Diseño!y!validacion!de!un!sistema!de! clasificación!para!evaluar!el!grado!de! discapacidad!de!los!pacientes!con!

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1 Diseñoyvalidaciondeunsistemade clasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientescon EsclerosisLateralAmiotrófica MaríaFernandaDíazGómez UniversidadNacionaldeColombia FacultaddeMedicina DepartamentodeMedicinaFísicayRehabilitación Bogotá,Colombia 2016

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3 Diseñoyvalidaciondeunsistemade clasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientescon EsclerosisLateralAmiotrófica MaríaFernandaDíazGómez Trabajodeinvestigaciónpresentadocomorequisitoparcialparaoptaraltítulode: EspecialistaenMedicinaFísicayRehabilitación Director: Dr.FernandoOrtizCorredor UniversidadNacionaldeColombia FacultaddeMedicina DepartamentodeMedicinaFísicayRehabilitación Bogotá,Colombia 2016

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5 ADiossupremoysussantosángelesinfinitasgraciasporsuconstanteprotecciónyguía enmividapersonalyacadémica. Amispadres,queconsusejemployamorhansentandoenmilasbasesdela perseveranciayeldeseodesuperaciónsobrelascualesheconstruidoestelogro. Amiesposoporsupaciencia,apoyoyamorincondicionalsiendomimotivacióne impulsoparaperseguirycumplirmissueños. Amiscompañerosydocentesqueconsusenseñanzasyacompañamientodíaadíahan hechoposiblelaculminacióndeestaetapa.

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9 ResumenyAbstract IX Resumen Introducción:Actualmentenoexisteunsistemadeclasificaciónvalidadoydeusocomún quepermitaestadificarlaseveridaddelaela. Objetivo:Desarrollaryvalidarunsistemadeclasificacióndefuncionalidadenpacientes conela. Métodos: Basados en la ALSFRSVR se establecieron 4 dominios (Bulbar, destrezas manuales,funciónmotoragruesayfunciónrespiratoria).acadaítemseasignóunpuntaje de0sisucalificación es 3,indicativo de independencia o 1 si su calificación es <3, indicativo de dependencia. Los estadíos de la escala de clasificación funcional se definieronasi:estadío1sinperdidadeindependenciaenningundominio,aumentando conelnumerodedominiosenlosquesepierdelaindependenciahastaelestadío5con pérdidadeindependenciaenloscuatrodominios..estaclasificaciónsecorrelacionocon lanecesidaddeayudasexternas,lacalidaddevidaconlaaplicacióndelaescalaalsaqv 40,lafuerzamuscularylasobrevidadelospacientes. Resultados:Deuntotalde244pacientes,14.3%seencontrabanenEstadío1,23.8%en Estadío2,21.3%enEstadío3,19.3%enEstadío4y21.3%enEstadío5.Lafuerza muscular y la calidad de vida fueron inversamente proporcionales a la etapa de la enfermedad, mientras que la necesidad de ayudas externas están directamente relacionadasconelaumentodelosestadíosdelaenfermedadde1a5(p<0.012).se encontróunamayorsobrevidadelospacientesenestadíos1y2conrespectoaaquellos enestadíos3,4y5(p=0.004) Conclusión:Elsistemadeclasificaciónpropuestoesdefácilaplicaciónysecorrelaciona bienconlaclínicadelpaciente,sucalidaddevida,requerimientoderecursosysobrevida. Palabras clave: (Esclerosis Lateral Amiotrófica, clasificación, funcionalidad, discapacidad,independencia,calidaddevida,sobrevida).

10 X Diseñoyvalidacióndeunsistemadeclasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientesconesclerosislateralamiotrófica Abstract Introduction:Currentlythereisnosystemofclassificationvalidatedandcommonlyusedto allowstagingtheseverityofals. Methods:BasedontheALSFRSVR,4domainswereestablished(Bulbar,manualskills, grossmotorfunctionandrespiratoryfunction).eachitemhada0scoreiftheratewas 3, indicating independence or 1 if the rate was <3, indicating dependence. Stages of functional classification scale were defined as follows: : Stage 1 without loss of independenceonanydomain,increasingthenumberofdomainsinwhichindependence islostuntilstage5withlossofindependenceinallfourdomains.thisclassificationis correlated with the need of external support, quality of life with the application of the ALSAQV40scale,musclestrengthandsurvivalofpatients. Results:Fromatotalof244patients,14.3%wereinstage1,23.8%instage2,stage3 21.3% 19.3% stage 4 and 21.3% in Stage 5. Muscle strength and quality of life were inverselyproportionaltothestageofthedisease,whiletheneedforexternalaidsisdirectly relatedtotheincreaseindiseasestages1to5(p<0.012).increasedsurvivalofpatients wasfoundinstages1and2withrespecttothoseinstages3,4and5(p=0.004). Conclusion:Theproposedclassificationsystemiseasytoapplyandcorrelateswellwith thepatient'sclinical,qualityoflife,resourcerequirementsandsurvival. Keywords: (Amyotrophic Lateral Sclerosis, classification, function, disability, independence,qualityoflife,survival)

11 Contenido XI Contenido Pág. Resumen...IX Listadefiguras...XIII Listadetablas...XIV ListadeSiglasyabreviaturas...XV Introducción PlanteamientodelproblemayJustificación Planteamientodelproblema PreguntadeInvestigación Justificación Objetivos Objetivogeneral Objetivosespecíficos MarcoTeórico Epidemiología Pronóstico Fisiopatología Formasdepresentación Caracteristicasclínicas...10 CompromisoEspinal...10 CompromisoBulbar...10 CompromisoRespiratorio...11 AlteracionesCognitivasyComportamentales Diagnósticoclínico EstudioselectrofisiológicoseneldiagnósticodeELA CriteriosParaElDiagnósticoElectrofisiológico:ConcensosDe Expertos14 Definitiva...14 Probable...14 Posible Otrosestudiosdiagnósticos Manejo Escalasdeevaluaciónysistemasdeestadificación...16

12 XII Diseñoyvalidacióndeunsistemadeclasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientesconesclerosislateralamiotrófica 4. MaterialesyMétodos Tipodeestudio Poblacióndeestudio Criteriosdeinclusión Criteriosdeexclusión Variablesdemográficas Variablesclínicas Variableselectrofisiológicas Variablesrelacionadasconactividadesycalidaddevida Cuestionariodeayudasexternas Descripcióndelsistemadeclasificación AnalisisEstadístico Consideracioneséticas Resultados Discusiónyconclusión Discusión Conclusión...36 A. Anexo:EscaladeclasificaciónfuncionaldeEsclerosisLateralAmiotrófica Revisada(ALSFRS`R)...37 B. Anexo:CuestionariodeevaluacióndecalidaddevidaenEsclerosisLateral AmiotróficaALSAQ C. Anexo:Consentimientoinformado...47 Bibliografía...51

13 Contenido XIII Listadefiguras Pág. Figura5`1: CorrelaciónfuerzamuscularMMSSyEstadíofuncional 31 Figura5`2: CorrelaciónfuerzamuscularMMIIyEstadíofuncional 32 Figura5`3: CorrelaciónpuntajedeayudasexternasyEstadíofuncional 32 Figura5`4: CorrelaciónpuntajeALSAQ40conrespectoalestadíofuncional 33 Figura5`5: Análisisdesobrevidadetodoslospacientesevaluados 33 Figura5`6: Análisisdesobrevida 34

14 Contenido XIV Listadetablas Pág. Tabla4`1:SistemadeClasificaciónFuncionalenELA 26 Tabla5`1. Característicasbasales 30 Tabla5`2: FrecuenciadeAyudas 30

15 Contenido XV ListadeSiglasyabreviaturas ACELA ALSAQ`40 ALSFRS_R AsociaciónColombianadeEsclerosisLateralAmiotrófica AmyotrophicLateralSclerosisAssessmentQuestionnaire AmyotrophicLateralSclerosisFunctionalratingscaleRevised ELA EsclerosisLateralAmiotrófica MMII MMSS Miembrosinferiores Miembrossuperiores SOD SuperoxidoDismutasa

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17 Introducción La esclerosis lateral amiotrófica, es una enfermedad neurodegenerativa que afecta las neuronas motoras, conduciendo a la muerte dentro de los 3 a 5 años siguientes a la aparicióndelossíntomas(gonzález,escobar,&escamilla,2003).secaracterizaporuna pérdida progresiva en las funciones como el habla, la salivación, la movilidad y la respiración, planteando problemas especiales en la rehabilitación en virtud de su naturaleza,evoluciónylaedaddelospacientesconlaenfermedad.hastaelmomento, sutratamientosebasaenmedidaspaliativasderehabilitaciónyenelmanejosintomático delasdiferentescomplicaciones(kiernanetal.,2011oorsinim,2016ozareis,2015). Existen millones de personas en el mundo que padecen enfermedades neurodegenerativas y discapacitantes, las cuales hasta el momento no cuentan con tratamientos curativos como en el caso de la ELA, para quienes se considera una necesidadcríticaeldesarrolloeimplementacióndetratamientosdirigidosalaprevención ycontroldeladiscapacidad.esporestoqueparamuchasenfermedadescomoesel casodelcharcotmarietooth,sehandesarrolladosistemasdeclasificacionfuncionalque nosoloevaluanlaprogresiondelaenfermedadysuimpactosocial,fisicoymental,sino que ademas establece la percepcion del paciente con respecto a la gravedad de su discapacidadyelimpactoensumovilidadeindependencia.(ramchandrens,2014)estos sistemas de clasificacion permiten al personal de salud considerar e implementar de maneraoportuna,segúnlaetapadelaenfermedad,lasmedidasterapéuticasnecesarias encaminadasalmanejodeladiscapacidadconimpactopositivoenlacalidaddevidade pacientesycuidadores. LasescalasdeevaluacióndelafuncionalidaddelospacientesconELAmasampliamente usadashastaelmomentocomolaalsfrs(amyotrophiclateralsclerosisfunctionalrating scale)ensuversiónoriginalylaalsfrsvr(versiónrevisada),lacualdiscriminamejorla función respiratoria, son instrumentos de fácil aplicación, confiable y consistente, útiles para medir el deterioro funcional (Cedarbaum et al., 1999). Sin embargo, no pueden

18 2 Introducción determinarplenamentelascaracterísticasfuncionalesdelaprogresióndelaelaenfases tardíasytampocoexistenumbralesacordadosenelqueuncambioenlapuntuaciónenla ALSFRS / ALSFRS VR sea visto como un importante punto de transición en el estado funcional. Unsistemadeclasificacióndediscapacidadsirveparadiseñarguíasdemanejo,ayuda enelseguimientoclínicoyfacilitalacomunicaciónentreprofesionales.hastaelmomento, sehanintentadoestablecerdiferentessistemasdeclasificaciónglobaldediscapacidaddel pacienteconela.inicialmente,demanerasimplistaeinformalseutilizóunaclasificación entresnivelesdefinidoscualitativamentecomounaenfermedadleve,moderadaygrave. Posteriormente,basándoseenelnúmeroderegionesafectadasyenlagravedaddela limitaciónfuncional,tambiénsepropusieroncincoysietenivelesdediscapacidadcomo leve,moderado,severo,terminalymuerteoynormal,limítrofe,leve,moderado,marcado, severoyextremorespectivamente(b.brooks,2002),cuyainterpretaciónesambiguay muysubjetivacondificultadesensuaplicaciónenlaprácticaclínicacotidiana,locualhace queseadifícilcuantificarelgradodeimpactodeunaintervenciónterapéuticaenelestado clínico,socioeconómicooenlacalidaddevidadelpaciente. Recientemente se han propuesto dos sistemas de clasificación en ELA. El primero, establececinconivelesdefuncionalidadbasándoseenlaperdidadeindependenciaen cuatrodominioslaescalaalsfrs(chiò,hammond,mora,bonito,&filippini,2013).el segundo sistema de clasificación se basa en hitos clínicos como la aparición de los síntomas,eldiagnósticoylaposteriorevolucióndelaenfermedadconcompromisode otrasregiones(rocheetal.,2012). NuestrapropuestaesunaclasificacióntambiénbasadaenlaescalaALSFRSVR,perocon unaaplicacióneinterpretaciónmásintuitivas,relacionadasconlaindependenciafuncional del paciente. El objetivo de nuestro estudio fue validar un sistema de clasificación de discapacidad con base en la escala ALSFRSVR,(Campos et al., 2010o Cedarbaum & Stambler,1997oCedarbaumetal.,1999) yconrelaciónalacalidaddevida,(jenkinson, Levvy,Fitzpatrick,&Garratt,2000oSalasetal.,2008)alasobrevidayalanecesidadde ayudasexternas.

19 1.PlanteamientodelproblemayJustificación 1.1 Planteamientodelproblema AunqueconlaaplicacióndelaALSFRSVRenlospacientesconELA,esposiblemedirla gravedaddeladiscapacidadsegúnladefinicióndelafunciónyelpronóstico,lospuntajes delaescalavaríandemaneratanampliaentrecadapaciente,dependiendodelagravedad delcuadroclínico,lapresentaciónclínicadelaenfermedadydeltiempodeevolución,que nonospermiteestablecerumbralesdecambioenlapuntuaciónqueindiquenpuntosde transiciónenelestadofuncional. Hastaelmomento,sehanintentadoestablecerdiferentessistemasdeclasificaciónglobal dediscapacidaddelpacienteconela,conloscualessefacilitelaelaboraciónyaplicación delasguíasdemanejoylacomunicaciónentrelosprofesionalesdelasalud.inicialmente, de manera simplista e informal se utilizo una clasificación en tres niveles definidos cualitativamente como una enfermedad leve, moderada y grave. Posteriormente, basándoseenelnumeroderegionesafectadasyenlagravedaddelalimitaciónfuncional, también se propusieron cinco y siete niveles de discapacidad como leve, moderado, severo,terminalymuerteoynormal,limítrofe,leve,moderado,marcado,severoyextremo respectivamente(sinaki&mulder,1978),cuyainterpretaciónesambiguaymuysubjetiva con dificultades en su aplicación en la practica clínica cotidiana (B. R. Brooks, 2002). Teniendoencuentaesto,sehacenecesariodesarrollarunsistemadeestadificacióndela ELAquedeterminelaperdidaprogresivadelaindependenciaylafunciónobservadaen estospacientes,quepermitaevaluarlosresultadosclinicosdelospacientes,correlacionar estoshallazgosconlasdiferenciassignificativasenlacalidaddevidaaplicandolaescala ALSAQV40, pero que ademas sea de facil aplicación y pueda asi convertirse en una medidauniversalyobjetivadelaprogresióndelaenfermedad.

20 4 Diseñoyvalidacióndeunsistemadeclasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientesconesclerosislateralamiotrófica 1.2 PreguntadeInvestigación CómoseclasificanlospacientesconEsclerosisLateralAmiotróficasegúnsugradode discapacidad? 1.3 Justificación La Esclerosis Lateral Amiotrófica afecta tanto a mujeres como a hombres, independientementedesuascendenciaysuriesgoaumentaconlaedad.suevolución clínica es una de las más rápidas y discapacitantes de las enfermedades neurodegenerativas,generandopérdidadefuerzafísicaeindependenciaenlamovilidad, asícomodificultadesconelhabla,ladegluciónylarespiración,conduciendoalamuerte típicamentedentrode3a5añosdespuésdelaaparicióndelossíntomas. Sereconocecadavezmásqueunaevaluacióncompletadelestadodesaluddelpaciente, esesencialparaproporcionarevidenciadelimpactodeltratamientoymanejodadosobre sucalidaddevida,locualcontribuyeaunamejorcomprensióndelasconsecuenciasde laenfermedad,losefectosdesutratamiento,permitiendoasimonitorearelprogresodelos pacienteseneltiempoyayudandodelmismomodoalatomadedecisiones. Las escalas clinimétricas proporcionan un medio para describir el estado clínico de un paciente con el proceso de la enfermedad. Los criterios de estadificación son generalmentesimplesydefinenhitosclínicosenelcursodeunaenfermedadquereflejan lagravedad,pronósticoyopcionesdetratamientooesasicomomediantelaidentificación deelementosdedeficiencia,discapacidady/ominusvalía,sedescribendemaneraefectiva los efectos patógenos que resulten en cambios clínicos debido a la enfermedad subyacente(b.r.brooks,2002). Hastaelmomento,deformageneralizada,paralaevaluaciondelospacientesconELAse ha aplicado la ALSFRS (Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale) en su versiónclásica,lacualexploradiezactividadesquesepuedendividirencuatrodominios: respiración, destrezas manuales, función motora gruesa y tareas de autocuidado, y su versión modificada posteriormente para discriminar mejor la función respiratoria

21 Capítulo1 5 (ALSFRS_R), validada al español, la cual incluye doce actividades, dividiendo la funcionalidad respiratoria en disnea, ortopnea e insuficiencia respiratoria. Pero es importanteestablecer,queapesardesuampliouso,fácilaplicaciónylaposibilidadde medirlagravedaddeladiscapacidadsegúnladefinicióndelafunciónyelpronóstico,los eventos monitoreados con esta escala no pueden considerarse como hitos de estadificaciónsimples,yaqueseevaluanmuchasmodalidadesdiferentesyesrealmente unaescaladediscapacidadqueproduceunsolomarcadorglobalquesecorrelacionacon laprogresiónfunctional(cedarbaumetal.,1999). Unsistemadeclasificaciónválidodebecorrelacionarseconlaprogresióndelaenfermedad ydemarcardiferenciassignificativasenlacalidaddevidaylacargaeconómica.aunque se han propuesto ya sistemas de estadificación para la ELA, actualmente no hay un sistemauniversalmentevalidadoydeusocomún,locualhacedifícildecuantificarelgrado deimpactoclínico,socioeconómicooenlacalidaddevidadeunaintervenciónterapéutica. Esporesto,queantelapersistentenecesidaddeestadificardeformaobjetivalaevolución de la enfermedad, es imperioso establecer criterios de estadificacion para la ELA que proporcionen una medida universal y objetiva de la progresión de la enfermedad, con beneficiosparaelcuidadodelpaciente,laasignaciónderecursosyeldiseñodeensayos clínicos.

22 6 Diseñoyvalidacióndeunsistemadeclasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientesconesclerosislateralamiotrófica

23 2.Objetivos 2.1 Objetivogeneral Desarrollaryvalidarunsistemadeclasificacióndefuncionalidadenpacientescon esclerosislateralamiotrófica(ela). 2.2 Objetivosespecíficos Construirgruposdediscapacidadbasadosenlaalteracióndelafuncionalidad segúnlaescalaalsfrs_r. CorrelacionarlaclasificaciónyprogresióndelaELAconlacalidaddevidadelos pacientesaplicandolaescalaalsaqv40. Establecercorrelacionesentrecadaunodelosgruposdediscapacidadconel tiempodeprogresiónysobrevida Establecercorrelacionesentrelosgruposdediscapacidadconlafuerzamuscular ylanecesidaddeayudasexternas

24 8 Diseñoyvalidacióndeunsistemadeclasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientesconesclerosislateralamiotrófica 3.MarcoTeórico La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central,queafectagravementelaautonomíamotora,lacomunicaciónoral,ladeglucióny larespiración.secaracterizapordebilidadmuscularqueprogresaaparálisis,provocada porladestrucciónselectivadelasneuronasmotorasdelacortezacerebral,losnúcleos motoresdelosparescraneanosinferioresydelastaanteriordelavíapiramidalanivel espinal.habitualmentenocomprometeelfuncionamientodelossentidos,delosmúsculos ocularesyesfinterianos,elmusculoliso,nielintelecto 1.Sinembargo,hastaun30%delos pacientespuedepresentaralteracionescognitivasocomportamentalesquepuedenindicar extensióndelcompromisohaciaáreasnomotorascerebrales(bedlack,2010omamedede Carvalho&Swash,2011) 3.1 Epidemiología La incidencia de la ELA esta entre 1.47 a 2.70 por cada individuos, con un promediode1.89/ losestudiospoblacionaleshanreportadoquelaelaesmenos frecuenteentrelaspersonasconorígenesancestralesmixtosyenlasdeorigenespañol. DiariamenteenNorteaméricasediagnosticanunpromediode15casosnuevos.Enese país, el grupo poblacional hispano es el menos afectado (Kiernan et al., 2011). Ocasionalmentelaenfermedadestáasociadaaparkinsonismoyademencia(Wijesekera &Leigh,2009).EnLatinoaméricaexisten3estudiosepidemiológicospoblacionales,que fueron realizados en Cuba, Uruguay y México. Los 2 primeros estudios incluyeron poblaciones mixtas de diversos orígenes étnicos. Sus hallazgos fueron similares a los

25 Capítulo3 9 reportadosenlaspoblacionescaucásicas(martínezetal.,2011).hastalafecha,noseha establecidoclaramentelaepidemiologíadelaelaencolombia(moralesvvalero,2010). 3.2 Pronóstico Apesarlosgrandesesfuerzoseninvestigación,paraeldesarrollodenuevostratamientos ylaimplementacióndemejoresestrategiasdecuidadooelpronósticodelaenfermedad continúasiendofatal.posterioraliniciodelossíntomas,seestimaquelasobrevidapara estaspersonasserádetresacincoañosdependiendodemúltiplesfactorescomoeltipo depresentaciónclínica,laprogresióndelaenfermedad,lapresentacióntempranadefalla respiratoria y el estado nutricional (Kiernan et al., 2011o Naganska & Matyja, 2011). La sobrevidaparaloscasosdeiniciobulbaresde2a3añosyparaloscasosdeinicioen extremidades,entre3a5años.seconsideraqueel50%delospacienteshabráfallecido eneltranscursodeltercerañodeldiagnostico (B.R.Brooks,1996). 3.3 Fisiopatología Lavíamolecularexactaquecausaladegeneraciónymuertedelasneuronasmotorasen la ELA aun no se conoce, pero como con otras enfermedades neurodegenerativas, es probable que sea una compleja interacción entre múltiples mecanismos celulares patógenos que pueden no ser mutuamente excluyentes. Se describen entre estos fenómenoslossiguientes:factoresgenéticos:lamutaciongenéticamasestudiadahasta elmomentoyencontradaenaproximadamenteel20%deloscasosdeelafamiliaryel 2%deELAesporadica,eslamutacióndelgendelasuperoxidodismutasa(SOD1),la Excitotoxicidadmediadaporglutamato,elincrementodelestrésoxidativoporacumulación deespeciesreactivasdeoxigeno,ladisfunciónbioquímicayestructuralmitocondrial,el dañodeltransporteaxonal,laagregacióndeproteínasyneurofilamentos,ladisfunción inflamatoria,lostrastornosdelasvíasdeseñalizaciónyfinalmente,eldéficitdefactores neurotróficos.hastaelmomentonosehapodidoestablecerunaexplicaciónetiológicaque integretodosestosfenómenos (Wijesekera&Leigh,2009).

26 10 Diseñoyvalidacióndeunsistemadeclasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientesconesclerosislateralamiotrófica 3.4 Formasdepresentación Existen 2 formas de presentación de la ELA: esporádica y familiar. Esta ultima se manifiestaenel5%al10%deltotaldeloscasos.laelafamiliargeneralmentemuestra un patrón de herencia autosómico dominante y tiende a presentarse 10 años mas tempranoquelaelaesporádica.sedenominaeladeiniciojuvenil,alaenfermedadque comienza antes de los 25 años. Entre las mutaciones que explican los casos de ELA familiar, se han descrito las del gen de la enzima superóxido dismutasa Cu Zn dependiente(sod1).laedaddeinicioparalaenfermedadesporádicaseestimaentre los58alos63añosyparalaenfermedadfamiliarentrelos47alos52años.luegodelos 80años,laincidenciadelaenfermedaddisminuyeabruptamente.LaELAesporádicayla familiar inciden con mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres, en una proporciónde1.5:1.estehallazgosehacorrelacionadoconlainfluenciaprotectoradelas hormonasenlasmujeres,lamayorexposiciónalosfactoresderiesgoentreloshombres y el sub registro de las mujeres de edad avanzada en las encuestas de población (Wijesekera&Leigh,2009). 3.5 Caracteristicasclínicas CompromisoEspinal Deinicioinsidioso,puedeserprecedidoporcalambresyfasciculaciones.Asimétricamente ocurre debilidad muscular focal, distal o proximal en las extremidades superiores e inferiores, seguido de atrofia. Posteriormente, en algunos pacientes se pueden desencadenarsíntomasbulbares,espasticidad,disfunciónrespiratoriaovesical. CompromisoBulbar

27 Capítulo3 11 Secaracterizaporlaaparicióndedisartriaasociadaadisfagiaparaalimentossolidosy líquidos.puedeocurrirsialorreapordebilidaddelosmúsculosfacialesinferiores.también es posible que estos pacientes presenten síntomas pseudobulbares como labilidad emocional y bostezos frecuentes. Hay preservación relativa de la función de las extremidades,aunqueenlagranmayoríadeloscasosseproducirándentrode1v2años. Debidoasucursoagresivo,tieneelpeorpronósticoconrespectoalasotrasformasde presentaciónclínica. CompromisoRespiratorio Ocurreenmenosdel5%deloscasos.Inicialmente,lospacientespresentandebilidadde losmúsculosrespiratorios,antesquealteracionesenlasextremidadesosíntomas bulbares.adicionalmente,losafectadospuedenreferir:disnea,ortopnea,alteracionesdel sueño,cefaleamatutina,somnolenciadiurna,anorexia,pobreconcentración,irritabilidad uotrasalteracionesdelánimo. AlteracionesCognitivasyComportamentales Entre el 20 y el 50% de los pacientes con ELA cumplen con criterios diagnósticos de demencia fronto temporal. En esta alteración, ocurren déficits para las funciones ejecutivas,ellenguajeycambiosenlapersonalidad.ademáspuedehaberdisminuciónde lashabilidadesparalarealizacióndeactividadesdelavidadiaria,problemasdejuicioo deimpulsividad,quepuedendisminuirlaadherenciaaltratamientoylaadecuadatomade decisiones,locualinfluyenegativamenteenlasobrevidadelospacientes(kiernanetal., 2011oWijesekera&Leigh,2009). 3.6 Diagnósticoclínico Actualmente se exige el cumplimiento de los siguientes requisitos que precisan el diagnóstico (B.R.Brooks,Miller,Swash,&Munsat,2000): 1. La presencia de evidencia de degeneración de la neurona motora inferior por examenfísico,electrofisiológicooneuropatológico

28 12 Diseñoyvalidacióndeunsistemadeclasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientesconesclerosislateralamiotrófica 2. Laevidenciadedegeneracióndelaneuronamotorasuperiorporexamenclínico. 3. La diseminación progresiva de síntomas o signos desde una región a otras regiones,determinadaporhistoriaoexamenclínico. 4. Ausencia de evidencia electrofisiológica o patológica de otra enfermedad que expliquelossignosdedegeneracióndelaneuronamotorasuperioroinferior. 5. Ausencia de evidencia en las neuroimágenes de otra enfermedad que pudiese explicarlossignosclínicosyelectrofisiológicosobservados. 3.7 EstudioselectrofisiológicoseneldiagnósticodeELA LospacientesenquienesseconsideraeldiagnósticodeELAentérminosclínicosdeben someterseaestudioselectrofisiológicosrealizadospara: Confirmar la disfunción de motoneurona inferior en regiones clínicamente afectadas. Detectar evidencia electrofisiológica de disfunción de motoneurona inferior en regionesnoafectadasclínicamente. Excluirotrosprocesosfisiopatológicos. Las neuroconducciones motoras pueden demostrar pérdida de fibras de conducción rápida, con una velocidad de conducción no menor al 70 V75% del valor normal. Su amplitudpuedeencontrarsedisminuidaencasosmuyavanzados.lasneuroconducciones sensitivas son normales y las ondas F presentan bajas persistencias y amplitudes elevadas.elreflejohpresentaincrementoensuamplitud.eltestdeestímulorepetitivo demuestradecrementoslimítrofesdel10%. Con la electromiografía se pretende comprobar el compromiso de la neurona motora inferior,demostrandolapresenciadecambiospordenervaciónactiva(fibrilaciones,ondas agudaspositivas,fasciculacionesquedebensercomplejaseinestables),y/ocambiospor denervación crónica (Grandes unidades motoras de larga duración, gran amplitud, con proporciónincrementadadeondaspolifásicas.patróndeinterferenciareducidoconrata dedisparosmayoresa10hz.potencialesdeunidadesmotorasinestables).

29 Capítulo3 13 A manera de guía se han establecido algunas recomendaciones para la búsqueda topográfica de los signos electromiográficos de denervación y rev inervación activa y crónica. En la región bulbar se considera suficiente con demostrar cambios electromiográficos en 1 solo músculo, como la lengua o los músculos faciales o mandibulares.enlaregióntorácica,seconsiderasuficientelademostracióndecambios encualquieradelosmúsculosparaespinalesalnivelopordebajodet6,oenlosmúsculos abdominales. Finalmente, en la region cervical y lumbosacra se recomienda demostrar cambios electromiográficosenporlomenosdosmusculosinervadospordiferentesraicesynervios (B.R.Brooksetal.,2000oJoyce&Carter,2013). Actualmente,enelserviciodeelectrodiagnosticodeldepartamentodeMedicinaFisicay RehabilitaciondelaUniversidadNacionaldeColombia,serealizaelsiguienteprotocolo electrofisiológicoparaeldiagnósticodelaela: NeuroconduccionessensitivasymotorasdelnervioUlnar.Serealizaregistroenlos músculos:primerinterosseidorsalyabductordigitimínimi. Neuroconduccióndelnerviomedianomotor,conestimuloaniveldelamuñeca, codo,axilaypuntodeerb. NeuroconduccionesmotorasdelnervioPeroneo Electromiografíadeagujaenmúsculos:TibialisAnterior,PrimerInterosseiDorsal, Deltoides,Cuádriceps,Bíceps,paraespinalestorácicos(en3segmentosiniciando aniveldet8)ylalengua. Demaneraopcionalserealizatestdeestimulorepetitivooelectromiografíadefibra únicaenelmúsculoextensordigitorum.

30 14 Diseñoyvalidacióndeunsistemadeclasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientesconesclerosislateralamiotrófica 3.7.1CriteriosParaElDiagnósticoElectrofisiológico: ConcensosDeExpertos Elultimoconsensoparadefinirloscriteriosdiagnosticoselectrofisiologicofuerealizadoen AwajishimaV Japón en 2006, donde se destacó la importancia de los datos electrofisiológicoseneldiagnosticodelaela,alhacerlosequivalentesalavaloración clínicaenelreconocimientodelcompromisodelaneuronamotorainferior.tambiénse estableció que las fasciculaciones son equivalentes a los hallazgos clásicos de denervaciónaguda(fibrilacionesyagudospositivos).paraellolasfasciculacionesdeben ser inestables y deben preferiblemente detectarse en músculos fuertes de las extremidades o en aquellos de inervación craneal. El consenso de Awaji, continuó utilizando la misma distribución segmentaria de los criterios de El Escorial para el diagnosticoclínicodelaela(schrooten,smetcoren,robberecht,&vandamme,2011). EstoscriteriosclasificanlaELAconrespectoalaevidenciaclinicaoelectrofisiológicaen3 categorias: Definitiva Compromiso de neurona motora inferior en la región bulbar y en otras 2 regiones, o compromisodeneuronamotorainferiorysuperioren3regiones. Probable Compromisodelaneuronamotorasuperioreinferioren2regiones.Lossignosdeneurona motorasuperiordebenserrostralesalossignosdeneuronamotorainferior. Posible Alteracionesdelaneuronamotorasuperioreinferiorensolounaregión,osolocambios deneuronamotorasuperioren2omásregionesoseevidenciancambiosdeneurona motorainferiorrostralesalossignosdeneuronamotorasuperior. Paraalgunosautores,lospuntoscontundentesdeloscriteriosdeAwajiencomparación conloscriteriosrevisadosdelescorial,sonlarestauracióndelvalordiagnosticodelas

31 Capítulo3 15 fasciculacionesylaintegracióndelosdatosclínicosconloselectromiográficoseneljuicio delossignosdeneuronamotorainferior (Krarup,2011oSchrootenetal.,2011). 3.8 Otrosestudiosdiagnósticos ActualmentelaELAnocuentaconunbiomarcadorespecificoquecumplacontodaslas expectativasparaeldiagnosticotempranodelaenfermedad,elmonitoreodesu progresiónyparalaevaluacióndelaeficaciadelosnuevostratamientos. Lasbiopsiasmuscularesydemásestudiosneuropatológicospuedenayudaradescartar otras patologías que pueden simular la ELA, aunque no son indispensables para el diagnostico.lasneuroimágenesdeigualformasonimportantesparaidentificarlesiones estructuralesquepuedenproducirsíntomassimilaresalosdelaelayqueenmuchosde los casos son tratables, entre las que están la siringomielia, la mielopatía cervical espondilótica,lostumoresylasmalformacionesvascularesmedulares. Entre los hallazgos característicos de la ELA en la resonancia magnética nuclear, se encuentrahiperintensidaddelostractoscorticoespinalesenlasimágenesent2,flairy densidaddeprotones.además,t2puedemostrarhipointensidaddelacortezamotora primaria,peroestehallazgonosueleserespecífico(wijesekera&leigh,2009). 3.9 Manejo Se recomienda que el manejo de la ELA sea multidisciplinario. Aunque este tipo de intervenciónnocambialaprogresióndelaenfermedad,hademostradoqueincrementala sobrevidaoindependientementedelaformadeiniciodelaela(rodriguezderiveraetal., 2011). EldiagnosticodelaELAesdevastadoryporestarazón,debesersuministradodemanera

32 16 Diseñoyvalidacióndeunsistemadeclasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientesconesclerosislateralamiotrófica personal por el medico tratante con claridad y sensibilidad. El equipo de manejo debe procurartodaslasestrategiasefectivasparalaadecuadaaceptacióndelainformación.se recomiendaofreceropcionesútilesparaelpacientecomolasasociacionesylosgruposde apoyo. Desde 2008, fue fundada la Asociación Colombiana de Esclerosis Lateral Amiotrófica(ACELA),quienesdesdeelaño2010sonmiembrosdelaAlianzaInternacional deasociacionesdeela. Durante todo el proceso de acompañamiento, el paciente debe tener la posibilidad de obtenerrespuestaasusinterrogantes,asímismodebemantenérseleinformadojuntoasu familia,sobrelaprogresióndelaenfermedad,supronostico,susderechoscomoeventual pacienteterminalylasopcionesdetratamientodisponibles.demaneraconcertada,se debeintentarestablecerunplandemanejoquebusqueprolongarlasobrevivenciaconlas mejorescondicionesdecalidaddevida(b.r.brooks,2009). ElRiluzol,eselúnicomedicamentoaprobadoporlaF.D.A.paraeltratamientodelaELA, quehademostradoenlentecerlaprogresióndelaenfermedad,aumentandolasobrevida aunpromediode4meses.hastaelmomento,sedesconocelamaneraexactaenque este fármaco actúa en la ELA. Sin embargo, se cree que su efecto terapéutico es provocadoporelbloqueodelaliberaciónpresinápticadeglutamato(gordon,2011). 3.10Escalasdeevaluaciónysistemasdeestadificación AlgunosautoreshanpropuestodiferentessistemasdeestadificaciondelaELA,aunque hasta el momento ninguno ha sido validado de forma universal y ninguno esta siendo usadoactualmenteenlaevaluacióndelpacienteconestaenfermedad.en1978,mulder ysinakipropusieronunsistemadeestadificaciónfuncionalútilparalacategorizaciónen referenciaaltipodetécnicasderehabilitaciónrequeridosyeltipodedispositivosdeayuda necesarios.estesistematiene6o7estadiosensuversiónmodificada,loscualesson Normal, limítrofe, leve, moderada, marcada, severa y extrema teniendo en cuenta el compromiso bulbar y el compromiso de extremidades, siendo este último adjudicado a

33 Capítulo3 17 pacientesconanartria,disfagiatotalconrequerimientodegastrostomíaydéficitseveroen 3o4extremidades(Sinaki&Mulder,1978). Masadelante,En1996,durantelarealizacióndeensayosclínicosparaevaluarnuevos agentesterapéuticosenlaela,elgrupodeestudiodeltratamientodelaela(acts), sintiólanecesidaddedisponerdeuninstrumentodeevaluaciónclínicaquefueraútilpara laevaluacióndelashabilidadesdelospacientesparallevaracaboactividadesdelavida diaria(avd),seadministraradeformarápidaysencilla,fueradefácilcomprensiónpara los pacientes y los cuidadores y se pudiera utilizar telefónicamente. Es asi como desarrollanlaescaladevaloraciónfuncionaldeela(alsfrs),lacualfuevalidada mediante pruebas de fuerza isométrica, pruebas de función pulmonar y pruebas cronometradasindependientesdelafunción,asícomoporlaescalaglobaldeevaluación clínicaschwab England(B.Brooksetal.,1996oCedarbaum&Stambler,1997).Esta versión de la ALSFRS originalmente constaba de 10 actividades, permitiendo una descripción de tres funciones bulbares (habla, salivación y deglución), una función respiratoria(respiración),tresfuncionesdelasextremidadessuperiores(manovescritura, paracortarlosalimentosyvestirse),asícomounafuncióndeltronco(vueltasenlacama ), y dos funciones de las extremidades inferiores (marcha y subir escaleras ). Cada actividadsecalificabade0a4,dondeunpuntajede0enlaactividadindicabaelmáximo grupodealteraciónyunpuntajede4indicabaqueunaactividadnormal,paraunpuntaje totalmáximode40.(cedarbaum&stambler,1997). Posteriormente, en 1999, la escala se modificó para discriminar mejor la función respiratoria (Cedarbaum et al., 1999). Esta escala de valoración funcional de la ELA modificada(alsfrs_r),queeslamasutilizadaactualmenteyfuevalidadaalespañolen 2010(Camposetal.,2010),constadedoceactividades,dentrodelasqueseencuentran las ya descritas en la versión original de la escala, mas la división de la funcionalidad respiratoriaendisnea,ortopneaeinsuficienciarespiratoria.igualmentelacalificaciónde cadaactividadvade0a4,enestecasoconunpuntajetotalde48queindicaquelasdoce actividadessonnormalesenelpaciente(anexoa). LospuntajesdelaescalaALSFRStantoensuversiónoriginalcomomodificada,varíande maneraampliaentrecadapacientedependiendodelagravedaddelcuadroclínicoydel tiempodeevolución,esporesto,queademásdecuantificarladiscapacidadmedianteesta escala,sehanintentadoestablecersistemasdeclasificaciónglobaldediscapacidaddel

34 18 Diseñoyvalidacióndeunsistemadeclasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientesconesclerosislateralamiotrófica paciente con ELA que facilite la elaboración y aplicación de las guías de manejo y la comunicación entre los profesionales de la salud, basados en el número de regiones afectadasyenlagravedaddelalimitaciónfuncional,perosehanconsideradoambiguos ydifícilesdeaplicarenlaprácticaclínicacotidiana(b.r.brooks,2002). Peroantelapersistentenecesidaddedesarrollarunsistemadeestadificaciondelpaciente conela,queseadefácilaplicaciónypermitaobjetivizarverazmentelaprogresióndela enfermedad, se ha seguido insistiendo en su desarrollo teniendo en cuenta diferentes hallazgosclínicos.esasicomoen2001,desnuellec,etal.evaluaronprospectivamente enunensayoterapéuticoclínicoconvitaminaeañadidaalriluzoloplaceboañadidoal riluzol,unsistemadeestadificaciondepacientesconela,laahss(alshealthstate Scale),conlacualseproponíaelestadioleveparaunrecientediagnostico,deficiencia leve en 1/3 regiones (habla, miembros superiores e inferiores), funcionalmente independiente en el habla, en las actividades de la vida diaria con MsSs y en la deambulaciónoestadiomoderadoparaunadeficienciamoderadaenlas3regionesodéficit moderadoaseveroen1regionconlasotras2regionesnormalesolevementeafectadaso Estadio severo necesita asistencia en 2 o 3 regiones, habla con disartria y/o necesita asistenciaparalamarchay/onecesitaasistenciaparalasactividadesdiariasrealizadas conmsssoestadioterminalparaelusonofuncionalde2regionesydéficitmoderadoo severodelaterceraregiónyestadiofinalconlamuerte(desnuelle,dib,garrel,&favier, 2001) En2012,RocheJ,etal.Analizaronunabasededatoscon1471pacientesconesclerosis lateralamiotróficaentre1993y2007,teniendoencuentaelcompromisoporregionescon afectaciónfuncionaldadopordebilidad,emaciación,espasticidad,disartriaodisfagiade unaregióndelsistemanerviosocentraldefinidacomobulbar,miembrosuperior,miembro inferiorodiafragmática.estosautoresproponenunsistemadeestadificaciondefinidoasi: Etapa1:iniciodelossíntomas(implicacióndelaprimeraregión)oEtapa2A:diagnóstico oetapa2b:participacióndesegundaregiónoetapa3:participacióndelaterceraregióno Etapa4A:necesidaddegastrostomíaoyEtapa4B:necesidaddeventilaciónnoinvasiva, yconcluyenquelavalidacióndeestesistemadeclasificaciónrequieremásestudiosen otraspoblacionesyenotrasbasesdedatosclínicas(rocheetal.,2012). En2013,ChioA,etal.Teniendoencuentalaperdidadeindependenciaencuatroámbitos

35 Capítulo3 19 dela Escala de Valoración Funcionalde ELA (ALSFRS): tragar, caminar/ autocuidado, comunicaciónyrespiraciónopropusieronunsistemadeestadificaciondeelacuyasetapas sedefinierondelasiguientemanera:elestadio0,afectaciónfuncional,perosinpérdida deindependenciaencualquierdominiooetapas1v4,elnúmerodecamposenlosquese perdió la independenciao y la etapa 5, la muerte. Estos criterios de estadificación se aplicaronalospacientesinscritosenunestudiocalidaddelaatencióndelaela(qoc)o los criterios de valoraciónincluianlafuncionalidad(alsfrs),lacalidaddevida(qolo Short FormV36) y los costos de servicios de salud, concluyendo que el sistema de estadificaciónpropuestosecorrelacionabienconlaevaluaciónfuncional,lacalidadde vidayserviciosdesalud,aunquesenecesitanmásestudiosparasuvalidación(chiòet al.,2013). Asímismo,juntoconlaevaluacióndelaprogresióndeladiscapacidadenestospacientes, es importante llevar a cabo una evaluación general del estado de salud subjetivo, en relaciónconelimpactodelaenfermedadenelbienestardelpaciente.esporestoquese hancreadoescalasdemedicióndecalidadcomoelcuestionariodeevaluacióndecalidad devidaenesclerosislateralamiotróficaalsaqv40vporsussiglaseninglésv,diseñada específicamenteparaevaluarlacalidaddevidarelacionadaconlasaludenlosestudios depacientesconelauotrasenfermedadesdelaneuronamotora(jenkinsonetal.,2000), yvalidadaalespañolen2008(salasetal.,2008).elinstrumentocontiene40preguntas quemidencincoáreasdelestadodesalud:movilidadfísica,actividadesdelavidadiaria y de la Independencia, Comer y beber, Comunicación y el funcionamiento emocional ( AnexoB).Cadaítemsepuntuade0a4,deacuerdoconunagradacióndelafrecuencia delaaparicióndelsíntoma(nunca,raravez,aveces,confrecuencia,ysiempre).deesta puntuación se obtiene un índice de 0 a 100 para cada dimensión, lo que permite comparacionesentrelasdimensiones(0elmejorestadodesaludy100elpeorestadode salud). Las primeras cuatro dimensiones hacen referencia a las deficiencias y discapacidadescomoconsecuenciadelaenfermedad,laquintadimensiónreflejalaforma enqueelpacienteseenfrentaemocionalmenteasudeteriorofísico.

36 20 Diseñoyvalidacióndeunsistemadeclasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientesconesclerosislateralamiotrófica

37 4.MaterialesyMétodos 4.1 Tipodeestudio Ambispectivo,descriptivonoexperimental. 4.2 Poblacióndeestudio PacientesremitidosalInstitutoRooseveltparaestudioelectrodiagnosticoporsospechade EsclerosisLateralAmiotrófica,enquienesseconfirmalaenfermedad Criteriosdeinclusión Pacientescondefinicióndecasoposible,probableydefinitivodeEsclerosisLateral Amiotróficadeacuerdoconcriteriosclínicosyelectrofisiológicos Criteriosdeexclusión Pacientesquenocumplenconloscriteriosdiagnósticos PacientesconELAfamiliar DegeneraciónfrontotemporalconDemenciaopsicosis Enfermedades graves que requieran atención (por ej: cáncer, cardiopatía isquémica,enfermedadpulmonarobstructivacrónicaeinsuficienciarenal)

38 22 Diseñoyvalidacióndeunsistemadeclasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientesconesclerosislateralamiotrófica 4.3 Variablesdemográficas edad,sexo,municipioyzonaderesidencia(urbanaorural),oficio,estadocivil. 4.4 Variablesclínicas Sedeterminóentodosloscasoselsegmentoyfechadeiniciodelossíntomas,lafuerza muscular (bíceps, tríceps, deltoides, 1er interóseo dorsal, cuádriceps, tibial anterior y gastrocnemios)calificadade0a5segúnlaescaladelresearchmedicalcouncil,atrofia muscular(presenteoausente),fuerzadelalengua(normaloanormal),laactividadrefleja osteotendinosa, el tono muscular, la presencia de reflejos patológicos, el puntaje de neuronamotorasuperior. 4.5 Variableselectrofisiológicas Conlosresultadosobtenidosdelaevaluaciónclínicayelectrofisiológica,sedeterminóel niveldecertezadiagnósticaparacadapacienteendefinitivo,probableyposiblesegúnlos criteriosdeawaji.(mdecarvalho,dengler,&eisen,2008oschrootenetal.,2011) 4.6 Variablesrelacionadasconactividadesycalidadde vida A todos los pacientes incluidos se realizó evaluación funcional aplicando la escala de ALSFRS_Rensuversiónenespañol,(Camposetal.,2010)lacualestácompuestapor doceactividades.cadaactividadsecalificade0a4,dondeunpuntajede0enlaactividad indicaelmáximogrupodealteraciónyunpuntajede4indicaquelaactividadesnormal, siendo48elpuntajemáximoposibleindicativodenormalidadentodaslasactividades.

39 Capítulo4 23 Elimpactodelaenfermedadenlacalidaddevidaseexploróconlaaplicacióndeforma aleatoriadelaescalaalsaqv40ensuversiónvalidadaalespañol,(jenkinsonetal.,2000o Salasetal.,2008)aunsubgrupodepacientes,cuyocuestionariodebíaserdiligenciado porelpacienteoacompañanteencasoquefueranecesario.elinstrumentocontiene40 preguntasquemidencincoáreasdelestadodesalud:movilidadfísica,actividadesdela vida diaria y de la Independencia, Comer y beber, Comunicación y el funcionamiento emocional.cadaítemsecalificade0a4,deacuerdoconunagradacióndelafrecuencia delaaparicióndelsíntoma(nunca,raravez,aveces,confrecuencia,ysiempre).deesta puntuación se obtiene un índice de 0 a 100 para cada dimensión, lo que permite comparacionesentrelasdimensiones(0elmejorestadodesaludy100elpeorestadode salud). Las primeras cuatro dimensiones hacen referencia a las deficiencias y discapacidadescomoconsecuenciadelaenfermedad,laquintadimensiónreflejalaforma enqueelpacienteseenfrentaemocionalmenteasudeteriorofísico. 4.7 Cuestionariodeayudasexternas Seinvestigósobrelanecesidaddeayudasexternasyayudasterapéuticas,calificando como1o0encasodeserpositivaonegativarespectivamentelarespuesta.dentrode lasayudasexternassetuvieronencuentalanecesidaddepersonasparaayudarenel cuidadoymovilizacióndentrodelacasa,elusodeenfermería,usodeoxígenodomiciliario, uso de gastrostomía, uso de silla de ruedas, uso de pañal y el uso de dispositivos de comunicaciónodentrodelasayudasterapéuticassetuvieronencuentalarealizaciónde TerapiaFísica,TerapiadeLenguajeyelconsumodeRiluzol. Transcurridos4a6mesesdelaprimeraevaluación,seestableciónuevamentecontacto víatelefónicaconlospacientesincluidosenelestudio.seaplicaronnuevamentelos12 ítems de la ALSFRS_R, se indagó sobre la necesidad de ayudas externas y ayudas terapéuticasyencasodemuertelafechadeldeceso.

40 24 Diseñoyvalidacióndeunsistemadeclasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientesconesclerosislateralamiotrófica 4.8 Descripcióndelsistemadeclasificación Basadosenlos12ítemsdelaALSFRSVRensuversiónenespañol(Camposetal.,2010), establecimos4dominios.eldominiobulbarestádefinidoporlosítemsdehabla,salivación ydeglución,eldominiodedestrezasmanualesporlosítemsdeescrituramanual,cortar comida,vestidoehigiene,eldominiofunciónmotoragruesaporlosítemsvoltearseenla cama,caminar,subirescalerasyeldominiodefunciónrespiratoriaporlosítemsdedisnea, ortopnea e insuficiencia respiratoria. El compromiso de cada dominio se determinó medianteumbralesqueevidencianlaperdidadeindependenciaenalgunodelosítemsde laescalaaloscualesseasignóunpuntajede0sisucalificaciónesmayoroiguala3(3y 4)indicativodeindependenciaenlaactividado1sisucalificaciónesmenora3(0,1y2) indicativodedependenciaenlaactividad.conestosresultadosseestableciólaescalade clasificación funcional de los pacientes con ELA, cuyos estadíos están definidos de la siguientemanera:estadío1,compromisofuncionalperoconindependenciaentodoslos dominios(puntajesmayoroiguala3entodoslosítems)oestadío2,dependenciaenun dominioo Estadío 3, dependencia en dos dominioso Estadío 4, dependencia en tres dominiosyestadío5,dependenciaenloscuatrodominios(tabla4v1). 4.9 AnalisisEstadístico Se generaron promedios con desviaciones estándar, frecuencias y porcentajes para la presentacióndelascaracterísticasdelospacientes.serealizóunanálisisdecorrelación de Spearman para determinar la correlación entre los grupos de discapacidad con el tiempodeprogresiónysobrevida,lafuerzamuscularylanecesidaddeayudasexternasy elpuntajedelaalsaqv40. Se realizó un análisis de sobrevida de KaplanVMeier teniendo en cuenta el índice de progresiónbasadoenelpuntajedelaescalayotrobasadoenelestadíofuncional. TodalainformaciónobtenidaseregistróenelprogramaFileMakerproversión10.0

41 Capítulo Consideracioneséticas SegúnlaresolucióndelMinisterioDeSaludNº008430De1993,capitulo1Vartículo11, seconsideraunainvestigaciónconriesgomínimo,yaqueaunquesetratadeunestudio prospectivo,enelcualnoserealizóningunaintervenciónomodificaciónintencionadade lasvariablesbiológicas,fisiológicasosociales,pudogenerarenelparticipantealgúngrado detristezaalresponderelcuestionariolocualpodogeneraralgúnimpacoensuestado psicológico. Se revisó la historia clínica junto con el resultado del estudio de electrodiagnosticorealizadosenelinstitutorooseveltyconbaseenéstainformación,a lospacientesquecumplíanelcriteriodeinclusión,seaplicabalaescaladefuncionalidad ALSFRSVR,elcuestionariodecalidaddevidaALSAQV40yseindagósobrelanecesidad de ayudas externas tanto en la primera evaluación presencial como en las siguientes evaluacionesviatelefónica. De este modo, y tratándose de una investigación con riesgo mínimo, se obtuvo consentimientoinformadodeformaescritaporpartedelpacienteodesuacudienteen casonecesario(anexoc). Esteestudioserealizódentrodelasnormaséticasquetienensuprincipioenladeclaración dehelsinkirevisióndel2013. Estudioaprobadopor: Comitédeética,Facultaddemedicina,UniversidadNacionaldeColombia:ActaNo. 087P14del24dejuliode2014 ConsejodeFacultad:Acta33del2deoctubrede2014 Comité de práctica clínica y ética en investigación, Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt:20deagostode2014

42 26 Diseñoyvalidacióndeunsistemadeclasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientesconesclerosislateralamiotrófica Tabla4`1:SistemadeClasificaciónFuncionalenELA DOMINIO BULBAR ITEM ALSFRS_R Habla Normal Desordendetectable delhabla Salivación Normal Excesodesaliva, babeonocturno Deglución Hábitos alimenticios normales Lasprimerascomidas puedenocasionar ahogo Inteligiblecon repetición Saliva moderadamente excesiva,mínimo babeo Cambiosenla consistenciadela dieta Hablacon comunicaciónno vocal Marcadoexcesode salivaconalgode babeo Necesita alimentaciónpor sonda Puntajefuncional* 0 1 DESTREZAS MANUALES Escritura manual Normal Cortarcomida Normal Vestirsee Higiene Normal Lentaperotodaslas palabrassonlegibles lentoytorpe,perono necesitaayuda Independientey completoautovcuidado conesfuerzo Notodaslaspalabras sonlegibles Cortaalgunos alimentoslento, necesitaayuda Asistencia intermitente,o utilizacióndemétodos sustitutos Empuñaesfero, peroincapazde escribir Nopuedecortar, perosepodrá alimentar Necesidadde asistenciaparasu autovcuidado personal Puntajefuncional* 0 1 FUNCIONMOTORA GRUESA Voltearseen lacama Caminar Subir escaleras Normal Normal Algolentoytorpe, perononecesita ayuda Puedegirarsoloo acomodarseperocon grandificultad Dificultadestempranas Caminaconayuda delamarcha Normal Lento Inestabilidad moderadaofatiga Puedeiniciarel movimientodel giro,perono completarlo Nohaymarcha conserva movimiento Puntajefuncional* 0 1 FUNCION RESPIRATORIA Disnea Sindisnea Aparececuando camina Ortopnea No Algodedificultadpara conciliarelsueño,no utilizamásdedos almohadas Insuficiencia respiratoria No Usointermitentede BPAP Ocurrealcomer,al bañarse,oconel arreglopersonal Necesitaunafilade almohadasparapoder dormir(masde2) Perdidadelhabla Marcadababeoo requiereconstante limpiezaconun pañuelo NPO(alimentación parenteraloenteral) Incapazdeempuñar elesfero Necesitaaalguien parapodercomer Dependenciatotal Esincapazderealizar elmovimiento Nohaymovimientos enlaspiernas Necesitaasistencia Incapazdesubir escaleras Ocurreenreposo Dificultadsignificativa, usodesoporte respiratoriomecánico Solopuededormir Incapazdedormir sentado UsocontinuodeBPAPUsocontinuode BPAPdíaynoche Puntajefuncional* 0 1 VMI(intubacióno traqueostomía) Estadío Funcional** Total ALSFRS_R Estadío1:Compromisofuncionalperoindependenciaen todoslosdominios(puntajes 3entodoslosítems)=0 Estadío2:Dependenciaenundominio Estadío3:Dependenciaendosdominios Estadío4:Dependenciaentresdominios Estadío5:Dependenciaenloscuatrodominios *Puntaje funcional: 0 (Independencia en todas las actividades del dominio, puntaje ALSFRS_R 3) 1 (Dependencia en cualquieractividaddeldominio,puntajealsfrs_r 2) **Estadíofunctional:Determinadaporlasumadelpuntajefunctionaldecadadominio ALSFRS_R:AmyotrophicLateralSclerosisFunctionalRatingScale

43 Capítulo4 27

44 28 Diseñoyvalidacióndeunsistemadeclasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientesconesclerosislateralamiotrófica

45 5.Resultados Se estudiaron en total 244 pacientes que cumplían con los criterios de inclusion. La medianadeedadfuede58años,142(58%)desexomasculino,255(92%)deprocedencia urbana.elsegmentodeinicioenlamayoríadelospacientesfueelcervical,99(40.6%)o seguidoporellumbar,79(32.4%)yelbulbar,66(27%),conunamedianade13.4meses deevolución.asímismo,lamayoríadelospacientesfuerondiagnosticadosconela definitiva,118(48.4%),seguidosporlosdiagnosticadosconelaprobable68(27.9%)y ELA posible 58 (23.8%). Al inicio del estudio, la mediana del puntaje de la escala ALSFRS_Rfuede35.Funcionalmente,35pacientes(14.3%)seencontrabanenEstadío 1,58(23.8%)enEstadío2,52(21.3%enEstadío3,47(19.3%)enEstadío4y52(21.3%) enestadío5(tabla5v1). Lanecesidaddeayudasexternasseestablecióen120pacientes(49.1%)odeloscuales 50(41.7%)requerianasistenciadepersonasparasumovilidadenlacasa,28(23.3%) utilizabansilladeruedas,11(9.2%)usabanoxígenodomiciliario,9(7.5%)usabanpañal, 36 (30%) recibian terapia física, 31 (25.8) recibian terapia de lenguaje y 49 (40.8%) consumíanriluzol(tabla5v2). La correlación entre el promedio de fuerza muscular en miembros superiores con el estadíofuncionalpresentaunadiferenciasignificativa(p<0,012)delosestadíos1y2con cualquieradelosestadíos3,4y5conunarelacióninversamenteproporcional,dondea mayorestadíomenorfuerzamuscular(figura5v1).igualmentelacorrelacióndelafuerza muscularenmiembrosinferioresconelestadíofuncionaltambiénpresentaunarelación inversamenteproporcional,conunadiferenciasignificativa(p<0,012)delosestadíos1y2 concualquieradelosestadíos3,4,5.elestadío3nomostródiferenciassignificativascon losestadíos4o5(figura5v2).

46 30 Diseñoyvalidacióndeunsistemadeclasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientesconesclerosislateralamiotrófica Tabla5`1: Característicasbasales Tabla5`2:Frecuenciadeayudas Características* n*=*244* Edad)de)inicio)** 58)(2588)) Sexo)masculino*** 142)(58.2)) Procedencia)urbana*** 225)(92.2)) Segmento)de)Inicio*** ) ))))Bulbar* 66)(27)) ))))Cervical* 99)(40.6)) ))))Lumbar* 79)(32.4)) Clasificación*** ) ))))Posible* 58)(23.8)) ))))Probable* 68)(27.9)) ))))Definitiva* 118)(48.4)) Meses)de)evolución**** 13.4)( )) Puntaje)ALSFRS_R**** 35)(2841)) Puntaje)Neurona)Motora)Superior**** 9)(512)) Promedio)fuerza)muscular)MMSS**** 4)(34.6)) Promedio)fuerza)muscular)MMII**** 3.4)(2.6) )4)) Estadío)Funcional*** ) ))))Estadío)1* 35)(14.3)) ))))Estadío)2* 58)(23.8)) ))))Estadío)3* 52)(21.3)) ))))Estadío)4* 47)(19.3)) ))))Estadío)5* 52)(21.3)) *Mediana)(Rango)))**Frecuencia)(%)))***Mediana)(Rango)intercuartil)) Tipo*de*ayuda*) n=120** ))))Enfermera)domiciliaria* 7)(5.8)) ))))Oxigeno)domiciliario* 11)(9.2)) ))))Silla)de)ruedas* 28)(23.3)) ))))Necesidad)de)asitencia)en)la)casa* 50)(41.7)) ))))Uso)de)pañal* 9)(7.5)) ))))Terapia)Física* 36)(30)) ))))Terapia)Lenguaje* 31)(25.8)) ))))Riluzol* 49)(40.8)) *Frecuencia)(%))

47 Discusiónyconclusión 31 Enladistribucióndelospuntajesdeayudasdeacuerdoalestadíofuncional,seencontró unadiferenciasignificativa(p<0,012)delosestadíos1y2concualquieradelosestadíos 3,4,5yelestadío3mostródiferenciasignificativaconelestadío5.Estoevidenciaque lapresenciadediscapacidadgraveydependenciaenunsolodominio(cualquieritemde laescalaalsfrspordebajode3)serelacionaconincrementosignificativoenelnúmero deayudasexternas(figura5v3). Figura5`1:CorrelaciónfuerzamuscularMMSSyEstadíofuncional(p<0,012). El cuestionario de calidad de vida ALSAQ40, fue diligenciado por 91 pacientes, encontrandoenladistribucióndelpuntajealsaq40conrespectoalestadíofuncional,una diferenciasignificativa(p<0,012)delosgrupos1y2conlosgrupos4y5ydelgrupo3con elgrupo5(figura5v4).

48 32 Diseñoyvalidacióndeunsistemadeclasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientesconesclerosislateralamiotrófica Figura5`2:CorrelaciónfuerzamuscularMMIIyEstadíofuncional(p<0,012) Figura5`3:CorrelaciónpuntajedeayudasexternasyEstadíofuncional(p<0,012)

49 Discusiónyconclusión 33 Figura5`4:CorrelaciónpuntajeALSAQ40conrespectoalestadíofuncional(p<0.012) En el análisis de sobrevida con el método de Kaplan Meier en todos los pacientes evaluados,seencontróunamedianade44meses(figura5v5),encontrandoasímismouna diferenciasignificativaentre2grupos(p=0,004),elgrupo1conformadoporlosestadíos1 y2yelgrupo2porlosestadíos3,4y5(figura5v6). Figura5`5:Análisisdesobrevidadetodoslospacientesevaluados. Mediana=44,0 (IC95%=35,9V52,1). Percentil25=96,3. Percentil75=29,3

50 34 Diseñoyvalidacióndeunsistemadeclasificaciónparaevaluarelgradode discapacidaddelospacientesconesclerosislateralamiotrófica Figura5`6:Análisisdesobrevida Grupo1formadoporlosestadíos1y2ygrupo2porlosestadíos3,4y5(p=0,004).