Esofagitis eosinofílica: una posible y nueva comorbilidad en el asma de control difícil

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1 CASO CLÍNICO Esofagitis eosinofílica: una posible y nueva comorbilidad en el asma de control difícil Elisa Gómez Torrijos Servicio de Alergia. Complejo Hospitalario Universitario de Ciudad Real INTRODUCCIÓN El asma es un problema de salud global que afecta a unos 300 millones de personas de todas las edades, geografía y etnias. Cada año, aproximadamente personas mueren prematuramente de asma 1. Existen múltiples patologías, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), entre otras, que pueden interferir en el control del asma o ser la causa de sus exacerbaciones. Paciente mujer de 29 años, profesión, ingeniero agrónomo, diagnosticada de rinoconjuntivitis y asma bronquial por alergia a pólenes de gramíneas y olivo, en tratamiento con antihistamínicos, corticoides tópicos inhalados (budesonida 400 mcg/12 horas) y b2-agonistas de rescate. Le indicamos volver a revisión al año; pero su médico de cabecera se ve obligado a remitirla a Alergología antes de lo programado por presentar tos y ahogo sobre todo por la noche (aunque no es primavera), que no se controla con la medicación indicada por su médico en los últimos 2 meses salmeterol (S) + fluticasona (F) 50/250 mcg/12 horas y montelukast 10 mg, 1 comp. al día ; también, le han prescrito, en alguna ocasión, corticoides parenterales. En nuestra consulta, al explorarla, se auscultan sibilancias diseminadas por lo que mantenemos el tratamiento de Atención Primaria hasta obtener los resultados de las pruebas solicitadas: Radiografía de tórax (PA y lat.): dentro de los límites normales e Interconsulta a ORL: Sin hallazgos dignos de mención, por lo que ampliamos el estudio alergológico. Test cutáneos positivos a pólenes de gramíneas y olivo y negativos a pólenes de quenopodiáceas y cupresáceas, hongos, ácaros y epitelios. IgE total: 800 ku/l, IgE específica: > 100 ku/l a pólenes de gramíneas y olivo. Proteína catiónica del eosinófilo: 18 mcg/l. Transcurridas unas dos semanas, la paciente empeora de su asma, viéndose obligada a acudir al servicio de urgencias donde la tratan con O 2 a alta concentración, corticoides (6-metil-

2 178 SESIONES INTERHOSPITALARIAS prednisolona IV a 1 mg/k, dos dosis) y salbutamol 0,5 c.c. + 3 ml de SF en aerosol cada 4-6 h según la intensidad de los síntomas. La paciente mejora en urgencias pasadas 24 h, motivo por el que es dada de alta con tratamiento domiciliario a diario: S+F 50/500/12 h, montelukast 10 mg, 1 comprimido al día y pauta oral, corta y descendente de corticoides orales (deflazacor 30 mg, 1 comprimido/día, 3 días, ¾ de comprimido/día, 3 días, 1/2 comprimido al día, 3 días y ¼ de comprimido al día, 3 días) y revisión en 4 meses. Cuando vuelve, nos comenta que ha tenido 3 exacerbaciones del asma, que ha precisado tratamiento en urgencias hospitalarias siendo similar al episodio anterior. Observamos que la paciente tiene disnea al mínimo esfuerzo (al hablar), auscultación: roncus y sibilancias diseminadas en ambos campos pulmonares. Espirometría (FEV 1 : 68%). Indicamos tratamiento de mantenimiento con: F+S 50/500/8 h, 1 comprimido/día de montelukast, salbutamol a demanda cada 4 h y pauta corta y descendente con corticoides orales similar a la descrita anteriormente y revisión en 1-2 meses, pero cuando solo han pasado días, acude a consulta, sin cita, refiriéndonos que cada vez está peor del asma y, además, desde hace una semana tiene fiebre y vómitos, empeorado de forma significativa en los últimos 2 días, a pesar de haber reforzado el tratamiento en la última semana: F+S 50/500 mcg/8 horas, montelukast, 1 comprimido/d, deflazacor 30 mg en pauta descendente, paracetamol como antitérmico, cefuroxima 400 mg/día y omeprazol 20 mg/d, y nos comenta lo siguiente: No admito ningún alimento, rechazo todo lo que como, sin hacer la digestión. A la exploración, no observamos signos de deshidratación pero sí broncospasmo a la auscultación. Con los síntomas y signos observados, aconsejamos el ingreso hospitalario, remitiéndola a urgencias del hospital, en donde observan: pulso de 118 lpm, P.A. normal y temperatura de 38,4 ºC, saturación basal de O 2 del 91%. En urgencias, el tratamiento prescrito fue: O 2 con mascarilla a alta concentración, antitérmicos, si fiebre > 38 ºC y salbutamol 0,5 c.c. + budesonida en aerosol 250 mcg + 3 ml de SF en aerosol cada 4 h. Además, solicitan analítica de sangre de urgencia (hemograma y bioquímica) con leucocitosis con desviación a la izquierda y radiografía de tórax (PA y lateral) que muestra una condensación en el lóbulo superior del pulmón izquierdo con un nivel hidroaéreo (fig. 1). TAC de tórax: imagen en el lóbulo superior del pulmón izquierdo compatible con neumonía necrosante y absceso de pulmón (fig. 2). Ingresa en la planta de neumología con el juicio clínico de neumonía necrosante/absceso en el pulmón izquierdo, en una atópica (adulta joven) con polinosis de mala evolución, padeciendo en la actualidad un asma (perenne), grave, no controlada. El tratamiento indicado es: dieta absoluta, sueroterapia: 3000 c.c./24 h, O 2 al 35% /7 l, amoxicilina + ácido clavulánico: 2 g/8 horas IV, antitérmicos y aerosoles cada 6 h (similares a los indicados anteriormente). Al día siguiente, subjetivamente, algo mejor, a pesar de seguir con fiebre y precisar una dosis de corticoides nocturna, por disnea tras un esfuerzo. A partir de este momento, se le pauta: 6- metilprednisolona 20 mg/12 h. No había tenido episodios de vómitos (estaba con dieta absoluta). Pasadas 48 h del ingreso, refiere sentirse mucho mejor, no presenta fiebre, ni disnea de reposo, solicitando a la enfermera ingerir alimento por vía oral ya que tiene sensación de hambre; tras evaluar a la paciente, se constata su mejoría, motivo por el que se le reducen los líquidos IV a la mitad e indicamos que puede ingerir líquidos por vía oral. Pasados entre 5-10

3 Esofagitis eosinofílica E. Gómez 179 Fig. 1. Radiografía de tórax (PA y lateral) al ingreso de la paciente que muestra una condensación en el lúblo superior del pulmón izquierdo con un nivel hidroaéreo. minutos, tras ingerir medio vaso de leche, comienza con tos, arcadas, un episodio de vómitos con disnea y desaturación (Sat. O 2 : 90%), se le indica O 2 al 50% y 10 L. Cuando volvemos a evaluar a la paciente, presenta leve tos, náuseas, arcadas, el contenido del vómito es alimenticio leche sin digerir y, además, presentaba epigastralgia. Tras lo ocurrido al reanudar la dieta por vía oral, de nuevo indicamos dieta absoluta y restablecemos los líquidos IV retirados, cursamos la solicitud para realizar una endoscopia digestiva alta (EDA) programada. Esta exploración se realiza a los 4 días pero con resultados no concluyentes, debido al intenso edema existente en el tercio superior del esófago, por el que indican mantener corticoides parenterales durante 2-3 semanas, omeprazol 40 mg/12 horas, al menos 2-3 meses, en que se le repetirá la EDA. La paciente es dada de alta a los 15 días del ingreso con el diagnóstico de absceso en el pulmón izquierdo de buena evolución, asma grave no controlada y síntomas de disfunción esofágica, pendiente de completar estudio. Evolución favorable de su patología respiratoria, con el tratamiento y también de los síntomas digestivos (tolera líquidos y purés, por vía oral). En su

4 180 SESIONES INTERHOSPITALARIAS Fig. 2. TAC de tórax al ingreso de la paciente. Imagen en el lóbulo superior del pulmón izquierdo compatible con neumonía necrosante y absceso de pulmón. domicilio, deberá seguir con el mismo antibiótico, por vía oral (1g/12 h/1 semana), S+F, 250 mcg/12 h, montelukast 10 mg, 1 comprimido/d y omeprazol 80 mg/d y terminar la pauta de descenso de corticoides orales. Pasado un mes, vuelve a revisión comentándonos que va mejor ya que tolera trozos pequeños de alimentos sólidos pero que procura masticar bien, sigue con el omeprazol tal y como se le indicó al menos hasta que se le realice la EDA; de los síntomas respiratorios está estable con el tratamiento, no fiebre, ni ahogo ni ha precisado medicación de rescate. Se le repite la radiografía de tórax (fig. 3) y aconsejamos seguir con el mismo tratamiento para el asma hasta la próxima revisión, que será en 3 meses. Cuando vuelve, nos comenta que está bien del asma, pero si, algún día no se lo pone, nota que lo necesita, porque tiene ahogo, también presenta pirosis y disfagia leve que controla deglutiendo despacio y masticando bien los alimentos. EDA: macroscópicamente, se aprecia algún exudado y seudoanillos, sin estenosis. Se extraen 5 biopsias (de los 3 tramos esofágicos), donde se aprecian en todas ellas más de 25 eosinófilos por campo de gran aumento (eos./cga). Por tanto, la inflamación eosinofílica de la paciente no ha respondido a dosis altas de omeprazol y presenta una esofagitis eosinofílica (EoE); le proponemos, al no tener fenotipo estenosante, elegir entre los dos tipos de tratamiento descritos: dietético o farmacológico

5 Esofagitis eosinofílica E. Gómez 181 Fig. 3. Radiografía de tórax un mes después del alta hospitalaria. Se observa aún el borde la neumonía cavitada en el LSI pero ya sin nivel hidroaéreo. (corticoides tópicos deglutidos), y tanto la paciente como sus familiares prefieren la segunda opción, achacando que no puede hacer tratamiento con dietas, por encontrarse muy débil ; indicamos propionato de fluticasona (Flixonase gotas nasales, monodosis de 440 mcg: diluirá el contenido de una monodosis en 10 ml de agua y lo ingerirá después del desayuno y de la cena), dejando el tubo digestivo en reposo (sin ingerir nada por vía oral ) al menos 2-3 h después y revisión en 6-7 meses. Al volver a revisión, refiere que sigue con disfagia aunque es leve y ha tenido algún atragantamiento aislado que se ha resuelto de forma espontánea pero la pirosis persiste; del asma sigue bien con la medicación, solo tiene disnea con los esfuerzos, que controla con los b2 de rescate, espirometría (FEV 1 : 103%), esofagoscopia: macroscópicamente, se aprecian seudoanillos sin estenosis y en el análisis de las biopsias se observan más de 30 eos./cga en el tramo pro-

6 182 SESIONES INTERHOSPITALARIAS ximal y distal del esófago. A la vista de los resultados, seguimos indicando el tratamiento previo: S+F, 250 mcg/12 h, montelukast 10 mg/d y Flixonase 440 mcg en monodosis deglutida/12 h y revisión en 5-6 meses. Cuando vuelve, al año del ingreso, comentándonos que esta asintomática del asma, suspendió todo el tratamiento indicado, hace un mes, precisando medicación de rescate en 2 ocasiones, tampoco presenta síntomas digestivos, con los corticoides deglutidos a diario. La esofagoscopia, microscópicamente, es normal y en el análisis de las biopsias no se encuentran eos./cga en ninguno de los 3 tramos esofágicos, por lo que informamos a la paciente que la EoE está en remisión y por tanto le suspendemos los corticoides deglutidos y realizará revisión en 3 meses. Solo habían pasado algo más de 3 semanas cuando acude a consulta, sin cita, porque ha empeorado en la última semana, presenta de nuevo disfagia, pirosis, tos y ahogo; informamos a la paciente que, por la aparición de los síntomas, sospechamos empeoramiento del asma y reactivación de la EoE; espirometría (FEV 1 : 82%) y esofagoscopia, apreciando incipientes seudoanillos y algún exudado aislado; en el estudio anatomopatológico de las biopsias se cuentan más de 50 eos./cga tanto en el tramo proximal como en el distal. Realizamos test cutáneos con cereales, leche, huevo, legumbres, frutos secos, pescados y mariscos: todos negativos. Solicitamos IgE específica (leche: 0,61 ku/l, huevo: 0,04 ku/l, trigo: 0,17 ku/l, lenteja: 0,58 ku/l, cacahuete: 0,61 ku/l, merluza: 0,09 KU/l y gamba: 0,65 ku/l). La paciente, tras ser informada de los tipos de tratamiento con dietas en la EoE 2,3 opta por no ingerir las seis familias de alimentos más implicados en esta enfermedad (leche, huevo, legumbres, cereales, frutos secos y pescado/marisco). Pasadas 6 semanas, nos dice en consulta que lleva 15 días asintomática tanto del asma (espirometría: FEV 1 del 105%), como de la EoE. Además nos comenta: creo que todo va junto, pues cuando tengo ardores o me atraganto, también me ahogo. Se le realiza esofagoscopia: macroscopia, normal y el análisis anatomopatológico de las biopsias correspondientes a los tres tramos esofágicos también son normales porque observan eosinófilos. Informamos a la paciente que su EoE es sensible a alguno/s alimentos retirados de la dieta. Comenzamos a introducir cada alimento por separado y hacemos esofagoscopia con biopsias, pasadas 6 semanas. La paciente ha permaneciendo asintomática tanto de su asma como de los síntomas de disfunción esofágica tras la introducción de cereales, huevo, pescado/marisco y frutos secos pero cuando introducimos las legumbres, acude a las 5 semanas a informarnos que lleva 5 días con síntomas de asma, disfagia y pirosis. La reactivación de la EoE fue sospechada por la clínica de disfunción esofágica y confirmada por esofagoscopia con biopsias (> 15 eos/cga) y el empeoramiento del asma, por las sibilancias audibles a la auscultación. Al introducir la leche, ocurrió algo similar a la introducción de las legumbres, pues los síntomas digestivos y respiratorios aparecieron al mes, los hallazgos auscultatorios y espirométricos confirmaron el empeoramiento del asma y las biopsias esofágicas, nos informaron de la reactivación de la EoE en solo 5 semanas. Con el tratamiento indicado (dieta sin legumbres y sin leche), la paciente vino a revisión en la primavera (2013 y 2014), contándonos que solo tuvo disnea de esfuerzo y necesitó el b2 agonista de rescate en contadas ocasiones.

7 Esofagitis eosinofílica E. Gómez 183 Después la hemos revisado en el 2015, siguiendo estable del asma y sin síntomas de disfunción esofágica. Esofagoscopia de control: No hay eosinófilos en las biopsias esofágicas y la espirometría es normal (FEV 1 :102%). Juicio clínico: asma de control difícil con esofagitis eosinofílica (comorbilidad asociada), pues al remitir la EoE se controla el asma y al reactivarse (cuando ingiere legumbres o leche de vaca), se exacerba el asma. DISCUSIÓN La presencia de eosinófilos en esófago siempre indica patología. Hasta la última década del siglo XX, la presencia de eosinófilos en el esófago indicaba enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Attood describió la EoE a principios de los 90, a raíz de pacientes con ERGE refractaria al tratamiento, pero la EoE ha ido caracterizándose poco a poco como una patología aparte de la ERGE refractaria. A partir del Consenso de EoE del 2007, habría que descartar ERGE para hacer el diagnóstico de EoE, bien por manometría, ph-metría o realizar dos meses de tratamiento con fármacos inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis altas. A partir del consenso del 2011, no es necesario descartar ERGE para el diagnóstico de EoE e incluso pueden coexistir ambas patologías en un mismo paciente 4. Los conceptos de gravedad, control y las exacerbaciones son importantes para evaluar al paciente asmático y su respuesta al tratamiento, pero esta terminología, hasta hace poco tiempo, no estaba aún suficientemente estandarizada y, a menudo, estos conceptos se confundían entre sí. Los pacientes con asma grave no controlada constituyen un importante problema de salud que ha ido en aumento durante la última década junto con el desarrollo de nuevos tratamientos, lo que nos obliga a una mejor caracterización y clasificación de este grupo de pacientes. El subgrupo de asma grave del Comité de Asma de la SEAIC decidió elaborar un consenso en el diagnóstico, manejo y tratamiento sobre el asma grave no controlada (AGNC), que sirva de guía para los profesionales de la salud y en la investigación clínica. La prevalencia de asma en España es del 10,7% en niños y del 8,7% en niñas, de entre 6 y 7 años y del 9,3% y 9,2% en adolescentes (13-14 años), del sexo masculino y femenino, respectivamente 5. Se acepta que el 5% de la población española adulta tiene asma 6. Aproximadamente el 5% de los asmáticos sufren un AGNC. Este fenotipo consume más de la 50% de los recursos de atención de la salud dedicada al asma 7, pero sólo en el 55% de los pacientes, que inicialmente se sospecha que tengan un AGNC, ésta se confirma tras descartar otras patologías 8. El asma de control difícil (ACD) se define como el asma en la que, las comorbilidades y/o desencadenantes asociados no están controlados o cuando otras entidades, que podrían interferir el control del asma, no se han eliminado. Estos impiden el control diario del asma y la prevención de las exacerbaciones 1,9. Actualmente, no todos los expertos están de acuerdo en si una infección bacteriana es un factor agravante para desestabilizar un asma concomitante 9. La ERGE puede asociarse con asma grave no controlada 10, pero ahora sabemos que muchos

8 184 SESIONES INTERHOSPITALARIAS pacientes con diagnóstico de ERGE refractaria a finales del siglo XX en la actualidad padecen EoE 5,6. En nuestra paciente, no solo el intenso edema esofágico sino también la reactivación de la por la inflamación que conlleva, la predispuso a micro-aspiraciones que conllevaron al empeoramiento del asma. Ante un ACD, debemos hacer una anamnesis detallada para llegar al diagnóstico precoz de cualquier comorbilidad asociada y reducir al máximo la morbimortalidad del asma, lo que va a repercutir en la reducción de costes y lo que es más importante, la mejoría de la calidad de vida de los pacientes asmáticos. CONCLUSIONES Presentamos, el primer caso, en el que: Una paciente atópica, con asma polínica leve, al presentar de forma concomitante una EoE activa, ésta se comporta como una comorbilidad que empeora el asma de forma significativa, comportándose como un ACD. Hemos demostrado cómo el control de la inflamación eosinofílica esofágica (< 15 eos./ cga), tanto con dieta como con corticoides tópicos deglutidos conlleva la mejoría significativa del asma y el control de la misma y cómo la reactivación de la EoE desencadena una exacerbación asmática. En la EoE, hay que valorar anteponer el tratamiento con dieta (curativo) al tratamiento con corticoides (sintomático), ya que al suspenderlos se reactiva la EoE y además estos fármacos pueden tener importantes efectos adversos. BIBLIOGRAFÍA 1. Bousquet, Mantzouranis E, Cruz AA et al. Uniform definition of asthma severity, control, and attacks: Document presented at the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: Rodríguez-Sánchez J, Gómez Torrijos E, López Viedma B, de la Santa Belda E, Martín Dávila F, García Rodríguez C, Feo Brito F, Olmedo Camacho J, Reales Figueroa P, Molina-Infante - Efficacy of IgEtargeted vs empiric six-food elimination diets for adult eosinophilic oesophagitis. J Allergy 2014; 69 (7): Lucendo AJ, Arias Á, González-Cervera J, Yagüe-Compadre JL, Guagnozzi D, Angueira T, Jiménez- Contreras S, González-Castillo S, Rodríguez-Domínguez B, De Rezende LC, Tenias JM. Empiric 6-food elimination diet induced and maintained prolonged remission in patients with adult eosinophilic esophagitis: a prospective study on the food cause of the disease. J Allergy Clin Immunol 2013; 131 (3): Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 3-10.

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