Sesión 5. Proceso de Investigación de Accidentes SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES AÉREOS 11 A 15 DE AGOSTO DE 2014

Transcripción

1 Sesión 5 Proceso de Investigación de Accidentes SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES AÉREOS 11 A 15 DE AGOSTO DE

2 Proceso de Investigación de Accidentes Investigación Emisión de la información en el transcurso de una investigación Partes involucradas en una investigación Proceso de investigación 2

3 INVESTIGACIÓN

4 Investigación (1/2) Por investigación se entiende: La recopilación, registro y análisis de toda la información relevante sobre el hecho Si fuera apropriado, la emisión de recomendaciones de seguridad Si fuera posible, la determinación de las causas y / o factores contribuyentes Completamiento del Informe Final 4

5 Investigación (2/2) En algunos Estados, la CII es totalmente responsable de la investigación, incluyendo las decisiones sobre las conclusiones y la versión final del informe. En algunos otros Estados, donde hay una junta de investigación constituida por un número de miembros de la junta, la CII lleva a cabo el trabajo de investigación, pero es la junta la que decide sobre las conclusiones y la versión final del informe. 5

6 Cronograma de Investigación Estándar 6.5 En el interés de la prevención de accidentes, el Estado que conduce la investigación deberá tener el informe final disponible públicamente..., si es posible, dentro de 12 meses. 6

7 Políticas y Procedimientos de Investigación Recomendación La autoridad de investigación de accidentes deben desarrollar políticas y procedimientos documentados que detallen sus funciones de investigación de accidentes. Las políticas y los procedimientos deben de incluír: Organización y planificación Investigación Presentación de informes 7

8 Divulgación de información en el curso de una investigación 8

9 Informe Preliminar Norma (Accidente de aeronave> kg) El informe preliminar debe ser enviado por el Estado que realiza la investigación a: Estado de Matrícula o Estado del Evento, según corresponda Estado del Operador Estado del Diseño Estado de Fabricación Estado que suministró la información, los recursos o el personal experto de mayor importancia OACI 9

10 Informe Preliminar (Continuación) Norma (Accidente de aeronave <= kg y que implican aeronavegabilidad o cuestiones que se consideran de interés para otros Estados) El informe preliminar debe ser enviado por el Estado que realiza la investigación a: Estado de Matrícula o Estado del Evento, según corresponda Estado del Operador Estado del Diseño Estado de Fabricación Estado que suministró la información, los recursos o el personal experto de mayor importancia 10

11 Divulgación de la Información Recomendación 5.28 El Estado que conduce la investigación debe divulgar, por lo menos durante el primer año de la investigación, la información general sobre los hechos e indicar el progreso de la investigación de manera oportuna.

12 Investigación Larga Estándar 6.6 Si el informe no pudiera estar públicamente disponible dentro de 12 meses, el Estado que conduce la investigación deberá hacer una declaración provisional disponible públicamente en cada aniversario del hecho detallando los avances de la investigación y cualesquiera asuntos de seguridad generados. 12

13 Uso de la Información Estándar 6.2 Los Estados no podrán circular, publicar o dar acceso a un proyecto de informe o parte de él, o cualquier otro documento obtenido durante la investigación de un accidente o incidente, sin el consentimiento expreso del Estado que condujo la investigación, a menos que tales informes o documentos ya hayan sido publicados o emitidos por este último Estado. 13

14 Las partes involucradas en una investigación 14

15 Estados involucrados Estado del Hecho Estado que instituyó la investigación Estado que brindó la información, instalaciones y expertos Estado del Operador Estado que conduce la investigación Estado de la Víctima cuyos ciudadanos han sido víctimas mortales o han sufrido lesiones graves Estado del Registro Estado de la Manufactura (Aeronave) Estado de la Manufactura (Motor) Estado de la Manufactura (Componentes)

16 Servicio de Tráfico Aéreo Acc Reps/ Consejeros Autoridades Regulatorias Operador de la Aerolínea Investigador-acargo (IIC) Fabricantes de los Componentes Operador del Aeropuerto Accidente de Aeronave Diseñador de la Aeronave Compañías de Mantenimiento Fabricantes del Fuselaje/Motor Compañías de Embarque en Tierra Compañias Abastecedoras de Alimentos Expedidores de Artículos Peligrosos Seguridad

17 Representantes Acreditados Estándar 5.18 Los siguientes Estados tienen derecho a nombrar un representante acreditado para participar en la investigación de un accidente : Estado de Registro Estado del Operador Estado de Diseño Estado de Fabricación Estándar 5.23 Cualquier otro Estado que a petición ofrece información, instalaciones o expertos tiene derecho a nombrar un representante acreditado para participar en la investigación

18 Representantes Acreditados (Continuación) Estándar 5.22 Si así lo solicitara el Estado que conduce una investigación sobre un accidente que involucra a un avión de > kg, el Estado de Registro, el Estado del Operador, del Estado de Diseño y el Estado de Fabricación designarán a un representante acreditado para participar en la investigación

19 Consejeros Estándar 5.24 Un Estado que tenga derecho a designar un representante acreditado tendrá derecho a designar uno o varios consejeros para ayudar al representante acreditado. Estándar Los Consejeros participan bajo la supervisión de los representantes acreditados.

20 Derecho de participación Estándar 5.25 Derecho de participación: Visitar el lugar del accidente Examinar los restos del avión Obtener información de los testigos, sugerir áreas de interrogatorio Tener pleno acceso a todas las evidencias relevantes Recibir copias de todos los documentos pertinentes Participar en la lectura de medios de comunicación grabados Participar en actividades fuera de la escena de investigación, tales como exámenes de componentes, informes técnicos, pruebas y simulaciones Participar en reuniones de seguimiento de la investigación Hacer declaraciones en relación con los diversos elementos de la investigación

21 Limitación sobre el derecho de participación Estándar 5.25 La participación de otros Estados aparte del Estado de Registro, el Estado del Operador, el Estado de Diseño y el Estado de Fabricación puede ser limitado a aquellos asuntos a que tienen derecho dichos Estados a participar bajo 5.23

22 Estado que haya sufrido víctimas mortales o lesiones graves a sus ciudadanos Estándar 5.27 Ese Estado podrá nombrar a un experto para que tome parte en la investigación: Visitar el lugar del accidente Tener acceso a la información factual relevante aprobada para la emisión pública por el Estado que conduce la investigación, e información sobre los avances de la investigación Recibir una copia del Informe Final Puede ayudar en la identificación de las víctimas y en reuniones con sobrevivientes de ese Estado

23 Obligaciones Estándar 5.26 Los representantes acreditados y sus consejeros deberán: Proporcionar toda la información relevante a la CII No divulgar información sobre los progresos y los hallazgos de la investigación sin el consentimiento expreso de la CII

24 Proceso de investigación 24

25 Proceso de investigación Cuatro fases: Investigación de Pre-campo Investigación de Campo (in situ) Análisis y redacción de informes Post- investigación

26 Recursos de Investigación Instalaciones, equipos y expertos de: Aerolíneas, compañías aeroespaciales dentro del Estado Fabricantes de aeronaves/motores/componentes Instituciones educativas de terceros Centros de investigación Organismos de investigación extranjeros, e.g. Australia ATSB, Canadá TSB, Francia BEA, Reino Unido AAIB, EE.UU. NTSB

27 Tamaño del Equipo de Investigación El tamaño dependerá de las áreas que necesitan ser investigadas, por ejemplo: Estructura Sistemas de la aeronave Mantenimiento Funcionamiento de la aeronave Control de tráfico aéreo Estado del tiempo Mercancías peligrosas Operaciones del aeropuerto Medicina aeronáutica Factores humanos Recuperación / eliminación de restos Extinción de incendios y rescate Supervivencia Gestión organizativa

28 Estructura del Equipo de Investigación Simple Inspector a cargo (IIC) Representante(s) acreditados(s) Operaciones Secretariado Ingeniería ATC Tripulación de vuelo Estado del tiempo Testigos CVR/DFDR Factores Humanos Registros de Operaciones Relaciones Públicas Facilitación Notificaciones Estructuras Planta de energía Sistemas Mantenimiento

29 Una agrupación más compleja del Equipo de Investigación Investigador a cargo Operaciones de vuelos Cabina de seguridad y supervivencia Sistemas Meteorología Mantenimiento y registros de las aeronaves Factores Humanos Planta de energía Servicios de tráfico Aéreo Encuesta del sitio Estructuras Cajas negras Aeropuertos 29

30 Fase 2: Investigación de Campo (1) Recuperación y lectura de CVR / FDR Incautar / reunir los documentos (cinta ATC, OPS / registros de mantenimiento, datos meteorológicos, la lista de carga) Grabación de evidencias, toma de fotografías, levantamiento de planos Identificación de partes de aviones Entrevistas (pilotos, ATCO, sobrevivientes, testigos) Recuperación de evidencia física esencial para el análisis fuera del sitio

31 Fase 2: Investigación de Campo(2) Mover los restos del avión a otro lugar, si fuere necesario Rueda de prensa y sesión de información diaria Servir de enlace con el Centro de Gestión de Crisis

32 Cajas Negras Estándar 5.7 El Estado que conduce la investigación se encargará de la lectura de las cajas negras sin demora. 32

33 Eliminación de los restos Los restos de la aeronave no podrán ser trasladados sin autorizaciòn, salvo con el fin de: Rescate El retiro del correo, objetos de valor, mercancías peligrosas Prevenir una mayor destrucción La prevención de la obstrucción al público de la navegación aérea 33

34 Asistencia de las partes externas Proveedor de servicios ATC (ATC cintas, datos de radar) El operador del aeropuerto (protección contra incendios después de una colisión) Líneas aéreas (retiro de CVR / FDR, reunir a la tripulación / pax para la entrevista) Agente de Ingeniería de la aerolínea (investigación técnica) Militar / policial (reconocimiento aéreo, seguridad, el peinado del sitio, escolta) Hospitales (pruebas médicas / toxicológicas, autopsias)

35 Recursos de Investigación Instalaciones, equipos y expertos de: Aerolíneas, compañías aeroespaciales dentro del Estado Fabricantes de aeronaves/motores/componentes Instituciones educativas de terceros Centros de investigación Organismos de investigación extranjeros, e.g. Australia ATSB, Canadá TSB, Francia BEA, Reino Unido AAIB, EE.UU. NTSB

36 Fase 3: Análisis, redacción de informes Analizar los datos recogidos Nuevas investigaciones y ensayos Reuniones y discusiones Formular y probar hipótesis Formular / emitir recomendaciones de seguridad Las recomendaciones de seguridad pueden hacerse en cualquier fase de una investigación, y no necesariamente sólo al final de una investigación Borrador del Informe Final Solicitar comentarios sobre el Borrador del Informe Final

37 Fase 4: Después de la investigación Informe final completo Liberar de la custodia a las aeronaves, los restos o a partes de la misma Proporcionar informes de datos de accidentes / incidentes a la OACI Diseminar los informes de investigación entre las partes interesadas y la OACI Hacer público el informe de la investigación

38 Emitir Recomendaciones de Seguridad 38

39 Recomendaciones de Seguridad Norma Las recomendaciones de seguridad pueden realizarse en cualquier etapa de la investigación. 39

40 - Fin - Sesión 5 Proceso de Investigación de Accidentes SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES AÉREOS 11 A 15 DE AGOSTO DE