UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE DERMATOLOGIA

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE DERMATOLOGIA Características clínico-epidemiológicas de la onicomicosis en los pacientes de la consulta externa de dermatología del hospital San Francisco de la ciudad de Quito, enero 2013 diciembre 2015 Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de especialista en Dermatología Autora: Cantos Joza María José Director científico: Dra. Liliana Eugenia García Yépez Quito, diciembre 2016

2 DERECHOS DE AUTOR Yo, María José Cantos Joza en calidad de autora del trabajo de investigación:características CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS DE LA ONICOMICOSIS EN LOS PACIENTES DE LA CONSULTA EXTERNA DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE LA CIUDAD DE QUITO, ENERO 2013 DICIEMBRE 2015, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. Quito, diciembre 2016 Firma: Md. María José Cantos Joza CC. N ii

3 AUTORIZACIÓN PROTOCOLO iii

4 DEDICATORIA El presente trabajo de titulación va dedicado primero a Dios quien me ha encaminado por el sendero del bien en base a su enseñanza divina que hoy me ha permitido estar un paso más cerca para la realización de este sueño. También va dedicado a mi familia quienes siempre se han encontrado junto a mí de manera especial a mi madre y mi hijo que me han impulsado a seguir siempre adelante. Md. María José Cantos Joza iv

5 AGRADECIMIENTO Agradezco a todas y cada una de las personas que me han ayudado a crecer como ser humano principalmente y luego en el ámbito profesional a quienes han compartido su conocimiento con entrega y dedicación en estos 3 años que si bien han sido largos me han dejado grandes enseñanzas como valorar una amistad sincera y desinteresada, agradezco a mis maestros y compañeros por haberme brindado su cariño incondicional, por recordarme cada día que el valor de una persona está en ser útil a los demás. Md. María José Cantos Joza v

6 ÍNDICE DE CONTENIDOS Contenido Página PORTADA...i DERECHOS DE AUTOR... ii AUTORIZACIÓN PROTOCOLO... iii DEDICATORIA... iv AGRADECIMIENTO... v ÍNDICE DE CONTENIDOS... vi LISTA DE TABLAS... ix LISTA DE ANEXOS... x RESUMEN... xi ABSTRACT... xii CAPÍTULO I DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Antecedentes del problema Descripción Formulación Interrogantes de la investigación Justificación... 5 CAPÍTULO II MARCO REFERENCIAL Epidemiología Embriología de la uña Anatomía de la uña: Funciones de la uña: vi

7 2.5 Etiología y etiopatogenia Manifestaciones clínicas Diagnóstico Diagnóstico diferencial Clasificación Factores de riesgo Clasificación según el Índice de severidad Tratamiento Criterios diagnósticos más relevantes para una terapia efectiva CAPÍTULO III OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS Objetivo general Objetivos específicos CAPÍTULO IV METODOLOGÍA UTILIZADA DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES POBLACIÓN, MUESTRA Y ASIGNACIÓN Población Muestra Asignación CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN Y ELIMINACIÓN Criterios de inclusión Criterios de exclusión Criterios de eliminación TÉCNICAS, INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACIÓN VALIDEZ Y CONFIABILIDAD vii

8 4.8 PROCEDIMIENTO RECOLECCION DE DATOS FLUJOGRAMA PLAN DE ANÁLISIS CONSIDERACIONES BIOÉTICAS RECURSOS CRONOGRAMA BIBLIOGRAFÍA viii

9 TABLA LISTA DE TABLAS Pág. Tabla 1 descripción según la edad Tabla 2 descripción según el sexo Tabla 3 descripción según la procedencia Tabla 4 descripción según la localización Tabla 5 descripción según la forma clínica Tabla 6 descripción según el antecedente de tratamiento Tabla 7 descripción según el diagnóstico Tabla 8 decripción según la localización y los grupos de edad Tabla 9 descripción según el diagnóstico y el género Tabla 10 descripción según la localización y la forma clínica Tabla 11 descripción según el agente etiológico ix

10 LISTA DE ANEXOS ANEXOS Anexo N. 1 Consentimiento informado Anexo N. 2 Formulario de recolección de datos x

11 TEMA: Características clínico-epidemiológicas de la onicomicosis en los pacientes de la consulta externa de dermatología del hospital San Francisco de la ciudad de Quito, enero 2013 diciembre 2015 Autora:María José Cantos Joza Tutora: Liliana Eugenia García Yépez RESUMEN Introducción: la onicomicosis es una enfermedad frecuente en la consulta dermatológica, causada por tres diferentes tipos de hongos: dermatofitos, levaduras y mohos. Es una patología crónica que tiene repercusiones estéticas, psicológicas, físicas, sociales y laborales. Para un tratamiento exitoso, además de la sospecha clínica se debe identificar al agente etiológico. Metodología: se realizó un estudio transversal con una muestra de 242 pacientes de la consulta externa de dermatología del Hospital San Francisco de la ciudad de Quito. Se utilizó un formulario para recolectar los datos de edad, sexo, procedencia, resultados de los exámenes en fresco y cultivos, agente etiológico y los antecedentes de tratamientos. Los datos fueron transcritos a una base digital y analizados mediante el programa SPSS v.15. Resultados: el 48,8% de los pacientes que conformaron la muestra tuvieron edades entre los 45 a 64 años, el (69,8%) fueron mujeres, y el 65,7% procedieron del área urbana. La principal localización de las lesiones fue en los pies con predominio de las formas clínicas subungueal distal y lateral (35,1%). Un 56,6% de pacientes utilizaron algún tratamiento previo para la onicomicosis. Se obtuvo un 31,8% de resultados positivos. Los principales agentes etiológicos aislados fueron Trychophytonmentagrophytes (55,84%), cándida paropsilosis (11,69%) y cándida Albicans (10,39%). Conclusiones: la frecuencia de onicomicosis es alta en la población estudiada, el principal agente etiológico es el Trichophytonmentagrophytes PALABRAS CLAVE: ONICOMICOSIS/AGENTE ETIOLÓGICO/PRUEBAS DE LABORATORIO/TESTS. xi

12 ABSTRACT TITLE: Clinical and epidemiological characteristics of Onychomycosis in patients of expert consultation in dermatology of the San Francisco Hospital of the city of quito, january December 2015 ABSTRACT: Author: María José Cantos Goza Tutor: Liliana Eugenia García Yépez Indroduction: Onychomycosis is a frequent disease in the dermatological consultation, caused by three different types of fungi: dermatophytes, yeasts and molds. It is a chronic pathology that has aesthetic, psychological, physical, social and labor reepercussions. For a successful treatment, in addition to clinical suspicion, the etiologic agent must be identified. Methodology: A cross-sectional study was carried out with a sample of 242 patients from the dermatology outpatient clinic of the San Francisco Hospital of the City of Quito. A form was used to collect the data of age, sex, origin, results of the fresh tests and cultures, etiologic agent and the treatment background. The data was transcribed to a digital database and analized using the SPSS v.15 program.results: 48.8% of patients that comprised the sample were between 45 and 64 years old, (69.8%) were women, and 65.7% were from the urban area. The main location of the lesions was in their feet with predominance of the clinical distal subungual and lateral forms (35.1%). 56.6% of patients used some previous treatment for onychomycosis. 31.8% positive result was obtained. The main etiologic agents were TrichophytonMentagrophytes (55.84%), Candida Paropsilosis (11.69%) and Candida Albicans (10.39%). Conclusions: the frequency of onychomycosis is high in the studied population, the main etiological agent is TrichophytonMentagrophytes. KEY WORDS: ONYCHOMYCOSIS /ETIOLOGIC AGENT/ LABORATORY TESTS /TESTS xii

13 CAPÍTULO I 1. INTRODUCCIÓN La onicomicosis es una enfermedad frecuente en la práctica médica causada por tres grupos de hongos: los dermatofitos, las levaduras y los mohos; que afecta el bienestar emocional, social, laboral y económico. (1) La onicomicosis representa el 50% de las afecciones de la uña. Muchos pacientes son mal manejados, debido a que los especialistas tratan la onicomicosis de manera empírica, con la creencia falsa de que pueden hacer el diagnóstico basado en la historia clínica y la sola inspección. (2) Cerca de la mitad de los pacientes con onicomicosis, especialmente los adultos mayores, no podrían reconocer la enfermedad por si solos. Es importante que los médicos eduquen a los pacientes con factores de riesgo para onicomicosis para reconocer esta afección y prevenir las complicaciones y mejorar el buen vivir de los pacientes. (3) La onicomicosis constituye un problema de salud, no por compromiso de la vida, si no por las implicaciones estéticas que afectan la vida personal, social y profesional. A pesar de la mejoría en la calidad de vida y en las medidas de higiene personal es una infección que continua en incremento. La onicomicosis es un problema de salud frecuente en la consulta dermatológica que causa malestar a los pacientes, no siempre es fácil el tratamiento, por lo cual es necesario identificar al agente causal para lograr un tratamiento dirigido y que garantice la curación y la satisfacción del paciente con la atención recibida. 1

14 1.1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Antecedentes del problema La onicomicosis es una de las patologías más frecuentes en el mundo que afecta a las uñas. Hay una amplia variedad de hongos identificados en esta patología, además de los dermatofitos y las cándidas, entre ellos está el Fusarium spp., Aspergillus spp. Y Scopulariopsisbrevicaulis y otros agentes menos frecuentes como Curvulariaspp., Alternariaspp., y Scytadiliumdimidiatum. (4) Los estudios epidemiológicos de la onicomicosis pueden presentar resultados diferentes debido a la gran variedad de factores como son los ambientales y los relacionados con el huésped. Algunos factores ambientales importantes son el desarrollo urbano, industrialización, localización geográfica y condiciones climáticas como son la temperatura, la exposición a los rayos ultravioleta. Los factores relacionados con el huésped, citados en la literatura son la edad, estilos de vida, ocupación, sexo, color y la presencia de enfermedades crónicas. (5) Las infecciones fúngicas en las uñas están producidas por tres grupos de hongos: dermatofitos, mohos no dermatofitos y levaduras. La prevalencia y perfil micológico varía dependiendo de la zona geográfica y de los hábitos. El conocimiento de las lesiones y el tipo de agente etiológico son necesarios para conseguir la curación y disminuir las recurrencias. (6) 2

15 1.1.2 Descripción La onicomicosisno es sólo una enfermedad que produce problemas estéticos, con efectos psicológicos con pérdida de la autoestima, depresión, dificultades para relacionarse y miedo a contagiar a otras personas, sino también existen problemas médicos como dolor, limitación de la movilidad y alteración de la circulación periférica, por lo que puede agravar enfermedades como el pie diabético o precipitar tromboflebitis y celulitis, que a la final producen limitaciones por alteración en la morfología y limitación para la utilización del calzado. (7) Para evitar resultados falsos positivos o negativos, es imprescindible que la muestra sea tomada por un profesional capacitado para garantizar la cantidad y calidad de la muestra para un diagnóstico correcto. La muestra debe ser tomada del sitio apropiado, esto es de áreas recién afectadas, donde los hongos se encuentran en las capas más bajas de la lámina ungueal y rodeados de queratina. Es común en la práctica que el examen se haga con KOH al 40%, si se quiere incrementar la probabilidad de encontrar al hongo se puede utilizar blanco de calco flúor. Mediante el uso de esta técnica se pueden diagnosticar hasta el 58% de las onicomicosis, sin embargo, es conocida la dificultad para identificar al agente causal, aún en los mejores laboratorios el porcentaje de falsos negativos puede ser alto. (8) Para conseguir curar esta enfermedad es necesario que se realice un diagnóstico temprano y seguro de las onicomicosis y se establezca el tratamiento de acuerdo al agente etiológico causal. No todas las alteraciones en las uñas son debidas a hongos, otras causas de onicopatías son la psoriasis, liquen plano, onicogrifosis, onicolísis crónica, 3

16 hemorragia subungueal, traumatismos y carcinoma subungueal de células escamosas. (9) Formulación La onicomicosis es un problema frecuente que afecta principalmente a las mujeres, de acuerdo a la edad se presenta con mayor frecuencia en las personas de mayor edad y el agente causal más frecuente es el T rubrum Interrogantes de la investigación Cuáles son las características clínicas y epidemiológicas de la onicomicosis en los pacientes que acuden a la consulta externa de dermatología del Hospital San Francisco de Quito desde enero del 2013 a diciembre del 2015? 4

17 1.1.3 Justificación A pesar de que las infecciones de las uñas son comunes, en la actualidad los tratamientos de estas infecciones son difíciles y se ha reportado una tasa alta de recurrencia y de ineficacia terapéutica. El conocimiento de la ecología, etiología y la distribución de la biota del principal agente etiológico permite una mejor comprensión de la historia natural, evolución y puede contribuir a un mejor manejo terapéutico de la onicomicosis y a futuro el desarrollo de nuevos tratamientos. (5) El diagnóstico de la onicomicosis fundamentalmente se sospecha por la historia clínica, los antecedentes familiares y la edad del paciente; y se confirma por la presencia o ausencia de elementos fúngicos usando métodos de laboratorio y/o identificación del hongo por medio de cultivos, y también por medio de la identificación de la reacción de la cadena de polimerasa. (10) Uno de los aportes de este estudió será el determinar cuáles son los agentes etiológicos más frecuentes implicados en las onicomicosis de los pacientes que acuden a la consulta externa de dermatología del Hospital San Francisco de Quito. También, se contribuirá a un mejor entendimiento de los factores que están asociados a esta patología, conocimientos que son importantes para un mejor tratamiento y seguimiento de los pacientes. Sobre todo, se enfatizará al final del estudio en la necesidad de identificar al agente causal de acuerdo a la realidad de nuestro medio, a diferencia de lo que sucede en otros países. Debido a que el tratamiento de la onicomicosis se basa en la localización de la infección y del agente etiológico (hongos dermatofitos, levaduras y mohos no dermatofitos) este estudio incrementará el conocimiento de una patología que es frecuente en la consulta de dermatología. El éxito de curación con tratamientos tópicos es mínimo. La principal razón para este 5

18 resultado es quizás la poca comprensión de la fisiopatología de la enfermedad y la farmacocinética de las drogas empleadas. (11) De hecho, los pacientes serán los principales beneficiarios de esta investigación debido a que recibirán una mejor atención basada en las realidades y el conocimiento de los factores asociados a la onicomicosis en un país con una amplia variedad climática, geográfica y cultural.. 6

19 CAPÍTULO II 2. MARCO REFERENCIAL 2.1 Epidemiología La tiña de las uñas se define clínicamente como una infección por dermatofitos de la lámina ungueal. Por el contrario, la onicomicosis es toda infección de la uña causada por cualquier hongo, incluidos no dermatofitos y levaduras. (12) La prevalencia de onicomicosis puede ser tan alta como del 23% en Europa, del 20% en Asia del Este, en Estados Unidos puede llegar a ser del 12-14%. (9,13 15), en Italia la prevalencia es del 14,2%, con una severidad de las lesiones de modera a severa en el 74,1% de los casos. (16) En la India la prevalencia observada con una muestra de 134 pacientes con sospecha clínica es del 71,6%. (17,18) Los resultados de un estudio epidemiológico realizado en Brasil por Di Chiacchio y cols., con 7,852 pacientes determinó que el 28,3% fueron diagnosticados clínicamente de onicomicosis. Fueron las mujeres mayores de 45 años que practican ejercicios o con antecedentes patológicos personales las que mostraron la probabilidad más alta de tener la enfermedad. Principalmente se observó que afecta a las uñas de los pies y en muchos casos comprometía el hallux. El agente causal que más se identifico fue Trichophytonrubrum, con compromiso de la lesión a la parte distal lateral de la uña. (19) De acuerdo a las conclusiones el estudio de Salas y cols., realizado en Costa Rica con 330 pacientes con afecciones a las uñas de los pies; 220 fueron diagnosticados de onicomicosis por examen directo y cultivo, entre los hongos identificados estuvo el Fusarium sp., patógeno que no responde al tratamiento convencional que se da a los dermatofitos, por lo cual los 7

20 autores enfatizan la necesidad de identificar al agente causal para mejorar el tratamiento. (20) El fusarium spp afecta principalmente a las uñas de los pies y las características de las lesiones observadas comprometen la parte distalsubungueal de la uña y son totalmente distróficas. En muchos países este agente es el principal responsable de las micosis en uñas o bien es el segundo entre los dermatofitos. (21) Otro estudio descriptivo de la onicomicosis realizado en Brasil por Riveiro y cols., con 5407 muestras, los dermatofitos fueron los responsables del 68,6% del total de onicomicosis, seguido de las levaduras con el 27,6% y hongos no dermatofitos en el 2,2%. (5) La onicomicosis es una infección común, que representa el 20% de la patología ungular. Alrededor del 30 % de los pacientes con infecciones por dermatofitos en otras partes del cuerpo también presentan tiña de las uñas. (12) Las infecciones micóticas de las uñas son casi exclusivamente una enfermedad que afecta a las personas adultas. Sin embargo, los niños pueden afectarse durante epidemias familiares, pero en ellos el crecimiento ungular más rápido parece dificultar la infección. Según su reservorio natural, los dermatofitos pueden clasificarse en tres grupos con interés epidemiológico: Antropófitos, sólo parasitan el organismo humano, producen escasa reacción inflamatoria y se transmiten con relativa facilidad entre individuos sensibles por contacto directo o a través de fómites, produciendo epidemias en escuelas, duchas y piscinas, etc. 8

21 Zoófilos, sus huéspedes habituales son los animales. Producen epidemias familiares entre miembros que están en contacto con animales; los perros, los gatos, los conejos y el ganado vacuno son las fuentes de contagio más habituales en España. No suelen propagarse de individuo a individuo, y los cuadros clínicos que producen suelen tener mayor componente inflamatorio que los producidos por los dermatofitos antropófilos. Geófilos, tienensu reservorio en el suelo, y se alimenta de restos de queratina desprendida por animales y personas. Aunque raro, pueden parasitar al hombre directamente o a través de animales. Suele dar lugar a casos esporádicos con muy importante componente inflamatorio. En general, las especies del género Trichophyton pueden invadir cualquier estructura cutánea, pelos y uñas, las de mricrosporum rara vez invaden los pliegues o las uñas, y Epidermophyton parasita fundamentalmente los pies, las ingles y las axilas. (22) 2.2 Embriología de la uña Embriológicamente la uña empieza su desarrollo entre las 8 y 10 semanas de gestación como una invaginación del ectodermo hacia el mesénquima formando el pliegue ungueal y luego la lámina ungueal, la misma que primero aparece en las manos para posteriormente hacerlo en los pies con cuatro semanas de diferencia entre una y otra. La uña al inicio de su desarrollo da la apariencia de una dermis más engrosada donde se formará los lechos ungueales limitados por epidermis en su parte lateral y proximal posteriormente a las 11 semanas las células se queratinizan y forman la placa ungueal. La primera estructura en queratinizarse es el lecho ungueal de distal a proximal, la excepción es la base donde se encuentra la cutícula. Al cuarto 9

22 mes las células queratinizadas ya han alcanzado el pliegue ungueal proximal y al quinto mes ocupa todo el lecho de la uña, a las 32 semanas las uñas de las manos y a las 36 semanas las uñas de los pies ya han sobrepasado el extremo distal, de lo contrario podrían indicar un nacimiento prematuro. La cresta epidérmica apical es fundamental para el desarrollo de extremidades, por lo tanto también lo es de las uñas y cualquier alteración en esta estructura se verá reflejado en la anatomía, de la misma manera las mutaciones en el p63 que interviene en la formación de la cresta epidérmica apical o cualquier alteración en Wnt7 que interviene en la formación de la extremidad dorsal significaría una alteración en la formación ungueal, de la misma forma otras alteraciones del desarrollo de las uñas como la aplasia, hipoplasia y displasia congénita, anoniquia aplasia, anoniquia atrófica tarda, anoniquiaqueratodes, disqueratosis congénita, displasia actodermica congénita entre otras. (23) 2.3 Anatomía de la uña: Las uñas son estructuras queratinizadas duras que crecen 0.1 mm por día en las manos y entre 6 a 8 meses en su totalidad, mientras que la de los pies tardan entre 12 a 18 meses. Consta de estructuras como el cuerpo ungueal, matriz, lúnula, lecho ungueal, hiponiquio, paroniquio, epiniquio. (a) Cuerpo ungueal: es la parte dura de la uña compuesta de queratina. (b) Matriz o raíz ungueal: se encuentra en la parte proximal bajo la piel es la raíz del cuerpo de la uña. (c) Lúnula: es la semiluna en la parte proximal, en la base del cuerpo de la uña y el final de la matriz. (d) Lecho ungueal: tejido conectivo bajo el cuerpo ungueal. (e) Hiponiquio: se encuentra bajo el borde libre de la uña. (f) Paroniquio: entre el pliegue de la piel y los lados del cuerpo ungueal. 10

23 (g) Eponiquio: es el pliegue de piel que avanza en la base del cuerpo ungueal. Sistema de soporte de la lámina ungueal constituido por lecho ungueal, falange, ligamentos y tejido conectivo. (24,26) 2.4 Funciones de la uña: Las principales funciones son la protección del extremo de los dedos y la prensión. (a) Interviene en la estabilidad conjuntamente con la piel de los pulpejos de los dedos (b) Sirven para raspar o rascar (c) Intervienen en la permeabilidad y perdida de agua (d) Intervienen en la función del tacto (e) Cumple una función estética (23,27) 2.5 Etiología y etiopatogenia La onicomicosis no es una enfermedad que es causada solo por dermatofitos, sino también es una enfermedad que es producida por ciertas levaduras y otro tipo de hongos. A nivel mundial, los dermatofitos más comunes que causan tiña de las uñas son: T. rubrum, T mentagrophytes y E. Floccosum. Sin embargo, si un dermatofito es endémico de una determinada región geográfica, generalmente es el agente causal de las infecciones ungulares. (12) Las infecciones ungulares por Microsporum son bastante raras. De hecho, el agente causal más común de la onicomicosis a nivel de las manos es el T rubrum, y a nivel de los pies, puede ser cualquiera de los agentes causales ya mencionados. Hay numerosos hongos no dermatofitos que han sido identificados como agentes causales de la onicomicosis. Por ejemplo, se ha identificado que, 11

24 de las levaduras, la Cándida albicans invade las uñas solo en la candidiasis mucocutánea crónica. Otras especies de cándida aisladas como C. parapsilosis, son poco frecuentes en las infecciones de las uñas de los pies. (12) La onicomicosis puede ser divida en cuatro tipos clínicos Onicomicosissubungular distal Onicomicosissubungular proximal Onicomicosis superficial blanca Onicomicosiscandidiásica. La forma subungueal distal es la más frecuente. En ella se produce perionixis y la uña empieza a afectarse por su extremo libre distal y por los bordes laterales. Aparecen manchas amarillas o blanquecinas que van progresando en sentido proximal o permanecen estacionarias durante años. Ello se acompaña de abundante hiperqueratosis subungueal que puede llevar a onicomicólisis. La lámina se torna muy engrosada, frágil y quebradiza. La forma subungueal proximal es mucho menos frecuente. En ella la infección se inicia en el pliegue proximal y se extiende hacia el distal. Su presencia obliga a pensar en una inmunodeficiencia asociada. (28) 2.6 Manifestaciones clínicas Las lesiones onicomicóticassubungulares inician como una coloración blanquecina o amarillo amarronada en el borde libre de la uña, o cerca del pliegue ungular externo. A medida que la infección avanza, la 12

25 hiperqueratosis subungular puede provocar una separación de la lámina y el lecho ungular. (12) El mecanismo por el cual los hongos invaden la lámina desde la superficie ventral y, con el tiempo, toda la uña hace que esta se torne frágil y cambie de color. Los restos subungulares también son una localización de infección oportunista secundaria por bacterias u otros hongos y levaduras. La onicomicosis superficial blanca se manifiesta por áreas blancas, bien delimitadas, en la superficie de las uñas de los dedos de los pies; no afecta la de los dedos de la mano. En un inicio, puede haber compromiso de cualquier parte de las uñas, y posteriormente haber compromiso de gran parte de la superficie ungular. Generalmente, las uñas se presentan como superficies ásperas y friables. En el caso de la onicomicosissubungular proximal el primer signo clínico de infección es una zona de color blanquecino o marrón blanquecino en la parte proximal de la lámina ungular. A medida que progresa la infección esta zona se agranda, hasta comprometer a toda la uña. La invasión de la uña se da desde el pliegue ungular proximal hacia toda la superficie ventral de la lámina. 2.7 Diagnóstico Para el diagnóstico de la onicomicosis, un clínico debe considerar la historia del paciente, los hallazgos físicos y las pruebas diagnósticas, que pueden incluir hidróxido de potasio/calco flúor blanco (KOH), cultivos de hongos y la determinación de las cadenas con ácido Schiff (PAS). De acuerdo al estudio de Blake de las tres posibilidades diagnósticas, PAS es la que aporta resultados positivos más consistentes y tiene la mayor 13

26 sensibilidad, por lo cual recomienda que debe ser la prueba de elección para el diagnóstico de onicomicosis. (29) Los preparados de KOH son la primera alternativa para demostrar la infección micótica y por su puesto los cultivos. Lamentablemente, la microscopia es negativa en uñas con aspecto clínico de estar infectadas. Además, las uñas que son positivas por examen microscópico arrojan cultivos negativos. Entre las principales razones de esta discrepancia está el hecho, que los hongos observados en los preparados con KOH pueden ser no viables y, por consiguiente, no crecen como es de esperar. (12) Para mejorar la precisión diagnóstica se recomienda sumergir cortes de la uña afectada en KOH al 5% durante 24 horas antes del examen. Se recorta la uña normalmente y se alcanza la zona blanca polvorosa de infección. Después se monta este material con xileno y se le examina microscópicamente. Los cultivos se realizan en agar dextrosa de Sabouraud, con o sin el agregado de cloranfenicol y cicloheximida. 2.8 Diagnóstico diferencial El diagnóstico de onicomicosis no es sencillo, se puede confundir con numerosas patologías que afectan las uñas. Este, es aún más complicado debido a la alta frecuencia de exámenes negativos en fresco con KOH y los cultivos. De entre las enfermedades de las uñas que pueden confundir el diagnóstico esta la psoriasis, una de las manifestaciones que ayuda en el diagnóstico es la observación de depresiones conocidas como pits que se dan por compromiso en la matriz y son frecuentes en la psoriasis, pero no en las onicomicosis. 14

27 Otros trastornos, con los cuales se hace el diagnóstico diferencial son el síndrome de Reiter, la enfermedad de Darier, el liquen plano, la dermatitis exfoliativa, la paquioniquia congénita y la sarna noruega. Entre los aspectos que se deben considerar para diferenciar el diagnóstico están los antecedentes o la evidencia de lesiones cutáneas características o los hallazgos de la biopsia. (12) 2.9 Clasificación En la actualidad se puede clasificar a la onicomicosis en siete formas: subungular distal y lateral, superficial, endonix, subungular proximal, mixta, distrófica total y secundaria. (28) Onicomicosissubungular distal y lateral: se caracteriza por la hiperqueratosis subungueal, discromía y onicolísis distal, pudiendo ser este último el único signo. Los microorganismos más frecuente asociados son dermatofitos, C. Albicans, Fusarium spp, Scutalidiumspp y Scopulariopsisbrevicaulis. (28,30) Onicomicosis superficial: que se la puede observar en tres variantes: onicomicosis blanco superficial originada en pliegue proximal, onicomicosis blanco superficial con invasión profunda y onicomicosis mixta. Principalmente son causadas por T interdigitale, T rubrum, Fusarium spp, Aspergillus spp y Acrenomiumstrictum. (28)(30) Tipo endonix: se caracteriza por un compromiso de la lámina ungular desde el extremo distal. Se puede observar coloraciones blanco lechosas, ausencia de hiperqueratosis y onicolísis. Se asocia con T soudanense y T violaceum. Mixta: las uñas pueden tener características de más de un patrón de infección. Entre las combinaciones más frecuentes esta la subungueal proximal y superficial distal y lateral y superficial. (28,30) 15

28 Distrofia total: representa la fase final de las diferentes formas de invasión por diferentes microorganismos. (28,30) Onicomicosis secundaria: son las que se producen como consecuencia de otra enfermedad entre las que esta la psoriasis, la distrofia traumática o la queratodermia. (7) 2.10 Factores de riesgo Entre los principales factores de riesgo para la onicomicosis se menciona a la edad avanzada y el sexo. Otros factores son la presencia de comorbilidades como la diabetes que contribuye a una pobre circulación periférica; pacientes inmunodeprimidos como en el VIH. El uso de calzado cerrado es otro de los factores de riesgo por el calor y humedad que favorecen el crecimiento de los hongos. Las infecciones de piel, los traumas de las uñas y la historia de tiña pedis. (13,31) En los deportistas, el riesgo de onicomicosis se incrementa debido a las lesiones que favorecen el daño ungueal y de los tejidos. Por este motivo las onicomicosis pueden ser más frecuentes en quienes practican deportes, aproximadamente del 22,72% de acuerdo a un estudio epidemiológico realizado con jugadores de fútbol en la China. (32) Para Pérez y cols., al analizar las características clínicas, epidemiológicas y microbiológicas de la onicomicosis en un laboratorio de referencia, en Manizales en el año 2009 las formas más frecuentes de onicomicosis son las distales, asociadas a calzado cerrado y de predomino en el sexo femenino. Entre los agentes etiológicos más aislados esta Trichophytonrubrum (26,7%), Fusarium spp. (14,4%), T. Metagrophytes (11%), Cándida tropicalis (11,0%), Cándida Krusei (6%) y Geotrichumcandidum (6%). (33) 16

29 Otro estudio reciente, realizado por Pichardo-Geisinger y cols., en una población de inmigrantes latinoamericanos demuestra una prevalencia de onicomicosis del 32% y de 37,8% de tiña pedis, con cerca del 23,5% que tuvo las dos condiciones. Uno de los factores de riesgo identificados en esta población es el uso de calzado cerrado la mayoría del tiempo o siempre. (34) Además, del uso de calzado cerrado, también son factores de riesgo la diabetes y el halluxvalgus. (16) Un estudio realizado en la India por Yaadav y cols., para determinar las características clínicas de la onicomicosis afirma que es más frecuente esta patología en los hombres, especialmente de 31 a 45 años. La duración de la enfermedad en promedio es de 54 meses, 37% de los pacientes tuvieron una coinfección cutánea. La decoloración fue el signo principal (98%), el 94% tuvieron onicomicosis subungueal distal-lateral. El Trichophytoninterdigitale fue el agente etiológico más común (61%) seguido de Trichophytonrubrum y trichophytonverrucosum. (35) De un total de 431 muestras analizadas para identificar los agentes etiológicos de onicomicosis en la Universidad de Costa Rica, el Trichophytonrubrum fue el agente etiológico aislado más frecuentemente seguido de Fusarium spp. (36) En otro laboratorio de referencia en Colombia, el agente etiológico más aislado fue Cándida spp 25%, Fusarimspp, Tricchopytonmentagrophytes y Cándida Krusei (10% cada uno) y Rhodotorulaspp en el 85%. (37) En Pakistán, de acuerdo al estudio de Karachi la prevalencia de onicomicosis es del 42% y el agente aislado más frecuentemente fue cándida (30,76%). (38) En ancianos, de acuerdo al análisis realizado por Rodríguez y cols., a 210 adultos mayores la incidencia de onicomicosis es del 35,2%. La tiña pedis se observó en el 25,7% de los casos y la comorbilidad más frecuente en 17

30 esta población fue la diabetes mellitus. Las características clínicas de la onicomicosis que predominaron en esta población fueron el engrosamiento, la pérdida de brillo y la aparición de estrías longitudinales en el plato ungueal. El agente que más predominó en esta población fue Trichophytonrubrum. (39) Para Cozzani y cols., el agente más frecuente en adultos es Trichophytonmentagrophytes seguido de Trichophytonrubrum y otros. Los principales factores de riesgo fueron el sexo y la diabetes y como factores protectores se identificó el uso de estatinas. (40) 2.11 Clasificación según el Índice de severidad Para valorar la severidad de la onicomicosis se ha propuesto el Índice de Severidad de la Onicomicosis que se obtiene multiplicando el puntaje del área afectada (rango 0-5) por el puntaje de la proximidad de la enfermedad a la matriz (rango 1-5). Se suma 10 puntos a la presencia de rayas o parches (dermatofitomas) o hiperqueratosis subungueal mayor a 2 mm. Una onicomicosis moderada corresponde a un puntaje de 1 a 5, moderada de 6 a 15 y severa de 16 a 35. Este índice es un sistema numérico reproducible, objetivo y simple para valorar la severidad de la onicomicosis. (41) 2.12 Tratamiento Los principales agentes de micosis son los dermatofitos. Para los cuales el ketoconazol y el fluconazol son efectivos, sin embargo, en el caso de los hongos no dermatofitos no tienen efecto. De las micosis superficiales, la onicomicosis es la más difícil de tratar por ser una infección crónica, que demanda la identificación del agente causal para el éxito en el tratamiento. (20) 18

31 Los tratamientos para la onicomicosis pueden durar aproximadamente un año, y la probabilidad de una curación clínica que implique aclaramiento de la lesión y la desaparición del agente causal son a menudo inalcanzables. (13) Para incrementar el éxito del tratamiento, es necesario que se traten también la tiña pedis que coexiste en la mayoría de pacientes que padecen de onicomicosis. (42) La onicomicosis tiene el potencial de causar complicaciones severas en los pacientes diabéticos y debe ser tratada oportunamente. (43) El manejo de la onicomicosis de acuerdo al estudio de Gupta y cols., es a través de la terbinafina, itraconazol, fluconazol, ciclopirox laca, efinaconazole solución y terapia con láser. El itraconazol, fluconazol y efluconazol pueden ser utilizados para la infección por cándida. Para los dermatofitos, las soluciones tópicas pueden ser consideradas para la onicomicosis leve. Para los casos severos, alguna monoterapia oral puede ser agregada, sin embargo, se sugiere la terbinafina si hay posibilidad de interacción con las drogas utilizadas. (44) Los nuevos tratamientos para la onicomicosis incluyen laser térmico, laser no térmicos y terapia fotodinámica. Se necesitan más estudios para confirmar la utilidad de estas nuevas modalidades de tratamiento. (45) debido a la baja frecuencia de efectos colaterales e interacciones se está también buscando nuevas formas de tratamiento tópicas como azoles orales VT-1161, efinaconazole, tavaborolebenzoxaborole, reformulaciones de terbinafina, P-3058 y Li-P., inhibidores de la succinato deshidrogenasa ME1111 y tazarotene. (46 48) Son numerosos los factores que se atribuyen a la falta de respuesta al tratamiento como son la falta de adherencia al tratamiento, diagnostico incorrecto o enfermedad avanzada. Otros factores para recurrencia de la 19

32 enfermedad son enfermedades concomitantes, factores genéticos, inmunosupresión, dosis incorrectas o duración del tratamiento, humedad, calzado cerrado, edad avanzada, pobre higiene, tiña pedis y trauma. (10,49 51) Por lo anteriormente mencionado, el tratamiento de la onicomicosis es un desafío para el clínico. Por lo general, los tratamientos tópicos son de escaso beneficio. El tratamiento sistémico con griseofulvina suele ser efectivo para las uñas de los dedos de las manos, si se administra de 4 a 6 meses. Las uñas de los dedos de los pies demandan de 12 a 18 meses para limpiarse y presentan una alta tasa de recaída. El ketoconazol puede ser más útil en el caso de microorganismos como el T. rubrum, pero incluso con ese fármaco la tasa de recaída es alta. Otros autores recomiendan la extirpación química de la uña con compuestos de urea al 40% o la avulsión quirúrgica de la uña, combinada con agentes tópicos y griseofulvina oral. este esquema puede aumentar las tasas de curación por dermatofitos. (12) 2.13 Criterios diagnósticos más relevantes para una terapia efectiva El tratamiento de la onicomicosis ha mejorado radicalmente durante los últimos años, lo cual significa que una curación completa y duradera puede ser alcanzada en muchos casos. Sin embargo, debido a la etiología multifactorial de la onicomicosis, el diagnóstico correcto es esencial para conseguir un tratamiento apropiado. Un mal diagnóstico puede obviamente tener un impacto negativo en los resultados del tratamiento. Sin embargo, algunos estudios confirman que muchos médicos no envían muestras para 20

33 análisis. Así, el agente causal no siempre es identificado, lo cual es una barrera para el tratamiento adecuado. Existe consenso para determinar que las estrategias de tratamiento dependen de la severidad de la extensión de la lesión en la uña y del agente etiológico. Para simplificar la selección de un tratamiento adecuado, se ha propuesto que la onicomicosis debe ser dividida dentro de dos grupos clínicos: onicomicosis sin afectación de la matriz de la uña y onicomicosis con afectación de la matriz. En esto casos sin afectación de la matriz es suficiente con el uso de una laca, en el caso de que haya compromiso del área de la matriz puede ser necesario el tratamiento oral y los tratamientos combinados. (52) 21

34 CAPÍTULO III 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS Objetivo general Determinar las características clínico-epidemiológicas de la onicomicosis en los pacientes de la consulta externa de dermatología del Hospital San Francisco de la ciudad de Quito, enero 2013 diciembre Objetivos específicos (a) Describir al grupo de estudio según las variables sociodemográficas: edad, sexo, procedencia. (b) Determinar las principales características clínicas de la onicomicosis: tipo de agente etiológico, localización, extensión o severidad, tiempo de patología, tratamiento previo y forma clínica. 22

35 CAPÍTULO IV 4. METODOLOGÍA UTILIZADA 4.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Se realizó un estudio con enfoque cuantitativo de tipo observacional. Es un estudio de corte transversal. 4.2 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES Edad Sexo Tiempo de enfermedad Onicomicosis Agente causal Tipo de tratamiento Tratamientos anteriores 4.3 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA INDICADOR TIPO Edad Tiempo transcurrido entre el nacimiento y el momento actual Años cumplidos Sexo Caracteres sexuales externos que identifican a una persona como hombre o mujer Diagnóstico de onicomicosis Agente etiológico de la onicomicosis Presencia de hifas o levaduras al examen en fresco o en el cultivo. La onicomicosis es una infección causada por tres tipos diferentes de hongos. Hombre Mujer Presencia de Hifas o levaduras Tipos de hongos Medidas de tendencia central, dispersión, distribución y posición Porcentaje KOH Cultivo Dermatofitos Levaduras Mohos Numérica continua Nominal Nominal Positivo Negativo Nominal 23

36 Agente etiológico de la onicomicosis Examen para onicomicosis Tiempo de enfermedad Antecedente de tratamiento para la onicomicosis Tratamiento previo Localización de la onicomicosis Clase de hongos que infectan las uñas, y que se clasifican de acuerdo a propiedades definidas y específicas. Procedimientos y técnicas realizadas para conseguir identificar el agente biológico responsable de la onicomicosis Tiempo transcurrido desde el inicio del problema hasta la actualidad Tratamiento empleado para eliminar el agente causal de la onicomicosis y conseguir la remisión de la sintomatología. Tratamiento previo empleado para eliminar el agente causal de la onicomicosis y conseguir la remisión de la sintomatología Región anatómica donde se identifican las lesiones onicomicoticas que puede ser: manos, pies o formas mixtas. Tipo de hongos KOH Cultivo 1-3 años 4-6 año s >7 años Tratamien to empleado Local Sistémi co Mixto Localizaci ón anatómica T rubrum M gypseum E flocosum Fusariumspp p Mentagrophyt es candida Porcentaje Porcentaje Tratamiento empleado Porcentaje Manos Pies Mixta Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal 24

37 4.4 POBLACIÓN, MUESTRA Y ASIGNACIÓN Población El universo con el que se trabajó fueron todos los pacientes atendidos en la consulta externa de dermatología del Hospital San Francisco de Quito desde enero del 2013 a diciembre del 2015, en total fueron 1200 pacientes Muestra Estrategia muestral Muestreo aleatorio simple IGI Definición del universo Pacientes atendidos en la consulta externa de dermatología del Hospital San Francisco de Quito desde enero del 2013 a diciembre del Definición del tipo de muestreo (propositivo, aleatorio) El tipo de muestreo fue de tipo aleatorio para garantizar que todos los pacientes atendidos en la consulta externa de dermatología tengan la misma probabilidad de formar parte del estudio Cálculo del n (fórmula y restricciones) Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizó una fórmula para determinar una proporción para un universo finito y variable cualitativa. n N p q z 2 2 ( N 1) e p q z 2 N= tamaño de la muestra. N= universo o población P=probabilidad de ocurrencia 25

38 Q=probabilidad de no ocurrencia e= error de inferencia z=nivel de significación. Para el cálculo del tamaño muestral se tomó en cuenta un universo finito (1200 pacientes), una prevalencia de onicomicosis del 32%, un error de inferencia del 6%, con un nivel de confianza del 95% el tamaño de la muestra a estudiar es de 195 pacientes. Sin embargo, se consideró un 20% de pérdidas, al final se analizaron 242 pacientes. La asignación de los pacientes al estudio se realizó mediante una tabla de números aleatorios. Se utilizó el registro de historias clínicas de los pacientes, se seleccionaron de acuerdo a muestreo aleatorio simple según una tabla de números aleatorios Asignación Para la asignación de los pacientes se aplicó muestreo aleatorio simple. Para ello se elaboró un listado con el total de historias clínicas de los pacientes atendidos de enero de 2013 a diciembre de 2015 en la consulta externa de dermatología del Hospital San Francisco. La selección de las historias clínicas se hizo mediante una tabla de números aleatorios. 4.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN Y ELIMINACIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN (a) Pacientes que acudieron a la consulta de dermatología con sospecha de onicomicosis de enero del 2013 a diciembre del (b) Historias clínicas que tengan información completa y los resultados de los exámenes solicitados CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Pacientes menores de edad y embarazadas. 26

39 4.5.3 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN Encuestas incompletas o mal llenadas. 4.6 TÉCNICAS, INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACIÓN. A continuación, se describen las técnicas y procedimientos utilizados como protocolos para diagnóstico de la onicomicosis en el Hospital San Francisco. Para el diagnóstico de onicomicosis, el examen fúngico es el de referencia, además de la sospecha clínica. Para tomar la muestra se tomó en cuenta las presentaciones clínicas. En el caso de la onicomicosis subungueal distal y lateral, se corta la uña para exponer el lecho y hacer un raspado suave de los detritos subungueales. En el caso de la forma subungueal proximal se toma del lecho en el área más cercana a la lúnula o con sacabocado. En el caso de la onicomicosis blanca superficial, previo a una asepsia con alcohol se raspa el área blanca con un bisturí; y en las distróficas totales se obtiene un fragmento de la lámina. (28) Para la microscopía directa se emplea el hidróxido de potasio o el calco flúor. Al utilizar hidróxido de potasio se logra separar las hifas de los queratinocitos, la observación de las hifas se puede hacer a los 20 minutos, se mejora la prueba al agregar tinta de Parker, dimetilsulfóxido o negroclorazol. Este método no brinda información de las especies. La sensibilidad varía entre el 10 al 82,5% principalmente por factores que dependen del observador, de la técnica de preparación, de la calidad de la muestra y de la cantidad de microorganismos presentes en la misma. (30) El cultivo se lo realiza en dos cajas de Petri con agar Saboraud, uno de ellos con clorhexidina para seleccionar dermatofitos y Cándida spp, y el otro sin clorhexidina, para aislar otras levaduras y mohos no dermatofitos. Debido al crecimiento lento, es necesario incubarlos a 30 o C al menos por tres semanas. Pasado este tiempo se 27

40 identifica según las características de rapidez de crecimiento, aspecto macroscópico, microscópico y exámenes adicionales. Lamentablemente, por la presencia de microorganismos contaminantes, puede tener una sensibilidad y especificidad baja (50 75%). El cultivo identifica al hongo y demuestra su viabilidad. Para diagnosticar onicomicosis es necesario la sospecha clínica y el aislamiento del hongo. (7) 4.7 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD Todos los datos de las historias clínicas serán analizados, independientemente de los resultados y serán presentados sin modificaciones ni omisiones. 4.8 PROCEDIMIENTO RECOLECCION DE DATOS Se utilizó un formulario de recolección de datos, la fuente de información fueron las historias clínicas del servicio de dermatología que se encuentran en el sistema AS400 28

41 4.9 FLUJOGRAMA CARÁCTERISTICAS CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICAS DE LA ONICOMICOSIS EN LOS PACIENTES DE LA CONSULTA EXTERNA DE DERMATOLOGIA DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE LA CIUDAD DE QUITO, ENERO 2013 / DICIEMBRE 2016 Criterios de inclusión Selección de individuos Criterios de exclusión Área de trabajo 1 Hospital San Francisco Si cumple Aplicación de las encuestas No cumple Área de trabajo 2 Obtención de resultados Comprobación de hipótesis Centro de procesamiento de datos Área de trabajo 3 Elaboración del informe final Instituto Superior de Postgrado Entrega del informe final 4.10 DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A UTILIZAR 29

42 Para la recolección de los datos se elaboró un formulario de recolección de datos de acuerdo a las variables sociodemográficas y clínicas de interés para la investigación PLAN DE ANÁLISIS Una vez que se recolectaron los datos de las historias clínicas se transcribieron a una base en Excel y se analizaron los datos con el programa SPSS v15. Se procedió a depurar la base de datos. El análisis univariado consistió en la descripción de los datos mediante frecuencias y porcentajes. El análisis bivariado se utilizó para describir las características de la onicomicosis según las variables estudiadas CONSIDERACIONES BIOÉTICAS Esta investigación se realizó de acuerdo a las normas éticas de investigación en sujetos humanos establecidas en el Protocolo de Helsinki II y otras normativas internacionales vigentes, de manera especial se consideró los siguientes aspectos. Relación beneficio/riesgo por participación. Debido a la naturaleza del estudio, de tipo descriptivo y por la fuente de información primaria de recolección de los datos que fueron las historias clínicas los pacientes no estuvieron expuestos a ningún tipo de riesgo. El beneficio directo para los pacientes será mejorar la atención brindada a los pacientes que consultan por micosis superficiales, especialmente la onicomicosis. Los resultados que se obtengan del estudio, permitirán mejorar nuestros conocimientos de los principales agentes causales de la onicomicosis y su relación con las características de los pacientes como son: edad más frecuente, tipo de tratamientos anteriores, severidad entre otros, información necesaria para un 30

43 diagnóstico y tratamiento específico que garantice una mayor probabilidad de curación y menos recurrencias. Autorización y consentimiento para participación: se solicitó los permisos correspondientes a las autoridades del Hospital San Francisco una vez que fue aprobado el protocolo de investigación para obtener la información de las historias clínicas. Previo a solicitar los permisos de manera escrita, se socializó los principales detalles de esta investigación para que las autoridades tanto universitarias como del Hospital San Francisco puedan tomar la decisión correcta relacionada a la autorización y permisos necesarios para proceder a la recolección de los datos. Confidencialidad: la información fue tomada de las historias clínicas, de acuerdo a las variables definidas para el estudio, no se recolectó información personal como nombres o números de cédula, para ello se trabajó con una codificación especial y el número de historia clínica. No se difundió o publicó ningún dato confidencial de los pacientes registrados en las historias clínicas. La información de los formularios fue utilizada exclusivamente para los fines de la investigación. Conflicto de interés. El investigador declara no tener y no existir conflictos de interés para la realización de la investigación propuesta RECURSOS Recursos humanos Descripción Valor unitario Cantidad Total Asesores Recursos Materiales Descripción Valor unitario Cantidad Total Transporte