Patología esofágica eosinofílica:

Transcripción

1 Patología esofágica eosinofílica: La modesta experiencia de un abordaje multidisciplinar Sección de Alergología Drª Gómez Torrijos

2 E. Gómez Torrijos1,4 J. Rodríguez- Sánchez1,2, E. de La Santa Belda1,3, F. Martín Dávila1,5, P. Donado1,6, P. Sánchez Miranda1,6, J. Olmedo Camacho3, Feo Brito JF 4. Grupo Multidisciplinar d EoE. HGU de CR 1: Sección de Aparato Digestivo. HGUCR 2:Servicio de Alergología. HGUCR, 3:Servicio de Anatomía Patológica. HGUCR, 4:Servicio de Pediatría. HGUCR

3 Patología esofáfica eosinofílica Generalidades El jamón y el queso, majares de peso

4 Patología esofágica eosinofílica. Generalidades El esófago es un órgano inmunologicamente activo por : -Presentar leucocitos en sus diferentes capas y - Su capacidad de reclutar células inflamatorias en respuesta a diferentes estímulos Carece de eosinófilos, la presencia de estas células indica patología Grandes cenas, servicios de urgencias llenan

5 Patología esofágica eosinofílica- Epidemiología Los síntomas, puede aparecer en cualquier etapa de la vida, aunque es más frecuente en niños y adultos jóvenes hasta la 5ª década de la vida. Es muy común, que tanto los pacientes como sus familiares (50-83%), que, además de los síntomas de disfunción esofágica, presenten distintas enfermedades atópicas asociadas, como asma bronquial y/o rinoconjuntivitis, alergia alimentaría Ig E mediada y en menor proporción, urticaria, dermatitis. atópica y anafilaxia, etc. Algunos autores han observado una variación estacional de los síntomas. En nuestro medio, en un periodo de : - Prevalencia : 44,62 / habitantes, - Incidencia anual: 6,37 / habitantes, siendo ésta 3 veces mayor que en otras series publicadas a nivel Europeo Arias A, Lucendo AJ. Prevalence of eosinophilic oesophagitis in adult patients in a central region of Spain. Eur J Gastroenterol Hepatol Hruz P, Straumann A, Bussmann C, Heer P, Simon HU, Zwahlen M, et al. Escalating incidence of eosinophilic esophagitis: a 20-year prospective, population-based study in Olten County, Switzerland. J Allergy Clin Immunol Dec;128(6):

6 Patología esofágica eosinofílica. Clinica - Lactantes, suelen presentar intolerancia y/o rechazo a los alimentos, pérdida de peso y retraso en el crecimiento. -Escolares, presentan naúseas, vómitos, tos, abdominalgia, síntomas de la ERGE e incluso retraso póndulo-estatural. - Adolescentes y adultos manifiestan disfagia, y con frecuencia sufren impactaciones o atragantamientos con alimentos, a veces sólo resueltos tras provocarse el vómito. Otros síntomas incluyen: dolor torácico y/o síntomas similares a los del ERGE Spergel JM, Brown-Whitehorn TF, Beausoleil YL, et al. 14 Years of Eoslnophlllc Esophagltls: Clinical Features and Prognosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48: Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E, et al. Eoslnophilic esophagitis: a 10-year experience In 381 children. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:

7 Patología esofágica eosinofílica. D.Diferencial por reflujo gastroesofagico -ERGE- Enfermedad - La infiltración por eosinófilos de las paredes esofágicas, se ha considerado clásicamente como un marcador histológico de ERGE. Hasta la primera década de este siglo, para el diagnóstico de EoE, había que descartar ERGE, pero en la actualidad no es necesario - Según los expertos, EoE y la ERGE pueden coexistir o superponerse en distinto grado dependiendo de los pacientes. - En la ERGE puede haber algunos eosinófilos en el 1/3 distal del esófago, predominando en las capas superficiales y con buena respuesta al tratamiento IBPs, en cambio en la EoE, existen eosinófilos en los tres tramos del esófago (superior, medio e inferior ), predominan en las capas basales y no responden al tratamiento con IBPs. - Brown LF, Goldman H,Antonioli DA. Intraepitelial eosinophils in endoscopic biopsies of adults with reflux esophagitis. Am J Surg Pathol.1984; 8: Liacouras CA, Furuta GT, Hirano, Atkins D, attwood SE, Bonis P et al. Eoslnophlllc esophagitis: Updated consensus recommendations for children and adults.j Allergy Clin Immunol.2011;128:3-20

8 Patología esofágica eosinofílica. DD Eosinofiolia esofágica repsondedora a IBPs (EERIBPs) Es una variante infradiagnosticada de la EoE, reconocida en el consenso del En 3 estudios publicados (1 en adultos y 2 en niños), se normalizaron los síntomas y también la histología tisular tras tratamiento con IBPs. La EoE y EERIBPs, tiene similares características: - Clínicas - Endoscópicas e - Histológicas.. La diferencia radica en que: Tras tratamiento con dosis altas de IBPs (80 mgs/omeprazol/d), la eosinofilia esofágica remite total (<5 eosinófilos) o parcialmente (5-14 eos). -Molina Infante J, Hernandez-Alonso M, Vinagre-Rodriguez G, Martin-Noguerol E. Proton pump inhibitors therapy for esophageal eosinophilia:simply following consensus guidelines. J gastroenterol May;46(5):712-3;autor reply Molina-Infante J, Ferrando-Lamana L, Ripoll CX, Hernandez-Alonso M, Mateos JM, Fernandez-Bermejo M et al. Esophageal eosinophilic infiltration responds to proton pump inhibition in most adults. Clin Gastroenterol Hepatol.2011 Feb; 9(2):110 - Dranove JE, Horn DS, Davis MA, Kernek KM, Gupta SK. Predictors ofresponse to proton pump inhibitor therapy among children with significantesophageal eosinophilia. J Pediatr 2009; 154: Ngo P, Furuta GT, Antonioli DA, Fox VL. Eosinophils in the esophagus peptic or allergic eosinophilic esophagitis? Case series of three patientswith esophageal eosinophilia Am J Gastroenterol 2006; 101: Grandes cenas, servicios de urgencias llenan

9 Patología esofágica eosinofílica. DD.-EERIBPs NO se sabe bien si La EERIBPs, es: -Una variante del la ERGE, un fenotipo de la EoE o una entidad totalmente aparte. - Hay varias hipótesis, la más prevalente sería que el reflujo ácido existente, conllevaría a una alteración de la mucosa esofágica que permitiría la permeabilidad para una serie de alérgenos (la mucosa esofágica intacta es impermeable a alérgenos con PM (3-90 kd). -También se sabe que, cuando hay ERGE, por la exposición al ácido, se dilatan los espacios intercelulares de la mucosa esofágica; por tanto, el paso de alérgenos, desencadenaría una respuesta Th2 con liberación de citoquinas y eotaxina-3 local que conllevaría a la inflamación de la mucosa esofágica y en la EERIBPs, el tratamiento con estos fármacos, retablecería la normalidad de la misma - Lack G. Clinical practice food allergy. N Engl J Med 2008; 359: Tobey NA, Hosseini SS, Argote CM, et al. Dilated intercellular spaces and shunt permeability in non erosive acid-damaged esophageal epithelium.am J Gastroenterol 2004; 99: Grandes cenas, servicios de urgencias llenan

10 DIETA ELEMENTAL Hidrolizados de proteínas Patología esofágica eosinofílica. Generalidades Dietas A Favor En contra Dieta Elemental Kelly, 1995 (niños) Malkowitz,2003 (niños) Peterson, 2013 (adultos) 90% Remisión Mala tolerancia Coste Alta tasa de recidivas tras suspensión DIETAS DIRIGIDAS APT/SPT Spergel, 2002 (niños) Spergel, 2005 (niños) Spergel, 2007 (niños) Simons,2006 (Adultos) Molina Infante,2011 (adultos) Gonzalez Cervera, 2012 (adultos) 75% Remisión niños 25% Remisión adultos VVP variable para detección de alimento responsable Falta de reproducibilidad Basadas en test de alergia IgE especifica Correlación baja para Simons,2006 (Adultos) Gonzalez Cervera, 2012 (Adultos) Erwin,2010 (niños)? detección de alimento. Falta de datos. DIETAS EMPÍRICAS Retirada de: Leche, huevo, legumbres, cereales, frutos secos, pescados SFED (Dieta 6 alimentos) Kagalwalla,2006 (niños) Gonsalves, 2007 (adultos) Kagalwalla,2011 (niños) Gonsalves, 2012 (adultos) Lucendo,2013 (adultos) Dieta sin leche Kagalwalla, 2012 (niños) Dieta de 4 alimentos Molina Infante, AEG2013 (adultos) Gonsalves, DDW2013 (ambos) 73% Remisión (ambos) Mantenimiento de remisión a 3 años (Adultos) Restrictivas Difícil cumplimiento Alto número de EDA 67% remisión (niños) Sólo en niños Falta de datos 68-51% remisión (ambos) Escasa rentabilidad Si en la EoE, no haces la dieta bien, síntomas puedes tener

11 Patología esofágica eosinofílica. Generalidades 8 Endoscopias de media por paciente Al médico confesor y letrado, hablale claro Modificado de Gonsalves y cols. Gastroenterology 2012

12 Patología esofágica eosinofílica. Generalidades RSE: Parece útil: Konikoff et al Baxi et al Straumann et al Arnim et al Lucendo et al IgE T Poca utilidad (Variabilidad): Gupta et al Baxi et al EDN y MBP útiles: Konikoff et al. 2006; Dellon et al ECP suero inútil: Straumann et al ECP intraluminal elevada: Furuta et al. 2012

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14 Objetivos 1- Estudiar las características epidemiológicas, clínicas y alergológicas de los pacientes diagnosticados de EoE en nuestra área de referencia en la provincia de C. Real ( habitantes) 2- Analizar la utilidad en la monitorización de la actividad histológica de EoE de parámetros séricos siguientes:: IgE total (KU/ml), Recuento sérico de eosinófilos (RSE) (u/l) y ECP en suero (mcg/ml) 3- Demostrar la efectividad en la remisión de EoE (<15 eo/cga en las biopsias tras dieta durante 6 semanas) con 2 tipos de dietas: DE6A: libre de leche, legumbres, frutos secos, huevo, pescados y mariscos, cereales. DES: (dieta de exclusión selectiva): construida en base a Anamnesis dirigida (alergológica y digestiva), IgE específica+ Tests cutáneos (APT) y Tests epicutáneos (SPT ). 4-Comparar si existen diferencias tanto en la respuesta clínica como en la histológica con ambas dietas. Alfredo J. Lucendoa, Ángel Ariasb, Javier Molina-Infantec, Joaquín Rodríguez-Sánchez et al. Diagnostic and therapeutic management o eosinophilic oesophagitis in children and adults: Results from a Spanish registry of clinical practice. Digestive liver 2013 Las gachas y queso, manjares de peso

15 Material y métodos Estudio descriptivo/prospectivo Pacientes diagnosticados de EoE (clínica e histología) y derivados a la consulta monográfica de EoE de HGUCR(D, Rguez & Drª Gómez ) Período de estudio: - diciembre-2011 a septiembre Al atópico con problemas de esófago, al alergólogo hay que mandarlo

16 Procedencia de los pacientes Servicio de Digestivo 100% 64% - Servicio de Pediatría 0% 9% - Servicio de Alergología 0% 25% - Servivio de Urgencias 0% 1% - Servicio A. Patológica 0% 1%

17 Material y Métodos. Pruebas alérgicas in vivo Prick-Test aeroalérgenos: Pólenes Dactylis glomerata, Lolium perenne, Olea europaea,cupressus Arizónica, Plátanus acedofilia, Artemisia vulgaris, Chenopodium alba, Plantago lanceolata, Salsola kali, Hongos: Cladosporium, Alternaria y Aspergillus, Acaros: D. Pteronyssinus, D. Faringe, L. Destructor, Epitelios ( perro y gato), Prick-Test alimentos Huevo, Leche de vaca, Trigo, Lentejas, Cacahuete, Bacalao y Gamba Prick-Test panalérgenos: LTP Profilina Nohacemos tests cutáneos (Prickprick),con los alimentos implicados Los tests in vivo, no te olvides de pedirlos *. Se realizaron con la técnica estandarizada según las recomendaciones de la EAACI (Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica) (20, 21) Extracto comercial (ALK-Abelló y Leti, Madrid, Barcelona, España). Prick-Test

18 Material y métodos: Pruebas in vivo P. Epicutáneas con lectura a 48 y 96 h (con extractos comerciales de alk-abello y Leti, tal cual y en vaselina 5%): 43 pacientes -Aeroalérgenos (extractos) (Dactylis glomerata, Lolium perenne, Olea europaea,cupressus Arizónica, Artemisia, Salsola kali, Alternaria,, Pteronysssinus -Alimentos (extractos): Cacahuete, trigo, huevo, bacalao, gambas, leche de vaca, lentejas - Panalérgenos (extractos ): -LTP y Profilina Los tests epicutáneos, podeis no realizarlos

19 Resultados (N=43) Arroz Almendra Chenopodium Alternaria *P. epicutáneas: Chenopodium D. Pteronyssinus Patata y Salsola Gambas Leche de vaca Mostaza

20 Material y métodos: Pruebas in vitro Serie roja y blanca con Fórmula leucocitaria (Eosinófilos)(miles/mm3. Bioquímica gral + Transglutaminasa -ECP sérica (µg/mililitro)- -IgE total e IgE específica ultrasensible a alimentos (Método InmunoCAP.): -Leche, huevo, trigo, lenteja, cacahuete, pescado/marisco La pruebas in vitro, no perderlas de vista; por si, nos da la pista

21 Resultados: Pacientes con eosinofilia en la porción alta del tubo digestivo 162 pacientes 125 hombres (77 %) y 37 mujeres (23 %) 85 Atópicos (83%) 17 No atópicos (17%) 20 niños (12%) 142 adultos (88%) 154 (93%) EoE 8 (7%) EoE+ al menos otro órgano afecto 32 Responden a IBP (17 %) 130 No responden (83%) El paciente que en apuros está, al médico ya

22 Resultados epidemiológicos, clínicos y alergológicos EoE+ otro org Niños No Atópicos Atópicos EERIBPs * Sexo varones: 2.5% 71% 58% 82% 78% Edad: Tests cutáneos + (I+a): 87.5 % 100% 0% 54% 90% Tests epicutáneos +: 0% 0% 0% 5% 0% Eosinofília: 12 7% 8% 12% 15% Ig E total >100 Ku/l: 37.5 % 78% 8% 78% 45% PCE elevada: 60% 50% 61% 62% Años con síntomas: Disfagia: 25% 3% 100% 74% 50% Adominalgia: 37.5% 28% 17% 20 Pirosis: 12% 8% 17% 8% 15% Atragantamientos: 37.5% 36% 75% 45% 40% Desgarros o hemorragia 0% 0 0% 12% 0% Helicobacter Pilory 50% 0 25% 15% 55% Celiaquia 0% 14% 0% 0% 0% Conjuntivitis 12% 14 7% 18% Rinitis 37% 14% 7% 26% 6% A alimentaria 37% 28% 0% 46% 30% Rc y Asma 50% 36% 17% 55% 65%

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24 Objetivos 1- Estudiar las características demográficas, clínicas y alergológicas de los pacientes diagnosticados de EoE en nuestra área de referencia en la provincia de C. Real ( habitantes) 2- Analizar, si son útiles como marcadores de actividad en la EoE: a) IgE total (KU/ml), b) Recuento sérico de eosinófilos (RSE) (u/l) y c) ECP en suero (mcg/ml) 3- Demostrar la efectividad en la remisión de EoE (<15 eo/cga en las biopsias tras dieta durante 6 semanas) con 2 tipos de dietas: DE6A: libre de leche, legumbres, F.secos, huevo, pescados y mariscos, cereales. DES: (dieta de exclusión selectiva): construida en base a test de alergia (Anamnesis dirigida, IgE específica+apt/spt ). 4-Comparar si existen diferencias tanto en la respuesta clínica como en la histológica con ambas dietas. Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, Furuta GT, Liacouras CA, Katzka DA. ACG Clinical Guideline: Evidenced Based Approach to the Diagnosis and Management of Esophageal Eosinophilia and Eosinophilic Esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol Apr 9. En Albacete ; leyes y mieses

25 Material y métodos BASAL : -Recuento de eosinófilos -IgE total -ECP en suero Pacientes EoE DES/DE6A 6 semanas Respondedores No Respondedores Recuento de eosinófilos IgE total ECP en suero Recuento de eosinófilos IgE total ECP en suero Test estadísticos: Variables continuas: U de Mann-Whitney Variables categóricas: Chi-cuadrado Contraste pre/post FE: Rangos de Wilcoxon Significación estadística: α 0,05

26 Resultados RSE, Ig E t y PCE: No Utiles para el diagnóstico Pre y posttºdes/de6a Respondedores Paciente 6 semanas No Respondedores IgE total: NO diferencias en los niveles séricos pre y post tratamiento ECP en suero. NO diferencias en los niveles séricos pre y post tratamiento Con los análisis de sangre, actitud expectante Recuento de eosinófilos: La eosinofilia alcanza la significación estadística, entre el pre y post tratamiento

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28 Objetivos 1- Estudiar las características demográficas, clínicas y alergológicas de los pacientes diagnosticados de EoE en nuestra área de referencia en la provincia de C. Real ( habitantes) 2- Analizar la utilidad en la monitorización de la actividad histológica de EoE deige total (KU/ml), Recuento sérico de eosinófilos (RSE) (u/l) y ECP en suero (mcg/ml) 3a- Demostrar la efectividad en la remisión de EoE (<15 eo/cga en las biopsias tras dieta durante 6 semanas) con 2 tipos de dietas: DE6A (leche, legumbres, frutos secos, huevo, pescados y mariscos, cereales) y DES: (dieta de exclusión selectiva): construida en base a test de alergia (Anamnesis dirigida+ IgE específica). 3b-Comparar si existen diferencias tanto en la respuesta clínica como en la histológica con ambas dietas. Lucendo AJ, Arias A, Gonzalez-Cervera J, et al. Empiric 6-food elimination diet induced and maintained prolonged remission in patients with adult eosinophilic esophagitis: a prospective study on the food cause of the disease. J Allergy Clin Immunol Mar;131(3): En Albacete, los galianos y el queso, manjares de peso

29 Introducción p=0,05 p=0,02 p= ns N=50 N=26 N=23 TC Henderson CJ et al. J Allergy Clin Immunol Jun;129(6):1570-8

30 EoE Comparte características de ambos tipos de reacciones Rothenberg, JACI 2004 Resultados subóptimos? Tests cutáneos IgE específica a alimentos (+): Habón>3mm (+) >0,35 KU/L Diseñadas para detectar reacciones IgE mediadas Poco rentables Tests epicutáneos (parches) Diseñadas para detectar reacciones retardadas (Linfocitos T)

31 Vicario M et al. Gut 2010;59:12 20

32 Material y métodos Respondedor DES Respuesta No respuesta DE6A Respuesta 6 semanas No respuesta Respuesta DE6A No respuesta No respondedor Test Estadísticos: Variables continuas: Test U de Mann-Whitney/Rangos de Wilcoxon Variables categóricas: Test de Chi-cuadrado Significación estadística: α 0,05 En la EoE, si no haces bien las dietas; mal camino llevas

33 Material y métodos 43 (32 v y 11 m) pacientes con EoE IgE espec ultrasensible Anamn. Dirig. Atopicos % No Atópicos % DES DE6A Reevaluación 6 semanas IgE específica (ImmunoCAP250,Phadia): (+)> o = 0,1 KU/L Ambas poblaciones eran homogeneas: clinica, Endoscopica histologicamente El Inmunocap ultrasensible, no perderlo de vista; por si!!!, nos da la pista

34 Material y métodos EoE Atopicos % No Atópicos % IgE esp. y Anamn. Dirig. DES 6 semanas DE6A 73%Remiten 19 53%Remiten 9 El Inmunocap ultrasensible, no perderlo de vista; por si!!!, nos da la pista

35 Resultados * No hubo diferencias estadísticamente significativas entre: - Entre ambas dietas (DES y DE6A) - Entre las tasas de remisión global y parcial - Tasas de respuesta histologica Si que hubo diferencias estadísticas significativas en: - Disminución del número de eosinófilos tanto en el tramo proximal como en el distal con ambas dietas

36 Resultados No se encontraron diferencias entre ambas estrategias terapéuticas en cuanto a la tasa de remisión clínica medida con índice ELSA ESCALA VISUAL ANALÓGICA DE SÍNTOMAS DE EoE SEXO: V / M : EDAD: NUNCA A VECES SIEMPRE DIFICULTAD PARA TRAGAR DOLOR TORÁCICO NUDO EN EL CUELLO/ EN EL PECHO SE ME VIENE LA COMIDA A LA BOCA SENSACIÓN DE ARDOR DOLOR EN LA BOCA DEL ESTÓMAGO IMPACTACIONES CON ALIMENTOS (ASTASQUES CON COMIDA SÓLIDA)

37 Resultados En cuanto a los hallazgos endoscópicos - No se encontraron diferencias entre respondedores y no respondedores con ambas estrategias dietéticas, excepto la persistencia de pseudoanillos en el grupo DES mas que el el DE6A -La persistencia del edema de la mucosa persistió, a pesar de la remisión histológica, en los pacientes que estaban tanto con una como con otra dieta (disociación endoscópicohistológica). - La estenosis franqueable remitió con ambas dietas a pesar de no alcanzar la remisión histológica

38 Resultados Ningún paciente completo la reintroducción de alimentos sin presentar recurrencia histológica 28 (65%) pacientes respondedores a ambas dietas 50% terminaron la reintroducción de los alimentos DES- 10/19, (52.65%) DE6A 4/9, (44.4%) 1 alimento : 71.4% (10/14) 2 alimentos 28.6% (4/14) NO detectamos pacientes con >2 alimentos responsables

39 Resultados Alimentos retirados de la dieta en los pacientes: -Cereales: 22/26 (85%) - Frutos secos:19/26 (73%) - Leche de vaca:16/26 (62%) - Legumbres:15/26 (58%) - Huevo: 12/26 (46%) El número de alimentos retirados fue significativamante menor (p<0.001),en el grupo DES (3.8) que en el grupo de la DE6A( 6) - Gambas:8/26 (31%) - Pescados: 7/26 (27%)

40 Resultados Número medio de endoscopias pacientes: realizados en los - Dieta según p. de alergia (DES) : 5 - Dieta empírica (DE6A): 8.5

41 Resultados Alimentos involucrados en la EoE de nuestros pacientes : % Leche 62.3% 62.3% Cereales: 28.57% - Huevo:21.43% - Legumbres:7.14% 21.43% Iguales resultados en el estudio del Lucendo et al. 7.14%

42 Resultados: Fase de reintroducción Pacientes no respondedores a DES: 7 Accedieron 4 de ellos a realizar Dieta Empírica, pero en ninguno de los pacientes remitió la EoE

43 Resultados: Fase de reintroducción Resultados: Tests alergológicos Se encontró laexistenciade: Discordancia entre los resultados de IgEe y TC los cuales tan sólo en un 19,2 % (5/26) de los casos coinciden en determinar la positividad en un alérgeno alimentario. EncuantoalosTCseencontróunasensibilidaddel58,2%y una especificidad del 87% para la detección del alimento responsable(concordancia discreta). Tests epicutáneos (tests del parche), fueron negativos en todosloscasos;portantolaconcordanciafuenula.

44 Resultados: - Deformaglobal: En lapoblación tratada con DES se encontró: Una sensibilidad de IgEe para la detección del alimento responsable de 87,5% y una especificidad del 68,8%(concordancia moderada) Con IgE-leche: Se objetivo una concordancia total (k=1; p<0,001) con una sensibilidad y especificidad del 100%. Cuando se tuvieron en cuenta los pacientes que finalizaron la introducción de alimentos (con ambas dietas), la sensibilidad de los TC y de la Ig E descendio levemente, provocado por el descenso de la sensibilidad a la leche, lo que llevo a undescenso significativo del grado de concordancia con el alimento responsable

45 EoE ocupacionales, Existen???? Hemosdiagnosticado2casos: - EoE ocupacional en una cocinera de guardería portadora deunsíndrome Huevo Ave(víadual:oraleinhalada) - EoE ocupacional en una panadera(solo vía inhalada). (Ambos casos tienen asociadas las comorbilidades atópicas dercyasmaocupacional)

46 EoE secundaria a Inmunoterapia oral Hemos diagnosticado 4 casos: - 2 con Inmunoterapia oral con leche. Al suspender el alimento, remitió la EoE y siguen asintomáticos - 1 con inmunoterapia oral con huevo. No se ha concluido el estudio - 1casodeEERIBPsconIOconhuevo yquetras80mg/d/2meses de omeprazol remitio (cero eosinófilos) pero desarrolló una candidiasis esofágica

47 EoE+ OTRO ÓRGANO DIGESTIVO ALTO CON EOSINOFILIA Hemos diagnosticado 8 (5% casos): - 1 ESOFAGOGASTRODUODENITIS - 4 ESOFAGODUODENITIS - 3 ESOFAGOGASTRITIS Hemos tratado con DES (dieta según p de alergia) a 3 pacientes con esofagoduodenitis eosinofilica y se han comportado igual que una EoE

48 Paciente con clínica esofágica con > 14 eos/cga 2 meses Ttº :80 mgs Omeprazol/d >14 eos/cga) EoE <15 eos/cga (EERIBPs) 2 meses Omeprazol 40 Estenosante Inflamatorio Responde No responde IBP 60/80 2 meses IBP 20 diario CTT (12 semanas) Dietas Responde No responde endoscopia Dilatación IBP 20/d IBP40/d TC e IgE ultrasensible Atopico (DES) No atópico (DE6A&4a) Responde NO responde NO responde Responde Dieta semielemental

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50 Conclusiones 1- En las consultas alergológicas, ante varones, atópicos, jóvenes y polisensibilizados, hay que añadir preguntas dirigidas para el diagnóstico precoz de EoE y el/los alimentos responsables. 2- Para el diagnóstico etiológico, es necesario el estudio de alergia (TC y sobre todo Ig E específica) a inhalantes y alimentos como: leche, huevo, cereales, legumbres, frutos secos, pescados y marisco. Los tests epicutáneos, no rrealizarlos por su escasa rentabilidad

51 Conclusiones 3 - Los niveles séricos de IgE total (KU/L) y ECP (mcg/ml), no son útiles ni para el diagnóstico ni en la monitorización de la actividad de la EoE. 4- El RSE puede jugar un papel como marcador de actividad (No debemos olvidar la existencia de enfermedades atópicas concomitantes que pueden actuar como factor de confusión; por tanto, son necesarios estudios con mayor potencia estadística para verificar los resultados.

52 Conclusiones 5 - Tanto DES como DE6A suponen una estrategia efectiva en la inducción de la remisión en EoE. 6 - Bajo nuestra experiencia, aquellos pacientes que no respondan a DES, serán difíciles de rescatar con DE6A. 7 - Los valores estándar de IgE e y SPT están validados para reacciones IgE mediadas, pero para la EoE el umbral de positividad puede que esté por definir.

53 Ventajas de las dietas dirigidas según pruebas de alergia ( DES ) 1- Menor número de alimentos retirados 2- Menor número de endoscopias - Mejoramos el cumplimiento dietético -Mejoramos la calidad de vida Ojo! No olvidar que, son necesarios más estudios que evaluen la efectividad de esta estrategia terapéutica.

54 Bibliografía 1. Lucendo Villamarín AJ et al. Esofagitis Eosinofílica. Revisión de los conceptos fisiopatológicos y clínicos actuales. Gastroenterol Hepatol. 2007; 30(4): Roy-Ghanta S, Larosa DF, Katzka DA. Atopic Characteristics of Adult Patients with eosinophilic esophagitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2008; 6: Bartra J, Sastre J, Del Cuvillo A, Montoro J, Jáurequi I, Dávila I, Ferrer M, Mullol J, Valero A. From Pollinosis to Digestive Allergy. J Investig Allergol Clin Immunol 2009; 19(1): Marcela Planzer del C. Esofagitis eosinofílica. Gastr Latinoam 2007; 18(2): Mishra A, Hogan S, Brandt E, Rothenber M. An etiological role for aeroallergens and eosinophils in experimental esophagitis. Journal of Clinical Investigation 2001; 107: (2001). 5. Simon D, Marti H, Heer P, Simon HU, Braathen LR, Straumann A. Eosinophilic esophagitis is frequently associated with IgE-mediated allergic airway diseases. J Allergy Clin Immunol Mayo Plaza-Martin AM, Jiménez-Feijoo R, Andaluz C, Giner-Muñoz MT, Martin-Mateos MA, Piquer-Gilbert M, Sierra- Martínez JI. Polysensitizacion to aeroallergens and food in eosinophilic esophagitis in a pediatric population. Allergol et Immunopathol 2007; 35(1): Lucendo AJ. et al. Esofagitis eosinofílica del adulto, causa emergente de disfagia. Presentación de 9 casos. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97(4): Spergel J.M. Eosinophilic oesophagitis and pollen. Clin Exp Allergy 2005; 35: Hond S, Vogel NM. Food allergy and eosinophilic esophagitis: Learning what to avoid. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010, 77 (1): Simon D, Wardlaw A, Rothenberg M E. Organ-specific eosinophilic disorders of the skin, lung and gastrointestinal tract. J Allergy Clin Immunol 2010, Atkins D, Futura G T. Mucosal immunology, eosinophilic esophagitis and other intestinal inflammatory diseases. J Allergy Clin Immunol 2010; 125:S Sami L, Bahna MD. Reflections on current food allergy controversies: Specific IgE test application, patch testing, eosinophilic esophagitis, and probiotics. Allergy and Asthma Proceeding 29: , Spergel JM, Brown-Whitehorn T. The Use of Patch Testing in the Diagnosis of Food Allergy. Current Allergy and Asthma Reports 2005; 5:

55 Bibliografía 15-Assa ad A. Eosinophilic gastrointestinal disorders. Allergy Asthma Proc 30: 17-22, Hong S, Vogel N. Food Allergy and eosinophilic esophagitis: Learning what avoid. Cleveland Clinic Journal of Medicine; 77 (1): Liacuras et al. Eosphilic esophagitis: Updated consensus recommendatios for children and adults. Clinical reviews in allergy and immunology. J Allergy Clin Immunol 2011 Jul; 128(1): Lucendo et al. Eosinophilic Esophagitis: Current Aspecto of Recently. Gastroenterology Research Vol 3 (2); Spergel JM, Beausoleil JL, Mascarenhas M, Liacouras CA. The use of Skin prick tests and patch tests to identify causative foods in eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 2002; 109 (2): Vicario M, Blanchard C, Stringer KF, Collins MH, Mingler MK, Ahrens A, et al. Local B cells and IgE production in the oesophageal mucosa in eosinophilic oesophagitis. Gut 2010; 59: Fernández Rivas M. Mesa Redonda: Reactividad cruzada en frutas y vegetales. Allergol et Immunopathol 2003; 31: Mirodo-Horiuti T, Brooks EG, Goldblum RM: Pathogenesis-related proteins of plants as allergens. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87: Salcedo G, Sanchez-Monge R, Diaz-Perales A, Garcia-Casado G, Barber D. Plant non-specific lipid transfer proteins as food and pollen allergens. Clin Exp Allergy 2004; 34: Pereira B, Venter C, Grundy J, Clayton B, Arshad SH, Dean T. Prevalence of sensitization to food allergens, reported adverse reactions to foods, food avoidance, and food hypersensitivity among teenagers. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: Hofmann A, Burks W. Pollen Food Syndrome: Update on the Allergens. Current Allergy and Asthma Reports 2008; 8: Lucendo AJ et al. Subepithelial collagen deposition, profibrogenic cytokine gene expression, and changes after prolonged fluticasone propionate treatment in adult eosinophilic esophagitis: A prospective study. J Allergy Clin Immunol In press. 27- Lucendo AJ, De Rezende LC, Jiménez-Contreras S, Yagüe-Compadre JL, González-Cervera J, Mota- Huertas T, Guagnozzi D, Angueira T, González-Castillo S, Arias A. Montelukast was inefficient in Maintaining Steroid-Induced Remission in Adult Eosinophilic Esophagitis. Dig Dis Sci In press 28. Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica, editores. Alergológica. "Alergológica 2005". Factores epidemiológicos y clínicos de las enfermedades alérgicas en España en Madrid: Luzán 5 S.A. de Ediciones, 2006: Rodréguez Jiménez B, Domínguez Ortega J et al.; Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology (JIACI) 21 (2), (2011)

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57 REMISIÓN DE ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA CON DIETA DE EXCLUSIÓN DE MENOS DE 6 ALIMENTOS ES ESTOPOSIBLE? J. Rodríguez-Sánchez1,2, E. Gómez Torrijos1,3, E. De la Santa Belda1,4, C. García Rodríguez1,3, F. Martín Dávila1,5, P. Donado1,6, P. Sánchez Miranda1,6, J. Olmedo Camacho4. 1:Grupo Multidisciplinar de EoE HGUCR/HGOV, 2:Sección de Aparato Digestivo. HGOV, 3:Servicio de Alergología. HGUCR, 4:Sección de Aparato Digestivo. HGUCR, 5:Servicio de Anatomía Patológica. HGUCR, 6: Servicio de Pediatría. HGUCR.

58 Gracias por escuchar!!!