DECLARACION DE PATRIMONIO PARA FUNCIONARIOS Y AUTOR] FORMULARIO DEL DS. No 45, DE 2006, DEL MINISTERIO SECRETARIA GENERAL DE LA PRESIDENC

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1 DECLARACIN DE PATRIMNI PARA FNCINARIS Y ATR] FRMLARI DEL DS. No 45, DE 2006, DEL MINISTERI SECRETARIA GENERAL DE LA PRESIDENC I. DATS DE LA DECLARACIN FECHA DE LA DECLARACIN DATS DEL DECLAFtANTE TIP DE DECLARACIN CNTRALRIA GENERAL DE LA REPBLICA FICINA GENERAL DE PARTES REFERENCIA ENE CIDAD REGIN Primera declaración Actualización periódica V.H. Actualización por cese de funciones 'Cr Actualización por nuevo cargo tra actualización Sarn.way APELLID PATERN APELLID MATERN NMBRES / VeZIrtdr 2. Sarip Jea GI, IP\ NYPNt S R..T. PRFESIÓN FICI ESTAD() CIVIL RÉGIMEN PATRIMNIAL DEL hatrimni Sociedad conyugal tro Q,oco..c13 Casado/a Z Solter0a DMICILI Se excluyen bienes del cónyucie mujer casada bajo el régimen patrimonial de sociedad conyugal, administrados por ella de con'ormidad con los artículos IS ), 166 y 167 del Código Civil: SI N RGANISM/ÓRGAN/EMFRESA DEPENDENCIA CARG CMANNA(k GE,~ Nrrksal GEAts14-L GRAD ANTIGÜEDAD EN EL CARG LGAR EN QE SE DESEMPEÑA - 4 2_ - 15 Teprn Nio3 rklo Sks I fiáo PATRIMNI DEL DECLARANTE 1. BIENES INMEBLEE C1 gl DESTIN DEL INMEBLE /14 a \Z 1-12 GCCA CLASE DE PRPIEDAC Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria tra BICACIÓN INSCRIPCIÓN DE PRPIEDAD, g Año: 2(b 1S Conservador de Bienes Raíces de: Fojas: 3 1 q 5-41 alear c.s d o RL DE AVALÚS GRAVÁMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripción N Inscripción N Inscripción N Fojas: Fojas: Fojas: Año: Año: Año: Reoistro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. TR &'. fropy-e-dadt

2 DESTIN DEL INMEBLE ae r l' cok>. CLASE DE PRPIEDAD Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria tra BICACIÓN INSCRIPCIN DE PRPIEDAD i Año: zo o Fojas: Conservador de Bienes Raíces de: RL DE AVALÚS I GRAVÁMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripción N Inscripción N Inscripción N Fojas: Fojas: Fojas: Año: Año: Año: Reg:stro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raíces de Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Li ry-nadne TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. TR 10. co Co0 DESTIN DEL INMEBLE. lacts2 lin 0 ~, 1 BICACIÓN CLASE DE PRPIEDAD INSCRI ÓN DE PRPIEDAD Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria tra 4 e 4 S Año: Fojas: 2 e 5-4- Conservador de Bienes Raíces de: RL DE AVALÚS kl Al.voc Gu. (So r GRAVÁMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripción N Inscripción N Inscripción N Fojas: Fojas: Fojas: Año: Año: Año: Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raíces de, Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: ' TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. TR 3 3i. derechos heed

3 2. VEHÍCLS. TIP DE VEHÍCL MARCA MDEL % Automóvil Jepp o camioneta Vehículo de carga Vehículo de transporte de paisajeros Moto o motocicleta '10 (J X C 60 PS AÑ DE FABRICACIÓN PLACA PATENTE ÚNICA u V P 20 NÚMER DE MTR NÚMER DE CHASIS..* ct YV11)1 104 A alohn NÚMER DE INSCRIPCIÓN AÑ DE INSCRIPCIÓN VI A3q TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) 1 TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. GRAVÁMENES ( 1 ' TIP DE VEHÍCL MARCA MDEL i e Heq loll,r Rthns D Jai 'Automóvil AÑ'0 DE FABRICACIÓN PLACA PATENTE ÚNICA Jepp o camioneta Vehículo de carga Vehículo de transporte de pasajeros Moto o motocicleta 2orS 1-k< e) `( Hl NÚMER DE MTR NÚM DE CHASIS Z cl 2 k. K I- vl CIE, , NÚMER DE INSCRIPCIÓN AÑ DE INSCRIPCIÓN 33M 3 5Sq.2,015 TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. GRAVÁMENES TIP DE VEHÍCL MARCA MDEL C1 Automóvil Jepp o camioneta Vehículo de carga Vehículo de transporte de pa;ajeros Moto o motocideta AÑ DE FABRICACIÓN NÚMER DE MTR PLACA PATENTE ÚNICA NÚMER DE CHASIS NÚMER DE INSCRIPCIÓN AÑ DE INSCRIPCIÓN TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. GRAVÁMENES 3. VALRES INSTRS ENTS TRANSABLES TÍTL DCNENT REPRESENTATIV DEL VALR NMBRE RAZÓN SDCIAL DEL EMISR NÚMER DE SERIE Y/0 FLI APRXIMADA QE REPRESENTA TÍTL DCMENT REPRESENTATIV DEL VALR

4 NMBRE RAZÓN SCIAL DEL EMISR NÚMER DE SERIE Y/0 FLI APRXIMADA QE REPRESENTA TÍTL DCIvENT REPRESENTATIV DEL VALR NMBRE RAZÓN MCIAL DEL EMISR NÚMER DE SERIE Y/0 FLI APRXIMADA QE REPRESENTA TÍTL DCM ENT REPRESENTATIV DEL VALR NMBRE RAZÓN SCIAL DEL EMISR NÚMER DE SEFIE Y/0 FLI APRXIMADA QE REPRESENTA 4. DERECHS EN CMNIDADES SCIEDADES NMBRE DE LA SCIEDAD CMNIDAD KIT DE LA SCIEDAD FECHA DE LA CNSTITCIÓN DE LA SCIEDAD (escritura) FECHA DE PBLICACIÓN (si corresponde) TIP DE SCIEDAD CMNIDAD Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada 0 En comandita simple 0 En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación tra (especificar): INSCRIPCIÓN EN EL REGISIR DE CMERCI Fecha: Registro: PRCENTAJE DE LS DERECHS NATRALEZA DE LS DERECHS Capital: Porcentaje de participación en el capital: Trabajo: tro: PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN SI N SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN PERSNA riatral JRÍDICA A TRAVÉS DE LA QE SE TIENEN LS DERECHS NMBRE RAZÓIJ SCIAL Rlff TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) PATRIMNI VALR CRRIVITE DE LA SCIEDAD CMNIDAD (APR(IMADS) TRS NMBRE DE LA SCIEDAD CMNIDAD TIP DE SCIEDAD CMNIDAD

5 RT DE LA SDCIEDAD FECHA DE LA CNSTITCIÓN DE LA SCIEDAD (escritura) FECHA DE PBLICACIÓN (si corresponde) Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación tra (especificar): INSCRIPCIÓN EN EL REGISTR DE CMERCI Fecha: Registro: PRCENTAJE DE LS DERECHS NATRALEZA DE LS DERECHS Capital: Porcentaje de participación en el capital: Trabajo: tro: PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN SI N SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN PERSNP NATRAL JRÍDICA A TRAVÉS DE LA QE SE TIENEN LS DERECHS NMBRE RAZÓN SCIAL RT TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) PATRIMNI VALR CRRI ENTE DE LA SCIEDAD CMNIDAD (APFXIMADS) TRS NMBRE DE LA SCIEDAD CMNIDAD RT DE LA SCCIEDAD FECHA DE LA CNSTITCIÓN DE LA SCIEDAD (escritura) FECHA DE PBLICACIÓLI (si corresponde) TIP DE SCIEDAD CMNIDAD Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabdad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación tra (especificar): INSCRIPCIÓN EN EL REGISTR DE CMERCI Fecha: Registro: NATRALEZA DE LS DERECHS Capital: Porcentaje de participación en el capital: Trabajo: tro: PRCENTAJE DE LCS DERECHS PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN SI N SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN PERSNA INATRAL JRÍDICA A TRAVÉS DE LA QE SE TIENEN LS DERECHS NMBRE RAZGN SCIAL RT TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) PATRIMNI VALR CRRIENTE DE LA SCIEDAD CMNIDAD (APRDXIMADS) TRS

6 5. PASIV DEL DECLARANTE (Sólo es obligatorio si supera el equivalente a 100 TM) 0 TIP DE BLIGACIÓN DEDA Crédito hipotecario Crédito de consumo Tarjeta de crédito bancaria Tarjeta de crédito o debito casa comercial tro: MNT ADEDAD NMBRE RAZÓN SCIAL DEL ACREEDR TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) PLAZ DE VENCIMIENT GARANTÍAS TRGADAS TIP DE BLIGACIÓN DEDA Crédito hipotecario Crédito de consumo Tarjeta de crédito bancaria Tarjeta de crédito o debito c.esa comercial tro: MNT ADEDAD NMBRE RAZÓN SCIAL DEL ACREEDR TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) PLAZ DE VENCIMIENT GARANTÍAS TRGADAS TIP DE BGPCIÓN DEDA Crédito hipotecario Crédito de consumo Tarjeta de crédito bancaria Tarjeta de crédito o debito casa comercial tro: MNT ADEDAD NMBRE RAZÓN SCIAL DEL ACREEDR TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) PLAZ DE VENCIMIENT GARANTÍAS TRGADAS TIP DE BLIGPICIÓN DEDA Crédito hipotecario Crédito de consumo Tarjeta de crédito bancaria Tarjeta de crédito o debito casa comercial tro: MNT ADEDAD NMBRE RAZÓN SCIAL DEL ACREEDR. TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) PLAZ DE VENCIMIENT GARANTÍAS TRGADAS

7 6. a. 4, I ' TRS VALRES BIENES DEL DECLARANTE (DECLARACIÓN VLNTARIA) 6.1 DEPÓSITS Y CENTAS BANCARIAS 0 TIP DE CLCACIÓN MNT SALD LIQID INSTITCIÓN CAPTADRA Cuenta corriente Cuenta de ahorro a la vista Depósito a plazo tro: bo. ow l4c-0 4.)e CH1 Le TIP DE CLCACIÓN MNT SALD LIQID INSTITCIÓN CAPTADRA Cuenta corriente Cuenta de ahorro a la vista Depósito a plazo tro: TIP DE CLCACIÓN MNT SALD LIQID INS i i i CIÓN CAPTADRA Cuenta corriente Cuenta de ahorro a la vista Depósito a plazo tro: 6.2 BIENES MEBLES VALR APRXIMAD VALR APRXIMAD VALR APRXIMAD 6.3 TRS VALR APRXIMAD VALR APRXIMAD

8 IV. PATRIMNI DEL CÓNYGE DEL DECLARANTE CASAD/A EN RÉGIMEN DE SCIEDAD CNYGAL 1. BIENES INMEBLES DESTIN DEL INMEBLE BICACIÓN CLASE DE PRPIEDAD INSCRIPCIÓN DE PRPIEDAD Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria tra Fojas: RL DE AVALÚS Año: Conservador de Bienes Raíces de: GRAVÁMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripción N Inscripción N Inscripción N Fojas: Fojas: Fojas: Año: Año: Año: Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. TR DESTIN DEL INMEBLE BICACIÓN CLASE DE PRPIEDAD INSCRIPCIÓN DE PRPIEDAD Plena o individual Comunidad o copropiedad Propiedad fiduciaria tra Fojas: RL DE AVALÚS Año: Conservador de Bienes Raíces de: GRAVÁMENES Tipo: Tipo: Tipo: Inscripción N Inscripción N Inscripción N Fojas: Fojas: Fojas: Año: Año: Año: Registro de: Registro de: Registro de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: Conservador de Bienes Raíces de: TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. TR

9 2. VEHÍCLS TIP DE VEHÍCL MARCA MDEL Automóvil Jepp o camioneta Vehículo de carga Vehículo de transporte de pajeros Moto o motocicleta AÑ DE FABRICACIÓN NÚMER DE MTR PLACA PATENTE ÚNICA NÚMER DE CHASIS NÚMER DE INSCRIPCIÓN AÑ DE INSCRIPCIÓN TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. GRAVÁMENES TIP DE VEHÍCL MARCA MDEL Automóvil Jepp o camioneta Vehículo de carga Vehículo de transporte de pasajeros Moto o motocicleta AÑ DE FABRICACIÓN NÚMER DE MTR PLACA PATENTE ÚNICA NÚMER DE CHASIS NÚMER DE INSCRIPCIÓN AÑ DE INSCRIPCIÓN TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) TASACIÓN FISCAL VALR CMERCIAL APRX. GRAVÁMENES 3. VALRES INSTRMENTS TRANSABLES TÍTL DCM ENT REPRESENTATIV DEL VALR NMBRE RAZÓN SCIAL DEL EMISR NÚMER DE SEF_IE Y/0 FLI APRXIMADA QE REPRESENTA TÍTL DCMENT REPRESENTATIV DEL VALR NMBRE RAZÓN SCIAL DEL EMISR NÚMER DE SERIE Y/0 FLI APRXIMADA QE REPRESENTA TÍTL DCMENT REPRESENTATIV DEL VALR NMBRE RAZÓN SCIAL DEL EMISR NÚMER DE SERIE Y/0 FLI APRXIMADA QE REPRESENTA

10 4. DERECHS EN CMNIDADES SCIEDADES NMBRE DE LA SCIECAD CMNIDAD RT DE LA SCIEDAD FECHA DE LA CNSTITCIóN CE LA SCIEDAD (escritura) FECHA DE PBLICACIÓ"J (si corresponde) CI TIP DE SCIEDAD CMNIDAD Anónima Abierta Anónima Cerrad a Responsa bilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación tra (especificar): INSCRIPCIÓN EN EL REGISTR DE CMERCI Fecha: Registro: PRCENTAJE DE LS DERECHS NATRALEZA DE LS DERECHS Capital: Porcentaje de participación en el capital: Trabajo: tro: PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN C1 SI N SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN PERSNA NATRAL JRÍDICA A TRAVÉS DE LA QE SE TIENEN LS DERECHS NMBRE RAZN SCIAL RT TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) PATRIMNI VALR CRRIENTE DE LA SCIEDAD CMNIDAD (APRXIMADS) TRS NMBRE DE LA SCIEDAD CMNIDAD RT DE LA SCIEDAD FECHA DE LA CNSTITCIóN DE LA SCIEDAD (escritura) FECHA DE PBLICACIóIJ (si corresponde) TIP DE SCIEDAD CMNIDAD Anónima Abierta Anónima Cerrada Responsabilidad limitada En comandita simple En comandita por acciones Colectiva Civil Colectiva Comercial De Hecho Asociación o Cuentas en participación tra (especificar): INSCRIPCIÓN EN EL REGISTR DE CMERCI Fecha: Registro: NATRALEZA DE LS DERECHS Capital: Porcentaje de participación en el capital: Trabajo: tro: PRCENTAJE DE LCS DERECHS PARTICIPACIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN SI SI, ANTES DE LA DECLARACIÓN N PERSNA NATRAL JRÍDICA A TRAVÉS DE LA QE SE TIENEN LS DERECHS NMBRE RAZdN SCIAL RT TRS DATS ANTECEDENTES (VLNTARIS) PATRIMNI VALR CRRIENTE DE LA SCIEDAD CMNIDAD (APRDXIMADS) TRS

11 5. TRS VALRES BIENES DEL CNYGE DEL DECLARANTE' (DECLARACIÓN VLNTARIA) 5.1 DEPÓSITS Y CENTAS BANCARIAS TIP DE CLCACIÓN MNT SALD LÍQID INSTMJCIÓN CAPTADRA Cuenta corriente Cuenta de ahorro a la vista Depósito a plazo tro: 5.2 BIENES MEBLES. VALR APRXIMAD 5.3 TRS VALR APRXIMAD. DECLARACIÓN 1. DECLAR BAJ JRAMENT QE LA INFRMACIN CNTENIDA EN ESTE DCMENT ES EXPRESIN FIEL DE LA VERDAD. 2. DECLAR BAJ JRAMENT QE N SE HAN MITID BIENES NI DATS RELEVANTES 3. DECLAR ESTAR EN CNCIMIENT DE LA BLIGACIN DE ACTALIZAR ESTA DECLARACIN CADA CATR AÑS, AL ASMIR N NEV CARG EMPLE QE BLIGE A LA DECLARACIÓN DE PATRIMNI, Y AL CESAR PR CALQIER CASA EN EL CARG. FIRMA DEL DECLARANTE TIMBRE CARG DE RECEPCIÓN