FORMULARIO PARA LA SOLICITUD DE ACREDITACIÓN COMO PSICOTERAPEUTA, DOCENTE, SUPERVISOR O RENOVACIÓN

Transcripción

1 FORMULARIO PARA LA SOLICITUD DE ACREDITACIÓN COMO PSICOTERAPEUTA, DOCENTE, SUPERVISOR O RENOVACIÓN Nta: Este frmulari se escaneará cn las firmas y se entregará a FEAP en frmat pdf. Es necesari adjuntar también tds ls justificantes cm dcuments escaneads en frmat pdf. Para nmbrar ls archivs pdf: cada archiv se guardará cn el siguiente nmbre: las 3 iniciales del interesad, guión medi y el códig del dcument (1A, 4D, 6C, etc) Ejempl: Agustín López García, nmbrará sus dcuments: ALG-3B; ALG-5C; etc. Pr favr marque cn una X la slicitud que desea realizar: Psicterapeuta Renvación de la acreditación Psicterapeuta Clabradr Dcente Psicterapeuta Dcente Psicterapeuta Supervisr Sección: Crpral y Emcinal Familia y Pareja Grups Humanista Niñs y Adlescentes Psicanalítica ASOCIACION QUE PROPONE LA ACREDITACIÓN: Psicterapeuta: Apellids: Nmbre: NIF: Teléfns: crres electrónics: Dirección Persnal Dmicili: Códig pstal: Municipi: Prvincia: Dirección Prfesinal Dmicili: Códig pstal: Municipi: Prvincia: Dats perfil Idimas: trabaja preferentemente cn: adlescentes adults Familia niñs Grup Pareja Enfque: Cgnitiv Cgnitiv-cnductual Crpral Hrari de Atención: Humanista Psicanalític Sistémic web: Días labrales: Twitter: Facebk: Linkedin:

2 Apartad1: Titulación Académica: 1.a) Titulación universitaria (grad/licenciatura) vinculadas a las áreas de la salud ciencias sciales Fecha btención Universidad / Centr de Frmación 1A 1.b) Cnvalidación de frmación teóric-práctica en psicterapia. Frmación teórica, técnica y clínica en Psicterapia, y práctica clínica, supervisión y actividades prácticas en Salud Mental realizadas en el curs de Especialización. (Médics especialistas en Psiquiatría y Psicólgs especialistas en Psiclgía Clínica) Frmación teórica, técnica y práctica sanitaria y/ actividades prácticas en Salud Mental, realizada en perid de pst-grad su equivalencia a master nivel 3 MECES- (Psiclgía General Sanitaria y en Medicina y Cirugía) 1B 1C 1D Otras titulacines universitarias vinculadas a las áreas de la Salud Ciencias Sciales. Fecha btención Universidad /Centr Nº ECTS 30 ECTS universitaris en un cnjunt mínim de 5 disciplinas de entre las siguientes Psiclgía Evlutiva I (6 ECTS) Psiclgía Evlutiva2 (6 ECTS) Psiclgía de la Persnalidad (6 ECTS) Psicpatlgía (6 ECTS) Evaluación y diagnóstic psiclógics (6 ECTS) 1E Tratamients Psiclógics (6 ECTS) Psiclgía Médica (6 ECTS) Psiquiatría (6 ECTS) 1.c) Experiencia en Salud Mental INSTITUCIÓN U ORGANISMO FECHA INICIO / dcument Ls graduads/licenciads en Psiclgía y Medicina y Cirugía 4 añs en el dmini de la Salud Mental, pública privada, aprtand dcumentación certificacines de ell. Dicha experiencia pdrá haber sid adquirida tant antes de acceder a la frmación cm psicterapeuta, cm culminada en el curs de la misma, siempre que cuand se haya realizad en perid de pstgrad su equivalente en el cas de Medicina. 1F 1G OTRAS TITULACIONES: Haber acreditad un tiemp mínim de experiencia y frmación en salud mental, en cntext públic privad, de 10 añs. 1H

3 Apartad 2: Frmación específica en Psicterapia: 2a) Frmación Teóric-Práctica en Psicterapia: Mínim 3 añs en el perid de pst-grad universitari su equivalente a master Nivel 3 MECES- en el grad de Medicina, dedicads a la frmación teórica, técnica y clínica en Psicterapia y a la adquisición de las habilidades básicas del psicterapeuta, a través de curss y seminaris, cn un mínim ttal de 600 hras lectivas 45 ECTS. (Incluirá al mens 50 hras de cncimients fundamentales de las diferentes mdalidades y rientacines de la psicterapia). TÍTULO DEL MASTER O CURSO INSTITUCIÓN U ORGANISMO FECHA INICIO / Nº de hras dcument 2A 2B 2C TOTAL AÑOS Y HORAS 2b) Práctica Supervisada Mínim 2 añs de práctica prfesinal de pstgrad su equivalente a masters nivel 3 MECES- en el grad de Medicina cm psicterapeuta. Al mens incluirá el tratamient de ds cass y un mínim ttal de 300 sesines de tratamient y 100 sesines de supervisión de dichs tratamients (de las cuales 50 serán supervisines individuales en la mdalidad de psicterapia individual) INSTITUCIÓN O ENTIDAD FECHA INICIO / Nº de Cass Nº Sesines Tratamient Nº Sesines De Supervisión dcument 2D 2E 2F TOTAL DATOS DEL SUPERVISOR/A dcument 2D 2E 2F

4 2c) Prácticas Adicinales Mínim de 200 hras durante un perid mínim de 6 meses de actividades prácticas en entrns públics privads de Salud Mental, realizada en pstgrad universitari su equivalente a master nivel 3 MECES en el grad de Medicina. INSTITUCION O ENTIDAD TRASTORNOS MENTALES MÁS FRECUENTES HORAS MESES dcument 2G 2H 2I TOTAL HORAS Y MESES 2d) Terapia/Trabaj Persnal Mínim 75 hras de frmación, que permitan a ls alumns identificar y manejar adecuadamente su implicación persnal y su cntribución al prces de la Psicterapia, mediante métds y mdalidades que establezca cada sección. PSICOTERAPEUTA RESPONSABLE TOTAL Nº DE HORAS Nº de hras MODALIDAD (individual grupal) MODELO DE PSICOTERAPIA dcument 2J 2K 2L Ls siguientes apartads (3 Y 4) sl se rellenarán en cas de slicitar la acreditación cm Dcente y/ Supervisr Apartad 3: DOCENCIA IMPARTIDA Desde la acreditación cm psicterapeuta un mínim 3 añs de experiencia dcente, además de 3 añs de experiencia clínica. Títul y cntenids Institución centr 3A 3B 3C FECHA INICIO / TOTAL Nº DE AÑOS Apartad 4: SUPERVISIÓN Mínim 5 añs de experiencia clínica cm psicterapeuta INSTITUCIÓN U ORGANISMO TOTAL Nº DE AÑOS FECHA INICIO / 4A 4B 4C

5 Y cn DNI, Miembr de la Asciación Declar baj mi respnsabilidad que sn cierts cuants dats y declaracines anteceden y sy cnsciente de que la cultación falsedad de ls misms pueden ser mtiv suficiente para la cancelación de la acreditación y la expulsión de la Asciación/Federación. En a de de Firma del interesad/a Fd. Presidente de la Asciación Fd. Secretari/a de la Asciación Autrización para la inclusión de dats en la base de dats autmatizada de la (FEAP), Federación Españla de Asciacines de Psicterapeutas De cnfrmidad cn l regulad en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Prtección de Dats de Carácter Persnal, el/la psicterapeuta acreditad/a abaj firmante acepta que ls dats de su acreditación sean incluids en las bases de dats infrmatizadas necesarias para incrprarse seguir vinculads a la Asciación indicada y a la Federación Españla de Asciacines de Psicterapeutas. Ls dats recgids será tratads pr la FEAP y pdrán ser cedids en su ttalidad en parte a tras entidades vinculadas asciadas a ambas rganizacines, cn el bjet de facilitar ls bjetivs sciales sbre td en términs de gestión y administración. Así mism, pdrá hacerse us de esta infrmación para realizar a ls miembrs de la referida Asciación y a ls scis de las distintas asciacines federadas a la FEAP cualesquiera tip de cmunicacines que se estimaran prtunas. El órgan respnsable del tratamient es la FEAP, Calle Arganda nº 8, pis primer puerta C Madrid 28005, ante la que la persna interesada pdrá ejercer ls derechs de acces, rectificación, cancelación y psición, td l cual se infrma en cumplimient del artícul 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Prtección de Dats de Carácter Persnal. El/La abaj firmante trga su cnsentimient expres para que sus dats persnales relativs a nmbre, apellids, dmicili, teléfn, , titulación, ftgrafía dats de perfil: idima, trabaja preferentemente cn, días y hraris de atención, web, Facebk, Twitter, Linkedin; así cm Asciación que le acredita ante la FEAP, aparezcan en la página Web que la FEAP tiene en Internet, en cualquier tra que tenga tuviese en el futur FEAP. Firma del/de la Psicterapeuta: