Revista Iberoamericana del Dolor

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1 Volumen 2, Número 4, 2007 Revista Iberoamericana del Dolor 6 Editorial El tratamiento del dolor y la provisión de cuidados paliativos como derechos fundamentales e inalienables de todos los seres humanos Eduardo Ibarra 9 Investigación original Dolor crónico y trauma músculo-esquelético: discapacidad e impacto económico Gerardo Correa Illanes 18 Revisiones Dolor neuropático focalizado: del origen al diagnóstico Juan Vicente Gómez-Barrios 24 Analgesia hipnótica en el dolor crónico Benjamín Domínguez 31 Farmacología básica en el manejo del dolor Toxina botulínica Juan Carlos Torres América latina / Portugal / España 40 Educación continua Manejo del dolor en el adulto mayor Comité editorial Reseñas Fármacos anti-inflamatorios no esteroidales e insuficiencia cardíaca Calendario de congresos en América Latina

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3 Revista Iberoamericana del Dolor Directiva de la Revista Iberoamericana del Dolor (RID) Director sub-director secretario del comité de Redacción Manuel Rodríguez (España) Sara Bistre (México) José Ramón González Escalada (España) Comité Científico (en orden alfabético por país) Secretario: Franklin Ruíz (Ecuador) 1. Mauricio Gutfrajnd (Bolivia). Clemente Muriel (España) 2. Luciano Braun (Brasil) 7. Ricardo Plancarte (México) 3. Germán Ochoa (Colombia) 8. José Castro-Lopes (Portugal) 4. Carlos Barutell (España) 9. Duarte Correia (Portugal) 5. Juan A. Micó (España) 10. Eduardo Ibarra (Puerto Rico) comité de Redacción (en orden alfabético por país) 1. Noemí Rosenfeld (Argentina) 11. José Luis Rodríguez (España) 2. Newton Barros (Brasil) 12. María Rull (España) 3. Juanita Jacque (Chile) 13. Luis Miguel Torres (España) 4. María Antonieta Rico (Chile) 14. Héctor Molina (Guatemala) 5. John Jairo Hernández (Colombia) 15. Eduardo Anguizola (Panamá). Fernando Flores (Ecuador) 1. Jorge Sarango (Perú) 7. Alberto Camba (España) 17. José Romão (Portugal) 8. Daniel Samper Bernal (España) 18. Teresa Vaz Patto (Portugal) 9. Jerónimo Herrera (España) 19. Isaura Tavares (Portugal) 10. Jorge Pallarés (España) 20. Carolina Kamel (Venezuela) Producción Editorial: Edifarm Quito

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5 Revista Iberoamericana del Dolor VOLUMEN 2 / NÚMERO 4 / 2007 SUMARIO EDITORIAL 6 El tratamiento del dolor y la provisión de cuidados paliativos como derechos fundamentales e inalienables de todos los seres humanos Eduardo Ibarra Investigación original 9 Dolor crónico y trauma músculo-esquelético: discapacidad e impacto económico Gerardo Correa Illanes REVISIONES 18 Dolor neuropático focalizado: del origen al diagnóstico Juan Vicente Gómez-Barrios 24 Analgesia hipnótica en el dolor crónico Benjamín Domínguez Farmacologia del dolor 31 Toxina botulínica Juan Carlos Torres EDUCACIÓN CONTINUA 40 Manejo del dolor en el adulto mayor Mariana Vallejo / Franklin Ruíz / Luis Fernando Cifuentes Reseñas 46 Fármacos anti-inflamatorios no esteroidales e insuficiencia cardíaca María Lucila Carrasco 48 Calendario de congresos en América Latina

6 EDITORIAL Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007 El tratamiento del dolor y la provisión de cuidados paliativos como derechos fundamentales e inalienables de todos los seres humanos E. Ibarra Estimados Colegas y Amigos: Adjunto un comunicado de suma importancia en el que nuevamente solicitamos y reiteramos al nuevo Secretario General de las Naciones Unidas, Hon. Ban Ki-moon y a la Alta Comisionada de los Derechos Humanos, Hon. Louis Arbour, la imperativa necesidad de que en forma urgente se reconozcan el tratamiento del dolor y la provisión de cuidados paliativos como derechos fundamentales e inalienables de todos los seres humanos. Necesitamos urgentemente que todos lean este comunicado con sumo cuidado y detenimiento y envíen la nota de apoyo que se solicita. No es posible enfatizar más la trascendencia de este asunto para el bienestar de los seres humanos y para el avance de nuestras más preciadas metas. El documento se encuentra en inglés, pero me ha parecido conveniente que ustedes tengan la oportunidad de analizarlo en la forma en que el mismo ha sido enviado a los 192 presidentes de las naciones del mundo que forman las Naciones Unidas y a cientos de otras organizaciones. Necesitamos el compromiso de todos para lograr los objetivos de esta iniciativa Latinoamericana. Atentamente Dr. Eduardo Ibarra Presidente FEDELAT

7 CONSIDERACIONES SOBRE LA PALABRA ALGOLOGÍA 7 Dear Colleague: On August 21, 2001 we sent an initiative to the former Secretary-General of the United Nations, Hon. Kofi Annan, in which we pledged for the recognition and proclamation of the Treatment of Pain and the provision of Palliative Care as Fundamental Human Rights. Now, on occasion of the commemoration of the 60 th birth of the Universal Declaration of Human Rights next December 10 th, we want to renew such pledge and urge again for the universal recognition of such principles. In our letter to the actual Secretary-General of the United Nations, Hon. Ban Ki-moon, we presented elemental humanitarian arguments to emphasize the transcendence of those concepts, some of our words were:...the lifetime Treatment of Pain and the provision of Palliative Care at the end of life should be proclaimed as Fundamental, Universal and Inalienable Human Rights, beyond any other considerations or circumstances. Accordoing to the topic you dedicated to the campaign to celebrate the 60 th aniversary of the Universal Declaration of Human Rights Dignity and Justice for all of us, we want to stress that the under-treatment of pain during our life time and the abandonment and suffering at its end, display two of the greatest afflictions of mankind and that it is our firm conviction that society should do its utmost to use any means available through current knowledge to avoid such violations of the human dignity, to provide human beings with all available and possible means to alleviate, or ameliorate their pain and to bring them compassionate care at the end of life, id est deserved justice and respect for their dignity both in life and in death. The Treatment of pain and the provision of Palliative Care should receive the preponderance and relevance that they legitimately merit, in the frame of the rights and prerogatives of humankind. The Treatment of Pain and the provision of Palliative Care should not be merely the privileges of some, but Fundamental Rights of every living Human Being. We are conscious that there are many references regarding this matter in multiple official documents of the United Nations, such as in the constitution of the WHO and in the CESCR, General Comment 14: The Right to the highest attainable standard of health 1, and implicit or mentioned in many other documents and statutes. However, as in the case of the Rights of Children and the Rights of Women and many other proclaimed rights, we feel that the relevance of the Treatment of Pain and the provision of Palliative Care to all the members of the human family merit to be recognized individually and explicitly as Fundamental Human Rights on their own. General Comment No. 14, The right to the highest attainable standard of health (article 12 of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights), Twenty-second session, Geneva, 25 April-12 May 2000, UN Doc. E/C.12/2000/4, 4 July Also: General Comment No. 6 paragraphs 34 and 35 (1995) Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007

8 8 Eduardo Ibarra Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007 We humbly ask you that on December 10 th, the occasion of the commemoration of the 0 th birth of the Universal Declaration of Human Rights, to solemnly proclaim your support of the principle that contemplates the Treatment of Pain and the provision of Palliative care to all members of humanity as their fundamental and inalienable human rights. Your support in this transcendental subject will undoubtedly open the door for deliberations to take place and eventually for the universal recognition, proclamation and implementation of those fundamental imperatives for all human kind. Respectfully yours, Eduardo Ibarra, M.D. FIPP President Latin American Federation of Associations for the Study of Pain (FEDELAT) Diplomate World Institute of Pain HOW TO support THIs InITIATIvE: A paper copy of this communication has being sent to the heads of state of the 192 country members of the United Nations, to the permanent ambassadors of those countries to the United Nations, to the members of those nations in the Commission on Human Rights, to most of the religious leaders of the world and to all the organizations and individuals within our reach around the world with known interest in this humanitarian endeavor. I humbly ask that you support this initiative by addressing the Secretary-General of the United Nations, Mr. Ban Ki-moon, (inquiries@un.org) the Delegate of your own Country before the United Nations or any other person, authority or organization that by any means can help to advance those imperative priorities humanity.

9 INVESTIGACIÓN ORIGINAL 9 Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007 Dolor crónico y trauma músculo esquelético: discapacidad e impacto económico G. Correa ABSTRACT Introduction: Chronic pain may significantly hamper activities of daily living, leading to disability, with strong deterioration of the quality of life. It also means a high financial burden for the affected individual and the society. Objective: To establish the frequency, type and location of chronic pain. To identify the degree of disability and the economical impact produced by the muscle skeletal chronic pain due to trauma on working population affiliated to Chilean Mutual System, undergoing disability assessment. Materials and methods: The final disability resolutions with economical compensation due to chronic pain released between January 1 st and December 31 th, 2006, by the CCEI (Central Commission for Disability Assessment) of the Asociación Chilena de Seguridad (ACHS) were analyzed. Demographic data, type and site of pain, return to work and amount of the compensation paid to the worker were analyzed. Results: 176 (33,8%) out of 521 patients receiving monetary compensation presented chronic pain related to musculoskeletal trauma. 144 (82%) males and 32 (18%) females, age 43 ± 11,1 years (range from 21 to 69 ). 152 (86%) were indemnifications and 24 ( 14%) were retirement allowances. Chronic pain was the only sequelae in 35 cases (20%), and the most relevant one in 58 (33%). The site of pain was: upper limb 81 patients (44%), lower limb 77 (42%) and spine 26 cases (14%). 25,6% of patients presented neuropathic chronic pain, mainly referred to upper limbs. Return to work was accomplished by 106 patients (60,2%). The chronic pain related expenses afforded by ACHS in 2006 were of USD $ Disability retirement allowances accounted for 83%, and upper limb involvement was responsible for 51%. Discussion: Musculoskeletal trauma related chronic pain causing any degree of disability is a frequent pathology, affecting mainly middle aged males. It involves mainly the limbs and its economical impact is very high. These data support the need for developing reducing strategies. Key words: pain, disability, trauma, cost RESUMEN Introducción: el dolor crónico puede limitar significativamente las actividades cotidianas, producir discapacidad, deteriorar la calidad de vida y asociarse con altos costos económicos para el individuo y para la sociedad. Objetivos: determinar la frecuencia, localización y tipo de dolor crónico, y establecer el nivel de discapacidad e impacto económico que produce el dolor crónico relacionado con trauma músculo esquelético en población laboralmente activa, sometida a evaluación por incapacidad, afiliada al Sistema Mutual chileno. Material y métodos: se analizaron las resoluciones de incapacidad emitidas por la Comisión Central de Evaluación de Incapacidad (CCEI), de la Asociación Chilena de Seguridad (ACHS) entre el 1º Enero y 31 de Diciembre 2006, que derivaron en compensación eco-

10 10 Gerardo Correa Illanes Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007 nómica por incapacidad laboral debida a dolor crónico. Se recolectaron datos demográficos, localización y tipo del dolor, retorno laboral y el costo de la compensación pagada al trabajador. Resultados: de los 521 pacientes que recibieron compensación económica, 176 (33,8%) presentaron dolor crónico, derivado de trauma músculo esquelético: 144 (82%) hombres y 32 (18%) mujeres, edad 43 ± 11,1 años (rango de 21 a 69 años). Ciento cincuenta y dos evaluaciones (86%) fueron indemnizaciones y 24 (14%) pensiones. En 35 casos (20%) el dolor crónico fue la única secuela y en 58 (33%) fue la secuela más importante. La localización del dolor fue asi: extremidad superior 81 pacientes (44%), extremidad inferior 77 (42%) y columna vertebral 26 casos (14%). El 25,6% de los pacientes presentaron dolor crónico de tipo neuropático, localizado principalmente en la extremidad superior. El retorno al trabajo se logró en 106 pacientes (60,2%). El costo para la ACHS debido al dolor crónico durante el 2006 fue de USD , el 83% se pagó en forma de pensiones de incapacidad, siendo la extremidad superior responsable del 51% del gasto. Discusión: el dolor crónico relacionado con trauma músculo esquelético y con algún grado de incapacidad, constituye una patología frecuente, que afecta principalmente a hombres en edad media. Se localiza principalmente en las extremidades y es de alto impacto económico, lo cual apoya la necesidad de desarrollar estrategias tendientes a disminuir su incidencia. Palabras clave: dolor, incapacidad, trauma, costos. INTRODUCCIÓN El dolor crónico es prevalente y costoso (1). Se ha estimado que un tercio de todos los norteamericanos tiene una condición dolorosa crónica, de los cuales el 50% a 60% está discapacitado parcial o totalmente por dolor. El dolor lumbar crónico derivado del trabajo es una causa relevante de discapacidad en los Estados Unidos y ha sido objeto de múltiples estudios (2,3). El gasto por concepto de dolor crónico se refiere al costo directo por tratamiento médico, pago de licencias y pensiones de discapacidad y costo indirecto, por pérdida de ingresos por concepto de impuestos y baja productividad, entre otros. Esto afecta a los trabajadores, a sus familias, a los empleadores y a la sociedad en general (1,3,4,5,6). El dolor crónico es responsable de medio millón de días laborales perdidos en Estados Unidos, siendo el costo anual de $ 150 billones de dólares, por atención de salud, discapacidad y gastos relacionados (7). La presencia de dolor crónico es un hecho relevante en las instituciones mutuales chilenas. La ACHS afilia al 25% de la población laboralmente activa en Chile, por lo que es una buena representación de lo que sucede en el Sistema Mutual de nuestro país. Los objetivos de esta investigación son: determinar la frecuencia, localización y tipo de dolor crónico y establecer el nivel de discapacidad e impacto económico que produce el dolor crónico relacionado con trauma músculo esquelético en población laboralmente activa, afiliada al Sistema Mutual chileno sometida a evaluación por incapacidad. En la literatura no hay estudios que se refieran específicamente a la discapacidad y costo económico por dolor crónico relacionado con trauma en población laboralmente activa sometida a compensación, lo cual motiva realizar esta investigación. MATERIAL Y MÉTODOS La población estudiada corresponde a todos los pacientes cubiertos por la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, y afiliados a la ACHS, accidentados en el lugar de trabajo o en el trayecto directo a, o desde él, que fueron valorados por la CCEI de ACHS, entre el 1º Enero y el 31 de Diciembre 2006 y cuya evaluación derivó en compensación económica. El paciente que sufre trauma en el aparato músculo esquelético puede presentar una condición permanente y significativa que requiere que su médico tratante lo derive a

11 Dolor crónico y trauma músculo esquelético: Discapacidad e impacto económico 11 la CCEI, una vez terminado el tratamiento y dado de alta laboral. La CCEI revisa los antecedentes, evalúa al paciente, establece la pérdida de capacidad de ganancia laboral que las secuelas implican, determinando un porcentaje de incapacidad. Posteriormente, el paciente tiene en el Sector Público de Salud dos instancias médicas de apelación de la resolución de la CCEI, ambas instituciones son independientes de la ACHS y pueden aumentar, mantener o disminuir el porcentaje de incapacidad otorgado por la CCEI. Para esta investigación se recolectaron datos demográficos, localización y tipo del dolor crónico, retorno laboral y el aporte del dolor crónico en el costo de la indemnización o pensión pagada al trabajador. Definiciones: Dolor: es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma (8). Dolor crónico: es definido como el dolor que persiste mas allá del curso temporal de curación natural que se asocia con un tipo particular de daño o proceso de enfermedad (9), y es considerada una enfermedad en si misma. En el dolor crónico, la experiencia dolorosa es independiente de la patología de origen, perturba al paciente en su vida diaria y provoca frecuentemente trastornos emocionales y/o conductuales significativos, constituyendo una enfermedad en sí misma. Para efectos de esta investigación se considera dolor crónico a aquel que se mantiene por más de 6 meses. Discapacidad: corresponde a la incapacidad para desarrollar una actividad debido a la anormalidad de la persona como un todo (OMS, 1980) (10). Para las compañías norteamericanas de seguro, el término discapacitado implica que la persona no puede realizar las actividades sustanciales y materiales de su ocupación, significa que la persona debe estar discapacitada de toda actividad económica sustancial (2). Bajo el ADA (Americans with Disabilities Act), una persona con discapacidad es aquella que tiene un deterioro físico o mental que la limita sustancialmente en una o mas actividades mayores de la vida cotidiana, tales como oír, ver, hablar, respirar, desarrollar tareas manuales, caminar, cuidarse de si mismo, aprender o trabajar (4). Secuela: es aquella condición permanente producida como consecuencia de un accidente laboral que produce pérdida de capacidad de ganancia al trabajador que la sufre. Las secuelas se ordenan desde la más importante a la menos relevante respecto del nivel de pérdida de capacidad de ganancia laboral que provocan. Según la Ley chilena de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, se considera como 100% la funcionalidad global de la persona. La evaluación de las secuelas por la CCEI da origen a tres categorías posibles: a) No indemnizable: cuando el porcentaje de incapacidad fluctúa entre el 0% y el 12,5%; en esta categoría no hay compensación económica. b) Indemnizable: cuando el porcentaje varía entre el15% y el 37,5%; da origen a pago de una indemnización por una vez entre 1,5 y 15 sueldos base, dependiendo del porcentaje de incapacidad otorgada. c) Pensión: cuando el porcentaje fluctúa entre el 40% y el 100%. Se traduce en el pago mensual desde un tercio hasta la totalidad del sueldo base del trabajador afectado, otorgado hasta que el paciente cumple su edad de jubilación. El monto total de la pensión a pagar por el período comprendido entre la fecha de la evaluación y la de jubilación se debe dejar en un fondo de reserva de pensiones, fuera de la institución mutual. Para efectos del actual estudio se consideraron las categorías b) y c), debido a que ambas implican compensación económica. Estadística: Se utilizaron pruebas estadísticas paramétricas. Para diferencias entre medias se utilizó la t de Student y para diferencias porcentuales la prueba Z. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas como p< Los resultados económicos se expresaron en dólares norteamericanos (USD). Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007

12 12 Gerardo Correa Illanes Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007 RESULTADOS De los 694 pacientes evaluados por la CCEI durante el 2006, 521 (75%) recibieron compensación económica, de ellos 176 (33,8%) presentaron dolor crónico relacionado con trauma músculo esquelético (RTME), 43 casos (8,3%) rigidez articular dolorosa, 22 (4,2%) cefalea postrauma craneano (TEC) y 3 pacientes (0,4%) con dolor en otras localizaciones. De los pacientes con dolor crónico RTME, 144 (82%) son hombres y 32 (18%) mujeres, relación hombre:mujer de 4,5:1. Edad 43 ± 11,1 años (rango 21 a 69 años). La localización anatómica más frecuente del dolor fue la extremidad superior con 81 pacientes (44%), ver figura 1. Al evaluar por segmento anatómico afectado se observa que dentro de las localizaciones anatómicas mencionadas, 18 pacientes presentan dolor en más de un segmento de la extremidad o columna vertebral. Así la extremidad superior contabiliza 85 segmentos (44%), la extremidad inferior 82 (42%) y la columna vertebral 27 segmentos (14%). Los segmentos anatómicos mas frecuentemente afectados fueron mano, rodilla, pie, columna lumbar y tobillo, Tabla 1. Localización del dolor crónico según segmento anatómico Segmento Anatómico n % Mano 42 21,6 Rodilla 26 13,4 Pie 26 13,4 Columna lumbar 21 10,8 Tobillo 18 9,3 Muñeca 17 8,8 Hombro 12 6,2 Codo 6 3,1 Extremidad superior completa 6 3,1 Sacro ilíaca 6 3,1 Cadera 6 3,1 Columna torácica 4 2,1 Antebrazo 2 1,0 Sacro 2 1,0 Total ,0 los que constituyen el 68,5% de los casos. En la tabla I se describe la localización del dolor crónico según el segmento anatómico afectado. En la tabla II se describen las lesiones traumáticas originales que se relacionan más frecuentemente con cada Figura 1. Localización anatómica del dolor crónico relacionado con trauma musculoesquelético Extremidad Inferior 42% Extremidad Superior 44% Columna Vertebral 14%

13 Dolor crónico y trauma músculo esquelético: Discapacidad e impacto económico 13 Figura 2. Etiología del dolor neuropático relacionado con trauma musculoesquelético Dolor Regional Complejo 17% Desaferentación 6% Lesión Medular 4% Lesión Radicular 13% Lesión de Nervio Periférico 60% segmento doloroso. Cabe destacar que la mano, muñeca, rodilla y el pie tienen nueve o más tipos de patologías relacionadas con dolor crónico en la población estudiada. En cambio, el codo, columna torácica, sacro y articulación sacroilíaca se relacionan solo con un tipo de lesión traumática. Al evaluar el tipo de dolor crónico presente en los pacientes estudiados, se observa que 45 pacientes (25,6%) presentan dolor de características neuropáticas. El dolor neuropático se observa en 29 de 81 pacientes con afectación de extremidad superior (35,8%), 9/26 de columna vertebral (34,6%), y 9/77 de extremidad inferior (11,7%). En la extremidad superior la localización más frecuente de dolor neuropático fue la mano (20 pacientes); en la columna vertebral fue la región lumbar (8 pacientes) y en la extremidad inferior fue el pie (5 pacientes). La etiología mas frecuentemente relacionada con dolor neuropático fue la lesión de nervio periférico en 31 casos (60%). La distribución según etiología se observa en la figura 2. Hubo tendencia a mayor edad en los pacientes con afectación dolorosa de la extremidad inferior, que los de otras localizaciones (45 ±11,8 años) (NES; t, p>0.05). Respecto del género, los hombres predominan en la patología dolorosa de columna vertebral (7,8:1) (NES; z calc 0.76). Tabla 2. Lesiones traumáticas relacionadas con el segmento doloroso Segmento doloroso Mano Rodilla Pie Columna Lumbar Tobillo Muñeca Hombro Codo Extremidad Superior completa Sacro iliaca Cadera Columna Torácica Antebrazo Sacro Lesión Traumática original Amputación de dedo (s) Herida mano, antebrazo o muñeca Fractura platillos tibiales Ruptura meniscal Fractura calcáneo Aplastamiento grave del pié Hernia núcleo pulposo Fractura de columna Fractura de tobillo Luxofractura de tobillo Fractura de muñeca Lesión tendones antebrazo Ruptura manguito rotador Luxación Acromioclavicular Epicondilitis Amputación proximal extremidad Desforramiento extremidad Fractura de pelvis Luxofractura de cadera Fractura de cadera Fractura columna Fractura antebrazo Tendonitis extensores muñeca Fractura sacro Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007

14 14 Gerardo Correa Illanes Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007 Figura 3. Importancia del dolor crónico como secuela en caso de trauma músculo esquelético en pacientes bajo evaluación de discapacidad laboral. CCEI, a o más secuela 20% Única secuela 20% 2 a secuela 27% 1 a secuela 33% Ciento cincuenta y dos evaluaciones (86%) dieron origen a indemnización y 24 (14%) a pensión por incapacidad laboral. Al observar la distribución de los pacientes por categoría de compensación económica se observa que los pacientes pensionados tienen mayor edad que los indemnizados, 44 ± 10,4 vs. 43 ± 11,2 años (NES; t, p>0.05). Respecto del género, se observa una presencia relativamente mas frecuente de las mujeres respecto de los hombres en el grupo pensionado vs. el grupo indemnizado, 4,6:1 vs 3,8:1 (NES; z calc 0.08). El grado de incapacidad de la población estudiada fue de 26% ± 14,7% (rango 15% a 100% gran inválido), siendo el aporte del dolor del 13% ± 6,1% (rango 2,5 a 40%), correspondiente al 50% de la pérdida de capacidad de ganancia total de la población estudiada. De los 176 pacientes estudiados con dolor crónico RTME, en 35 casos (20%) el dolor fue la única secuela, en 58 (33%) la secuela más importante y en 47 (27%) fue la segunda en relevancia (ver figura 3). Al analizar el retorno al trabajo posterior al alta, 106 pacientes (60,2%) volvieron a una vida laboral activa. Al evaluar la distribución según grado de incapacidad otorgada, se observa que los pacientes indemnizados se reincorporaron discretamente mas que los pensionados (NES, z calc 0,43), tabla III. Al analizar el trabajo al que retornaron los pacientes (mismo puesto vs. reubicación en otro puesto laboral con supresión de faenas), se observa que los pacientes indemnizados retornan al mismo puesto de trabajo en 64 de 93 casos (68,8%), mientras que los pacientes pensionados fueron reubicados con mayor frecuencia, en 9 de 13 pacientes (69,2%), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (z calc 2,37). El sueldo base de los trabajadores evaluados fue de USD 506 ± 360 (165 a 2099). El costo para la ACHS debido a dolor crónico, pagado en indemnizaciones y pensiones, fue de USD anual, USD promedio mensual. Tabla 3. Retorno al trabajo según grado de discapacidad laboral Indemnización Pensión Total N % N % N % Retorna al trabajo 93 61, , ,2 No retorna al trabajo 59 38, , ,8 Total , , ,0

15 Dolor crónico y trauma músculo esquelético: Discapacidad e impacto económico 15 Tabla 4. Costo del dolor crónico según localización anatómica y grado de discapacidad (Valores en USD) Localización anatómica Valor de la indemnización Valor de la pensión Total (%) Extremidad superior % Columna vertebral % Extremidad inferior % Total % El 83% del costo se pagó en forma de pensiones y el 17% en indemnizaciones. Al analizar el impacto económico considerando la localización anatómica destaca que más de la mitad del gasto se realiza en dolor crónico localizado en la extremidad superior. Según el tipo de compensación económica recibida, se observa que en la extremidad superior correspondió al pago de pensiones, con relación 6:1 de pensión vs. indemnización. En cambio en la patología dolorosa de columna vertebral la relación de costo de pensión vs. indemnización fue de 2:1 y en la extremidad inferior el costo de indemnizaciones y pensiones fue similar, ver tabla IV. El costo de la indemnización y de la pensión por paciente fluctuó entre USD 909 y y USD y , respectivamente, El valor promedio de compensación por paciente fue de USD La distribución por tipo de compensación y localización se muestra en la tabla V. Destaca que la extremidad superior Tabla 5. Costo de la compensación por paciente con dolor crónico según localización anatómica Localización dolorosa Indemnización/ paciente Pensión/ paciente Costo/ paciente Extremidad superior USD 909 USD USD Columna vertebral USD USD USD Extremidad inferior USD USD USD Total USD USD USD tiene las indemnizaciones mas bajas y las pensiones de mayor costo. DISCUSIÓN Aunque las enfermedades músculo esqueléticas usualmente no son de riesgo vital, los pacientes afectados por ellas constituyen una gran fracción de los pacientes tratados en la práctica clínica, y pueden presentar discapacidad significativa tanto en el trabajo como en otras actividades de la vida cotidiana. Las lesiones músculo esqueléticas son también responsables de grandes gastos, no solo en el tratamiento médico, sino también en el pago de discapacidad (5). La evaluación del dolor crónico en ambientes sometidos a compensación económica es difícil de realizar (11), sin embargo las instancias que da la ley que rige al Sistema Mutual chileno considera múltiples instancias de evaluación por profesionales calificados lo que disminuye la variabilidad y aumenta su confiabilidad. La mayor frecuencia de dolor crónico en la extremidad superior en la investigación se correlaciona con la mayor incidencia de accidentes laborales en relación con esta localización anatómica (12). La alta incidencia de dolor crónico en la extremidad inferior puede estar influenciada por la presencia creciente de lesiones de gran magnitud como aplastamientos graves, extensas lesiones de partes blandas, fracturas y luxofracturas expuestas; que corresponden frecuentemente a extremidades que se logran preservar gracias al avance tecnológico, salvándolas de la amputación. Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007

16 16 Gerardo Correa Illanes Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007 Un resultado destacable es la baja incidencia de dolor lumbar crónico, como secuela de la accidentalidad laboral. Ello se debe quizá al hecho que en el Hospital del Trabajador de Santiago, existe un equipo multidisciplinario que trata a los pacientes afectados por patologías traumáticas de la columna vertebral, que ha desarrollado estrategias para enfrentar el dolor lumbar desde sus etapas iniciales, evitando así la cronificación del dolor. Un resultado destacable de la investigación es la baja incidencia de dolor lumbar crónico, 10,8% vs. 33% de la literatura internacional (4), ello se debe quizá al hecho que en el Hospital del Trabajador de Santiago existe un equipo multidisciplinario que trata a los pacientes afectados por patologías traumáticas de la columna vertebral, el cual ha desarrollado estrategias para enfrentar el dolor lumbar desde sus etapas iniciales, evitando así la cronificación del dolor. Este tratamiento precoz e integral del dolor no se observa en la misma medida en los equipos traumatológicos de extremidad superior e inferior, lo cual constituye un desafío para el futuro. La literatura actual considera que es esencial y preferible el retorno precoz al trabajo de pacientes que sufren lesiones (13), requiriendo de esfuerzos multidisciplinarios para el retorno exitoso a una vida productiva de los trabajadores con dolor crónico (4). En nuestro estudio, el retorno global al trabajo es alto, 60,2%, comparado con estadísticas norteamericanas que fluctúan entre 25 y 50% (13). El dolor crónico relacionado al trauma tiene alto impacto económico en la ACHS, alcanzando a casi un millón de dólares durante el La localización más frecuente fue la extremidad superior, que acumuló más de la mitad del gasto. Los centros que tratan dolor crónico con mas de dos años de evolución en pacientes trabajadores sometidos a compensación económica no han tenido los resultados económicos esperados en lo referente a la disminución de días perdidos por esta causa (6,14). Esto nos hace pensar que una de las estrategias a proponer es prevenir la aparición del dolor crónico, buscando las patologías que con mayor frecuencia llevan a dolor permanente (9) y desarrollar en estos pacientes programas de tratamiento multidisciplinario en la etapa aguda para evitar su presentación. El dolor crónico constituye para la ACHS una patología frecuente y de alto impacto económico, lo cual apoya la necesidad de desarrollar estrategias tendientes a disminuir su incidencia. El manuscrito corresponde al trabajo de ingreso a la Asociación Chilena para Estudio del Dolor (ACHED), presentado en el año 2007 en la Reunión Científica Mensual de esta organización. AGRADECIMIENTOS Al Sr. Brian Bastías, Analista de Prestaciones Económicas ACHS, a la Sra. Alicia Barra y a la Srta. Hilda Labraña, secretarias, por su valiosa colaboración en este estudio. Al Dr. Alonso Mujica, Jefe Servicio de Rehabilitación HTS y Presidente de CCEI, y a los miembros de la CCEI, Dra. Verónica Herrera, Directora de Salud ACHS, Dr. Policarpo Rebolledo, Jefe del Servicio de Salud Mental HTS, Dr. Luis Guzmán, Jefe del Servicio de Traumatología HTS y el Abogado Sr. Ricardo Acuña, Ministro de Fe. A la Dra. Belén Larrea por estimularme a realizar esta investigación. BIBLIOGRAFÍA 1. Turk DC. Chronic non-malignant pain patients and health economic consequences. Eur J Pain 2002; 6(5): Katz RT Impairment and disability rating in low back pain. Clin Occup Environ Med. 2006;5(3):719-40, viii. 3. Macdonald EB, Cochrane GM. The occupational physician s view. Baillieres Clin Rheumatol. 1987;1(3):

17 Dolor crónico y trauma músculo esquelético: Discapacidad e impacto económico Faucett J, McCarthy D. Chronic pain in the workplace. Nurs Clin North Am. 2003;38(3): Kelsey JL, White AA 3rd, Pastides H, Bisbee GE Jr. The impact of musculoskeletal disorders on the population of the United States. J Bone Joint Surg Am. 1979;61(7): Rousmaniere P. Multidisciplinary pain center outcomes in Washington State workers. J Occup Environ Med 2004; 46(12): Mayer TG, Gatchel RJ, Polatin PB: eds. Occupational Musculoesqueletal Disorders: Function, Outcomes and Evidence. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, Merskey H. Logic, truth and language in concepts of pain. Quality of life research: an international journal of quality of life aspects of treatment, care and rehabilitation 1994; 3 Suppl 1: S Shipton EA, Tait B. Flagging the pain: preventing the burden of chronic pain by identifying and treating risk factors in acute pain. European journal of anaesthesiology 2005; 22 (6): World Health Organization. International classification of impairments, disabilities and handicaps. Geneva: World Health Organization; Merskey H, Teasell RW. Problems with insurancebased research on chronic pain. Med Clin North Am 2007;91(1): Gerencia de Prevención, Asociación Chilena de Seguridad (ACHS) : Anuario Estadístico: Casuística de los Accidentes del Trabajo y Trayecto 2005: Santiago, Chile, ACHS, Sutliff LS. Work-related injuries. Early return is essential and preferable. Adv Nurse Pract. 2002;10(6):28-30, Robinson JP, Fulton-Kehoe D, Martin DC, Franklin GM. Outcomes of pain center treatment in Washington State workers compensation. Am J Ind Med 2001;39(2): Dr. Gerardo Correa Illanes Hospital del Trabajador Santiago (HTS) Asociación Chilena de Seguridad Ramón Carnicer 185, Providencia. Santiago, Chile gcorrea@achs.cl Médico de Rehabilitación, Servicio de Rehabilitación HTS. Profesor Adjunto Facultad de Medicina Universidad de Chile. Trabajo recibido: Agosto Aceptado: 17 de Noviembre del 2007 Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007

18 18 REVISIONES Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007 Dolor neuropático focalizado: del origen al diagnóstico J. V. Gómez-Barrios Abstract Neuropathic pain refers to pain initiated from pathology of the nervous system. Diabetes, herpes zoster infection, nerve compression, trigeminal neuralgia, are examples of disease that produce neuropathic pain. Depending of the cause that originates the nociceptive sensation and its clinical features, the patients refer different pain types, and they even can describe with clarity the pain area (focalized pain). Multiple mechanisms contribute to the development of the neuropathic pain, which are classified in peripheral and central sensitization mechanisms. Abnormal signals like hyperalgesia and allodynia arise not only from injured axons but also by the innervations changes territory of the injured nerve (neural plasticity), or neurotransmitters release changes, for example, they contribute to the neuropathic process. Focalized pain, to have this feature to its diagnostic and treatment is difficult. The lack knowledge on the diagnostic tools and physiopathology of pain, it limits to obtain patient information and a good treatment. Only when we have the tools to identify the mechanisms responsible of pain, and then capacity to reverse the mechanisms, will the management of neuropathic pain really advance. Resumen El dolor neuropático se refiere a un dolor originado en el sistema nervioso. La diabetes, la infección por herpes zoster, la compresión de nervio, la neuralgia del trigémino, son ejemplos de enfermedades que causan dolor neuropático. Dependiendo de la causa que origina la sensación nociceptiva y de su cuadro clínico, los pacientes refieren distintos tipos de dolor e incluso pueden describir con claridad la zona del mismo (dolor focalizado). Múltiples mecanismos contribuyen al desarrollo del dolor neuropático, los cuales se clasifican en periféricos y centrales. Signos anormales como la hiperalgesia y la alodinia, no sólo se presentan por daño en los axones, sino por cambios en el territorio de inervación de los nervios dañados (neuroplasticidad) o cambios en la liberación de neurotransmisores, entre otros fenómenos; los cuales contribuyen en el proceso neuropático. El dolor focalizado, no por tener esta característica, su diagnóstico y tratamiento deja de ser complejo. La falta de información sobre las herramientas de diagnóstico y fisiopatología del dolor, son limitantes para obtener información del paciente enfermo y de un tratamiento exitoso. Sólo cuando encontremos herramientas para identificar el mecanismo responsable del dolor y posteriormente, revertir estos mecanismos, se habrá avanzado realmente en el manejo del dolor neuropático. HACIA UNA NUEVA DEFINICIÓN DEL DOLOR NEUROPÁTICO Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), el dolor neuropático es el iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción del

19 DOLOR NEUROPÁTICO FOCALIZADO: DEL ORIGEN AL DIAGNÓSTICO 19 sistema nervioso periférico o central (1). Sin embargo, recientemente el Grupo de Especial Interés sobre Dolor Neuropático de la IASP (Special Interest Group on Neuropathic Pain NeupSIG), propuso una nueva definición que es la siguiente: dolor causado por lesión directa o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial (2). En este concepto la palabra disfunción, se reemplazó por enfermedad, refiriéndose a procesos patológicos específicos, como p.e. inflamación, condiciones autoinmunes, o canalopatías; mientras que la palabra lesión, se refiere a un daño identificable macro o microscópicamente. El dolor neuropático puede ser causado por diversidad de enfermedades incluyendo, la diabetes mellitus, la neuralgia del trigémino, la neuralgia postherpética, lumbalgia, el síndrome del miembro fantasma, dolor asociado con el cáncer (invasión y compresión de nervios, quimioterapia, radioterapia), neuropatía por alcoholismo, entre otras (3). Este tipo de dolor presenta gran variedad de síntomas, dependiendo de la o las causas que lo originan, como sensación quemante y persistente, alodinia (dolor que resulta de la aplicación de un estímulo no nocivo), e hiperalgesia (incremento exagerado de la respuesta a un estímulo que normalmente es doloroso). Por otro lado, pueden observarse la presencia de signos sensoriales anormales espontáneos, como disestesias (sensaciones anormales y displacenteras provocadas o espontáneas), parestesias (sensaciones anómalas pero no desagradables) (1,4) y sensaciones nociceptivas por ejemplo, dolor de tipo lancinante, provocadas por descargas breves, que dan la sensación de un choque eléctrico. Muchas veces el dolor es tan intenso, que el paciente que lo padece puede emitir gritos, conductas que muestran desesperación, como el llevarse las manos a la zona del dolor, con la esperanza de encontrar un alivio. Dependiendo de la causa que origina la sensación nociceptiva y de su cuadro clínico, los pacientes refieren distintos tipos de dolor e incluso pueden describir con claridad la zona del mismo (dolor focalizado). A continuación, describiremos tres ejemplos de neuropatía con dolor neuropático focalizado. SÍNDROMES DOLOROSOS FOCALIZADOS Neuralgia del trigémino. En la neuralgia del trigémino, (probablemente el dolor más fuerte conocido), los pacientes presentan dolores agudos lancinantes, profundos y suelen tener una zona cutánea bien definida (zona de gatillo), cuyo simple roce genera un ataque doloroso (5). La enfermedad se asocia con la distorsión mecánica (compresión) en la zona de entrada de la raíz del nervio al tallo cerebral. Se sugiere que la desmielinización ocurre por dicha compresión, generando eventos neurálgicos por estímulos táctiles en la zona cutánea (6, 7) y las descargas ectópicas que se producen en los axones desmielinizados son interpretadas como estímulos nocivos (8). A pesar que la neuralgia del trigémino es un dolor localizado, su tratamiento y curación siguen siendo un desafío. Neuropatía diabética. La diabetes mellitus, además de las complicaciones vasculares que conlleva, puede causar neuropatía con afinidad longitud-dependiente, lo cual significa que los axones más largos, en los nervios periféricos, son los más vulnerables, generando neuropatías simétricas y asimétricas o focales (9). La polineuropatía sensorial distal, es la más frecuente de las neuropatías diabéticas, los pacientes presentan hipoestesia o parestesia en los dedos de los pies, después en los pies y finalmente en las piernas. Se relaciona con un compromiso motor distal mínimo con disminución vibratoria y pérdida del reflejo aquiliano, con alteración autonómica leve. Estos pacientes reportan dolor continuo quemante, urente en los pies, que se incrementa con el roce de las sábanas o el calor, lo cual deteriora dramáticamente su calidad de vida (10). Neuralgia postherpética. Otro ejemplo de dolor neuropático localizado, es el ocasionado por la neuralgia postherpética (11). Esta es una complicación que ocurre posterior a la primo-infección del virus varicela zoster. Cuando ocurre una reactivación del virus se denomina herpes zoster, el cual aparece en el ganglio de la raíz dorsal (12,13), ocasionando erupciones herpéticas en forma de ampollas que siguen la trayectoria de los nervios espinales. Esta enfermedad es ejemplo de cómo una infección Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007

20 20 Juan Vicente Gómez-Barrios Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007 puede originar dolor. La alodinia es una característica prominente de esta enfermedad, puede presentarse por la pérdida uniforme de la inervación de las fibras C en la epidermis (9, 14). Se han descrito mecanismos de hipersensibilización y desaferentación en el asta posterior medular, así como reducción de los procesos inhibidores periféricos mediados por fibras de gran tamaño. Podría explicarse que la alodinia que presentan los pacientes, se debe a la pérdida de fibras C en las láminas I y II del asta posterior y a la migración de las sinapsis profundas de las fibras Aβ a zonas superficiales (15, 16). SOBRE LOS SÍNTOMAS FOCALIZADOS DEL DOLOR NEUROPÁTICO En un elevado porcentaje de pacientes con dolor neuropático persistente o paroxístico, el dolor es independiente de un estímulo. Se sugiere que la actividad espontánea de los nociceptores de las fibras tipo C, puede ser responsable del dolor quemante y persistente y de la sensibilización de las neuronas nociceptivas, como también de las neuronas de amplio rango dinámico del asta dorsal (17, 18). En forma similar, la actividad espontánea de las fibras A beta mielinizadas (las cuales normalmente transmiten sensaciones no dolorosas), están relacionadas con parestesias estímulo-independientes, con el posterior fenómeno de sensibilización central, con disestesias y con dolor. El dolor evocado por estímulos, es un componente común en presencia de daño o lesión del nervio periférico y tiene dos grandes características, la hiperalgesia y la alodinia. Estos fenómenos se deben a procesos de sensibilización, es decir, a disminución del umbral de respuesta de las neuronas nociceptivas (19), que da como resultado, incremento en la generación y en la frecuencia de la transmisión de los impulsos dolorosos (ver figura 1). Dependiendo del lugar en el cual se produce la sensibilización, puede ser periférica o central (9, 20, 21, 22). Por otro lado, la reorganización de las aferencias nociceptivas provoca cambios en los procesos medulares de la nocicepción. El daño de los aferentes primarios en los nervios periféricos puede inducir cambios anatómicos severos en el asta dorsal de la médula espinal (15). En condiciones fisiológicas normales, las diferentes fibras de los aferentes primarios terminan en láminas específicas del asta dorsal. Las fibras Aδ y las fibras C alcanzan las laminas I y II, mientras que las neuronas de las fibras Aβ terminan en las laminas III y IV (23, 24). Sin embargo, esta distribución específica se afecta bajo ciertas condiciones patológicas, como sucede en el dolor neuropático (25). Esta reorganización neuronal, puede provocar que estímulos que no son nocivos puedan percibirse como dolorosos (26, 27). Por ejemplo, en animales de experimentación sometidos a axotomía del nervio ciático, las fibras Aβ alcanzan las láminas superficiales del asta dorsal donde se encuentran las neuronas nociceptivas. Esto ocurre en la primera semana posterior al daño del nervio y se extiende hasta los seis meses posteriores a la cirugía (28). Por otro lado, existen mecanismos moleculares complejos, que poseen una participación tan o más importante que lo mencionado anteriormente. Al final, cada uno de estos procesos son responsables de la sintomatología que presentan los pacientes. Estos mecanismos incluyen: a) generación de descargas ectópicas espontáneas; b) cambios en la función de las neuronas sensoriales por alteración de los canales iónicos (de sodio y de potasio); c) participación del sistema inmunitario (aumento de TNFα, IL-1β, IL-6, IL-18, de macrófagos, linfocitos T, frantalkina, entre otros); d) sobreactividad de fibras simpáticas en el ganglio de la raíz dorsal; e) sobre activación de los receptores de AMPA y de kainato, activación de los receptores de NMDA, sobreliberación de glutamato, liberación de sustancia P, de prostaglandinas, activación de la proteína quinasa C, aumento en la formación y liberación de óxido nítrico; e) pérdida de los mecanismos inhibitorios (modulación), p.e., disminución, desensibilización, desacoplamiento de los receptores μ opioides, disminución del GABA en el asta dorsal, que da como resultado la desinhibición central, activación de los sistemas antiopioides (liberación de colecistoquinina, dinorfinas, óxido nítrico).

21 DOLOR NEUROPÁTICO FOCALIZADO: DEL ORIGEN AL DIAGNÓSTICO 21 Figura 1. A. Representa el nivel de disparo del potencial de acción en condiciones normales. B. En el dolor neuropático, por causa de la sensibilización periférica y central, el umbral desciende, ocasionando disminución del umbral de respuesta de las neuronas nociceptivas, dando como resultado incremento de la generación y de la frecuencia de transmisión de los impulsos dolorosos, traduciéndose todo esto en más dolor. A B mv Umbral En condiciones fisiológicas normales mv Umbral antes de la lesión o daño nervioso mseg Umbral mseg Disminución del umbral Impulsos o descargas Todos estos eventos, son responsables de la generación de los impulsos nociceptivos, que se traducen en un aumento de la percepción del dolor y mantenimiento de los síntomas anteriormente descritos (17, 23, 29, 30). EN BUSCA DEL DOLOR Si se considera la definición de dolor neuropático, resulta imperativo que en los pacientes con este tipo de dolor, se identifique la lesión neurológica. La evaluación diagnóstica de estos pacientes debe incluir todos los síntomas (sensoriales, motores y autonómicos, tanto positivos como negativos) y no sólo el componente doloroso (ver tabla 1) (31). Las dificultades que se presentan para realizar un diagnóstico adecuado, conllevan a un proceso terapéutico muy limitado y reflejan el desconocimiento que aún existe sobre los mecanismos fisiopatológicos relacionados con el dolor neuropático (32). Tabla 1. Herramientas para realizar el diagnóstico en dolor neuropático - Escala LANSS: Evaluación de los Signos y Síntomas Neuropáticos del Hospital de Leeds (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) - Cuestionario del dolor DN4 - Cuestionario de dolor neuropático (también disponible en formulario abreviado) - Escala de dolor neuropático Sobre la medición: características e intensidad del dolor - Escala visual análoga del dolor (EVA) - Escala visual numérica (NRS) - Escala del dolor de Likert Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007

22 22 Juan Vicente Gómez-Barrios Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007 A continuación, algunas de las razones que influyen para la obtención de un diagnóstico claro: Cada síndrome de dolor neuropático se puede asociar con síntomas diferentes. Cada paciente puede presentar una constelación de signos y síntomas particular. Diferentes enfermedades comparten signos y síntomas lo que indica que comparten mecanismos fisiopatológicos similares. Pacientes con la misma enfermedad, pueden responder de forma distinta al tratamiento farmacológico. Con frecuencia no se practican exámenes de diagnóstico apropiados. La falta de la exploración neurológica como paso imprescindible en todo paciente. Conocimientos inadecuados sobre los diversos mecanismos fisiopatológicos del dolor neuropático. Para algunos especialistas, cuando el dolor neuropático es de características localizadas existe una ventaja, ya que el paciente puede describir el lugar del dolor (33), sin embargo, hacer su diagnóstico y administrar un tratamiento exitoso (lograr analgesia satisfactoria, minimizar los efectos secundarios y que el paciente pueda adquirir el tratamiento), se convierte en un verdadero reto y en muchos casos, desilusión para el médico tratante, ya que el amplio arsenal farmacológico disponible, sólo beneficia al 50-60% de los pacientes (3). Para finalizar, existen tres desafíos para enfrentar el dolor neuropático: esclarecer los mecanismos neurobiológicos responsables del dolor identificar el mecanismo que opera en los pacientes para producir dolor desarrollar herramientas farmacológicas que actúen específicamente sobre estos mecanismos y permitan su interrupción (18, 33, 34, 35). Así que, solamente si se logra hacer un diagnóstico acertado y eficiente, ajustado a las condiciones existentes, el manejo y tratamiento del dolor podrá ser más efectivo. Bibliografía 1. International Association for the Study of Pain. Pain terms: a current list with definitions and notes on usage. Pain 1994; (Suppl). S215-S Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al. Neuropathic pain. Redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2007; doi> /01.wnl <article-id>. 3. Dworkin RH, O Connor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007; 132(3): Attal N, Bouhassira D. Mechanism of pain in peripheral neuropathy. Acta Neurol Scand 1999; Suppl. 173: Davies SL, Loescher AR, Clayton NM, et. al. Changes in sodium channel expression following trigeminal nerve injury. Exp Neurol 2006; 202(1): Cheshire WP. Trigeminal neuralgia: for one nerve a multitude of treatments. Expert Rev Neurother 2007; 7(11): Elias WJ, Burchiel KJ. Microvascular descompression. Clin J Pain 2002; 18: Sarlani E, Grace EG, Balciunas BA, et. al. Trigeminal neuralgia in a patient with multiple sclerosis and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Am Dent Assoc 2005; 136(4): Campbell J, Meyer R. Mechanisms of neuropathic pain. Neuron 2006; Prada DM, Moreno C, Carreño JN. Neuropatía diabética dolorosa. En: Dolor Neuropático: fisiopatología, diagnóstico y manejo. Editores: Hernández JJ y Moreno C. Universidad del Rosario. Colombia. 2006; pp Oaklander AL, Bowsher D, Galer B, et. al. Herpes zoster itch: preliminary epidemiologic data. J Pain 2003; 4(6): Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. BMJ 2003; 326: Ku CC, Padilla JA, Grose C, et. al. Tropism of varicella-zoster virus for human tonsillar CD4+ T lymphocytes that express activation, memory, and skin homing markers. J Virol 2002; 76:

23 DOLOR NEUROPÁTICO FOCALIZADO: DEL ORIGEN AL DIAGNÓSTICO Weinberg JM. Herpes zoster: epidemiology, natural history, and common complications. J Am Acad Dermatol 2007; 57(6 Suppl):S Coderre TJ, Katz J, Vaccinario AL, Melzack R. Contributions of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain 1993; 52: Longás J, Girón JA, Martínez-Ubieto J, et. al. Lidocaína endovenosa como coadyuvante en el tratamiento inicial de la neuralgia postherpética. Bases fisiopatológicas del uso de anestésicos locales en el tratamiento del dolor neuropático. Rev Soc Esp Dolor 2005; 12: Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: Aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet 1999; 353: Woolf CJ. Dissecting out mechanisms responsible for peripheral neuropathic pain: Implications for diagnosis and therapy. Life Sci 2004; Besson JM. The neurobiology of pain. Lancet 1999; 353(9164): Costigan M, Woolf CJ. Pain: Molecular mechanisms. J Pain 2000; 1(3) Suppl 1: Zimmermann M. Pathobiology of neuropathic pain. Eur J Pharmacol 2001; 429 (1-3): Zeilhofer HU. Loss of glycinergic and GABAergic inhibition in chronic pain contributions of inflammation and microglia. Int Inmunopharmacol 2008; 8(2): Bridges D, Thompson S, Rice A. Mechanism of neuropathic pain. Bri J Anaesth 2001; 87: Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science 2001; 288: Polgar E, Gray S, Riddell JS, Todd AJ. Lack of evidence for significant neuronal loss in laminae I-III of the spinal dorsal horn of the rat in the chronic constriction injury model. Pain 2004; 111(1-2): Tandrup T, Woolf CJ, Coggeshall RE. Delayed loss of small dorsal root ganglion cells after transsection of the rat sciatic nerve. J Comp Neurol 2000; 422: Wright A. Recent concepts in the neurophysiology of pain. Man Ther 1999; 4: Woolf CJ, Shortland P, Reynolds ML. Central regenerative sprouting: the reorganization of the central terminals of myelinated afferents in the rat dorsal horn following peripheral nerve section or crush. J Comp Neurol 1995; 360: Scholz J, Woolf CJ. The neuropathic pain triad: neurons, immune cells and glia. Nat Neurosci 2007; 10(11): Vanegas H, Schaible HG. Descending control of persistent pain: inhibitory or facilitatory? Brain Res Rev 2004; 46(3): Bennett MI, Attal N, Backonja MM, Baron R, Bouhassira D, Freynhagen R, Scholz J, Tölle TR, Wittchen HU, Jensen TS. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007; 127(3): Hernández JJ y Moreno C. Dolor neuropático, la gran incógnita. En: Dolor neuropático: fisiopatología, diagnóstico y manejo. Editores: Hernández JJ y Moreno C. Universidad del Rosario. Colombia. 2006; pp Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5 (Suppl.): Woolf CJ, Max MB. Mechanism-based pain diagnosis: issues for analgesic drug development. Anesthesiol 2001; 95: Farquhar-Smith PJ. Anatomy, physiology and pharmacology of pain. Anaesth Inten Care Med 2008; 9(1):3-7. Juan Vicente Gómez-Barrios Laboratorio de Fisiopatología del Sistema Nervioso. Centro de Medicina Experimental. Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC). Postgrado de Farmacología. Facultad de Farmacia. Universidad Central de Venezuela (UCV). Caracas, Venezuela. Correspondencia: jvgomezbarrios@gmail.com Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007

24 24 REVISIONES Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007 Analgesia hipnótica en el dolor crónico B. Domínguez ABSTRACT Currently chronic pain at several countries including the industrial world as well as underdevelopment countries is an important public health problem. At a personal level, life quality and physical condition become worst, the capacity to perform everyday activities decreases and work competence can be lost as consequence of the CP. CP has neurophysiology and psychological components; these are influenced for external circumstances or the social milieu. At this paper a brief overview of hypnotic analgesia and biofeedback as an auxiliary application for psychological intervention of CP patient is pinpointed. Finally, the need of psychological experts in pain treatment and the insertion of these in the professional interdisciplinary groups are emphasized. Key words: Chronic pain. Biofeedback. Hypnosis. Hypnotic analgesic. RESUMEN El dolor crónico (DC) es un problema de salud pública, tanto del mundo industrializado como en los países en desarrollo. A nivel personal, el DC produce deterioro de la calidad de vida, desacondicionamiento físico, disminuye la capacidad para desarrollar las actividades cotidianas, además de producir pérdida de la competencia laboral. El DC tiene una vertiente neurofisiológica y una psicológica, influidas por circunstancias externas o del entorno social. En este artículo se presenta una breve reseña de la utilización de la analgesia hipnótica y de la retroalimentación biológica como auxiliares en el tratamiento psicológico del paciente con DC. Luego se enfatiza la necesidad de formar expertos especializados en el tratamiento del dolor y la inserción de estos en grupos interdisciplinarios de profesionales de la salud dedicados al tratamiento del paciente con dolor. Palabras clave: Dolor crónico. Retroalimentación biológica. Hipnosis. Analgesia hipnótica. Introducción La humanidad y el dolor han convivido siempre. El ser humano ha tenido que sufrir dolor con sus consecuencias, miseria y desesperación. Por ello entender el origen del dolor y buscar la forma de aliviarlo ha sido una tarea que ha acompañado a los seres humanos a lo largo de la historia. Cuando son canalizados al servicio psicológico algunos pacientes con dolor se preguntan: Porqué me están mandando con el psicólogo? Acaso el médico piensa que estoy mintiendo, que mi dolor no es real, que solamente esta en mi cabeza? Esta es una de las preguntas más frecuentes que hacen los pacientes que son enviados a los servicios psicológicos o de medicina conductual encargados del manejo del dolor. Este cuestionamiento destaca la distinción que muchas veces hacen los médicos y los pacientes, sugiriendo que el dolor solo existe cuando hay daño en un tejido. 1. Qué es el dolor crónico? El dolor puede definirse como una experiencia emocional y sensorial desagradable, que puede estar o no

25 Analgesia hipnótica en el dolor crónico 25 La experiencia dolorosa o el sufrimiento pueden modularse por diferentes factores moleculares, pero tambien por factores emocionales y cognitivos, incluyendo la ansiedad, la anticipación, las experiencias pasadas y las influencias socioculturales. asociado con una lesión tisular real o potencial. Por lo tanto presenta dos componentes principales: el componente motivacional-afectivo (emocional) y el componente sensorial-discriminativo, este último ha sido competencia de los médicos y el primero deberían atenderlo expertos en psicología. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) propone dos grandes grupos: 1. Dolor agudo: es aquel causado por estímulos nocivos desencadenado por heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras y 2. Dolor crónico (DC): es aquel que persiste mas allá del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente (1). El sufrimiento constituye la respuesta cognoscitiva-fisiológica del individuo a la entrada, anticipación o evocación del estímulo nociceptivo al cerebro y puede ser muy diferente a los parámetros físicos de intensidad y duración de los estímulos. La experiencia dolorosa o el sufrimiento pueden modularse por diferentes factores moleculares, pero tambien por factores emocionales y cognitivos, incluyendo la ansiedad, la anticipación, las experiencias pasadas y las influencias socioculturales. Cómo se produce la cronificación del dolor? Este proceso aun se esta estudiando, pero se destacan al menos cuatro elementos, que se aprecian en la tabla 1. En los pacientes se deben valorar simultáneamente factores físicos, psicológicos y ambientales. El objetivo de la valoración del dolor es determinar en que medida los factores afectivos, cognitivos y conductuales contribuyen a la percepción del dolor. Si no se identifican y tratan los factores psicológicos, es probable que se produzca un efecto adverso en la respuesta del paciente al tratamiento. La experiencia clínica y ahora la evidencia científica sugieren que los pacientes pueden aprender a usar técnicas psicológicas para modificar la experiencia del dolor, es decir su percepción (3). Una alternativa para el manejo clínico del dolor, es considerar si el tratamiento será enfocado a la causa del dolor (la estimulación nociceptiva) o se encaminará al manejo psicológico del dolor para evaluar la percepción. El tratamiento con hipnosis y la retroalimentación biológica (RAB) puede responder a estos aspectos del manejo del dolor. Factores neurofisiológicos Factores Psicológicos Características personales Factores del ambiente social y cultural Tabla 1. Factores que condicionan la cronificación del dolor Fenómeno de sensibilización neuronal en la médula espinal, con la interacción de neuromediadores (sustancia P, agonistas del NMDA, óxido nítrico, etc.) Procesos que contribuyen a la memoria del dolor (neuroplasticidad neuronal). Ansiedad Depresión Irritabilidad. Pensamientos Creencias Actitudes Habilidades personales Estilos de afrontamiento Historia académica. Entorno familiar Entorno laboral Pérdidas o ganancias asociadas al dolor crónico. Rico, P. A. (2005). El dolor y su cronificación. Entendiendo el problema. En: Gaceta Latinoamericana del Dolor. Volumen 2, Número 2, Marzo- Abril p. p Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007

26 26 Benjamín Domínguez Trejo Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, Analgesia hipnótica. Antecedentes. Desde 1700, el Dr. Antón Mesmer y otros médicos reportaron el uso del magnetismo animal para el alivio del dolor, sin embargo, la era de la hipnoanestesía propiamente dicha comenzó en Cloquet realizó la amputación de un seno utilizando mesmerismo en una demostración ante la Academia Francesa de Medicina en 1829, pero fue el cirujano escocés James Esdaile quien se hizo famoso por el uso de la hipnosis como anestesia quirúrgica, este médico reportó cientos de cirugías sin dolor ejecutadas con mesmerismo entre 1840 y En el prefacio de su libro Mesmerismo en la India de 1847, Eslaide escribía (4): las operaciones quirúrgicas sin dolor y otras ventajas médicas fueron el nacimiento glorioso natural que el mesmerismo suministraba a sus pacientes en Bengala. Su trabajo se traslapó históricamente con el desarrollo de la anestesia química; con el primer uso del óxido nítrico en 1844, del éter en 1846 y del cloroformo en Ya para 1860 la anestesia química había desplazado el uso de la hipnoanestesia, aunque se han continuado publicando ejemplos dramáticos de su utilización hasta la actualidad. Tomando en consideración las aplicaciones y la utilidad práctica de la analgesia hipnótica en situaciones clínicas, quizá una evidencia destacada en relación con este tópico proviene de estudios en los que se ha utilizado la asignación de los pacientes al azar (5). Por ejemplo la revista Lancet (6), publicó un estudio en el que todos los pacientes recibieron sedación conciente controlada por ellos mismos, un tercio de ellos recibió hipnosis y otra proporción igual recibió únicamente atención estructurada como maniobra, se encontró que sumar la hipnosis contribuyó a un alivio mucho mayor del dolor que cuando se utilizó únicamente la sedación, la manipulación atentual se ubicó entre las dos. Además, en estos pacientes el nivel de ansiedad también fue mucho más bajo con la hipnosis. Ambos grupos recibieron tratamiento psicológico complementario y tuvieron menos medicación que la que recibió el grupo estándar, finalmente, hubo mucho menos efectos adversos como: saturación del oxigeno e inestabilidad hemodinámica, sangrado en los lugares donde se hizo la punción, sobresedación y vómito que distrajera al equipo quirúrgico. Quizá por estas razones los procedimientos quirúrgicos tomaron significativamente menos tiempo en el grupo con hipnosis que en el grupo con cuidados estándar con un promedio de diferencia de 15 minutos. Desafortunadamente, Lang y sus colaboradores no evaluaron el grado de susceptibilidad hipnótica en este grupo de pacientes, pero puede especularse que aquellos que se beneficiaron, pertenecían al grupo de susceptibilidad hipnótica elevada. En el año 2000, el International Journal of Clinical and Experimental Hipnosis publicó un número especial titulado El estatus de la hipnosis como una intervención clínica validada empíricamente, en este número el Dr. Mongomery y colaboradores (7) presentaron un análisis de 18 estudios de analgesia inducida hipnóticamente con una mejoría del 75% en el alivio del dolor en todos los pacientes que la recibieron. Estos autores concluyeron que basados en estos criterios la analgesia inducida hipnóticamente tendría que ser considerada una alternativa de tratamiento muy bien fundamentada. Uno de los resultados mas frecuentes en las investigaciones contemporáneas de analgesia hipnótica y placebo, es el descubrimiento de causas múltiples que se combinan con la incertidumbre sobre su naturaleza. Sharav y Tal (8) demostraron recientemente que las sugestiones hipnóticas focalizadas reducen no solo el dolor inducido experimentalmente en sitios corporales específicos (incluidos en las sugestiones hipnóticas) a los que se ha denominado efecto local; sino tambien en sitios remotos, sobretodo en personas que han calificado con puntajes elevados en las escalas de susceptibilidad hipnótica. Estos investigadores han considerado la posibilidad de que se trate de un efecto placebo que esta empotrado en todas las intervenciones analgésicas activas, incluyendo igualmente los tratamientos farmacológicos y psicológicos. Después de todo, a menos que el terapeuta recurra a un procedimiento o una infusión encubierta, los sujetos/pacientes siempre saben que se está haciendo algo para producir alivio del dolor. Esta percepción es un requisito necesario para la respuesta analgésica del placebo. En la actualidad contamos con evidencia sólida de que el alivio esperado del dolor es uno de los mediadores psicológicos mas destacados de la analgesia con placebo (9,10). Este tipo de expectati-

27 Analgesia hipnótica en el dolor crónico 27 vas contribuyen a la reducción del dolor y de la actividad cerebral asociada con el mismo (11). Cómo funciona la hipnosis? Desde una perspectiva clínica, el uso de la hipnosis para alterar la percepción del dolor, en una variedad de modalidades, es efectiva no solamente para las sensaciones del dolor, sino también para los factores cognoscitivos y emocionales que incluyen la atención, la actitud, el afecto, la atribución y la activación. Aunque hay cientos de sugestiones creativas y metáforas para el control del dolor Hilgard en 1994 (12), propuso 3 clases generales de enfoques para el manejo del dolor: a) sugestiones directas de reducción del dolor, b) alteración de la experiencia del dolor y c) redirección de la atención. Las sugestiones directas de la reducción del dolor coinciden con los enfoques autoritarios tradicionales en la hipnosis, estos pueden incluir sugestiones de que una parte del cuerpo se está adormeciendo como si le inyectarán un agente anestésico o una instrucción mucho más directa: usted no siente dolor. Aunque la analgesia hipnótica ha mostrado tener efectos importantes y dramáticos, ha sido solo hasta fechas recientes con la utilización de la electroencefalografía y de la tomografía por emisión de positrones (PET) que se ha comenzado a comprender cómo funciona íntimamente este procedimiento. Parte de la respuesta parece radicar en los cambios observados en el cerebro, Rainville (13), ha sido el pionero en utilizar la PET para demostrar cambios en la corteza somatosensorial durante la hipnosis. Estos hallazgos y otros fundamentaron que el psiquiatra Peter Bloom (2004), declarara en su conferencia en el XVI Congreso Internacional de Hipnosis e Hipnoterapia ahora ya tenemos las pruebas: las palabras pueden cambiar la fisiología. Se puede alterar la percepción del dolor con sugestiones directas e indirectas relacionadas a los atributos del dolor. A los pacientes se les puede solicitar que se enfoquen en su dolor y le den una forma, tamaño, color, textura incluso que le pongan nombre. Posteriormente se les puede dar sugestiones para alterar estas cualidades dejando que el dolor crezca, se encoja, se desvanezca, se mueva o desaparezca. Otra técnica común para el D C intratable, como en el cáncer, es sugerir la distorsión del tiempo. Horas muy largas entre dosis de medicamentos para el dolor; pueden percibirse como si hubiera pasado un momento muy breve y por el contrario también se puede ofrecer sugestiones para transformar períodos muy breves en la percepción de que ha tenido un largo y reconfortante sueño. La alteración de la experiencia del dolor puede incluir cambios en el afecto o en el estado emocional e incluso más recientemente se ha reportado la implantación de recuerdos de períodos de alivio que algunos pacientes con DC no han tenido en meses, bajo estas circunstancias también puede ocurrir que algunos pacientes protesten diciendo: si me quita mi dolor, ya no podré estar deprimido, lo contrario podría ser de utilidad, es decir, que la depresión disminuya puede ayudar al alivio del dolor. La distracción del dolor es casi automática en los casos de dolor agudo reducido. Se frota un área o se orienta la atención hacia algo muy interesante. En el caso del DC la distracción requiere siempre mucho más esfuerzo, pero los procedimientos de analgesia hipnótica suministran a muchos pacientes la posibilidad de una vía para experimentar: atención enfocada y sostenida con la que pueden redirigir su atención hacia pensamientos o recuerdos más agradables que el dolor (14). Spinoza propuso que el poder del afecto es tal que la única esperanza de superar un afecto perjudicial (una pasión irracional) es solamente a través de un afecto positivo más fuerte, un afecto desencadenado por la razón: No se puede refrenar o neutralizar un afecto excepto por otro contrario que sea más fuerte que el afecto que se quiere refrenar, (15). A pesar de todas estas ventajas, la hipnosis también tiene algunas limitantes. Primero que nada, algunos pacientes rechazan intentar cualquier procedimiento hipnótico, esto está relacionado muchas veces con creencias erróneas y distorsionadas acerca de la hipnosis alimentadas por películas, la televisión y algunas demostraciones de hipnosis de espectáculo que son cada vez más frecuentes. El problema básico, sin embargo, es el hecho de que algunos pacientes con DC simplemente no poseen las habilidades suficientes; es decir, el nivel de susceptibilidad Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007

28 28 Benjamín Domínguez Trejo Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007 hipnótica para beneficiarse de este tipo de procedimientos. La habilidad hipnótica en este sentido es parecida a las habilidades musicales o artísticas, que también siguen una curva de distribución normal en todas las poblaciones. En resumen, se necesita talento y motivación para beneficiarse de la hipnosis y muchos de nuestros pacientes no tienen ninguno de estos dos ingredientes. 3. Qué es la retroalimentación biológica (RAB)? Haciendo un poco de historia el término retroalimentación (feedback) fue inicialmente propuesto en 1961, para referirse al control de un sistema mediante la reinserción al mismo de los resultados de la ejecución previa. Este concepto se extendió a los organismos vivos con el nombre de retroalimentación biológica donde el sistema esta constituido por respuestas fisiológicas y la retroalimentación por la información suministrada a las personas acerca de la magnitud de éstas mediante instrumentos (principalmente electrónicos) especiales construidos por el hombre. Esta información que se proporciona al paciente es de fácil comprensión y se muestra con números, colores, sonidos o imágenes, de manera que es posible conocer el grado exacto de la actividad fisiológica seleccionada (16). Basmajian (17) es un pionero reconocido en el campo de la psicofisiología clínica conocida como RAB. Este autor reunió suficiente evidencia científica que demostró incuestionablemente que las personas podían controlar voluntariamente aspectos de la actividad del sistema nervioso autónomo y somático, lo que alentó una serie de aplicaciones en el tratamiento de síndromes de DC, entre otros problemas de salud. Las formulaciones iniciales postulaban que parámetros fisiológicos como la actividad eléctrica de los músculos (EMG) y la temperatura de la piel podían estar relacionados con síntomas específicos en los dolores músculo-esqueléticos, como el dolor lumbar y el témporomandibular y los dolores de cabeza tensionales y vasculares (migraña y síndrome de Raynaud). La esencia de la RAB, radica en el intento de medir los parámetros fisiológicos subyacentes que pueden estar causando o manteniendo el dolor y presentar estos datos al paciente en tiempo real, para facilitar la modulación de estos parámetros percibidos por él en su propio cuerpo. Estos parámetros pueden incluir entre otros: la tensión muscular excesiva, el flujo sanguíneo restringido o la respiración inadecuada. En contraste con la hipnosis, que generalmente es usada para alterar la percepción de la intensidad global del dolor, la RAB es principalmente utilizada para alterar blancos psicológicos específicos identificados como participantes en la difusión y en los síntomas del dolor. Esto hace que la RAB sea una disciplina central en la psicofisiología aplicada que requiere una compresión amplia de la interrelación entre la mente y el cuerpo y el uso de esta comprensión para corregir problemas clínicos. En México, durante los últimos 15 años, se han empleado diversos equipos para la medición de respuestas anteriormente consideradas autónomas, es decir, que quedaban fuera del control voluntario. Dichos instrumentos permiten al paciente monitorear la temperatura periférica de la piel, que está relacionada con los niveles de flujo sanguíneo, constricción o dilatación de los vasos sanguíneos, también se ha empleado la electromiografía de superficie para medir la tensión de algunos músculos relacionados con la respiración y finalmente se ha evaluado la función pulmonar para conocer el porcentaje de aire inspirado y espirado por el paciente. Estas mediciones se combinan con el empleo de técnicas cognitivo-conductuales de relajación y revelación emocional, como la relajación progresiva, constituida por una serie de actividades musculares designadas para enseñarle al paciente a distinguir grados de relajación y tensión muscular y a reducir esta última. Aunque la analgesia hipnótica y la RAB se aplican en cefaleas, tanto en la migraña como en la cefalea de tipo tensional que son investigadas y tratadas ampliamente con RAB, hay evidencia de su efectividad en otras áreas de aplicación que incluyen la lumbalgia, la fibromialgia y el síndrome de Raynaud, los síndromes témporomandibulares, síndrome doloroso regional tipo I y II, dolor del miembro fantasma y otros síndromes músculo esqueléticos y vasculares. Las modalidades de RAB utilizadas y reportada incluyen la electromiografía de superficie, la respuesta de temperatura periférica, la respuesta electro-

29 Analgesia hipnótica en el dolor crónico 29 La meta primaria en el manejo del dolor, es que los especialistas capaciten a los pacientes en la autorregulación emocional, en estos casos la hipnosis y la retroalimentación biológica constituyen recursos muy útiles. dérmica, la respuesta galvánica de la piel y más recientemente la variabilidad de la tasa cardiaca. La pregunta de si la RAB puede considerarse empíricamente validada para su uso en cualquiera de estas enfermedades está siendo fortalecida con diferentes publicaciones en revistas médicas especializadas (ver referencias). La razón principal de esto es que la RAB rara vez es utilizada sin la combinación de otras estrategias que pueden incluir la imaginería, la instrucción en respiración, diferentes técnicas de relajación o incluso la hipnosis y no hay todavía suficientes estudios de amplia escala que incluyan el tratamiento con RAB del dolor que sean lo suficientemente rigurosos para dejar establecidos sus niveles de eficacia para diferentes problemas de dolor. Cómo y cuándo sumar la retroalimentación biológica? Afortunadamente algunos de los pacientes que rechazan la hipnosis por su imagen mágica, son muy buenos candidatos para la RAB por su faceta más directa, precisa y confiable. Las evaluaciones psicológicas que se han centrado tradicionalmente en los factores subjetivos (cognoscitivos, intelectuales y emocionales) pueden beneficiarse ampliamente incorporando la ejecución de mediciones y monitoreos psicofisiológicos. Monitorear la activación del Sistema Nervioso Autónomo (SNA), tanto en reposo como cuando responde a desafíos, ha contribuido al incremento del conocimiento sobre los mecanismos etiológicos de las diferencias individuales en el proceso de salud enfermedad y constituye un valioso recurso para evaluar y mejorar los tratamientos (18) La hipnosis y la RAB son dos procedimientos que los profesionales en salud que trabajan con pacientes con DC deben conocer, dominar y utilizar. El dolor, sin embargo involucra una interacción compleja de componentes físicos y psicosociales que requieren una competencia técnica y científica elevada. La relación del especialista y el paciente, la interacción con diferentes especialistas en salud, la interacción de intervenciones químicas y psicosociales y muchos otros factores requieren de una experiencia clínica amplia y de la comprensión de estos fenómenos y de sus fundamentos. La meta primaria en el manejo del dolor es que los especialistas capaciten a los pacientes en la autorregulación emocional y en estos casos la hipnosis y la retroalimentación biológica constituyen recursos muy útiles. BIBLIOGRAFÍA 1. Thomson, PLM. (2005). Curso de Dolor. Monografía del dolor. Thomson PLM, S. A. de C. V. 2. Rico, M.A. (2005). El dolor y su cronificación. Entendiendo el problema. En: Gaceta Latinoamericana del Dolor. Volúmen 2, Número 2, Marzo-Abril p. p Melzack, R. y Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: A new Theory. Science, 150: Esdaile, J. (1847). Mesmerism in India and its practical application in surgery and medicine. Hartford: Silas Andrus and Son. 5. Lang, E. V., Joyce, J. S., Spiegel, D., Hamilton, D., & Lee, K. K. (1996). Self-hypnotic relaxation during interventional radiological procedures. Effects on pain perception and intravenous drug use. International Journal of Clinical & Experimental Hypnosis, 44, Lang, E. V., Benotsch, E, G:, Fick, L. J., Lutgendorf, S., Berbaum, M. L., Berbau, K. S., Logan, H., & Spielgel, D. (2000). Adjunctive non-pharmacological analgesia for invasive medical procedures: A randomized trial. Lancet, 355 (April 29), Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007

30 30 Benjamín Domínguez Trejo Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, Montgomery, G. H., DuHamel, K. N., & Redd, W. H. (2000). A meta-analysis of hypnotically induced analgesia: How effective is hypnosis? International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 48, Sharav Y. and Tal M. (2006).Focused hypnotic analgesia: Local and remote effects.pain; 124; Price DD (1999). Psychological mechanisms of pain and analgesia. Seattle: IASP Press; pp Vase L, Robinson,ME, Verne,GN., Price DD. (2005) Increased placebo analgesia over time in irritable bowel syndrome (IBS) patients is associated with desire and expectation but not endogenous opioid mechanisms.pain ; 115(3) : Koyama H, McHaffie JG, Laurenti PJ, Coghill RC, (2005). The subjective experience of pain: where expectations become reality.proc. Natl. Acad Sci USA ; 102 (36) : Hilgard, E. R. & Hilgard, J. R. (1994). Hypnosis in the relief of pain. New York: Brunner /Mazel. (Versión en español del Fondo de Cultura Económico). 13. Rainville, P., Bushnell, M. C., & Dunca, G. G. (2000). PET studies of the subjective experience of pain. En: K. L. Casey & M. C. Bushnell (Eds.), Pain imaging. Progress In pain research and management (Vol 18, pp ). Seatle: IASP Press. 14. Domínguez, T. B. y Olvera, L. Y. (2005). Dolor y sufrimiento humano. Técnicas no invasivas psicológicas para el manejo del dolor crónico. Primera Edición. Ed. Trillas S. A. de C. V. 15. Damasio, A. (2005). En busca de Spinoza. Ed. Castilla. 16. Cárdenas, M. L. y Domínguez, T. B. (2002). Técnicas de retroalimentación biológica: una herramienta en el tratamiento del asma. Destinos, Año 8, Núm.78. p. p Basmajian, J. V. (1963). Control and training of individual motor units. Science, 141: Domínguez, T. B. y Olvera, L. Y. (2003). Analgesia hipnótica. Procedimientos no invasivos para el control del dolor crónico. En: Bistre, S. Y Araujo, M. (2003). Dolor, síndrome y padecimiento. Primera Edición. Alerta Comunicación Creativa S.A. de C. V. p. p. Benjamín Domínguez Trejo Facultad de Psicología. UNAM. uyuyuy1947@yahoo.com Yolanda Olvera López ESIME Culhuacan, IPN y Clínica del Dolor del CMN 20 de Nov ISSSTE. yol@prodigy.net.mx Esael Pineda Sánchez J. Facultad de Psicología. UNAM. esospecial@latimail.com

31 FarmacologÍa DEL DOLOR 31 Rev. Iberoamericana del Dolor N 3, 2007 Toxina botulínica A: mecanismo de acción en el manejo del dolor J. C. Torres ABSTRACT Botulinum toxin is produced by the anaerobic bacterium Clostridium botulinum, a gram-positive organism found in soil and water. Botulinum toxin type A belongs to a family of neurotoxins with similar properties. Botulinum toxin type A causes degrees of flaccid (rather than rigid or tetanic) paralysis by blocking acetylcholine, required for muscle contraction, from release at the nerve terminal. Therapeutic benefit may be derived by exploiting the pharmacologic properties of this purified neurotoxin. Botulinum toxin s putative success in pain management was originally attributed to its ability to block acetylcholine from being released at the synapse. One important feature of botulinum toxin in pain treatment is that the neurotoxin is thought to act only on motor nerve endings while sparing sensory nerve fibers from its effects. Subsequently, however, effects of botulinum toxin on nociceptive neurons were demonstrated in preclinical studies. Thus, analgesic effects are likely to occur, but not as a consequence of blocking afferent sensory fibers at the site of injection; rather, they have been attributed to secondary effects that may be the result of muscle paralysis, improved blood flow, the release of nerve fibers under compression by abnormally contracting muscle, and, perhaps more importantly, the effects of the toxin on nociceptive neurons. Key words: Botulinum toxin A. Pain pharmacology RESUMEN La toxina botulínica A es producida por la bacteria anaeróbica Clostridium botulinum, un organismo grampositivo que se encuentra en el suelo y el agua. La toxina botulínica tipo A provoca parálisis flácida por el bloqueo de la acetilcolina, necesaria para la contracción muscular, en la región terminal del nervio. Son varios los beneficios terapéuticos que se pueden obtener explotando las propiedades farmacológicas de esta neurotoxina purificada. El éxito de la toxina botulínica en el manejo del dolor fue inicialmente atribuido a su capacidad para bloquear la acetilcolina en la sinapsis. Sin embargo posteriormente, se ha demostrado efecto de la toxina botulínica sobre las neuronas nociceptivas en estudios preclínicos. Por lo tanto, el efecto analgésico es probable que se produzca, no necesariamente como consecuencia del bloqueo sensorial aferente, sino por efectos colaterales que pueden ser el resultado de la parálisis muscular, p.e. mejoría de la circulación sanguínea, la liberación de fibras nerviosas comprimidas por la contracción muscular anormal, y, quizás más importante por los efectos de la neurotoxina sobre las neuronas nociceptivas. Palabras clave: Toxina botulínica A. Dolor farmacología INTRODUCCIÓN El dolor es un síntoma subjetivo, considerado como una de las principales causas de consulta en el sistema de salud. (1) Cuando el dolor es agudo debe considerarse

32 32 Juan Carlos Torres Huerta Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007 como un síntoma de alarma, de que algo no está bien en el organismo y se debe encontrar el origen, pero cuando se torna crónico e incapacitante, constituye un verdadero problema, por tanto el control del dolor y de sus consecuencias debería ser, la razón principal para proporcionar una analgesia adecuada a los pacientes con dolor agudo o crónico. Para controlar el dolor de manera satisfactoria es necesario comprender sus mecanismos, valorar correctamente los síndromes dolorosos y seleccionar de manera juiciosa las modalidades de tratamiento. (2) Los adelantos en los conceptos neurofisiológicos, los avances farmacológicos y en las técnicas intervencionistas, han motivado que un número mayor de médicos se interesen por el estudio y tratamiento del dolor crónico, como piedra angular para otorgar a los pacientes una mejor calidad de vida. Una de estas nuevas alternativa es la toxina botulínica tipo A, que actúa en la membrana presináptica en la placa neuromuscular, inhibiendo la liberación de acetilcolina, produciendo relajación muscular y alivio del dolor. Tambien, se han propuesto e investigado otros mecanismos antinociceptivos de la neurotoxina en el control del dolor. DOLOR: CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS La IASP define al dolor como: una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de tal daño o ambos. (3) El dolor nociceptivo es el resultado de la inflamación secundaria a daño traumático, destrucción tisular o deformación mecánica, que sirve como estímulo para la neurona sensorial aferente primaria. Este dolor también puede ser visceral, derivado de órganos internos y vísceras, o somático relacionado con el músculo, ligamentos, tendones, articulaciones, huesos y piel. El dolor nociceptivo está bien localizado, produce sensación de opresión o desgarro, y puede incrementarse con el movimiento. Tabla 1. Clasificación fisiopatológica del dolor crónico Dolor nociceptivo Artropatías (artritis reumatoide, osteoartrosis, artropatías mecánicas, lumbalgias) Dolor miofascial Trastornos isquémicos Dolor visceral Ulceraciones en mucosa y piel Dolor Neuropático Neuralgia postherpética Neuralgia trigeminal Neuralgia facial atípica Polineuropatía diabética dolorosa Dolor central Dolor de miembro fantasma Radiculopatia cervical o lumbar Sindrome doloroso complejo regional tipo I y II Dolor Mixto Cefaleas crónicas recurrentes (cefalea tensional, migrañas) Síndromes dolorosos vasculares (vasculitis dolorosa) Dolor psicológico Trastornos de somatización Reacciones histéricas El dolor neuropático es originado por lesión o enfermedad del sistema nervioso central y/o periférico, comúnmente experimentado como una quemadura, con paroxismos severos o entumecimiento persistente, su diagnóstico se hace frecuentemente por la presencia de hiperalgesia o alodinia (estímulo que no es doloroso y se torna doloroso). (4,5,6,) EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO Diversos estudios reportan la prevalencia del dolor crónico entre el 32.8% hasta un 45.6 % de la población en general, con poca mejoría del cuadro doloroso en seguimiento a largo plazo y con costos que exceden 100 billones de dólares anuales en países desarrollados. (7,8,9) FISIOPATOLOGÍA El dolor crónico es una enfermedad del Sistema Nervioso Central con alteraciones en el procesamiento cen-

33 TOXINA BOTULÍNICA A: MECANISMO DE ACCIÓN EN EL MANEJO DEL DOLOR 33 tral del estímulo doloroso. (10) Existen 2 características que presentan la gran mayoría de los síndromes dolorosos crónicos: a) la existencia de comorbilidad considerable que sugiere una serie de mecanismos comunes y b) la mayoría de estos síndromes se caracterizan por promedios altos de sensibilidad al dolor y por un promedio bajo en la capacidad endógena para inhibirlo. (11,12,13,14,15,16) El dolor crónico puede resultar de uno o más mecanismos fisiológicos que pueden perpetuarlo. Es típicamente generado tanto por mecanismos nociceptivos como neuropáticos. La nocicepción, que es la percepción de señales eléctricas en el sistema nervioso central originadas por la estimulación y activación de receptores sensoriales que se encuentran en la periferia y que informan del daño tisular, comprende los procesos de transducción, transmisión, modulación y percepción. (17) Transducción: es la conversión de los estímulos nocivos en señales eléctricas en las terminaciones nerviosas periféricas. Transmisión: es la propagación de las señales eléctricas a lo largo de las vías nociceptivas. Modulación: es la alteración de las señales nociceptivas dentro del asta dorsal de la medula espinal, aquí se puede inhibir o amplificar la señal sensorial. Percepción: es el proceso por el cual se integran los impulsos nociceptivos con factores cognoscitivos y emocionales para crear la experiencia subjetiva del dolor. (18) MODULACIÓN ESPINAL Sensibilización periférica y central. La hiperalgesia primaria se desencadena por el daño o inflamación tisular, originando cambios en la sensibilidad, en la transducción, en la respuesta y en la actividad de los nociceptores periféricos; además puede existir activación de nociceptores silenciosos, que sólo responden en estas circunstancias. El proceso de sensibilización y activación de las terminales aferentes periféricas comprende acciones agonistas y antagonistas de variedad de sustancias derivadas del mismo nociceptor, del tejido dañado, de los elementos celulares y de las terminaciones simpáticas. Dentro de este proceso se incluyen la bradicinina, la serotonina y las prostaglandinas. Recientemente se han descubierto nuevos mediadores como los hidrogeniones, las citocinas y las neurotrofinas. En el proceso de dolor se incluyen mecanismos como: excitación, sensibilización, alteración fenotípica y modulación indirecta. Los primeros dos son acciones directas sobre el receptor y los últimos son el resultado de (19, 20, 21,22) los elementos inflamatorios. Se ha evidenciado que la lesión de las vías nerviosas produce cambios en la nocicepción, pudiendo evocarse el dolor con una respuesta exagerada que no corresponde a la intensidad del estimulo (alodinia), o con aumento en la intensidad del dolor (hiperalgesia). Ambos elementos pueden ser causados por la sensibilización de los receptores periféricos o por la excitabilidad de las neuronas centrales. Cuando se produce daño en un nervio periférico, el Sistema Nervioso Central (SNC) recibe un conjunto de estímulos aferentes provenientes de los nociceptores, que desencadenan procesos de excitación e inhibición en el asta posterior de la medula llamado modulación. (23) El estímulo doloroso viaja a través de las fibras A-delta y C, que al llegar a la medula espinal liberan aminoácidos excitatorios como glutamato, aspartato y neuropéptidos como la sustancia P, colecistoquinina (CCK), galanina, somatostanina, entre otros, provocando entrada de calcio al interior de la célula para estimular los receptores excitatorios N-Metil D Aspartato (NMDA), neuroquininas y fosfocitoquinas, que provocan la liberación de prooncogenes (C-fos y C-jun), para posteriormente inducir la producción de adenosina, prostanoides, óxido nítrico, provocando un estado de hiperexcitación neuronal llamado fenómeno de wind-up. (24,25,26,27) El C-fos está relacionado con el control de la transcripción de los genes de dinorfina y encefalina y su expresión después de estimulación nociva que da como resultado un aumento en la síntesis de dinorfinas y probablemente de encefalinas. Este conocimiento resulta útil ya que las Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007

34 34 Juan Carlos Torres Huerta Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007 encefalinas y otros agonistas opioides producen efectos inhibitorios o antinocicepción, disminuyendo el fenómeno de regulación a la alta (up-regulation) y wind-up y por consiguiente disminuyendo la hiperalgesia. Otros estudios han demostrado que el glutamato, está presente en las fibras C y sus terminales en las astas posteriores, se encuentra en mayor cantidad en las áreas sensoriales del cuerno dorsal. Desde el punto de vista clínico, la manifestación del dolor crónico forma parte de todos estos mecanismos neuro-bioquímicos medulares, por lo que se hace complejo su tratamiento. (28,29,30) CARACTERÍSTICAS BIOQUÍMICAS Y MOLECU- LARES DE LA NEUROTOXINA Las neurotoxinas botulínicas son proteínas sintetizadas por el Clostridium botulinum, bacteria anaerobia gramnegativa (o grampositiva en cultivos jóvenes). Esta bacteria se encuentra comúnmente en el agua y la tierra, es relativamente inocua a menos que sea ingerida en grandes cantidades. (31) Se han identificado 7 neurotoxinas serológicamente distintas: A, B, C, D, E, F y G, de las cuales dos están comercialmente disponibles (A y B). Todas las toxinas botulínicas con complejos moleculares con un tamaño que varía de 300 a 900 kilodaltons (kd), el cual se basa en la cadena clostridial: para los serotipos E y F el complejo es el más corto (300 kd), para los tipos B, C¹, y D, es intermedio 500 kd, la neurotoxina A forma complejos más largo de 900 kd. El complejo comprende una neurotoxina de 150 kd y proteínas no tóxicas, con o sin hemaglutininas, las cuales ayudan a estabilizar y a proteger la neurotoxina de la degradación. La molécula de neurotoxina de 150 kd es una cadena sencilla con poca actividad farmacológica, hasta que ésta es dividida por proteasas endógenas, formando dos fragmentos polipeptídicos: una cadena pesada de 100 kd y una cadena ligera de 50 kd. Los serotipos varían en la medida que son separados y activados. Por ejemplo la toxina botulínica tipo A se divide por proteasas endógenas en un 95%, lo cual justifica su efecto terapéutico. (32,33) MECANISMO DE ACCIÓN La toxina botulínica A tiene alta afinidad por la unión neuromuscular, en donde las terminaciones nerviosas motoras contienen las vesículas de acetilcolina, las cuales se encuentran en contacto muy cercano con la fibra muscular. En circunstancias normales, las vesículas de acetilcolina se unen con la membrana celular y liberan su contenido hacia el espacio sináptico, a través de un proceso calciodependiente conocido como exocitosis. La contracción muscular se lleva a cabo cuando la acetilcolina atraviesa el espacio sináptico y se une a los receptores de las células musculares. Para que se facilite este acoplamiento entre la membrana celular y las vesículas de acetilcolina existen unos complejos de proteínas esenciales para la fusión de las membranas conocidos como SNARE (Soluble N-ethylmaleimide-sensitive factor Attachment Protein Receptor), los cuales incluyen: a) Proteínas vesiculares: VAMP (vesicle-associated membrana protein) o sinaptobrevina. b) Proteínas de la membrana presináptica: SNAP-25 (synaptosome-associated protein of 25 kd) c) Sintaxina Estas proteínas fueron identificadas como dianas de la actividad de la Zn²+ proteasa. Los serotipos A, E y C1 tienen afinidad por la proteína SNAP-25 de membrana, los tipos B, D, F y G por la proteína VAMP y el serotipo C1 también por la sintaxina. (34,35,36) El mecanismo clásico de acción de la neurotoxina es la inhibición en la liberación de la acetilcolina de las terminaciones nerviosas periféricas. Este proceso se lleva a cabo en 3 pasos: (ver Figura 1) -Unión: es el primer paso del proceso, ocurre a través de unión irreversible de la neurotoxina con los receptores colinérgicos presinápticos, vía la cadena pesada de 100 kd sobre el axón terminal. Los estudios sugieren que existen distintos receptores proteicos para las diferentes neurotoxinas, como por ejemplo los serotipos A, B y E. (37,38)

35 TOXINA BOTuLÍNICA A: MECANISMO DE ACCIóN EN EL MANEJO DEL DOLOR 35 Figura 1. mecanismo de acción de la neurotoxina botulínica Estado normal Unión Internalización Bloqueo -Internalización: el segundo paso es la internalización de la toxina botulínica a través de endocitosis mediada por los receptores. Este proceso es independiente del calcio y parcialmente dependiente de la estimulación nerviosa. El ph bajo de la vesículas endocitócicas proporciona el medio ideal que se requiere para que ocurran los cambios en la conformación de la estructura proteica, que permiten que las cadenas ligera y pesada penetren en la capa bilipídica, sitio en el cual forman canales iónicos, que se cree que participan en la translocación de la cadena ligera de la neurotoxina del endosoma hacia el citoplasma neuronal, mediante la reducción del puente de disulfuro que sirve de conexión entre ambas cadenas, el mecanismo preciso por lo cual ocurre esto continua en debate. (39,40,41) -Bloqueo neuromuscular: este el tercer y último paso, una vez translocada la cadena ligera y liberada dentro del medio intracelular, actúa mediante endopeptidasas dependientes del zinc altamente específicas con actividad proteolítica, que dividen una o más de las proteínas SNARE de cada neurotoxina, inhibiendo el acoplamiento y la fusión entre las vesículas y los receptores, bloqueando así la liberación de neurotransmisores exocitócicos. (42) Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007

36 36 Juan Carlos Torres Huerta Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007 ACTIVIDAD ANALGÉSICA DE LA NEUROTOXINA A Se menciona que un requisito primordial para la utilización racional de la toxina botulínica A, en el control del dolor, es que el paciente debe tener dolor crónico secundario a un diagnóstico conocido o presumible, para el cual no hay un tratamiento curativo y que no ha respondido exitosamente a los diferentes manejos antiálgicos conservadores y no invasivos. (43) El uso de la neurotoxina A como tratamiento en los padecimientos neuromusculares se ha asociado a un efecto analgésico importante. (44) El dolor relacionado con contracción muscular excesiva o involuntaria puede ser ocasionado por gran variedad de condiciones clínicas, algunas de las cuales se asocian con trastornos del movimiento o con padecimientos en donde el dolor y el espasmo muscular son los únicos síntomas. Dentro de esta categoría se encuentran problemas músculos-esqueléticos dolorosos como el síndrome de dolor miofascial, las lumbalgias, la disfunción temporomandibular y el dolor cervicotorácico. (45,46,47) Diversos estudios además sugieren un papel importante de la toxina botulínica A en el control de las cefaleas crónicas, como la migraña, la cefalea tensional, la cefalea cervicogénica y la cefalea en racimos. (48,49,50) Tambien se han publicado trabajos sobre la utilización de la toxina botulínica A en algunos síndromes neuropáticos (neuralgia trigeminal, neuralgia postherpética y síndrome doloroso complejo regional tipo I). (51,52,53) Es importante señalar que la mayoría de los problemas en los cuales se produce control del dolor con la toxina botulínica, son padecimientos con espasmo muscular importante, debido a su efecto relajante que disminuye la compresión de los vasos sanguíneos, mejorando así la isquemia muscular local. Otro posible mecanismo es la activación de nociceptores aferentes ocasionada por la compresión de un nervio, que al liberarse puede aliviar el dolor. Por último, se menciona que al reducir el espasmo muscular mejoran los efectos sobre los husos musculares aferentes. (54,55,56) Sin embargo, existen datos que sugieren que no solo la disminución del espasmo muscular explica el alivio del dolor, por ejemplo: en los trastornos músculo esqueléticos como las distonías, en los cuales el efecto analgésico es en ocasiones más importante que el efecto motor, esto sugiere una actividad analgésica directa, que puede justificar su empleo en condiciones en las cuales no existe espasmo muscular. Varios estudios han demostrado in vitro que existe una disminución en la liberación de neuropéptidos en las neuronas del ganglio dorsal en ratas o en músculos del iris del conejo o sobre los vasos sanguíneos inhibiendo un cotransmisor de acetilcolina. También se ha sugerido que la toxina botulínica A puede actuar a nivel del cordón espinal. (57, 58, 59, 60,61) La toxina botulínica A puede reducir la inflamación neurogénica mediante inhibición de la liberación de neuropéptidos como la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de calcitonina y por la tanto aliviar el dolor. Esta reducción de la liberación de neuropéptidos de los nociceptores aferentes primarios, mediante acción de la neurotoxina A, puede también quitar el entumecimiento y aliviar el dolor en condiciones en donde el tejido dañado altera la sensibilidad. (62). Esto podría explicar la mejoría del dolor en las cefaleas, incluyendo la migraña, con la administración de la neurotoxina Varios estudios han evidenciado la inhibición del dolor, originado por procesos inflamatorios, con la utilización de la toxina botulínica tipo A, usando el modelo de dolor en ratas con formalina. Los resultados permiten plantear la hipótesis que existe un efecto antinociceptivo mediante Se ha propuesto, a partir de modelos experimentales en animales, que la neurotoxina A puede bloquear la sensibilización periférica e indirectamente reducir la sensibilización central.

37 TOXINA BOTULÍNICA A: MECANISMO DE ACCIÓN EN EL MANEJO DEL DOLOR 37 inhibición en la liberación de neuropéptidos de las terminaciones aferentes primarias, así como disminución en la liberación del glutamato. Se propone entonces que la neurotoxina A puede bloquear la sensibilización periférica e indirectamente reducir la sensibilización central. (63,64) Cabe mencionar, que la regulación que hacen los mediadores inflamatorios en la superficie de los receptores de expresión y en los canales en las terminales de neuronas aferentes nociceptivas, puede ser un mecanismo para el desarrollo y el mantenimiento de la hiperalgesia inflamatoria. Con base en esta hipótesis se estimularon in vitro neuronas del ganglio de la raíz dorsal, lo que resultó en un aumento de la expresión de los receptores vaniloides tipo 1 (TRPV1) en la superficie neuronal, este fenómeno se bloqueó con la toxina botulínica A. Esto puede representar otro mecanismo por el cual la neurotoxina reduciría el dolor inflamatorio, principalmente el desarrollo de la hiperalgesia. (65) CONCLUSIONES Se puede resumir, que el dolor es un fenómeno complejo y que tiene muchos componentes que deben ser atendidos. Aunque la toxina botulínica A no se considera un tratamiento de primera elección para el manejo de dolor crónico, puede ser una opción terapéutica en casos refractarios. Los avances en el entendimiento de la estructura de la neurotoxina, y de su función, permitirá modificar la molécula para producir nuevas estructuras que sean capaces de inhibir la función nociceptiva aferente, sin efectos sobre otras neuronas, incluyendo las motoras. (66) BIBLIOGRAFÍA 1. Haetzman M, Elliot AM, Smith BH, Hannaford P, Chambers WA. Chronic pain and the use of conventional and alternative therapy. Family Practice 2002; 20(2): American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Management, Acute Pain Section. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Management, Acute Pain Section. Anesthesiology 1995;82: Merskey H. Classification of chronic pain: Description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Pain 1986;3(suppl): Charette SL, Ferrell B. Rheumatic Diseases in the Elderly: Assesing Chronic Pain. Clin Geriatr Med 2005; 21(3): Ferrell B.A Pain. Osterweild. Brummel-Smith K, Beck JC. Comprehensive geriatric assesment.2000 New Cork: McGraw Hill: Benett G.F. Neuropathic pain In: Wall P.D, Melzack R. Texbook of pain, 3 rd edition New York. Churchill Livingstone: Elliott AM, Smith BH, Penny KI, Smith WC, Chambers WA. The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet 1999;354: Elliott AM, Smith BH, Hannaford PC, Smith WC, Chambers WA. The course of chronic pain in the community: results of a 4-year follow-up study. Pain 2002; 99: Turk DC. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of treatments for patients with chronic pain. Clin J Pain 2002;18: Siddall PJ, Cousins MJ. Persistent pain as a disease entity: implications for clinical management. Anesth Analg 2004;99: Aaron LA, Burke MM, Buchwald D. Overlapping conditions among patients with chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and temporomandibular disorder. Arch Intern Med 2000;160: Staud R. Evidence of involvement of central neural mechanisms in generating fibromyalgia pain. Curr Rheumatol Rep 2002;4: Peters ML, Schmidt AJ, Van den Hout MA. Chronic low back pain and the reaction to repeated acute pain stimulation. Pain 1989;39: Kleinbohl D, Holzl R, Moltner A, Rommel C, Weber C, Osswald PM. Psychophysical measures of sensitization to tonic heat discriminate chronic pain patients. Pain 1999;81: Juottonen K, Gockel M, Silen T, Hurri H, Hari R, Forss N. Altered central sensorimotor processing in Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007

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40 40 EDUCACIÓN CONTINUA Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007 Manejo práctico de los analgésicos en el adulto mayor M. Vallejo, F. Ruíz y L. F. Cifuentes del Comité Editorial de la RID 1. INTRODUCCIÓN Los pacientes en edad avanzada pueden requerir estrategias terapéuticas para el dolor, diferentes a las utilizadas en personas más jóvenes como consecuencia de los cambios en el metabolismo y en la sensibilidad a los medicamentos relacionados con la edad, las enfermedades concomitantes, la necesidad de polimedicación, el mayor riesgo de efectos adversos y de interacciones farmacológicas. La presente revisión es un compendio de aforismos y recomendaciones prácticas que tiene por objeto incentivar el uso correcto de los analgésicos en la población mayor. 2. PRINCIPIOS BÁSICOS Aspectos fisiológicos del envejecimiento que modifican la farmacología de los analgésicos en los ancianos Disminución en la absorción de los medicamentos orales Disminución de las proteínas plasmáticas que ligan fármacos El volumen de distribución de los medicamentos hidrofílicos disminuye (menor nivel de agua en el organismo) El volumen de distribución de los medicamentos lipofílicos aumenta (debido al aumento de la grasa corporal) Disminución del metabolismo hepático Disminución en la depuración de creatinina Aumento de la sensibilidad del SNC a los opioides Una versión preliminar de este trabajo fue publicada en el Anuario 2007 de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor. Dolor en el adulto mayor. Carlos Francisco Fernandez, Editor. Los ancianos son usualmente pacientes polimedicados debido a morbilidad múltiple. Todos los ancianos, con calidad de vida disminuida, como resultado del dolor crónico, son candidatos para recibir terapia con analgésicos. Se debe utilizar la vía de administración menos invasiva, usualmente la vía oral o la transdérmica. Para dolores episódicos, p.ej., dolor crónico recurrente o no continuo, se deben elegir analgésicos de acción rápida y de vida media corta. El acetaminofén es el fármaco de elección para aliviar el dolor músculo esquelético de intensidad leve a moderada. La dosis máxima de acetaminofén no debe exceder 4 g al día, en ancianos. En ancianos, los analgésicos opioides son la primera elección cuando el acetaminofén no logra la eficacia deseada. Los analgésicos opioides son útiles para aliviar el dolor moderado a severo. En pacientes polimedicados el uso de analgésicos transdérmicos es ideal. Los pacientes con uso de AINE a largo plazo deben ser monitoreados periódicamente para detectar hemorragia gastrointestinal oculta, insuficiencia renal, interacciones fármaco-fármaco (p.ej., disminución de la efi cacia del antihipertensivo) o fármacoenfermedad. Los ancianos que toman analgésicos deben ser monitoreados estrechamente y frecuentemente para determinar la eficacia del fármaco y la presencia de efectos colaterales durante el inicio, el ajuste, o en cualquier cambio de la dosis de los medicamentos.

41 MANEJO PRÁCTICO DE LOS ANALGÉSICOS EN EL ADULTO MAYOR 41 Figura 1. Consideraciones para la terapia analgésica en ancianos Eliminar las barreras de comunicación: Dar información verbal y escrita (conscientemente repetitiva)! Considerar el deterioro cognitivo y sensorial! Concertar citas cortas pero frecuentes! Figura 2. Analgesia opioide en adultos mayores: Sistemas terapéuticos transdérmicos Ventajas Niveles plasmáticos estables Período largo de efectividad Supresión del paso por el tracto gastrointestinal Sin efecto metabólico de primer paso (paso por el hígado) Facilita la adherencia al tratamiento Desventajas No adecuados para manejar el dolor agudo Posibilidad de irritación local en el sitio de aplicación 3. RECOMENDACIONES PARA EL USO RACIONAL DE ANALGÉSICOS OPIOIDES Dolor en ancianos: uso de analgésicos opioides. Implicaciones de los cambios farmacodinámicos y farmacocinéticos que se presentan con la edad Se deben seguir los lineamientos de la OMS con relación a la escalera analgésica y los lineamientos de la AHA con relación al riesgo cardiovascular. Se debe hacer titulación lenta de la dosis ( comience lento, vaya despacio ) Los controles deben ser más frecuentes Se debe intentar reducir la polimedicación al mínimo Reducir la dosis inicial en un 30% - 50% Tener precaución con la administración simultánea de sedantes, antidepresivos y neurolépticos Controlar la función renal Hacer profilaxis del estreñimiento OMS: Organización Mundial de la Salud AHA: American Heart Association Cuando el dolor es episódico (p.ej., crónico recurrente o no continuo), los analgésicos opioides deben ser prescritos según necesidad más bien que por horario. Cuando el dolor es continuo se deben utilizar analgésicos de acción larga o de liberación sostenida, p.ej., en dolor moderado: tramadol de liberación prolongada, en dolor severo: oxicodona o morfina de liberación prolongada; otra opción importante son los sistemas transdérmicos, p.ej., buprenorfina o fentanilo (Ver Figura 2). El dolor progresivo debe ser identificado y tratado mediante el uso de analgésicos de inicio rápido y de acción corta. El dolor progresivo incluye las siguientes categorías: El fracaso de fin de dosis: es el resultado de niveles sanguíneos bajos del analgésico, con incremento del dolor antes de la administración de la siguiente dosis. El dolor incidental: es usualmente causado por actividades que pueden ser anticipadas; por lo tanto, se pueden usar esquemas profi lácticos. El dolor espontáneo, como en el dolor neuropático, a menudo disminuye o desaparece y es difícil de predecir. 3.1 Titulación La titulación (ajuste gradual de la dosis) debe hacerse cuidadosamente. La titulación debe basarse en la necesidad individual y en el uso de medicamentos para el dolor progresivo. Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007

42 42 Mariana Vallejo / Franklin Ruíz Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007 La titulación debe basarse en la farmacocinética y farmacodinamia específicas del anciano y debe considerar el riesgo de acumulación del fármaco. Los efectos adversos de los analgésicos opioides son predecibles y es fácil anticiparlos haciendo profilaxis. Cuando los efectos adversos se presentan deben tratarse oportunamente. 3.2 Manejo del estreñimiento Se debe hacer profilaxis desde el comienzo de la terapia analgésica con opioides: Estimular una adecuada ingesta de líquidos y de fibra. Estimular el ejercicio, la ambulación y la actividad física. Se debe evaluar la función intestinal en cada visita de seguimiento. Si es necesario, se debe prescribir un agente osmótico o estimulante de la motilidad, para facilitar una evacuación intestinal regular. Si hay signos o síntomas de obstrucción no se deben utilizar agentes que estimulen la motilidad. Si hay impactación fecal, debe aliviarse con enema o remoción manual. Tabla 1a. Estreñimiento Laxantes Sustancia activa Plántago Lactulosa Bisacodil, Picosulfato de Na Parafina Sorbitol Mecanismo de acción Formación de masa Osmótico Alteración de la absorción intestinal de fluidos y de electrolitos Lubricante Reflejo de defecación Tabla 1b. Manejo del estreñimiento inducido por opioides Medidas básicas Nutrición rica en fibra / suplementos de fibra (plántago) Abundante suministro de líquidos Evitar el sedentarismo, estimular actividad física suficiente Terapia farmacológica Picosulfato de sodio gotas Macrogol 1-3 x un frasco Lactulosa 3 x 1 (15-30 ml) Sorbitol Tabla 2. Medicamentos con acción antiemética 3.3 Manejo de la sedación Cuando se inician analgésicos opioides debe anticiparse una leve sedación y una alteración del desempeño cognoscitivo. Hasta tanto se haya desarrollado tolerancia para estos efectos: Metoclopramida Haloperidol Ondansetrón Dimenhidrinato Corticosteroides Benzodiazepinas Canabinoides Se debe instruir a los pacientes para que no conduzcan vehículos, ni usen maquinaria riesgosa. Los pacientes y cuidadores deben ser advertidos acerca del potencial de caídas y accidentes. Monitorear la sedación profunda, la inconciencia, o la depresión respiratoria (definida como frecuencia respiratoria menor de 8 por minuto o saturación de oxígeno menor del 90%), que puede ocurrir cuando se hace titulación rápida con dosis altas de opioides. Se debe utilizar naloxona cuidadosamente para evitar una reversión abrupta con la consecuente reaparición del dolor y la aparición de una crisis autonómica.

43 MANEJO PRÁCTICO DE LOS ANALGÉSICOS EN EL ADULTO MAYOR 43 Tabla 3. Profilaxis y manejo de los efectos colaterales en la terapia con opioides Efecto colateral Frecuencia Tolerancia 1 er Paso 2 o Paso Estreñimiento aprox. 95% - Laxante Cambio de la vía de administración Náusea / vómito aprox. 30% Antiemético Rotación de opioides Sedación aprox. 20% Rotación de opioides Aplicación espinal Prurito aprox. 2% - Rotación de opioides Antihistamínicos, antagonistas opioides Alucinaciones aprox. 1% - Rotación de opioides Haloperidol 3.4 Manejo de la náusea Náusea y vómito: principios de la terapia farmacológica La administración de los antieméticos debe hacerse a intervalos regulares, bien sea de forma profiláctica o terapéutica Usar dosis terapéuticas plenas: es frecuente la subdosificación del antiemético Si es necesario, se pueden combinar antieméticos con diferentes mecanismos de acción Hacer la elección del medicamento de acuerdo con la causa de la náusea y el vómito La náusea puede requerir manejo con antieméticos, según necesidad. La náusea leve usualmente se resuelve espontáneamente en pocos días. Si la náusea persiste, puede ser apropiado ensayar un opioide alternativo. Los antieméticos deben ser elegidos entre aquellos con más bajo perfi l de efectos colaterales en los ancianos. 3.5 Otros síntomas El prurito severo puede ser tratado con antihistamínicos (p.ej., cetirizina). Las mioclonias pueden ser aliviadas por el uso de opioides alternos o en casos severos con clonazepan. 4. USO DE AINE EN ANCIANOS Los AINE deben ser utilizados con extrema precaución en población mayor. Deben evitarse los AINE en dosis altas y por plazos largos Cuando se usan los AINE en forma crónica, deben ser utilizados según necesidad, más bien que en forma diaria o por horario. Los AINE de acción corta deben ser preferidos para evitar acumulación de dosis. Los AINE deben evitarse en pacientes con función renal anormal. Tabla 4. Espectro de acción de los analgésicos no opioides Analgésico Antipirético Anti-inflamatorio Espasmolítico AINE XX X XXX X (?) Coxibs XX X XXX X (?) Dipirona XXX XXX (X) XX Paracetamol X XX - - Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007

44 44 Mariana Vallejo / Franklin Ruíz Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007 Figura 3. Analgésicos no opioides AInE Efectos colaterales cardiovasculares: aumento del riesgo de eventos aterotrombóticos (AINE y coxibs) gastrointestinales: sangrado, ulceración, perforación (principalmente con AINE) Renales: retención de agua y sodio, reacciones alérgicas (AINE y coxibs) Piel: reacciones alérgicas / pseudoalérgicas (AINE y coxibs) Hígado: hepatitis colestásica, falla hepática (p.ej., lumiracoxib) médula ósea: leucocitopenia, anemia aplásica, trombocitopenia Plaquetas: inhibición de la agregación, aumento del tiempo de sangrado (AINE) Los AINE deben evitarse en pacientes con historia de enfermedad úlcero-péptica. Los AINE deben evitarse en pacientes con diátesis hemorrágica. También deben evitarse cuando hay hipertensión o factores de riesgo cardiovascular. Se debe evitar el uso de más de un AINE al mismo tiempo. Las limitaciones del efecto techo deben ser anticipadas (p ej., no emplear dosis máximas por el riesgo de toxicidad). 5. UsO DE combinaciones AnALgÉsIcAs La combinación debe hacerse con compuestos que tengan demostrada asociación sinérgica y complementaria. (p.ej., opioides mas acetaminofén, naproxeno mas acetaminofén, tramadol mas gabapentina, opioide mas AINE) Las combinaciones de dosis fijas (p ej., acetaminofén / tramadol) pueden ser utilizadas para el dolor leve a moderado. La dosis máxima recomendada de cada medicamento usado en la combinación, no debe ser excedida, para minimizar así la toxicidad. 6. UsO DE coanalgésicos Los coanalgésicos (principalmente antidepresivos tricíclicos, antidepresivos ISRSN, y antiepilépticos gabapentinoides) pueden ser apropiados en pacientes con dolor neuropático y algunos otros síndromes dolorosos crónicos. a) La carbamazepina es el medicamento de elección para la neuralgia trigeminal. b) Se deben elegir preferencialmente los medicamentos con los perfiles más bajos de efectos colaterales. c) Los coanalgésicos pueden ser utilizados solos, pero a menudo son más útiles cuando se utilizan en combinación y para mejorar la eficacia de otras estrategias de manejo del dolor. d) La terapia con coanalgésicos debe comenzar con la dosis más bajas posible e incrementarse lentamente, debido al potencial de toxicidad de muchos agentes. e) Los pacientes deben ser monitoreados estrechamente para detectar y tratar los efectos colaterales. f) Los objetivos principales del uso de coanalgésicos son: disminución del dolor, incremento de la función, mejoría en el comportamiento y el sueño. 7. PREvEncIón DEL mal UsO O ABUsO DE me- DIcAmEnTOs Los pacientes con terapia opioide a largo plazo deben ser evaluados periódicamente para detectar patrones inapropiados de uso del fármaco: El clínico debe revisar periódicamente la validez de la indicación del medicamento prescrito, investigar posibles desviaciones del uso e investigar el uso de drogas ilícitas (esto es muy raro en la población anciana). El clínico debe preguntar acerca de prescripciones de opioides por parte de otros médicos. El clínico debe estar alerta acerca del uso de opioides en indicaciones inapropiadas (p ej., ansiedad, depresión).