DEL SUEÑO REM PODRÍAN SER DETERMINANTES LOS CAMBIOS QUE IMPONE LA FASE DE SUEÑO REM: MENOR TONO MUSCULAR, RESPUESTA A LA PRESIÓN NEGATIVA Y A LOS CAMBIOS EN LA PAO2 Y PACO2, ADEMÁS DE MAYOR UMBRAL DE DESPERTAR

16 APNEA DEL SUEÑO REM COMENTARIOS INCREMENTO DE % DE MUJERES HASTA IGUALAR EL DE HOMBRES EDAD LIGERAMENTE SUPERIOR A LA DE LOS HOMBRES, EN PERIODO PRE Y CLIMATÉRICO, YA SIN EL FACTOR HORMONAL PROTECTOR DE MUJERES MÁS JÓVENES DIFERENCIAS EN LOS IAH EN RELACIÓN AL SEXO: - SE HA SUGERIDO UNA RELACIÓN ESTRECHA DE LAS APNEAS Y EL SUEÑO REM EN MUJERES (O CONNOR 2000/ BASOGLU 2017) - EN NUESTRA SERIE HAY DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN EL IAHNREM, QUE ES MENOR EN LAS MUJERES. NO LAS HAY EN EL IAH Y EL IAHREM - UN ESTUDIO EVIDENCIÓ DIFERENCIAS EN EL IAH ENTRE HOMBRES Y MUJERES EN SUEÑO NREM, PERO NO DURANTE EL SUEÑO REM (WARE 2000)

17 APNEA DEL SUEÑO REM COMENTARIOS UTILIDAD DEL CRITERIO ESTRICTO PARA DEFINIR LA APNEA DEL SUEÑO REM DETECTA CASOS LEVES, QUE NO LO SON TANTO CONSIDERANDO LA FRANJA DE NOCHE DE CORRESPONDE AL SUEÑO REM (IAHREM > 15 EN EL 52.5% DE LOS CASOS) DETECTA CASOS ULTRA-LEVES CON IAH < 5, QUE SE DIFERENCIAN SIGNIFICATIVAMENTE DE LOS CASOS CONTROL Y NO SE DIFERENCIAN RESPECTO DEL SUBGRUPO CON IAH > 5 EN CUANTO A LA COMORBILIDAD. * OPORTUNIDAD DE REVISIÓN CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SAHOS EN GENERAL * RIESGO DE INFRA-DIAGNÓSTICO

18 APNEA DEL SUEÑO REM COMENTARIOS MARCADOR BIOLÓGICO DE COMORBILIDAD CARDIO-VASCULAR Y METABÓLICA? EL PORCENTAJE DE PACIENTES CON ESTE TIPO DE COMORBILIDAD SE DIFERENCIA ESTADÍSTICAMENTE DEL GRUPO CONTROL, TANTO EL GRUPO COMPLETO COMO LOS SUBGRUPOS CON IAH 5 E IAH < 5. ES REMARCABLE QUE EL SUBGRUPO CON IAH < 5 MUESTRA DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS, NO SOLO EN LOS PARÁMETROS RESPIRATORIOS Y LA MORBILIDAD CARDIOVASCULAR Y METABÓLICA, SINO TAMBIÉN EN LA OBESIDAD, LO QUE NO OCURRE CON EL GRUPO COMPLETO NI CON EL SUBGRUPO CON IAH 5 SALVO EN LA MENOR GRAVEDAD DE LAS ANOMALÍAS RESPIRATORIAS, NO EXISTEN DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN LOS PORCENTAJES DE COMORBILIDAD ENTRE LOS SUBGRUPOS CON IAH 5 E IAH < 5.

19 APNEA DEL SUEÑO REM COMENTARIOS QUÉ RELACIÓN EXISTE ENTRE LA APNEA DEL SUEÑO REM Y LA COMORBILIDAD? ES BIDIRECCIONAL? ES LA COMORBILIDAD UNA CONSECUENCIA DE LA APNEA NO TRATADA? LIMITACIÓN TRABAJOS OBSERVACIONALES: NO PODEMOS INFERIR CAUSALIDADES EPIDEMIOLÓGICAS; PERO SI VALORACIONES EXPLORATORIAS PARECE HABER UNA RELACIÓN DE CAUSA/EFECTO BIDIRECCIONAL, EN MAYOR MEDIDA EN EL SENTIDO DEL IMPACTO DE LA COMORBILIDAD EN LA APNEA. LA SEVERIDAD DE LOS ÍNDICES IMPACTARÍA EN LA HTA Y EN SENTIDO CONTRARIO LA DM2 Y LA OBESIDAD INFLUIRÍAN EN LA APNEA NOS PARECE UN DATO DE INTERÉS, QUE DEBERÍA EXPLORARSE EN ESTUDIOS FUTUROS DE COHORTES, LA RELACIÓN A TRAVÉS DEL SUEÑO REM ENTRE LA DM2 Y LA APNEA DEL SUEÑO REM EN MUJERES. DE NUESTROS RESULTADOS SE DESPRENDE UNA MAYOR EVIDENCIA EN LA INFLUENCIA DE LA COMORBILIDAD EN LA APARICIÓN DE LA APNEA DEL SUEÑO REM

20 APNEA DEL SUEÑO REM COMENTARIOS Concuerda con datos publicados sobre relación estrecha entre IAHREM y sexo femenino. Y refuerza indicación de la Fed. Int. Diabetes de que ante un SAHOS o una DM se considere inmediatamente la posible comorbilidad entre ambos. QUÉ RELACIÓN EXISTE ENTRE LA APNEA DEL SUEÑO REM Y LA COMORBILIDAD? ES BIDIRECCIONAL? ES LA COMORBILIDAD UNA CONSECUENCIA DE LA APNEA NO TRATADA? EN ESTE SENTIDO, AL VALORAR LA INFLUENCIA DE LA COMORBILIDAD SOBRE LOS ÍAH REM Y NREM (VARIABLES DEPENDIENTES), REFORZADOS CON EL IAH COMO COVARIABLE: DM2 NO INFLUYE EN IAHREM EN HOMBRES CON APNEA DEL SUEÑO REM, PERO SI EN MUJERES. HABRÍA QUE INVESTIGAR LA POSIBILIDAD APUNTADA DE QUE LA COMORBILIDAD NO IMPACTA EN EL SUEÑO NREM HASTA QUE CONCURRE UN IAHREM 5

21 APNEA DEL SUEÑO REM CONCLUSIONES LA APNEA DEL SUEÑO REM ES LA FORMA MÁS LEVE DE SAHOS. PODRÍA CONSTITUIR EL PRIMER ESLABÓN O PASO PARA EL DESARROLLO DE SAHOS EN PACIENTES EN LOS QUE EL FACTOR PATOGÉNICO CLAVE NO ES EL ANATÓMICO/COLAPSABILIDAD DE LA VAS EXISTE RIESGO DE INFRA-DIAGNÓSTICO CON EL USO INDISCRIMINADO DE TÉCNICAS REDUCIDAS QUE NO EVALÚAN EL SUEÑO, O CON LA VALORACIÓN INCOMPLETA DE LOS DATOS DE LA POLISOMNOGRAFÍA, AL NO INCLUIR LOS IAH PARCIALES EN SUEÑO REM Y NREM DEBIERA PROCEDERSE A LA REVISIÓN DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ACTUALES DEL SAHOS, PARA EVITAR LA EXCLUSIÓN DE PACIENTES CON IAH PARCIAL EN SUEÑO REM SIGNIFICATIVO A PESAR DE TENER UN IAH < 5 LA RELACIÓN ENTRE LA GRAVEDAD DE LOS ÍNDICES DE APNEA E HIPOPNEA Y LOS FACTORES DE COMORBILIDAD, EN LA APNEA DEL SUEÑO REM ES BIDIRECCIONAL (MAS ACUSADO EL IMPACTO DE LA COMORBILIDAD SOBRE EL SAHOS) ESTÁ PRESENTE INCLUSO EN LOS SUBGRUPOS DE APNEA DEL SUEÑO REM MÁS LEVES (SUBGRUPO CON IAH < 5; SUBGRUPO CON IAHREM ENTRE 5 Y 15) ES SIMILAR AL RESTO DE GRUPOS DE SAHOS LA INTERACCIÓN CON LA DM2 ES PARTICULARMENTE RELEVANTE EN EL SUBGRUPO DE MUJERES OBESAS Y PERI-MENOPAÚSICAS

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